Chăm sóc trước sinh - Margaret R.Helton

Chia sẻ: Nguyen Hoang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

207
lượt xem 48
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chăm sóc trước sinh Margaret R.Helton Giai đoạn tiền sinh (prenatal) là cơ hội duy nhất cho thực hành thúc đẩy sức khỏe. Không có thời gian nào khác trong chu kỳ đời người mà người có sức khỏe tốt lại đến khám thầy thuốc đều đặn như vậy. Đó là thời kỳ mà nhiều bà mẹ (và các cặp vợ chồng) đặc biệt chấp nhận thay đổi hành vi sức khỏe của riêng họ. Hơn nữa, toàn bộ quá trình chǎm sóc tiền sinh trội lên quanh các biện pháp dự phòng: nhận biết và quản lý các yếu tố...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chăm sóc trước sinh - Margaret R.Helton

Chăm sóc trước sinh Margaret R.Helton Giai đoạn tiền sinh (prenatal) là cơ hội duy nhất cho thực hành thúc đẩy sức khỏe. Không có thời gian nào khác trong chu kỳ đời người mà người có sức khỏe tốt lại đến khám thầy thuốc đều đặn như vậy. Đó là thời kỳ mà nhiều bà mẹ (và các cặp vợ chồng) đặc biệt chấp nhận thay đổi hành vi sức khỏe của riêng họ. Hơn nữa, toàn bộ quá trình chǎm sóc tiền sinh trội lên quanh các biện pháp dự phòng: nhận biết và quản lý các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn và giáo dục sức khỏe. Đối với nhiều thầy thuốc, chǎm sóc tiền sinh là 1 trong những khía cạnh đáng ca ngợi nhất của y tế gia đình, vì đó là thời gian mà cầu nối vững chắc thầy thuốc - bệnh nhân được phát triển. Sự tiếp tục chǎm sóc của các thầy thuốc gia đình cho phép những cầu nối này tiếp tục sau đẻ, vì thầy thuốc gia đình còn chǎm sóc liên tục cho trẻ sơ sinh và bà mẹ sau khi đẻ. Liên tục chǎm sóc bà mẹ, các thành viên khác trong gia đình và đứa bé mới sinh là những khía cạnh vui thích của sự chǎm sóc thấu đáo cung cấp bởi thầy thuốc gia đình. Chương này khai thác một số vấn đề y học và xã hội mà người thầy thuốc gia đình khi chǎm sóc tiền sinh thường gặp. Viễn cảnh chăm sóc tiền sinh Chǎm sóc tiền sinh chất lượng cao rõ ràng là làm hạ tỷ lệ tử vong của mẹ và đặc biệt là của thai nhi. ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm từ 582/100.000 cuộc đẻ con sống nǎm 1935 xuống 7,8/100.000 cuộc đẻ con sống nǎm 1985. Phần lớn sự giảm này là nhờ các phát minh trong quản lý chuyển dạ và xổ thai, chẳng hạn như dùng kháng sinh, khả nǎng truyền máu an toàn hơn và việc triển khai các phương pháp an toàn hơn về gây mê. Sự đóng góp độc lập của chǎm sóc trước đẻ
cho việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ là khó đánh giá vì có nhiều tiến bộ hiện đại đã tạo nên kết quả tốt hơn hên quan tới các sự kiện xuất hiện ở thời gian xổ thai. Tuy nhiên, trong các khía cạnh của chǎm sóc trước đẻ làm giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong là việc phòng bệnh viêm thận - bể thận qua khám sàng lọc vi khuẩn niệu, kiểm soát tốt hơn bệnh đái tháo đường và cải tiến phát hiện và kiểm soát tiền sản giật. Có những mối liên hệ hiển nhiên giữa chǎm sóc trước đẻ và giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ (infant). Nǎm 1940 tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ ở Hoa Kỳ là 47 trên 1.000 trẻ đẻ sống. Đến nǎm 1990 tỷ lệ này hạ xuống 9,1 trẻ chết trên 1.000 trẻ đẻ sống. Mặc dầu sự giảm này đáy ấn tượng, có 20 nước với dân số trên 2.500.000 nǎm 1989 đã có tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ thấp hơn Hoa Kỳ, dẫn đầu là Nhật với 4,4/1000 trẻ đẻ sống. ở mỗi nước Châu Âu với tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ, thấp hơn Hoa Kỳ điều chủ yếu là hầu như tất cả phụ nữ có mang đều được chǎm sóc đẻ sớm và thích hợp. Ngược lại, những phụ nữ Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ cao nhất đã nhận được ít hoặc không nhận được sự chǎm sóc trước đẻ. ở Hoa Kỳ, số phụ nữ Mỹ da đen không nhận được hoặc chỉ nhận được ít sự chǎm sóc trước đẻ, nhiều gấp đôi phụ nữ Mỹ da trắng và tỷ lệ tử vong trẻ thơ da đen cũng cao gấp đôi da trắng. ở các cơ sở mà chǎm sóc trước đẻ được đánh giá là như nhau đối với người da đen và da trắng thí dụ trong quân đội, sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong trẻ thơ đen và trắng giảm đi rõ rệt. Do vậy, chǎm sóc tiền sinh rộng khắp là một sự nghiệp đáng làm, vì nó có thể góp phần làm tốt hơn hậu quả thai nghén. Đáng tiếc là đã có thời mà chǎm sóc tiền sinh, hơn là thúc đẩy thai sản, đã mang lại những tác dụng ngược chiều. Đó là việc dùng các thứ thuốc có hại để chống nôn và ứ dịch, khuyến cáo các chế độ ǎn kiêng không thích hợp, phải chịu nhiều lo lắng do sai lạc trong giáo dục bệnh nhân. "Trước tiên hãy không làm hại"cái tín điều dạy cho tất cả thầy thuốc thực hành được áp dụng thích đáng cho chǎm sóc trước đẻ, đặc biệt vì phần lớn các thai sản dầu sao cũng có một kết quả khỏe mạnh.
