Chẩn đoán phân biệt xoắn vòi trứng ứ dịch và tắc ruột do dính: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> <br /> CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XOẮN VÒI TRỨNG Ứ DỊCH<br /> VÀ TẮC RUỘT DO DÍNH: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP<br /> Bùi Chí Thương*<br /> TÓM TẮT<br /> Theo một số báo cáo thống kê, xoắn phần phụ gặp ở khoảng 2,7 – 7,4% các trường hợp phẫu thuật cấp cứu<br /> phụ khoa, trong đó 97% là xoắn buồng trứng và 2.9% là xoắn vòi trứng. Trong vòng hai thập niên gần đây, xu<br /> hướng phẫu thuật điều trị bảo tồn, bằng cách tháo xoắn và đánh giá sự phục hồi tưới máu của mô, ngày càng<br /> được áp dụng rộng rãi, đặc biệt đối với những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Việc chẩn đoán sớm và quyết định<br /> thời điểm mổ phù hợp đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của phẫu thuật bảo tồn xoắn phần phụ. Tuy<br /> nhiên, chẩn đoán ban đầu còn gặp nhiều khó khăn vì biểu hiện lâm sàng của xoắn phần phụ thường thay đổi và<br /> không đặc hiệu, có thể khó phân biệt với những tình trạng đau bụng cấp khác. Bên cạnh đó, siêu âm có giá trị hỗ<br /> trợ chẩn đoán trong khoảng 23 - 66% trường hợp. Vấn đề quan trọng cần lưu ý là đối với bệnh nhân nữ có đau<br /> vùng chậu cấp tính, cần phải loại trừ chẩn đoán các bệnh lý phụ khoa trước tiên. Sau đây là một trường hợp chẩn<br /> đoán nhầm lẫn hiếm gặp giữa xoắn vòi trứng và tắc ruột mà chúng tôi đã gặp trong thực tế.<br /> Từ khóa: Xoắn buồng trứng, xoắn vòi trưng, tắt ruột.<br /> ABSTRACT<br /> MISDIAGNOSIS BETWEEN HYDROSALPING TORSION AND INTESTINAL OBSTRUCTION: CASE<br /> REPORT<br /> Bui Chi Thuong<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 114 - 116<br /> According to various reports, the incidence of adnexal torsion is 2.7 - 7.4% of gynecological emergencies, of<br /> which 97% are ovarian torsions and 2.9% are tubal torsions. In the last two decades, the trend of preserved<br /> surgical treatment, by detorsion and evaluating restoration of tissue perfusion, is becoming increasingly<br /> widespread, especially in childbearing-age women. Early diagnosis and timing of surgery are important in the<br /> success of preservation surgery. However, initial diagnosis is still challenging because the clinical manifestation of<br /> the adnexal torsion is variable and non-specific, which can be difficult to distinguish from other acute abdominal<br /> pain. In addition, ultrasound evaluation helps diagnosis before surgery in only 23 - 66% of cases. It is important<br /> to remember that in women with acute pelvic pain, gynecological problems should be ruled out first. The<br /> following report is a rare case of a misdiagnosis between tubal torsion and intestinal obstruction that we have<br /> encountered in practice.<br /> Keywords: ovarian torsions, tubal torsions, intestinal obstruction.<br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP không có bệnh lý đặc biệt gì khác. Kỳ kinh cuối<br /> Bệnh nhân nữ 39 tuổi đến bệnh viện phụ sản của cô cách đây 3 tuần và cô đã đặt que cấy<br /> khám vì đau bụng dưới đột ngột và dữ dội khởi tránh thai hơn 1 năm trước.<br /> phát từ 3 giờ trước. Cô không có các triệu chứng Khám lâm sàng, bác sĩ nhận thấy bệnh<br /> nhân tỉnh táo, huyết động học ổn, BMI =<br /> kèm theo khác như sốt, nôn ói, xuất huyết âm<br /> 20,1kg/m2 da, sẹo mổ cũ dọc dưới rốn dài #<br /> đạo…Về tiền sử, bệnh nhân từng 2 lần sanh mổ<br /> 10cm, hố chậu trái có khối nề giới hạn không<br /> và 1 lần mổ viêm ruột thừa cấp cách đây 5 năm, rõ, kích thước khoảng 4 x 5 centimet, mật độ<br /> <br /> * Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com<br /> 114<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mềm, di động kém, có phản ứng thành bụng những nốt tím rải rác. Sau khi gỡ và cắt dải dính,<br /> khu trú. Chỉ định siêu âm bụng được thực quai ruột hồng hào trở lại, nhu động phục hồi<br /> hiện và kết quả ghi nhận cạnh buồng trứng tốt. (Hình 2)<br /> trái có cấu trúc echo hình ống kích thước 59 x Hậu phẫu diễn tiến ổn, bệnh nhân xuất viện<br /> 31 milimet, bên trong có vách ngăn không sau 4 ngày.