Chăm sóc răng miệng để giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG ĐỂ GIẢM NGUY CƠ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN<br /> ĐẾN THỞ MÁY<br /> Trịnh Anh Thư*, Lê Thị Hồng*, Ngô Thị Hồng*, Nguyễn Thị Bích Dung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) được định nghĩa là viêm phổi ở người bệnh thở máy<br /> ít nhất 48 giờ. VPLQTM là viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện được thấy nhiều nhất ở khoa Hồi Sức Tích Cực<br /> (HSTC). Một trong những yếu tố chính gây VPLQTM là hít vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng do chăm sóc<br /> răng miệng kém<br /> Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải là phương pháp dùng bàn chải đánh răng để loại bỏ những mảng bám<br /> và những dịch tiết ở vùng hầu họng nhằm giảm nguy cơ VPLQTM ở những người bệnh này.<br /> Mục tiêu: Để đánh giá hiệu quả của chăm sóc răng miệng bằng bàn chải trên tỉ lệ viêm phổi liên quan thở<br /> máy ở người bệnh thở máy tại khoa HSTC – Bệnh viện Bình Dân.<br /> Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Tất cả những NB nhập khoa HSTC có thở máy qua nội khí quản (NKQ)<br /> hay mở khí quản (MKQ) trên 48 giờ từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2016 được chăm sóc răng miệng bằng bàn<br /> chải 2 lần/ngày<br /> Kết quả: Nghiên cứu trên 96 người bệnh (NB), trong đó nam: 62 (64,6%), nữ: 34 (35,4%). Tuổi nhỏ nhất là<br /> 24, lớn nhất là 91. Thời gian NB thở máy ≥ 7 ngày: 54 (56,3%), từ 8 – 21 ngày: 36 (37,5%), >21 ngày: 6 (6,3%).<br /> Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 27,1%.<br /> Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy sự cần thiết để chuẩn hóa việc chăm sóc răng miệng tại khoa<br /> HSTC để cải tiến chất lượng chăm sóc răng miệng và giúp giảm nguy cơ VPLQTM.<br /> Từ khóa: Chăm sóc răng miệng, viêm phổi liên quan thở máy.<br /> ABSTRACT<br /> ORAL CARE TO REDUCE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA<br /> Trinh Anh Thu, Le Thi Hong, Ngo Thi Hong, Nguyen Thi Bich Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 504 - 512<br /> <br /> Backgrounds: Ventilator associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia in person who have received<br /> mechanical ventilation for at least 48 hours. VAP is the most common nosocomial infection in intensive care unit.<br /> One major factor causing VAP is the aspiration of oral colonization because of poor oral care practices. Oral care<br /> using tooth brushing can prevent formulation of dental plaque together with aspiration of secretions may reduce<br /> the risk of VAP in these patients.<br /> Objectives: To answer for the effects of oral hygiene care by tooth brushing on the incidence of VAP in<br /> critical ill patients receiving mechanical ventilation in intensive care unit in Bình Dân hospital.<br /> Methodology: Observational study of cross sectional all adult patient admitted intensive care: endotracheal<br /> ventilation or tracheotomy ventilation over 48 hours from January 2015 to February 2016 received oral care with<br /> toothbrush twice daily.<br /> Results: We have 96 patients, male 62 (64.6%), female 34 (35.4%), the youngest age is 24, the oldest age is<br /> 91. The duration of mechanical ventilation ≥ 7 days: 54 patients (56.3%), 8 – 21 days: 36 patients (37.5%), over<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: CNĐD Trịnh Anh Thư ĐT: 09037086333 Email: anhthubd66@yahoo.com<br /> 504 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 21 days: 06 patients (6.3%). The rate of VAP is 27.10%.<br /> Conclusions: Our finding showed the need to have standardized oral care protocols in ICU to improve<br /> quality of oral care and reducing VAP.<br /> Keywords: Oral care, Ventilator associated pneumonia.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ cũng khảo sát trước khi thực hiện nghiên cứu<br /> này chỉ có 13% điều dưỡng biết được hiệu quả<br /> Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc của việc CSRM giúp giảm viêm phổi trên NB thở<br /> biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa máy.