Thai nghén và sinh con là những quá trình thiên nhiên, không phải tình trạng bệnh, phái là những cơ hội vui mừng và phong phú của người phụ nữ và gia đình họ. Nghệ thuật của chǎm sóc tiền sinh là thúc đẩy cơ hội đó. Chǎm sóc tiền sinh ở phòng khám Mục đích của chǎm sóc tiền sinh là thấu triệt và hướng vào 3 kết quả: một đứa bé và bà mẹ khỏe mạnh, một cuộc chuyển dạ và xổ thai càng êm nhẹ càng tốt và một sự điều chỉnh êm ái của bà mẹ và gia đình với sự kiện này của đời sống. Các tỷ lệ tử vong bà mẹ và sơ sinh đặc hiệu cho lịch sử loài người đã không còn được chấp nhận. Do vậy, chǎm sóc tiền sinh phải được nhấn mạnh bằng giám sát lâm sàng cho cả mẹ lẫn cái thai trong bụng. Điều chú ý này cần được xác lập cho một chuyển dạ và xổ thai thành công. Lý tưởng mà nói một điều kiện tiên quyết cho tất các cuộc xổ thai là một phụ nữ khỏe mạnh với ý nghĩa hợp lý về điều gì chờ đợi trong khi chuyển dạ. Sự hỗ trợ của xã hội và tâm lý trong khi mang thai phải là một phần tích hợp của chám sóc trong khi mang thai và sinh nở. Sự hỗ trợ như thế làm giảm lo âu và mắc bệnh thể chất đồng thời làm tǎng niềm tin, vì vậy, sự điều chỉnh vào thời làm mẹ sẽ thành công. Thầy thuốc gia đình đưa kiểu chǎm sóc này vào thực hành của mình sẽ được hưởng niềm vui cùng những bệnh nhân thoả mãn. Thai nghén được chia một cách quy ước thành 3 quý, mỗi quý có những vấn đề y học và cảm xúc riêng biệt. Theo quy ước, tuổi thai được tính bằng số tuần kể từ chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng. mặc dù thụ thai chỉ xảy ra khoảng 2 tuần sau thời điểm đó. Sinh nở diễn ra trung bình sau 40 tuần. Lên kế hoạch trước khi thụ thai Một cách lý tưởng, thai nghén là theo kế hoạch hay ít nhất cũng theo ý muốn và bà mẹ có triển vọng đến khám thầy thuốc của mình trước khi thụ thai. Tại thời điểm
này thầy thuốc cần khám phá và làm sáng tỏ các động cơ của cuộc khám thai sản, giúp bệnh nhân tǎng tối đa sức khỏe để tham gia vào thai sản, cung cấp lời khuyên về các hành vi và các phơi nhiễm có thể tác hại đến mẹ hoặc sức khỏe thai nhi, và khám phá các động cơ thúc đẩy thai sản. Trong số các lời khuyên bảo bao trùm suốt thời kỳ thai sản có: Đánh giá nguy cơ các khuyết tật di truyền của thai nhi. Mối liên quan giữa tuổi mẹ và hội chứng Down cần được xem xét, lịch sử gia đình về các bệnh di truyền và sàng lọc tiền sinh các khuyết tật của ống thần kinh. Đạt được sự khỏe khoắn về thể chất trước khi có thai. Trước khi có thai là thời gian để tập thể dục nhịp điệu. Những phụ nữ béo cần khuyến khích giảm cân nặng trước chứ không phải trong khi có thai. Xét nghiệm và tạo miễn dịch. Rubella trong quý đầu (3 tháng đầu) có thể gây các dị dạng tiên thiên nghiêm trọng. Lý tưởng mà nói, trước khí thụ thai phụ nữ cần được thử nghiệm miễn dịch và những ai chưa có miễn dịch cần được tiêm chủng. Nếu được tiêm vaccin, người phụ nữ phải tránh thai có hiệu quả (tránh thụ thai) trong 3 tháng sau đó, vì virus sống về mặt lý thuyết có thể làm hại cái thai đang phát triển. Các hành vi sức khỏe của người mẹ. Bao gồm các thói quen sức khỏe như dùng thuốc lá và rượu, lạm dụng thuốc theo đơn và không theo đơn, và lang chạ tình dục. Tất cả đều là những yếu tố nguy cơ đáng kể đến tử vong cho mẹ và con. Các vấn đề sức khỏe của mẹ. Nhiều bệnh mãn tính đặt bà mẹ và thai nhi trước nguy cơ tǎng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Trong vài trường hợp (như các vấn đề về cơn kịch phát) việc dùng thuốc cớ thể là một yếu tố nguy cơ thêm vào. Tuy nhiên trong phần lớn các trường hợp, chǎm sóc y học cẩn thận làm giảm nguy cơ