<br /> hoàn toàn, không tăng sinh mạch máu (Hình<br /> 1). Về xét nghiệm máu, các chỉ số CRP, CA 125,<br /> AFP, b-HCG không tăng. Sau khi hội chẩn, bác<br /> sĩ kết luận đây là trường hợp xoắn vòi trứng ứ<br /> dịch và cần tiến hành mổ cấp cứu cho bệnh<br /> nhân.<br /> Trong quá trình nội soi chẩn đoán, quan sát<br /> thấy mặt trước tử cung dính chặt lên thành<br /> bụng, phần phụ hai bên có kích thước bình<br /> thường. Nhiều dải dính từ thành bụng trước nối<br /> với đáy tử cung, kết hợp với dây chằng tròn bên<br /> trái tạo thành một khe hình tam giác, có một<br /> quai ruột non kích thước 5 x 8 centimet bị thắt Hình 1: Hình ảnh siêu âm có cấu trúc hình ống với<br /> nghẹt trong khe này, thanh mạc quai ruột có vách ngăn không hoàn toàn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh quai ruột dãn lớn do bị tắc nghẽn, sau khi được giải phóng một phần khỏi dải dính ở thành<br /> bụng trước thanh mạc ruột hồng trở lại.<br /> BÀN LUẬN ban đầu xoắn vòi trứng ứ dịch trên bệnh nhân<br /> này là khá phù hợp. Theo y văn, tần suất xoắn<br /> Nguyên nhân chẩn đoán sai<br /> vòi trứng ứ dịch đơn thuần là 1/1,500,000 phụ<br /> Bệnh nhân nữ có tình trạng “bụng ngoại nữ, thường xảy ra trong độ tuổi sinh sản và<br /> khoa”, kết quả siêu âm mô tả gợi ý đến hình<br /> bên phải thường dễ bị xoắn hơn bên trái(2).<br /> ảnh ứ dịch vòi trứng to phù hợp vị trí đau<br /> Tắc ruột do dính là loại tắc ruột cơ học<br /> bụng. Ứ dịch vòi trứng thường gây đau vùng<br /> thường gặp ở bệnh nhân từng phẫu thuật vùng<br /> chậu mạn tính, khả năng đau bụng cấp xảy ra<br /> bụng. Triệu chứng điển hình của tắc ruột non là<br /> khi vòi trứng bị abces hóa hoặc bị xoắn. Bệnh<br /> đau bụng cấp, nôn ói, bí trung tiện, bụng<br /> nhân không có triệu chứng hay dấu hiệu cận<br /> chướng(3). X quang bụng đứng không sửa soạn<br /> lâm sàng nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng. Vì<br /> và chụp CT scan bụng chậu là cận lâm sàng hình<br /> vậy đối với bác sĩ sản phụ khoa việc chẩn đoán<br /> <br /> <br /> 115<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> ảnh học khá kinh điển cần thiết để hỗ trợ chẩn điểm như giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh,<br /> đoán. Tuy nhiên, dấu hiệu mực nước hơi và quai thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ biến chứng tại vết<br /> ruột dãn lớn trên X quang bụng đứng thường mổ cũng như nguy cơ tái dính thấp(4).<br /> không xuất hiện trong giai đoạn sớm tắc ruột(5). KẾT LUẬN<br /> Ngoài ra, CT scan cũng không phải là phương<br /> Đây là một trường hợp chẩn đoán nhầm lẫn<br /> tiện sẵn có ở đa số các bệnh viện sản phụ khoa.<br /> hiếm gặp giữa xoắn vòi trứng ứ dịch và tắc ruột<br /> Gần đây, việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán tắc<br /> do dải dính vì hai bệnh lý này đều gây tình trạng<br /> ruột ngày càng phổ biến, dựa trên một số hình<br /> đau bụng cấp và có thể bị nhầm lẫn trên hình<br /> ảnh gợi ý như: quai ruột dãn > 4 centimet và<br /> ảnh học chẩn đoán. Đối với bệnh nhân nữ có<br /> thành dày > 3 milimet, bên trong ruột thường<br /> đau vùng chậu cấp tính, cần phải loại trừ chẩn<br /> chứa đầy dịch với những điểm động echo dày<br /> đoán các bệnh lý phụ khoa trước tiên. Phẫu<br /> không có bóng lưng. Trên bệnh nhân này, ngoại<br /> thuật nội soi có giá trị cao trong chẩn đoán xác<br /> trừ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng nhiều lần<br /> định và điều trị sớm xoắn vòi trứng cũng như<br /> đã lâu, với tình trạng đau bụng cấp xuất hiện đột<br /> tắc ruột do dính.