<br /> săn sóc tích cực (43- 63,55/ 1000 ngày thở máy) và<br /> Sau thời gian nghiên cứu chúng tôi đã<br /> là nguyên nhân chính gây tăng nguy cơ bệnh tật,<br /> khảo sát lần 2 có 84% điều dưỡng (ĐD) biết<br /> tử vong, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí<br /> được hiệu quả của CSRM bằng bàn chải giúp<br /> điều trị(6). Theo các nghiên cứu y học trên thế<br /> giảm tần suất VPLQTM ngoài ra còn giúp cho<br /> giới, người bệnh (NB) phải thở máy có nguy cơ<br /> NB thoải mái, răng miệng sạch sẽ. Do đó<br /> mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn 6 - 21 lần so<br /> chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này để<br /> với những người bệnh thông thường(6). Tại Việt<br /> khảo sát tần suất VPLQTM ở NB thở máy<br /> Nam, một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân<br /> được CSRM bằng bàn chải.<br /> Gia Định năm 2008 cho thấy, tỷ lệ người bệnh<br /> thở máy bị viêm phổi bệnh viện lên đến 45,16% Theo Trung Tâm Kiểm Soát Và Phòng Ngừa<br /> (14) còn khảo sát tại Bệnh viện Nhi Trung Bệnh Tật Hoa Kỳ thì viêm phổi phải có một<br /> ương năm 2009 là 29,1% . (1) trong các tiêu chuẩn sau (Tiêu chuẩn CDC -<br /> Center for Disease Control anh Prevention):<br /> Một trong những biện pháp để giảm nguy cơ<br /> viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là chăm Phổi có ran hay gõ đục và có một trong<br /> sóc răng miệng (CSRM) đã có nhiều nghiên cứu những tiêu chuẩn sau :<br /> trên thế giới và ở nước ta cũng có các nghiên cứu Bắt đầu có đờm mủ hay tính chất đờm<br /> chứng minh vấn đề này(1,4,5,14). Tuy nhiên tại nước thay đổi.<br /> ta, thực tế cho thấy, những năm gần đây các Cấy máu dương tính.<br /> bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của vệ<br /> Phân lập được tác nhân gây bệnh từ bệnh<br /> sinh khoang miệng trên người bệnh thở máy và<br /> phẩm hút qua khí quản, rửa phế quản phế nang.<br /> bắt đầu chú trọng thực hiện vấn đề này. Có<br /> X Quang ngực cho thấy thâm nhiễm mới<br /> nhiều lý do, việc vệ sinh khoang miệng cho<br /> hay thâm nhiễm tiến triển, đông đặc, hang,<br /> người bệnh thở máy chưa thực sự được thực<br /> hay tràn dịch màng phổi và một trong những<br /> hiện nghiêm túc, hiệu quả, đa phần mới chỉ làm<br /> tiêu chuẩn sau:<br /> 1 - 2 lần cho người bệnh trong suốt thời gian<br /> nằm thở máy hoặc không thực hiện. Mặc dù Bắt đầu có đờm mủ hay tính chất đờm thay<br /> năm 2012 Bộ y tế đã ban hành văn bản hướng đổi.<br /> dẫn phòng ngừa viêm phổi nhiễm trùng bệnh Cấy máu dương tính.<br /> viện trong các cơ sở khám chữa bệnh và ngay tại Phân lập được tác nhân gây bệnh từ bệnh<br /> khoa Hồi Sức Tích Cực (HSTC) – Bệnh viện Bình phẩm hút qua khí quản, rửa phế quản phế nang.<br /> Dân (10) chúng tôi chỉ tiến hành việc chăm sóc<br /> Phân lập được vi rút hay tìm thấy kháng<br /> răng miệng người bệnh (CSRM)(1) bằng gạc và<br /> nguyên vi rút trong đờm.<br /> hút đàm nhớt thường xuyên, huấn luyện nhân<br /> Chẩn đoán được tác nhân gây bệnh bằng<br /> viên rửa tay nhanh hay mang găng đúng cách và<br /> hiệu giá IgM của huyết thanh kép.<br /> xử lý các dụng cụ đường hô hấp trong suốt quá<br /> trình người bệnh thở máy. Ở tại khoa chúng tôi Hình ảnh mô bệnh học của viêm phổi.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 505<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Viêm phổi có liên quan với thở máy Mô tả kỹ thuật CSRM bằng bàn chải<br /> (VPLQTM)(14) (Ventilator – associated Sử dụng bàn chải làm sạch răng miệng, thực<br /> pneumonia VAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 – hiện 2 lần trong ngày lúc 8 giờ sáng và 20 giờ tối.<br /> 72 giờ sau khi đặt nội khí quản (NKQ). Các NB Chuẩn bị dụng cụ:<br /> được đặt NKQ(2) sau khi bị viêm phổi bệnh viện<br /> Mâm<br /> (VPBV) nặng cũng được quản lý như VAP.