của các vấn đề. Thí dụ như trong bệnh đái tháo đường, kiểm soát chặt chẽ đường huyết của mẹ làm giảm xác suất các khuyết tật bẩm sinh. Các nguy cơ sức khỏe môi trường. Một số nghề nghiệp tạo nguy cơ sức khỏe đáng kể cho người mẹ, hoặc do phơi nhiễm trước các chất độc hoặc do stress thể lực. Những điều này cần được nhận biết và phải được thảo luận trong một buổi khám trước khi có mang. Các vitamin trước sinh. Phải được bắt đầu từ trước khi có mang. Có bằng chứng là liều bổ sung axit folic 1mg/ngày (chuẩn trong các vitamin tiền sinh) sẽ làm giảm tỷ lệ mắc các khuyết tật ống thần kinh. Sắt và kẽm là các thành phần quan trọng khác của các chế phẩm vitamin tiền sinh. Các nguy cơ tâm lý xã hội. Thiếu sự nâng đỡ của xã hội và stress tài chính đặt ra các yếu tố nguy cơ đáng kể trong thai nghén. Những điều này nếu có thể, cần được nhận biết và thảo luận trước khi có mang. Bảng 14.1 tóm tắt các hướng dẫn cho lần khám trước khi thụ thai. Cuộc khám phải bao gồm việc lấy tiền sử, khám thực thể kỹ lưỡng, giáo dục về làm sao để cố thai và phải làm gì nếu sắp có thai và tư vấn trên các phạm vi trên. Bảng 14.1: Các phạm vi phải đánh giá trong 1 cuộc khám trước thụ thai Sức khỏe chung của người mẹ Tư vấn di truyền   Đái tháo đường Tuổi bố mẹ Cao huyết áp Lịch sử gia đình của bệnh di truyền Phenylceto niệu Lịch sử gia đình các dị tật bẩm sinh
Thiếu máu Lịch sử lần thai trước Bệnh tim, phổi, thận Các nguy cơ về chủng tộc [(Tay-Sachs, thiếu máu hình liềm, bệnh xơ nang, Thalassemia Động kinh (thiếu máu vùng biển)] Dinh dưỡng  Các phơi nhiễm môi trường  Các hành vi nguy cơ cao  Hóa chất Hút thuốc, lạm dụng rượu, ma tuý, lang chạ tình dục Thuốc Bức xạ Các nguy cơ nhiễm trùng  Virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) Các nguy cơ tâm lý xã hội  Sự chịu đựng cá nhân Viêm gan Tình trạng hôn nhân Chlamydia Thxoplasmose (bệnh do Toxoplasma) Nhà ở Thu nhập Giang mai Rubella (Kiểu bệnh sởi) Giáo dục Các bệnh hồi bé và lịch sử tiêm chủng Các Stress Chẩn đoán thai nghén Các test thai nghén ngày nay đủ chuẩn xác để phát hiện thai nghén trước khi người phụ nữ thấy khuyết 1 chu kỳ kinh nguyệt. Các dấu hiệu mà người phụ nữ tự nhận biết được gồm: không thấy kinh, vú nặng và nở ra, mệt và buồn nôn. Khám thực
thể bạn nên tìm sự phình ra của dạ con (một phương pháp chuẩn xác để định tuổi thai trong 3 tháng đầu) và các vết thẫm màu ở niêm mạc âm đạo và cổ tử cung (dấu hiệu Chadwick) Chám sóc trước sinh quý đầu Quý đầu (các tuần 0 - 13) về nhiều mặt là quan trọng nhất của việc phát triển thai nhi. Hầu như tất cả việc tạo các cơ quan là trong những tuần đầu này khiến cho giai đoạn này dễ bị nhiễm nhất các chất độc thai và gây quái thai (như rượu và nhiều thuốc kê theo đơn). Đối với người mẹ, các tuần này thường được đặc trưng bởi mệt. buồn nôn và các thay đổi cảm xúc kèm theo việc nhận biết và điều chỉnh đối với thai nghén. Đối với người thầy thuốc, những tiếp xúc khởi đầu trong quý đáu giúp xác lập thời kỳ thai nghén khỏe mạnh. XáC ĐịNH THờI ĐIểM Dự KIếN CủA SINH Nở Do việc phát hiện và quản lý có hiệu quả các vấn đề chậm sinh trưởng trong tử cung, chuyển dạ sớm, đa thai, và thai quá kỳ hạn, phụ thuộc vào việc lính ngày đúng, dự kiến đáng tin cậy ngày sinh nở (expected date of confinement - EDC) hoặc "ngày lâm bồn" là quan trọng. Phương pháp đơn giản nhất để ước tính EDC dựa trên ngày của chu kỳ kinh cuối cùng, phải tính đến độ tin cậy của hồi ức bệnh nhân, độ dài và khả nǎng định trước của các chu kỳ kinh. Quy luật Nagele ước tính EDC bằng cách cộng 7 ngày vào ngày đầu của chu kỳ kinh bình thường cuối cùng và tính ngược 3 tháng. Cũng nguyên lý này được ghi trên các vòng quay tính thai (như các hãng dược phẩm cung cấp) thường được dùng phổ biến trong thực hành phòng khám để tính EDC. Tính ngày không chính xác có thể do không xét đến tính bất thường kinh nguyệt, các độ dài chu kỳ không thông thường, mới dùng các thuốc uống ngừa thai và còn có khả nǎng là chu kỳ kinh cuối cùng thực ra là sự chảy máu trong quý dầu hay chảy máu làm tổ.