<br /> ngột, chưa đủ các triệu chứng gợi ý nên ngay từ<br /> đầu bác sĩ hầu như ít nghĩ đến tắc ruột(6). TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bakshi R, Mehta A (2008). Isolated Torsion Of The Fallopion<br /> Cách xử trí Tube With Hydrosalpinx: A Rare Presentation. The Internet<br /> Cả xoắn vòi trứng và tắc ruột do dính đều Journal of Gynecology and Obstetrics., 10(2): 1-3.<br /> 2. Catena F, Di Saverio S, Coccolini F, Ansaloni L, De Simone B,<br /> gây tình trạng bụng ngoại khoa và cần được Sartelli M & Van Goor H (2016). Adhesive small bowel<br /> điều trị càng sớm càng tốt. Trong trường hợp adhesions obstruction: Evolutions in diagnosis, management<br /> này, nếu ở cơ sở có đủ điều kiện thì phương and prevention. World Journal of Gastrointestinal Surgery, 8(3),<br /> 222-231.<br /> pháp phẫu thuật nội soi là bước tiếp cận ban đầu 3. Comerci G, Colombo FM, Stefanetti M & Grazia G (2008).<br /> an toàn và phù hợp để giúp xác định chẩn đoán Isolated fallopian tube torsion: a rare but important event for<br /> women of reproductive age. Fertility and Sterility, 90(4), 1198.e23-<br /> và đồng thời điều trị bệnh nguyên. Thời điểm<br /> 1198.e25.<br /> phẫu thuật có tính quyết định cách điều trị tháo 4. Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N, Biffl WL,<br /> xoắn bảo tồn hay cắt toàn bộ vòi trứng(7). Ansaloni L, Catena F (2013). Bologna guidelines for diagnosis<br /> and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO):<br /> Quan sát hai phần phụ hoàn toàn bình 2013 update of the evidence-based guidelines from the world<br /> thường trong lúc mổ đã loại trừ ngay chẩn đoán society of emergency surgery ASBO working group. World<br /> Journal of Emergency Surgery, 8(1), 42. doi:10.1186/1749-7922-8-42.<br /> xoắn vòi trứng ban đầu(8). Những dải dính trong<br /> 5. Hansen OH et al (1970). Isolated torsion of the fallopian tube.<br /> ổ bụng tạo ra những khe hở cho phép các quai Acta Obstet Gynecol Scand; 49(1): 3-6.<br /> ruột di chuyển vào, sự thay đổi thường xuyên tư 6. Hefny AF, Corr P & Abu-Zidan FM (2012). The role of<br /> ultrasound in the management of intestinal obstruction. Journal<br /> thế và kích thước quai ruột do nhu động thức ăn of Emergencies, Trauma, and Shock, 5(1), 84-86.<br /> làm cho quai ruột bị tắc nghẽn dần trong khe 7. John PR & Pasley AM (2016). Torsion of Hydrosalpinx with<br /> dính, dẫn đến giảm tưới máu thành ruột, khi có Concurrent Acute Cholecystitis: Case Report and Review of<br /> Literature. Case Reports in Surgery, 4 pages.<br /> sự tắc nghẽn hoàn toàn đột ngột sẽ gây nên hiện https://www.hindawi.com/journals/cris/2016/5424092/.<br /> tượng đau bụng cấp và xuất hiện phản ứng 8. Kardakis S, Barranca A, Vitelli A, Amore I, Trento F & Caccia G<br /> (2013). Isolated Fallopian Tube Torsion. Case Reports in Obstetrics<br /> thành bụng khu trú(9). Hiện tượng này rất hiếm<br /> and Gynecology, 479698.<br /> gặp. Mặc dù chẩn đoán trước mổ là không phù 9. Krissi H, Shalev J, Bar-Hava I, Langer R, Herman A & Kaplan B<br /> hợp nhưng thời điểm và lựa chọn phương pháp (2001). Fallopian tube torsion: laparoscopic evaluation and<br /> treatment of a rare gynecological entity. The Journal of the<br /> phẫu thuật nội soi trong trường hợp này có thể American Board of Family Practice, 14(4), 274-277.<br /> nói là kịp thời và thuận lợi cho việc gỡ dính điều<br /> trị, giúp phục hồi lưu thông ruột sớm và quan Ngày nhận bài báo: 10/08/2018<br /> trọng hơn hết là bảo tồn được đoạn ruột cho Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2018<br /> bệnh nhân(1). Phẫu thuật nội soi còn có nhiều ưu Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018<br /> <br /> <br /> <br /> 116<br />