<br /> Khăn lông<br /> Viêm phổi đi kèm với thở máy khởi phát<br /> sớm (VPLQTM KP sớm)(6): là viêm phổi xảy ra Bàn chải đánh răng, băng keo<br /> trong vòng 4 ngày đầu tiên sau đặt NKQ thở Chén chum, nước muối sinh lý<br /> máy 48 giờ, thường do các chủng vi khuẩn còn Ống tiêm 10cc: 2 cái<br /> nhạy cảm KS, tiên lượng tốt. Ống nghe<br /> Viêm phổi đi kèm với thở máy khởi phát Máy đo áp lực bóng chèn<br /> muộn (VPLQTM KP muộn)(3): là viêm phổi xảy<br /> Airway<br /> ra sau 5 ngày đặt NKQ thở máy, thường do các<br /> tác nhân đa kháng thuốc, tiên lượng xấu đi kèm Máy hút đàm, ống hút đàm<br /> với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bồn hạt đậu, gạc, găng sạch, vaselin<br /> Mục tiêu nghiên cứu Chuẩn bị NB:<br /> Xác định tỷ lệ VPLQTM và các yếu tố nguy Giải thích cho NB biết việc sắp làm<br /> cơ viêm phổi trong nhóm người bệnh CSRM Gắn máy hút đàm-kiểm tra máy<br /> bằng bàn chải. Nối ống hút đàm vào máy<br /> Xây dựng quy trình CSRM được chuẩn hóa + Rửa tay và mang găng sạch<br /> tại khoa HSTC<br /> + Đánh giá tình trạng răng miệng NB<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> + Cho người bệnh nằm đầu cao 300, nghiêng<br /> Thiết kế nghiên cứu về phía ĐD, choàng khăn qua cổ người bệnh<br /> Nghiên cứu dựa trên mô tả cắt ngang + Kiểm tra áp lực bóng chèn, âm phế bào hai<br /> Địa điểm nghiên cứu bên phổi, vị trí ống NKQ<br /> Nghiên cứu được thực hiện khoa HSTC- + Lấy airway ra thay ống khác khi hoàn tất<br /> Bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2015 dến tháng kỹ thuật CSRM.<br /> 1/2016. + Chải răng, nướu răng, lưỡi nhẹ nhàng với<br /> Đối tượng nghiên cứu bàn chải theo thú tự mặt ngoài-mặt trong-mặt<br /> Tất cả người bệnh nhập khoa HSTC được nhai-hàm trên-hàm dưới. Nếu người bệnh<br /> đặt nội khí quản, mở khí quản và thở máy trên không có răng, vẫn làm sạch nướu răng và lưỡi<br /> 24h kể cả NB lây nhiễm như HIV, VGSVB… một cách nhẹ nhàng với bàn chải.<br /> + Dùng ống tiêm 5ml bơm nước muối sinh lý<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> (NaCl 0,9%) vào khóe miệng phía trên, đặt ống<br /> Các trường hợp chẩn đoán viêm phổi trước<br /> vào khóe miệng phía dưới để hút hết nước.<br /> khi vào khoa.<br /> Dùng gạc chậm khô nước còn đọng lại cạnh<br /> Người bệnh thở máy dưới 24 giờ<br /> má trong miệng<br /> Người bệnh sẽ tử vong trong vòng 48 giờ.<br /> + Kiểm tra lại âm phế bào hai bên phổi, cố<br /> Người bệnh có tiểu cầu thấp dưới 20.000mm3 định ống NKQ đúng vị trí<br /> Người bệnh có rối loạn đông máu nặng + Dùng khăn khô lau miệng<br /> <br /> <br /> 506 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Thoa chất trơn lên môi nếu môi khô KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> + Cho người bệnh nằm lại tiện nghi Tổng số NB thở máy được chăm sóc răng<br /> + Dọn dẹp dụng cụ, Bàn chải được sử dụng miệng bằng bằng bàn chải ngày 2 lần từ tháng<br /> mổi NB 1 cái / ngày 01/2015 đến tháng 01/2016. Chúng tôi có tổng số<br /> + Rửa tay 96 ca. Trong đó đã được phân bố theo các bảng<br /> như sau:<br /> + Ghi hồ sơ<br /> Phân bố theo giới<br /> Phương pháp thu thập dữ kiện<br /> Người bệnh được chọn theo tiêu chuẩn đã Bảng 1. Phân bố theo giới<br /> Giới Số ca (n=96) Tỷ lệ (%)<br /> nêu. Nam 62 64,6<br /> Dữ kiện được thu thập qua khám lâm sàng, Nữ 34 35,4<br /> Tổng 96 100<br /> xem hồ sơ bệnh án và ghi lại trong một mẫu điều<br /> Nam chiếm tỉ lệ: 64,6%, nữ chiếm tỉ lệ: 35,4%.<br /> tra. Các dữ kiện bao gồm: đặc điểm người bệnh,<br /> thông tin lâm sàng, các can thiệp trên người Bảng phân bố theo tuổi:<br /> bệnh, kháng sinh sử dụng, kháng sinh đồ. Đánh Bảng 2. Phân bố theo nhóm tuổi<br /> giá VPBV theo định nghĩa của CDC. Nhóm tuổi Số ca (n=96) Tỉ lệ %<br /> ≤ 40 11 11,5%<br /> Phân tích thống kê 40– 59 30 31,1%<br /> Kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần ≥ 60 55 57,4%<br /> mềm SPSS 18.0 và được trình bày số liệu dưới Tổng cộng 96 100%<br /> dạng bảng, biểu đồ. Phép kiểm chi bình phương: p < 0.001<br /> <br /> Các biến số định lượng được mô tả bằng giá Nhận xét: - Nhỏ nhất: 21 tuổi, lớn nhất: 94<br /> trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu kết quả có tuổi. - Trung bình: 63,64 ± 17,52 tuổi. Số trường<br /> hợp trong độ tuổi trên 60 chiếm tỉ lệ 57,4%<br /> phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng số trung vị<br /> nếu không có phân phối chuẩn. Đặc điểm điều trị<br /> Bảng 3. Đặc điểm điều trị<br /> - Các biến số định tính được mô tả bằng tần<br /> Số ca Tỉ lệ<br /> p<br /> số và tỷ lệ phần trăm. (n=96) %<br /> Có 42 43,8<br /> - Phân tích để tìm mối liên quan giữa các Phẫu thuật ngực bụng 0,221<br /> Không 54 56,2<br /> biến số: Có 62 64,6<br /> Bệnh đi kèm 0,004<br /> Không 34 35,4<br /> + Phép kiểm t-test để so sánh 2 trung bình<br /> Sử dụng thuốc giảm tiết dạ Có 96 100<br /> -<br /> nếu số liệu tuân theo phân phối bình thường. dày Không 0 0<br /> Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U dùng Có 96 100<br /> Đặt thông dạ dày -<br /> Không 0 0<br /> để so sánh 2 trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số<br /> Sử dụng kháng sinh trước Có 96 100<br /> -<br /> liệu không tuân theo phân phối bình thường. thở máy Không 0 0<br /> <br /> + Phép kiểm Chi bình phương (Chi-squard Bảng thời gian nằm săn sóc đặc biệt:<br /> test) dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm nghiên Bảng 4. Thời gian nằm săn sóc đặc biệt<br /> cứu hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s Số ngày Số ca (n=96) Tỉ lệ %<br /> Thời gian nằm ≤ 7 ngày 54 56,3<br /> exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong Săn Sóc Đặc 8-21ngày 36 37,5<br /> bảng < 5. Biệt ≥ 21 ngày 06 6,3<br /> Tổng 96 100<br /> + Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi<br /> p ≤ 0,05. Phép kiểm chi bình phương: p = 0,013<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 507<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Thời gian nằm săn sóc đặc biệt Ít nhất: 02 VPLQTM trên NB có mở khí quản<br /> ngày, lâu nhất: 319 ngày (01 trường hợp do Bảng 7. Liên quan giữa yếu tố mở khí quản với<br /> không có thân nhân). - Trung bình: 12,28 ± 33,13 VPLQTM<br /> ngày. - Trung vị: 6 ngày. VPLQTM<br /> Mở khí quản Tổng<br /> Số ngày thở máy Có Không<br /> Có 9 (60,0) 6 (40,0) 15<br /> Bảng 5. Số ngày thở máy Không 17 (21,0) 64 (79,0) 81<br /> Số ngày thở máy Số ca (n=96) Tỷ lệ (%) Tổng 26 (27,1) 70 (72,9) 96<br /> < 5 ngày 49 51,0<br /> Phép kiểm chi bình phương: p = 0,002; OR = 5,65, KTC<br /> 5 ngày – 14 ngày 37 38,5<br /> 95%: 1,76 – 18,07<br /> > 14 ngày 10 10,4<br /> Tổng 96 100 NB mở khí quản có nguy cơ VPLQTM gấp<br /> Phép kiểm chi bình phương: p < 0,001 5,65 lần, p=0,002 có ý nghĩa thống kê. Trong 15<br /> Số ngày thở máy ít nhất: 2 ngày, lâu nhất: 71 trường hợp mở khí quản có 9 trường hợp có<br /> ngày, trung bình: 7,49 ± 9,09 ngày, trung vị: 4 VPLQTM và 6 trường hợp không bị viêm phổi.<br /> ngày. Dữ liệu vi sinh<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM: Bảng 8. Kết quả phân lập vi trùng<br /> Số NB<br /> Bảng 6. Chẩn đoán VPLQTM Vi trùng Tỷ lệ (%)<br /> (n=96)<br /> Chẩn đoán VPLQTM Số ca Tỷ lệ Vi trùng không mọc 51 53,1<br /> (n=96) (%)<br /> E. coli 11 11,5<br /> Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM 26 27,1<br /> Acinetobacter baumannii 9 9,4<br /> Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 70 72,9<br /> VPLQTM Pseudomonas 4 4,2<br /> Tổng 96 100 Nấm men 4 4,2<br /> Proteus mirabilis 3 3,1<br /> Phép kiểm chi bình phương: p = 0,023<br /> Aeruginosa 2 2,1<br /> Nhận xét: Tỉ lệ VPLQTM có đủ tiêu chuẩn là Enterococus spp 2 2,1<br /> 26 ca (27,1%) (phù hợp với CDC: 10-48%). X- Streptococcus 2 2,1<br /> Quang có viêm phổi, cấy vi trùng (+), có đàm, Aerococcus viridans 1 1,0<br /> Enterobacter cloacae 1 1,0<br /> sốt, bạch cầu tăng trên 12000 k/uL.<br /> Orefzibabitanus 1 1,0<br /> Chưa đủ tiêu chuẩn do cấy vi trùng không Providencia spp 1 1,0<br /> mọc, có thể sử dụng kháng sinh trước, NB già Staphylococus aureus 1 1,0<br /> yếu, suy kiệt, và bệnh lí khác đi kèm hay lấy Stenotrophomonas maltophilia 1 1,0<br /> Cầu trùng gram (+) 1 1,0<br /> mẫu cấy chưa chuẩn.