Kích thước tử cung thay đổi tỷ lệ từ tuần này sang tuần khác, rõ ràng trong những tháng đầu hơn bất kỳ giai đoạn nào khác, là một thông số có ích để ước tính EDC. Trong quý đầu, kích thước tử cung được phát hiện bằng khám vùng chậu với 2 tay. ở 7 tuần, tử cung có kích thước bằng quả trứng gà to. ở 10 tuần, tử cung có kích thước lớn bằng quả cam. ở 12 tuần, tử cung có kích thước bằng quả bưởi và bạn có thể cảm thấy phần trên qua bụng ở trên khớp mu. Giữa tuần 10 và 12, tim thai có thể nghe được lần đầu tiên với siêu âm Doppler. Mốc này cần được ghi lại để hỗ trợ các bằng chứng khác trong việc tính tuổi thai. Nếu có nghi ngờ về EDC, chụp siêu âm trong quý đầu và quý thứ 2 có thể có ích, chụp siêu âm quý 3 là một ước đoán không tin cậy về tuổi thai. Tiền sử và đánh giá nguy cơ Trong lần khám bệnh nhân khởi đầu bạn cần lấy một bệnh sử đầy đủ. Cao huyết áp, đái tháo đường và các bệnh có ý nghĩa khác có thể làm tǎng các biến chứng trong thai sản. Số lần có thai trước cần được xác đình và ghi lại bằng phương pháp tốc ký chung. Như một thí dụ của phương pháp này, G5 P3-0-1-3 là để chỉ những thứ sau: chữ G là lần có thai của bệnh nhân, nói cách khác bà ta có thai bao nhiêu lần (kể cả lần có thai này), chữ P cho các lần đẻ được ghi bằng 4 con số tượng trưng: (a) số lần đẻ đúng kỳ hạn đã có (b) số lần đẻ non đã có (c) số lần xảy (tự nhiên hay làm sảy) đã có và (d) số con đang sống hiện có. Một lịch sử sản khoa phải bao gồm các chi tiết của tất cả các lần có thai trước - cách xổ thai, cân nặng và tuổi thai trẻ sơ sinh, đã dùng Rhogram và mọi biến chứng đặc biệt là những cái đã gây bệnh hoặc tử vong cho thai nhi. Từ những thông tin lịch sử, những bệnh nhân có nguy cơ cao có thể được nhận diện. Một lịch sử đẻ non chẳng hạn, có thể cảnh báo nguy cơ tái phát có ý nghĩa và sự cần thiết phải theo dõi chặt chẽ. Một lịch sử ra máu ở quý 2 (3 tháng 1 thứ 2) do dãn cổ tử cung sớm có thể có nghĩa là yếu cổ tử cung, một điều kiện để bệnh nhân phải
được khâu vòng cổ tử cung sớm. Càng cần phải nhớ rằng các bà đã đẻ nhiều có nguy cơ tǎng về rau tiền đạo, xuất huyết trong kỳ cữ và đa thai. Các hành vi có nguy cơ phải được nhận diện: Sử dụng rượu gắn liền với một số các di tật bẩm sinh và xảy thai  Hút thuốc liên quan với trọng lượng thấp của trẻ sơ sinh.  Dùng ma tuý hoặc ở bệnh nhân hoặc ở bạn tình, lang chạ hoặc liên hệ với  những người đàn ông tình dục lưỡng giới, tất cả những người này có nguy cơ cao về suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Các nguy hại môi trường bao gồm phơi nhiễm trước bức xạ hoặc các chất  có tiềm nǎng gây quái thai. Phơi nhiễm gần đây với các bệnh lây truyền đặc biệt là Rubella hoặc  Toxoplasmose Một tiền sử viêm vòi trứng hoặc chửa vòi có thể làm tǎng nguy cơ chửa lạc  chỗ, thường do sẹo của các vòi Fallop. Một tiền sử Herpes từ thủa ấu nhi là có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh nếu đẻ  vào lúc bà mẹ có những tổn thương hoạt động. Một lịch sử gia đình cần bổ sung cho lịch sử cá nhân và gồm thông tin về bệnh, các dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ, và đa sản ở họ hàng. Một lịch sử xã hội phải mô tả trình độ học vấn của bệnh nhân, tình trạng làm việc, tộc người, và lối sống. KHáM THựC THể Lần khám tiền sinh đầu tiên phải bao gồm khám thực thể toàn diện với chú ý đặc biệt đến huyết áp, kích thước và hình dáng tử cung và phần phụ và cấu hình khung chậu. ở những lần khám sau, nói chung khám hạn chế ở đo huyết áp, xác định kích thước tử cung bằng cách đo từ khớp mu đến đầu của đáy tử cung, kiểm tra hoạt
động tim thai và xem có phù không. Hình 14.1 là một biểu mẫu để ghi các lần khám tiền sinh. Hình 14.1. Một tờ biểu mẫu về chǎm sóc tiền sinh Lần kinh cuối: 7/8/ 15/5/91 Ước tính ngày đẻ Ghi chú (EDC) (Khoang lại nếu đáng tin cậy) Ngày Số Chiều Tim Ngôi Phù Huyết Nước tiểu Cân Lần Bình luận Nội khám tuần cao thai áp albumin/đường nặng khám trú tuổi đáy tiếp thai ắ Bệnh nhân mới 10/2 8 8-10 (- ) f 110/70 N/N 129 4 JF tuần không thấy buồn (+)DT ắ Thai sống trên 10/30 12 12 f 110/78 N/N 131 4 JF tuần hình siêu (+)DT ắ Nhiễm khuẩn tiết JF 11/30 16 16 f 108/70 N/N 135 4 tuần niệu đã 1/2 (+)DT ắ (+) Cử động thai 12/27 20 21 f 112/68 N/N 139 4 JF tuần (+)FS ắ Thai hoạt động, 1/23 24 24 f 120/60 N/N 143 4 JF tuần không phàn nàn 2/20 28 29 (+)FS VTX f 120/68 N/N 146 4 Co bóp Braxton- JF tuần Hicks thỉnh thoảng Không có gì đặc 3/16 31 31 (+)FS VTX Tr. 130/72 N/N 151 2 SKF