<br /> BK (-) 1 1,0<br /> Tổng 96 100<br /> Tỉ lệ cấy vi trùng không mọc: 53,1%. Vi<br /> khuẩn E. coli 11,5%; Acinetobacter baumannii:<br /> 9,4%; Pseudomonas: 4,2%<br /> Tình hình sử dụng kháng sinh<br /> Bảng 9. Tình hình sử dụng kháng sinh<br /> Nhóm Kháng sinh Tần số Tỷ lệ (%) p OR<br /> Nhóm Imipenem Tienam 75 78,1 0,466 0,68<br /> Avelox 7 7,63 0,927 1,08<br /> Nhóm Fluoroquinolon<br /> Ciprofloxacin 8 8,3 0,890 0,89<br /> Tavanic 11 11,5 0,145 2,54<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 508 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm Kháng sinh Tần số Tỷ lệ (%) p OR<br /> Sulperazole 4 4,2 0,213 1,39<br /> Nhóm Cephalosporine thế hệ 3<br /> Ceftazidime 14 14,6 0,892 1,09<br /> Flagyl 12 12,5 0,602 1,41<br /> Nhóm Imidazole<br /> Metronidazol 6 6,3 0,024 6,18<br /> Nhóm Glycopeptid Targocid 3 3,1 0,805 1,36<br /> Vancomicin 14 14,6 0,001 6,88<br /> Bigentil 2 2,1 0,461 2,76<br /> Nhóm Aminoglycosid<br /> Vinphacine 12 12,5 0,118 0,22<br /> Nhóm Peniciline Augmentin 10 10,4 0,826 1,17<br /> Nhóm Carbapenem Invanz 7 7,3 0,063 4,06<br /> Meronem 2 2,1 0,384 1,38<br /> Nhóm Lincosamid DalacinC 9 9,4 0,658 1,39<br /> Nhóm kháng sinh Beta -lactam Medocef 8 8,3 0,128 3,01<br /> Nhóm Polymicin Colistin 7 7,3 0,063 4,06<br /> Nhóm beta -Lactam Unasyn 5 5,2 0,089 4,43<br /> Nhóm Cephalosporine thế hệ 2 Cefuroxim 4 4,2 0,924 0,89<br /> Nhóm Fosphomicine Fosmicin 2 2,1 0,384 1,38<br /> Nhận xét: Fibroneotin làm cho vi khuẩn không bám vào<br /> Nhóm Imipenem: 78,1% miệng và niêm mạc khí quản. Sự có mặt của<br /> ống NKQ - chính nó đã phá vỡ hàng rào bảo<br /> Nhóm Fluoroquinolon: 27,43%<br /> vệ của NB gây chấn thương và phản ứng viêm<br /> Nhóm Cephalosporine thế hệ 3: 18,8% tại chỗ, thêm vào đó NB nằm lâu một chỗ<br /> Nhóm Imidazole: 18,8% không được vệ sinh răng miệng, nên trong<br /> Nhóm Glycopeptid :17,7% khoang miệng NB trong vòng 48 giờ sau nhập<br /> Nhóm Aminoglycosid: 14,6% viện thiếu Fibroneotin gây ra sự phát triển của<br /> những khuẩn lạc ở miệng và tạo thành những<br /> Kết quả điều trị chung<br /> mảng bám răng miệng, điều này gây viêm<br /> Bảng 10. Kết quả điều trị nướu - lợi - răng làm gia tăng sự phát triển của<br /> Kết quả điều trị Số ca (n=96) Tỷ lệ (%) những vi khuẩn gram âm tạo thành hồ vi<br /> Chuyển trại 24 25,0<br /> khuẩn ở vùng hầu họng và đây là yếu tố quan<br /> Xuất viện 14 14,6<br /> Chuyển viện (COPD) 7 7,3 trọng góp phần gây VPLQTM(16,19).<br /> Xin về (tử vong) 51 53,1 Theo các nghiên cứu y học trên thế giới,<br /> Tổng 96 100 NB được đặt NKQ thở máy có nguy cơ<br /> Phép kiểm chi bình phương: p = 0,044 VPLQTM cao hơn 6-21 lần so với NB thông<br /> BÀN LUẬN thường, nguy cơ VPLQTM tăng 3% mỗi ngày<br /> VPLQTM là loại nhiễm trùng bệnh viện trong tuần đầu của thở máy, tăng 2% mỗi<br /> thường gặp ở khoa HSTC xảy ra ở NB được đặt ngày trong tuần 2 thở máy và nguy cơ<br /> nội khí quản và thở máy trên 48 giờ. Một trong VPLQTM tăng 1% mỗi ngày trong tuần 3 của<br /> những cơ chế bệnh sinh của VPLQTM là sự xâm thở máy và VPLQTM gây tử vong 33-50%<br /> nhập của vi khuẩn ở miệng và vùng hầu họng nhưng tỷ lệ này khác nhau tùy bệnh nền của<br /> qua bóng chèn ống NKQ vào khí quản lan xuống NB và vi khuẩn đề kháng kháng sinh(4).<br /> đường hô hấp dưới của NB(15,16). Do VPLQTM chiếm tỉ lệ cao từ 10-48%(5) để<br /> Bình thường ở người khỏe, sự hoạt động hiểu các yếu tố liên quan để giảm tần suất VP,<br /> các tuyến nước bọt ở miệng làm cho các mô ở CDC đã đề xuất những biện pháp để giảm<br /> niêm mạc miệng được phủ bởi 1 lớp VPLQTM gồm: nằm đầu cao 30-400, vệ sinh tay,<br /> phòng bệnh, giáo dục điều dưỡng, kiểm soát các<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 509<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> dụng cụ hô hấp, phòng ngừa chuẩn nhiễm trùng 27,1% (bảng 6).<br /> và vệ sinh răng miệng cho NB. Hiệu quả của Tại nước ta, 1 nghiên cứu tại BVND Gia Định<br /> CSRM ở NB thở máy gắn liền với giảm tần suất năm 2008 cho thấy tỉ lệ VPLQTM là 45,16%, khảo<br /> VPLQTM. Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo trong sát tại BV nhi Trung Ương là 29,1%(1,14).<br /> ngày Sức khỏe thế giới năm 2011 về dùng kháng<br /> Trong nghiên cứu hiệu quả của CSRM bằng<br /> sinh hợp lí cho kết quả của sự giảm gia tăng đề<br /> bàn chải trong phòng ngừa viêm phổi BV trên<br /> kháng kháng sinh và nhấn mạnh sự cần thiết của<br /> NB chấn thương sọ não của điều dưỡng Nguyễn<br /> kiểm soát nhiễm trùng trong thực hành lâm<br /> Thị Ngọc Huệ ở BV Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ viêm<br /> sàng, trong đó bao gồm thực hành tốt, vệ sinh<br /> phổi BV là 2,6% (14/155 NB)(2).<br /> răng miệng để phòng VPLQTM(5,6).<br /> Trong nghiên cứu của Ly Yao năm 2007,<br /> Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu y học<br /> CSRM bằng bàn chải với nước vô trùng 2<br /> về việc CSRM của NB, nhưng chưa có nghiên<br /> lần/ngày ở NB phẫu thuật thần kinh có thở máy<br /> cứu CSRM ở NB săn sóc đặc biệt tại bệnh viện<br /> ít nhất 48-72giờ kèm NB nằm đầu cao, hút dịch ở<br /> ngoại khoa. Ngay cả trong nước, gần đây các<br /> hầu họng trước và sau khi chải răng trên 53 NB<br /> bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của<br /> (đa số là nam, tuổi trung bình là 60,6 tuổi), ở<br /> vệ sinh răng miệng ở NB thở máy và bắt đầu<br /> phẫu thuật cấp cứu thần kinh (75,5%) sau 7 ngày<br /> thực hiện.<br /> chải răng thấy tỉ lệ giảm 17% so với nhóm chứng<br /> Từ những điều trên cho chúng ta thấy rằng (CSRM bằng gạc) 75%(15).<br /> nếu chăm sóc điều dưỡng tốt và đảm bảo vệ sinh<br /> Phần trăm VPLQTM của chúng tôi cao hơn 2<br /> răng miệng cho NB, loại bỏ được các mảng bám<br /> nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Huệ và Ly<br /> răng, các biến chứng liên quan như sự lan truyền<br /> Yao vì trong 2 nghiên cứu đó đa số là NB phẫu<br /> của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi sẽ giảm<br /> thuật cấp cứu về thần kinh, có thể ít có các yếu tố<br /> VPLQTM(8,16,17).<br /> nguy cơ của NB như suy giảm miễn dịch, suy đa<br /> Có nhiều phương thức CSRM được ứng tạng, sốc nhiễm trùng hay bệnh lí nội khoa khác<br /> dụng với mục đích giảm VPLQTM trong đó đi kèm. Ngay cả trong khoa của chúng tôi vẫn<br /> CSRM bằng bàn chải là 1 trong những phương chưa thống kê tỉ lệ VPLQTM trước khi áp dụng<br /> thức được chứng minh có hiệu quả giảm CSRM bằng bàn chải để phòng VPLQTM nên<br /> VPLQTM(1,2,15). không so sánh được.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhược Một nghiên cứu được tiến hành trên 31 bệnh<br /> điểm không nghiên cứu ngẫu nhiên có đối nhi của khoa hồi sức ngoại của BV nhi Trung<br /> chứng trên 2 nhóm mà chỉ thực hiện CSRM bằng Ương đầu năm 2010 cho thấy tần suất VPLQTM<br /> bàn chải 2 lần/ngày cho 96 NB thở máy trên 48 ở nhóm CSRM giảm hơn 14,2% so với NB không<br /> giờ, không có chống chỉ định như trong tiêu được chăm sóc (13,3% so với 37,5%)(1).<br /> chuẩn chọn bệnh, CSRM được tiến hành ngay từ<br /> Tuy nhiên theo báo cáo của BV Chợ Rẫy năm<br /> lúc đặt NKQ đến lúc rút NKQ.<br /> 2005 tần suất của VPLQTM là 34,1% và theo<br /> NB được CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày và Đặng Thị Vân Trang báo cáo mức độ tuân thủ<br /> ghi nhận kết quả đến lúc NB xuất viện, trong 96 thực hành phòng ngừa VPLQTM điều tra 19<br /> trường hợp của chúng tôi có 55 trường hợp trên bệnh viện toàn quốc năm 2005 (Bộ Y tế), tỉ lệ<br /> 60 tuổi và 41 trường hợp dưới 60 tuổi (Bảng 2). VPLQTM là 55,4% chiếm tỉ lệ cao nhất trong các<br /> NB đều có thông dạ dày và đều sử dụng thuốc nhiễm khuẩn BV(910).<br /> giảm tiết dịch dạ dày để phòng loét dạ dày do<br /> Trong số các vi khuẩn gây VPLQTM chúng<br /> kích xúc (bảng 3). Số NB có đủ tiêu chuẩn chẩn<br /> tôi có được qua cấy đàm lấy ở ống NKQ đa số là<br /> đoán VPLQTM 26 NB với tần suất VPLQTM là<br /> E.Coli kế đến là Acinetobacter và kế đến là<br /> <br /> <br /> 510 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Pseudomonas (Bảng 8). Khi so sánh với các vi bàn chải đến nay vẫn chưa có nghiên cứu chuẩn<br /> khuẩn gây VPLQTM của bệnh viện Chợ Rẫy và để áp dụng cho người bệnh thở máy trên 48giờ<br /> Huế như sau: cho từng loại bệnh. Tuy nhiên các nghiên cứu<br /> Bảng 11: tỷ lệ nhiễm trùng theo bệnh viện đều cho kết quả CSRM giảm được tần suất<br /> Bệnh viện VPLQTM(1,2,12).