tuần biệt 1/2 Tuần sau đi về 4/3 34 33 (+)FS VTX Tr. 130/76 N/N 153 2 JF tuần nhà, mọi việc Thai hoạt động 4/19 36 36 (+)FS VTX f 120/70 N/N 154 2 SKF tuần 4/24 37 37 (+)FS VTX Tr. 120/80 N/N 155 1 Không phàn nàn JF/BG tuần về đau Các xét nghiệm Các xét nghiệm khởi đầu bao gồm: Hematocrit, huyết thanh giang mai, tình trạng miễn dịch Rubella, kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) cấy nước tiểu và phiến đồ PAP. Thêm nữa, máu mẹ cần được định nhóm và thử kháng thể. Bạn cần xác định xem cấy lậu cầu thử chlamydia hoặc xét nghiệm HIV có cần thiết không. Bảng 14.2 liệt kê các xét nghiệm thường quy được tiến hành chǎm sóc tiền sinh. Bảng 14.2 : Các xét nghiệm thường quy trong chǎm sóc tiền sinh Test Làm khi nào Tại sao phải làm Tiêu chuẩn của bất thường Lần khám đầu và ở Sàng lọc tìm thiếu máu
Chuẩn độ 3 tháng trước khi Thử tình trạng miễn dịch Chuẩn độ < 1 : 8 với Rubella Rubella có thai Phản ứng lên Lần khám đầu Sàng lọc tìm giang mai Dương tính của mẹ bông tím giang mai Lần khám đầu Phát hiện nhiễm hay tình Dương tính Viêm gan B trạng mang virus Cấ y l ậ u c ầ u Lần khám đầu Sàng lọc tìm tình trạng Dương tính mang mầm bệnh của mẹ Lần khám đầu Sàng lọc tìm loạn sản cổ tử Bất kỳ loạn sản nào Test Pap cung Cấy nước tiểu Lần khám đầu (nếu Sàng lọc tìm vị khuẩn niệu Mọc đáng kể không có triệu chứng nguy cơ cao lặp lại ở tuần 28) 16-18 tuần Sàng lọc tìm các khuyết tật Nếu ở ngoài 95 a -fetoprotein huyết thanh ống thần kinh (nếu cao) percentile hoặc hội chứng Down (nếu thấp) Sàng lọc 26-28 tuần Sàng lọc tìm đái đường Glucose huyết thanh thai sản O'sullivan >140 mg/dl
Que nhúng nước Tất cả các lần khám Sàng lọc phòng tiền sản Nghi vấn nếu I+ đối (protein niệu và giật có thể có nếu ? 2+ tiểu với prolein và glucose glucose niệu) GIáO DụC BệNH NHÂN Và Sự NÂNG Đỡ TÂM Lý Xã HộI Những lần khám 3 tháng đầu được làm mỗi tháng và sắp xếp cho sự duy trì quan hệ thay thuốc - bệnh nhân. Trong các lần khám thường quy, bạn cần hướng dẫn cho bệnh nhân các triệu chứng và các định mốc. Các buổi trao đổi sớm về thai nghén cần tập trung vào việc điều chỉnh nhanh chóng thể lực và cảm xúc cần có của bà mẹ. Giảng giải về mệt, buồn nôn và cảm giác bối rối cơ thể là có ích. Các dấu hiệu sảy thai cần được trao đổi ở lần khám sớm nhất vì rằng hầu hết sảy thai đều xảy ra trong 3 tháng đầu. Dinh dưỡng tốt cần được nhấn mạnh và bệnh nhân được khuyến cáo là tǎng cân do có thai phải đạt được giữa 9 - 14 kg. Thu nhập calci là quan trọng và cần được bổ sung nếu bệnh nhân không thể ǎn sản phẩm bơ sữa 3 đến 4 lần mỗi ngày. Các vitamin tiền sinh thường được kê đơn các phần hợp thành quan trọng nhất của chúng là axit folic và sắt. Nhiều bệnh nhân và bạn tình của họ muốn có quan hệ tình dục trong khi có thai. Trừ khi có chống chỉ định do chảy máu hay chuyển dạ sớm, còn thì quan hệ tình dục có thể tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Trong thực tế, nhiều cặp còn cảm thấy đây là giai đoạn đặc biệt thích thú. Những vấn đề tâm lý bao gồm sự thay đổi về hình ảnh cơ thể, một cảm giác mất kiểm soát sợ và tưởng tượng, sự điều chỉnh của người cha và các mối quan tâm về tài chính. Lời khuyên về công việc và thai nghén (có an toàn không, tiếp tục công
việc bao lâu trong thời kỳ có thai, lên kế hoạch gì cho thời gian nghỉ sau đẻ) thường được tìm kiếm. Chǎm sóc tiền sinh 3 tháng thứ hai Giữa tuần 14 và 26, người đàn bà bắt đầu thực sự cảm thấy có thai. Trải nghiệm thông thường là bán tín bán nghi trong giai đoạn sớm, được thay thế bởi cơ thể thai nghén hiển nhiên và dấu hiệu các cử động của thai. Người phụ nữ được xã hội nhặn biết là đang có thai và bắt đầu lưu ý các phản ứng của người khác. Nguy cơ sẩy thai nhìn chung đã qua, nôn cũng ít đi và tử cung bắt đầu lộ ra, nhưng chưa đủ lớn để hạn chế cử động. Nǎng lực và ý chí thường cao, huyết áp giảm chút ít, là hiện tượng có thể dẫn đến bệnh nhân phàn nàn bị choáng váng hay đau đầu. Đối với thầy thuốc thì đây là thời gian lý tưởng để biết rõ hơn về cặp vợ chồng, tạo nền tảng vững chắc để làm việc với nhau trong cuộc chuyển dạ và đẻ. Đây là thời gian tốt nhất để lên lịch thǎm bệnh lâu dài cho cả bà mẹ và ông bố để có gen đồ (genogram) có đầy đủ mỗi gia đình (xem chương 3) và thảo luận những điều mong đợi của gia đình và cá nhân về quan hệ họ hàng. Các lần đến khám bác sĩ thường ở khoảng cách 4 tuần trong suốt 3 tháng thứ hai. Trong những lần khám này, cần theo dõi các thông số khác nhau của thai sản như đã mô tả trên. Kích thước tử cung từ xương mu đến đáy được đánh giá ở mỗi lần khám. Từ 18 đến 34 tuần chiều cao tử cung bằng cm xấp xỉ với tuổi thai bằng tuần. Sự không khớp vài cm đòi hỏi tìm hiểu thêm. ở khoảng 20 tuần, bạn cần tìm tử cung ở rốn và phải nghe được tim thai với 1 ống nghe thai. Đây là loại ống nghe thích hợp đặc biệt với cả dẫn truyền âm thanh không khí và xương, do đó bạn áp xương sọ của bạn trực tiếp vào đầu ống nghe để tǎng cường dẫn truyền âm thanh.
Bạn cần hỏi thai phụ xem đã phát hiện cử động thai lần đầu tiên khi nào. Điều này được gọi là "thai máy" và thường xuất hiện trong khoảng 16 đến 20 tuần. Thời điểm của dấu hiệu này quá thay đổi để có thể đóng góp thực sự vào xác định tuổi thai, nhưng đây là 1 cái mốc đối với thai phụ và bạn cần ghi nó. Những lần "máy" đầu tiên của sự sống phát hiện được bên trong người phụ nữ có thể tạo ra phấn khích lớn, vì rằng thai nghén được tạo ra thực sự bởi những cử động này và bằng cái bụng lớn dần lên. Với cái bụng chưa lớn đến cái mức cản trở giao hợp và không còn vấn đề tránh thai, nhiều cặp vợ chồng thấy đây là thời gian rất thân mật và thoả mãn. Ba tháng thứ hai có thề là cao điểm về mặt tâm lý và thể lực cho bà mẹ tương lai. Trong 3 tháng thứ hai, hình ảnh siêu âm của thai là chính xác nhất trong việc định tuổi thai, có thể bổ sung cho các thông số định tuổi khác khỉ số liệu không đầy đủ hoặc mâu thuẫn nhau. Trong thời gian này, việc xác định trai hay gái và giải phẫu toàn bộ của thai nhi cũng có thể đánh giá chính xác bằng siêu âm. TƯ VấN Về DI TRUYềN Các dị tật bẩm sinh thể hiện ở khoảng 3% các trẻ sơ sinh. Mặc dầu đa số các dị dạng là nhỏ và không đe dọa sinh mạng nhưng các dị dạng bẩm sinh ngày nay là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nhũ nhi ở Hoa Kỳ. Khuyết tật thường gặp nhất có thể được phát hiện qua khám sàng lọc tiền sinh là những khuyết tật ống thần kinh như vô não và những cái gây nên bởi bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down (3 nhiễm sắc thể 21 ). Đánh giá các nguy cơ di truyền trong lần khám trước lúc có thai hay lần khám tiền sinh đầu tiên, nhưng phần lớn nỗ lực để phát hiện sớm các khuyết tật bẩm sinh của thai nhi diễn ra trong tiền sinh 3 tháng thứ hai. Hiện nay việc sàng lọc về ống thần kinh đã thành thường quy. Điều này được thực hiện bằng cách đo a-fetoprotein huyết thanh mẹ (Matrnal serum a.fetoprotein -
MSAFP) giữa tuần 16 và 18 của thai sản. Ngay cả khi nồng độ tǎng cao, chỉ một thiểu số bệnh nhân thực sự có các bất thường bào thai. Bước tiếp theo là lặp lại nghiệm pháp, nghiệm pháp lặp lại lần thứ ba này sau các kết quả tǎng cao ban đầu sẽ loại trừ các dương tính giả. Nếu nồng độ giữ ở mức cao, bạn cần làm siêu âm vì tính tuổi thai không chính xác hoặc song thai cũng là những nguyên nhân thường gặp của kết quả MSAFP bất thường. Siêu âm cũng sàng lọc nhiều dị dạng bẩm sinh, chậm phát triển trong tử cung hoặc hỏng thai, tất cả những cái đó có thể làm tǎng MSAFP. Nếu chẩn đoán vẫn chua rõ, hút ối để đo a-fetoprotein nước ối cũng thường được thực hiện. Sàng lọc hội chứng Down hiện nay được tập trung phần lớn ở những bà mẹ nhiều tuổi, vì nguy cơ có đứa con với bất thường nhiễm sắc thể tǎng theo tuổi. Ngày nay, hút ối định type nhiễm sắc thể được làm cho các bà mẹ >=35 tuổi. Tuổi 35 là ngưỡng để làm xét nghiệm thường quy vì đó là lúc mà các biến loạn nhiễm sắc thể lần đầu tiên xấp xỉ tỷ lệ hỏng thai do thủ thuật hút ối (0,5%). Tuy nhiên, đại đa số phụ nữ có mang dưới 35 tuổi cho nên mặc dầu nguy cơ hội chứng Down cao nhất ở phụ nữ nhiều tuổi, 80% trẻ con bị hội chứng Down vẫn được sinh ra từ các bà mẹ dưới 35 tuổi. Trong nỗ lực phát hiện các bà mẹ trẻ hơn mà thai nhi của họ có hội chứng Down, các nghiệp pháp sàng lọc máu đang được tìm kiếm. Một biện pháp là dùng MSAFP vì có bằng chứng là mức thấp MSAFP là thường gặp ở các phụ nữ với con bị hội chứng Down. Vấn đề là nghiệm pháp này có độ nhậy rất thấp (chỉ khoảng 20-30% được phát hiện) và tỷ lệ dương tính giả cao dẫn tới nhiều lần hút ối là không cần thiết. Việc dùng MSAFP để phát hiện hội chứng Down vẫn còn là vấn đề nghiên cứu trong thời gian hiện nay. Những người khác gợi ý chụp hình siêu âm thường quy vì có những đặc trưng giải phẫu học ở trẻ có hội chứng Down có thể được phát hiện. Tuy nhiên có những hạn chế kỹ thuật và độ tin cậy cũng như tính toán chi phí hiệu quả chưa đúng để làm thường quy.
Sàng lọc di truyền vẫn còn bàn cãi. Một số thầy thuốc cho rằng việc chọc hút ối không cần thiết và sự lo lắng của bố mẹ gắn với sàng lọc không đáng để cho một số nhỏ thai bất thường được phát hiện. Nhiều bậc cha mẹ, vì các lý do cá nhân hoặc tôn giáo, không chọn cách kết thúc thai ngay cả khi phát hiện một bất thường của thai. Vì những lý do này, bạn cần giải thích một cách thận trọng cho bà mẹ tương lai (hoặc tốt hơn cho cả mẹ và bố cùng với nhau) các cái lợi và hạn chế của những nghiệm pháp sàng lọc này. Cho phép bệnh nhân của bạn làm quyết định rõ ràng có tiến hành nghiệm pháp hay không và đưa thảo luận này cũng như quyết định vào hồ sơ. Chǎm sóc tiền sinh 3 tháng thứ ba Đối với người chờ làm mẹ, 3 tháng thứ ba (các tuần 27-40) thường cảm thấy trôi qua chậm chạp. Cái bụng to và sự lỏng các nối dính khung chậu làm tǎng sự kém thoải mái, khó ngủ, thở ngắn, đi tiểu nhiều lần, và mệt mỏi. Đối với thầy thuốc, đây là thời gian theo dõi y học khẩn trương hơn vì tỷ lệ mắc các biến chứng (như tiền sản giật, cao huyết áp mẹ, vị trí sai của thai) tǎng lên khi mà kỳ hạn đẻ của sản phụ đến gần. Cho đến nay, tần số các cuộc khám cho phụ nữ khỏe mạnh là mỗi tháng 1 lần. Trong 3 tháng cuối lǎng lên 2 đến 3 tuần 1 lần giữa các tuần 28 đến 36 và tuần 1 lần trong tháng cuối cùng. Rõ ràng là phụ nữ có các vấn đề sản khoa hoặc nội khoa đòi hỏi giám sát chặt hơn. Đánh giá nguy cơ là 1 thành tố quan trọng của mỗi lán khám. Bệnh nhân cần được hỏi về các cử động thai ở mỗi lần khám. Sự lớn của thai vẫn còn được đánh giá bằng cách đo khoảng cách bằng cm từ đỉnh khớp mu đến đầu của đáy tử cung. Vị trí thai cần được xác định bằng sờ nắn bụng, bạn cần nhận định xem có phải thai thuận hay ngôi mông hay ở vị trí khác. 96% trẻ em là ngôi thuận (đầu trước) ở tháng cuối của thai. Nếu là 1 ngôi mông bạn cần cố làm ngoại xoay thai để có ngôi
đầu. Xoay thai điển hình có 50% tỷ lệ thành công, còn 1/2 lại quay trở về ngôi mông ban đầu. Nếu người phụ nữ có máu Rh âm tính thì phải nhận 1 lần tiêm Rhogam ở tuần 28 và 1 lần khác 72 giờ trước khi sinh. Loại globulin miễn dịch này đề phòng mẫn cảm Rh nếu đứa bé có Rh dương tính. Sự mẫn cảm như thế có thể tác hại nghiêm trọng ở những lần thai sau. Một thông số quan trọng khác cần theo dõi là huyết áp bệnh nhân . Một sự tǎng huyết áp tâm thu 30 mm Hg và huyết áp tâm trương 15 mm Hg có thể là khởi đầu của 1 rối loạn tǎng huyết áp thai nghén. một số biến chứng đe dọa sinh mạng tiềm ẩn. Phù và protein niệu cộng thêm vào tǎng huyết áp đã xác nhận chẩn đoán tiền sản giật và cần cho bệnh nhân nhập viện ngay để làm xổ thai kịp thời cái thai đang bị nguy. Mặc dầu sự sàng lọc đều đặn glucose niệu được làm ở mỗi lần khám tiền sinh, sàng lọc nước tiểu là một test không nhạy và không đặc hiệu cho đái đường thai nghén. Sự hiện diện đường trong nước tiểu thường đại diện cho thay đổi ngưỡng thận hơn là tǎng đường huyết và không dung nạp glucose có thể có mà không có sự hiện diện của glucose trong nước tiểu. ở khoảng 26-28 tuần cần thận trọng sàng lọc biến chứng này bằng cách thử glucose huyết thanh từ mẫu máu lấy 1 giờ trước khi uống 50g glucose trong nước uống thơm (test o'Sullivan). Các mức 140mg/dl hoặc cao hơn là bất thường và cần được theo dõi bằng 1 test dung nạp glucose toàn bộ. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường bao gồm: lịch sử gia đình về đái tháo đường, trước dây đã đê một đứa bé khổng lồ, dị dạng hay chết lưu, béo phì và cao huyết áp. Các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được sàng lọc trong 3 tháng thứ hai. Nếu bệnh nhân của bạn có tiền sử Herpes sinh dục, thì vùng sinh môn, âm đạo và cổ tử cung phải được khám xét hàng tuần trong tháng cuối để biết rõ các tổn thương hoạt động, cần làm cesarian để hạ thấp nguy cơ Herpes bẩm sinh cho đứa
bé: Những người có nguy cơ cao về các bệnh lây lan theo đường tình dục (STD) cần được cấy lặp lại lậu cầu xét nghiệm huyết thanh giang mai, sàng lọc viêm gan B và test HIV. Giáo dục về đẻ con là một phần quan trọng của các lần khám ở 3 tháng thứ 3. Một khi việc đánh giá y học đã đầy đủ, sự chú ý của bạn cần hướng vào bệnh nhân và sự tham gia sốt sắng của gia đình vào cuộc chuyển dạ và đẻ. Những cuộc trao đổi về các kiểu trở dạ sớm và các triệu chứng cần gọi bác sĩ: vỡ màng ối, chảy máu, cử động thai giảm và co bóp đều đặn. Như mọi lần sự hướng dẫn về các cảm giác ở cuối kỳ thai như nóng ruột, chuột rút ở chân, đau lưng, chuyển dạ giả. nhằm giúp bệnh nhân kiên nhẫn, thông cảm và tin tưởng trong những tuần cuối. Thêm vào cho việc chuẩn bị cuộc đẻ nói riêng, giáo dục bệnh nhân cần tập trung và chǎm sóc trẻ sơ sinh. Nuôi con bằng sữa mẹ cần được khuyến khích qua thảo luận và các tài liệu đọc. Nếu người mẹ tương lai quan tâm đến nuôi con bằng sữa mẹ nhưng lo sợ về điều này thì giới thiệu họ đến chi hội địa phương "La Leche League" có thể là có ích. Mọi chuẩn bị cho đứa bé sắp sinh sẽ cần được xem xét, đặc biệt khi sản phụ sắp có đứa con đầu lòng. Các vấn đề tâm lý xã hội của thời kỳ này bao gồm việc thảo luận các mơ ước và tưởng tượng, giúp đỡ trong chuyển dạ và hành vi "xây tổ", tính kiên nhẫn thường được khuyến cáo và sự thông cảm được biểu đạt, vì rằng 3 tháng cuối này dường như là dài nhất. THAI QUá Kỳ HạN Thật khó tìm được bệnh nhân nào chịu đựng và thất vọng hơn 1 phụ nữ thấy ngày đẻ của mình đến rồi lại đi. Thông thường, bà ta tìm đến phòng khám của bạn và trông chờ bạn làm gì đó để cuộc chuyển dạ bắt đầu. May mà trước đây bạn đã
thông báo cho sản phụ là quá 2 tuần so với ngày dự đoán đẻ vẫn là trong phạm vi bình thường. Thai quá kỳ được định nghĩa là thai kéo dài quá 42 tuần từ chu kỳ kinh cuối cùng. Cách giải thích thông thường nhất cho thai quá kỳ là tính sai thời gian có thai. Mối lo cho những thai kéo dài này là sự phát triển của thiểu ối với chèn ép dây rốn và suy tử cung-rau, dẫn đến một sự nhân nhượng thai sản trong khi chuyển dạ. Một sự kiện cũng có nghĩa là 25% trẻ sinh quá kỳ nặng hơn 4000 gam làm tǎng tỷ lệ chấn thương lúc đẻ, ra vai khó và mổ cesarean. Lý tưởng là xác lập được ngày đẻ chính xác như một phần của chǎm sóc tiền sinh trước đó. Nếu không dự tính được ngày đẻ chính xác, cần xem lại toàn bộ dữ liệu đã có, lưu ý rằng siêu âm là kém chính xác trong giai đoạn này. Thêm nữa, cần xác định sức khỏe của thai qua theo dõi thường kỳ khi mà sản phụ đã quá kỳ. Việc theo dõi này cần bao gồm: (a) xét nghiệm siêu âm đứa bé để đánh giá cử động thai và lượng nước ối hiện có và (b) test không gây stress để xác định nhịp tim và tính phản ứng của đứa bé. Những kết quả thu được có thể dẫn đến làm thúc đẩy chuyển dạ . BIệN PHáP CủA THầY THUốC GIA ĐìNH TRONG QUảN Lý CHUYểN Dạ Trong 2 thập kỷ qua đã có một sự tǎng ghê gớm của công nghệ sinh nở. Với nó, có sự thừa nhận rằng biện pháp công nghệ thực hiện với các chuyên gia sản khoa cần được tạo thành cái chuẩn của sự chǎm sóc. Giá trị của quản lý chuyển dạ "công nghệ cao" trong thai sản không biến chứng còn chưa được chứng minh. Do vậy, trong khi các thai nghén có nguy cơ cao cần nhận được các can thiệp và công nghệ thích hợp thi việc áp dụng thường quy những cách ứng xử này vào thai bình thường là hướng dẫn sai. Thông thường là người thầy thuốc gia đình duy trì viễn cảnh đúng đắn và chống lại xu thế của nhà sản khoa coi mỗi cái thai như một tai họa đang chờ giáng xuống.