<br /> BVCR 2008 BV Huế 2010 BVBD 2015<br /> Vi khuẩn Theo cử nhân Lê Lan Anh ở bệnh viện nhi<br /> E.Coli 7,9 3,1 11,5 Trung Ương, ngay tại bệnh viện này cũng có đến<br /> Acinetobacter 15,8 32,7 9,4<br /> 25,4% nhân viên y tế cho biết chưa bao giờ<br /> Pseudomonas 32,9 6,1 4,2<br /> CSRM cho người bệnh thở máy(1). Nghiên cứu<br /> Sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố như<br /> khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa<br /> lấy bệnh phẩm, tình trạng NB, các chăm sóc<br /> VPLQTM của Đặng Thị Vân Trang năm 2010<br /> khác, tỉ lệ cấy của chúng tôi trong 96 trường hợp<br /> đưa ra kết luận các hỗ trợ ngăn ngừa VPLQTM<br /> có 51 trường hợp (53,1%) là vi trùng không mọc<br /> nên tập trung và tuân thủ rửa tay và CSRM<br /> (bảng 8).<br /> trong đó CSRM bằng bàn chải nên được áp dụng<br /> Có thể chẩn đoán vi khuẩn gây VPLQTM rộng rãi(10,13).<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi chưa hoàn toàn<br /> Thời gian CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày là<br /> chính xác do khoa chúng tôi chỉ lấy bệnh phẩm<br /> tiêu chuẩn tối thiểu cho một người hoạt động ăn<br /> qua hút đàm ống NKQ có những hạn chế là cấy<br /> uống chế độ bình thường (Hiệp hội nha khoa<br /> dịch khí quản có thể mọc vi khuẩn do sự phát<br /> Mỹ). Tần suất chăm sóc trên bệnh nhân có đặt<br /> triển của các vi khuẩn thường trú ở phần trên<br /> nội khí quản thở máy đang còn bàn luận(7).<br /> của đường thở làm khó phân biệt giữa vi khuẩn<br /> thường trú và tác nhân gây bệnh thực sự dẫn Theo Barnason và cộng sự đề xuất đánh răng<br /> 2 lần/ngày (mỗi 12h) có hiệu quả trên bệnh nhân<br /> đến sự điều trị dựa trên kết quả dương tính giả.<br /> đặt NKQ nhưng cũng đề nghị nghiên cứu chi<br /> Chính điều đó dẫn đến kết quả cấy vi khuẩn<br /> không phù hợp với chọn lựa kháng sinh điều trị. tiết hơn(2,18).<br /> Tốt nhất là cấy định lượng sau khi lấy đàm bằng Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi còn rất<br /> phương pháp chải phế quản có bảo vệ hay nhiều hạn chế nhưng qua thực tế CSRM bằng<br /> phương pháp rửa phế nang có tính nhạy cảm và bàn chải (để chỉ loại bỏ mảng bám răng) có làm<br /> độ nhạy cao nhưng hiện nay phương pháp này tần suất VPLQTM ở khoa HSTC của chúng tôi có<br /> chưa được thực hiện tại khoa (bảng 9). thấp so với các báo cáo chung của VPLQTM<br /> Trong 96 trường hợp VPLQTM của chúng trong nước ta và các nghiên cứu trong nước đã<br /> tôi, tỉ lệ chuyển trại và xuất viện là 38 NB chiếm chứng minh CSRM bằng bàn chải có hiệu quả<br /> tỉ lệ 39,6%, chuyển viện vì bệnh phổi phế quản phòng VPLQTM.<br /> tắc nghẽn là 7 NB chiếm tỉ lệ 7,3%, tử vong và Qua nghiên cứu này chúng tôi xin đề ra quy<br /> nặng xin về 51 NB chiếm tỉ lệ 53,1%. (Bảng 10) trình chuẩn cho các điều dưỡng trong khoa thực<br /> Trong đó liên quan tới viêm phổi, suy đa tạng và hành trên người bệnh thở máy tại khoa.<br /> vi trùng đề kháng kháng sinh 12 NB và 39 NB KẾT LUẬN<br /> còn lại nguyên nhân tử vong, xin về: sốc nhiễm<br /> Tỉ lệ VPLQTM là 27,1%.<br /> trùng, tai biến mạch máu não, suy đa tạng, ung<br /> thư giai đoạn cuối. Các yếu tố nguy cơ gây VPLQTM: Yếu tố<br /> tuổi, bệnh đi kèm, thời gian nằm HSTC, thở máy<br /> Trong y văn đều khẳng định CSRM trong<br /> kéo dài, mở khí quản, phẫu thuật ngực bụng, đặt<br /> công tác điều dưỡng chắc chắn sẽ giảm<br /> thông dạ dày, sử dụng > 2 loại kháng sinh trước,<br /> VPLQTM(6,11,15) Tuy nhiên chọn phương pháp<br /> sử dụng thuốc giảm tiết dịch dạ dày.<br /> nào như CSRM bằng hoá chất, bằng gạc, bằng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 511<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Sau CSRM bằng bàn chải 2 lần/ngày để giảm 7. Garcia R, Jendresky L (2009). Reducing Ventilator Associated<br /> Pneumonia though advanced oral dental care : A 48 – month<br /> tần suất VPLQTM cho NB nằm ở khoa HSTC  study. Amerrican jounal of Critical care, p 523-534.<br /> có giảm VPLQTM 8. Hillier B, Wilson C (2013). Preventing Ventilator – Assosiated<br /> pneumonia Through oral care, product selection and<br /> Khoa HSTC xin được xây dựng quy trình application Method AACN advanced Critical care, page 38-58.<br /> CSRM 2 lần/ngày được chuẩn hoá tại khoa. 9. Huỳnh Văn Bình (2009). “Khảo sát tình hình viêm phổi BN<br /> sau mổ có thở máy tại khoa PTGMHS Bệnh viên Nhân Dân<br /> KIẾN NGHỊ Gia Định”, Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Nhân dân Gia<br /> Định 2009, tr 208-219.<br /> Đề nghị được áp dụng quy trình CSRM tại 10. Margo AH (2009). Effect of oral care on bacterial Colonization<br /> khoa với NB thở máy. and Ventilator – Associated – Pneumonia. AJCC vol 18-5; p<br /> 275-278.<br /> Đề nghị được cung cấp máy đo áp lực bóng 11. Merz LR., Kollef MH, Fraser VJ (2004). Effects of an Antibiotic<br /> chèn loại dễ sử dụng. Cycling Program on Antibiotic Prescribing Practices in an<br /> Intensive Care Unit Antimicrob Agents Chemother; 48(8) : pp.<br /> Tăng cường kiến thức và thực hành chăm 2861 - 2865.<br /> sóc NB thở máy cho các nhân viên Y tế tại khoa 12. Mouth Care to Reduce Ventilator Associated Pneumonia<br /> (2013). AJN 2013 page 2430.<br /> HSTC để giảm tần suất VPLQTM. 13. Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Lê Thị Anh Thư (2011). “Hiệu quả<br /> Đề nghị triển khai phương pháp thở máy của phương pháp chăm sóc răng miệng bằng bàn chải trong<br /> phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên NB chấn thương sọ<br /> không xâm lấn như là một biện pháp hỗ trợ hô não”, Y Học TP. Hồ Chí Minh 2011, tr 600-608.<br /> hấp thay thế thở máy có xâm lấn. 14. Selman A, Ukke K (2014). Oral care in patients on Mechanical<br /> Ventilation in Intensive Care Unit literature review.<br /> Đề nghị được trang bị ống nội khí quản có International journal of Research in Medical Sciences; page 822-<br /> ống hút đàm trên bóng chèn. 829.<br /> 15. Suzanne P, Kathleen S (2005). “The role of oral care in<br /> Đề nghị xây dựng qui trình chống nhiễm prevention of hospital acquired Pneumonia”, The Clinical Issue,<br /> khuẩn cũng như nâng cao ý thức thực hành page 2-3.<br /> chống nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y 16. Tài liệu hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi nhiễm trùng bệnh<br /> viện trong các cơ sở khám bệnh – chữa bệnh. Bộ Y tế 2012,<br /> tế từ lúc đặt NKQ cho đến rút NKQ. 2015, tr3-6.<br /> 17. Thái Thị Kim Nga (2003). Đánh giá VPBV tại khoa SS ĐB<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO ngoại thần kinh BVCR 2-4/ 2003. NKBV BVCR TPHCM trang<br /> 1. American thoracic society infectious Diseases Society of 69-79.<br /> America (2005). Guidelines for the manegement of adults with 18. Rapes, Rupper SD (2017). Evidence-based Practice : Use of the<br /> hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare – ventilator bundle to pevent ventilator Asscociated Pneumonia.<br /> associated-pneumonia Am J Respir Crit care Med ; 171:388-416. American journal of critical care volum 16 page 20-2<br /> 2. Beth A (2007). Ventilator Associated Pneumonia - Risk Factors 19. Yao L, Chang CG (2011). Brushing teeth with purified Water<br /> and Prevention, Critical nurse vol 27. No 4 -8; page 32-40 to reduce vantilator associated pneumonia. J Nurs keo 2011 p<br /> 3. Đặng Thị Vân Trang (2005). Khảo sát mức độ tuân thủ thực 289-297<br /> hành phòng ngừa VP liên quan đến thở máy – BYT 2005.<br /> 4. Đào Hữu Hưng (2010). “Đánh giá hiệu quả vệ sinh khoang<br /> miệng trên bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức ngoại – Bệnh Ngày nhận bài báo: 29/12/2017<br /> viện Nhi Trung ương từ 01/12/2009 đến 30/07/2010”, Tạp chí Y<br /> học TP.Hồ Chí Minh 2010, tr1-6.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017<br /> 5. Day R (1993) Mouth care in an ICU a review- Intensive Crit care Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> Nurs 9 246-252..<br /> 6. Fields BL (2008). Oralcare intervention to reduce incidence of<br /> Ventilator- Associated pneumonia in the neurolitic intensive<br /> care unit. Jneutrosce Nurs, page 291 – 298.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 512 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />