Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU<br />
TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (2011-2012)<br />
Nguyễn Văn Thạo*, Nguyễn Đặng Thuận An*, Trần Quý Phương Linh*, Lê Minh Hiển**,<br />
Nguyễn Thị Tuyền*, Nguyễn Trường Sơn**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào máu tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy<br />
trong 2 năm 2011-2012.<br />
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả<br />
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nhập viện trong 2 năm 2011 - 2012 được chẩn đoán hội chứng<br />
thực bào máu.<br />
Kết quả và kết luận: Trong 2 năm 2011-2012 chúng tôi ghi nhận được có 24 trường hợp được chẩn đoán<br />
hội chứng thực bào máu và tiến hành điều trị theo phác đồ HLH-04. Tuổi trung bình được ghi nhận 44 tuổi, tỷ lệ<br />
nam/nữ 1:1. Triệu chứng thường gặp nhất là sốt (100%), giảm 2 hoặc 3 dòng tế bào máu ngoại vi (100%), tăng<br />
ferritin máu > 500 ng/ml (100%), lách to (91,6%), trong khi đó hình ảnh thực bào trên lam tủy chỉ gặp ở 6<br />
trường hợp chiếm tỷ lệ 25%. Trong các nguyên nhân ghi nhận được thì nhiễm trùng huyết thứ phát sau viêm<br />
phổi chiếm 62,5% (15 trường hợp), nhiễm trùng huyết không rõ đường vào có 4 trường hợp (16,7%), và 5<br />
trường hợp có nguyên nhân do nhiễm EBV (20,8 % ).<br />
Đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ HLH – 04 vào tuần 2-4, tái hoạt hội chứng thực bào máu vào tuần thứ<br />
5-6 và tỷ lệ sống còn sau 8 tuần điều trị là 12,5%.<br />
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), sốt, giảm các dòng tế bào máu.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS<br />
AT CHORAY HOSPITAL’S HEMATOLOGIC DEPARTMENT (2011-2012)<br />
Nguyen Van Thao, Nguyen Dang Thuan An, Tran Quy Phương Linh, Le Minh Hien,<br />
Nguyen Thi Tuyen, Nguyen Truong Son<br />
Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 132-136<br />
Purpose: Dianosis and treatment of HLH at Cho Ray hospital’s Hematologic department in 2 years<br />
2011-2012<br />
Research method: Retrospective study<br />
Objectives: All patients with diagnosed HLH during 2 years 2011-2012.<br />
Results and Conclusions: In 2 years 2011-2012, there were 24 cases of HLH diagnosed and treated with<br />
HLH-04 protocol. The median age was 44 with a male: female ratio of 1 : 1. The most common symptoms were<br />
seen as follows; fever (100 %), a bi- or trilineage cytopenia on CBC (100 %), hyperferritine (100%),<br />
spleenomegaly (91.6%) , hemophagocytic evidence on bone marrow aspiration (only 6 cases, occupied 25%). The<br />
presumed cause was secondary to infections: severe sepsis after pneumonia (15 cases, 62.5%), severe sepsis with<br />
unidentified paths (4 cases, 16.7%) and after EBV infection (5 cases, 20.8%). The mortality rate after 8-week<br />
<br />
* Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Đơn vị Y Xã hội Bệnh viện Chợ Rẫy<br />
Tác giả liên lạc: BS.CKI. Nguyễn Văn Thảo; ĐT: 0949882126; Email : thaonguyeny99@gmail.com<br />
<br />
132<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
therapy was 100%.<br />
Respond well to treatment according to the protocol HLH-04 in week 2-4, reactivation HLH on weeks<br />
5-6 and the survival rate after 8 weeks of treatment was 12.5%.<br />
Keywords: hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), fever, cytopenia<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
Giảm hoạt tính tế bào NK.<br />
<br />
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một<br />
bệnh lý hiếm gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 –<br />
1/100.000 dân/năm(1). Bệnh rất dễ bị bỏ sót chẩn<br />
đoán nếu không được chú ý tầm soát kịp thời.<br />
Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt kéo dài,<br />
giảm các dòng tế bào máu ngoại vi, gan lách to,<br />
diễn tiến đến suy đa cơ quan và tử vong nhanh.<br />
Những năm gần đây, hội chứng này ngày càng<br />
được chú ý nhiều hơn vì tầm quan trọng trong<br />
quyết định điều trị sớm với ức chế miễn dịch. Do<br />
đó, trong 2 năm 2011-2012 chúng tôi tiến hành<br />
thống kê các trường hợp hội chứng thực bào<br />
máu nhập viện tại khoa Huyết học, ghi nhận các<br />
triệu chứng lâm sàng thường gặp, các thay đổi<br />
cận lâm sàng, và tỷ lệ sống còn sau 8 tuần điều<br />
trị với phác đồ HLH-04.<br />
<br />
Ferritin máu > 500ng/ml.<br />
<br />
TỔNG QUAN<br />
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một<br />
bệnh lý hiếm gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 –<br />
1/100.000 dân/năm(1) Bệnh rất dễ bị bỏ sót chẩn<br />
đoán nếu không được chú ý tầm soát kịp thời.<br />
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTBM(1):<br />
<br />
Thỏa ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn sau<br />
Sốt ≥ 38,50C kéo dài trên 7 ngày.<br />
Lách to > 3cm dưới bờ sườn (T).<br />
Giảm ít nhất 2 dòng tế bào máu:<br />
- Hemoglobin < 9 g/dl (ở trẻ sơ sinh < 4 tuần<br />
tuổi Hb < 10 g/dl).<br />
<br />
Tăng nồng độ CD 25 hòa tan (chuỗi alpha<br />
của IL-2 receptor) > 2 lần giá trị trung bình được<br />
hiệu chỉnh theo lứa tuổi và tùy vào điều kiện cụ<br />
thể của từng labo, thường có giá trị chẩn đoán<br />
khi nồng độ > 2.400 U/ml.<br />
<br />
Nguyên nhân của hội chứng thực bào máu<br />
đa dạng:<br />
Nhiểm trùng: Nhiễm trùng huyết, nhiễm<br />
nấm hay siêu vi như EBV, CMV...<br />
Bệnh tự miễn<br />
Suy giảm miễn dịch<br />
Bệnh ác tính<br />
HCTBM có tính gia đình.<br />
Điều trị HCTBM bao gồm phác đồ HLH-04,<br />
dị ghép tế bào gốc và điều trị nâng đỡ.<br />
<br />
Mục tiêu<br />
Mục tiêu tổng quát<br />
Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân HCTBM tại<br />
khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm<br />
2011-2012.<br />
Mục tiêu cụ thể<br />
Khảo sát các triệu chứng lâm sàng của<br />
HCTBM.<br />
Khảo sát các thay đổi cận lâm sàng của<br />
HCTBM.<br />
Nguyên nhân của HCTBM.<br />
<br />
- Tiểu cầu < 100 x 103/ml.<br />
<br />
Tỷ lệ sống sót sau 8 tuần điều trị.<br />
<br />
- Neutrophils < 1 x 103/ml.<br />
<br />
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
<br />
Tăng Triglyceride máu (lúc đói > 3,0 mmol/l<br />
hoặc 265 mg/dl) và/ hoặc giảm Fibrinogen máu <<br />
150 mg/dl.<br />
Hình ảnh thực bào ở tủy xương hoặc ở<br />
gan/lách/ hạch.<br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Hồi cứu mô tả.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br />
<br />
Tất cả bệnh nhân nhập viện trong 2 năm<br />
<br />
133<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
2011-2012 được chẩn đoán HCTBM, theo tiêu<br />
chuẩn chẩn đoán xác định HCTBM như trên.<br />
<br />
Phân tích xử lý số liệu với EXCEL 5.0.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Phương pháp tiến hành<br />
<br />
Trong 2 năm 1011-2012 có tổng cộng 24 bệnh<br />
nhân HCTBM, chúng tôi rút ra kết quả như sau:<br />
<br />
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HCTBM<br />
trong 2 năm 2011-2012 được đưa vào chương<br />
trình điều trị và theo dõi theo phác đồ HLH-04 8<br />
tuần<br />
<br />
Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh<br />
Đặc điểm<br />
Số bệnh nhân (N)<br />
Tuổi trung bình<br />
Nam: Nữ<br />
<br />
Ghi nhận các đặc điểm về tuổi, giới tính, các<br />
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, nguyên<br />
nhân của HCTBM, tỷ lệ sống còn sau 8 tuần điểu<br />
trị phác đồ HLH-04 trong dân số nghiên cứu<br />
<br />
24<br />
44 ( 21- 66)<br />
1: 1<br />
<br />
Nhận xét: Tuổi trung bệnh của bệnh nhân là<br />
44 tuổi. Tỷ lệ nam/ nữ bằng nhau.<br />
<br />
Bảng 2: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
Sốt > 38,5°c trên 7 ngày<br />
Lách to<br />
Gan to<br />
Cận lâm sàng<br />
Tăng ferritin > 500 ng/ml<br />
Giảm 2/3 dòng máu ngoại vi<br />
Tăng Triglyceride > 265 mg/dl<br />
Tăng men gan và bilirubin<br />
Hình ảnh thực bào trên lam tủy<br />
Giảm Fibrinogen < 150 mg/dl<br />
Nồng độ CD 25<br />
Hoạt tính tế bào NK<br />
Phát hiện các đột biến gen PRF1, UNC13D,K<br />
Tỷ lệ sống còn<br />
<br />
Tuần 1<br />
N=24<br />
100%<br />
91,6%<br />
83,3%<br />
<br />
Tuần 2-4<br />
(N=18)<br />
16,7%<br />
33,4%<br />
23,6%<br />
<br />
Tuần5- 6<br />
(N=15)<br />
100%<br />
100%<br />
83%<br />
<br />
Tuần 7-8<br />
(N=3)<br />
100%<br />
100%<br />
91,6%<br />
<br />
100%<br />
100%<br />
83.3%<br />
91.6%<br />
25%<br />
41.6%<br />
Chưa thực hiện được<br />
Chưa thực hiện được<br />
Chưa thực hiện được<br />
<br />
10%<br />
18,9%<br />
8,9%<br />
4,1%<br />
4,1%<br />
8,2%<br />
<br />
100%<br />
100%<br />
91,6%<br />
83,3%<br />
25%<br />
<br />
100%<br />
100%<br />
100%<br />
33,3%<br />
0%<br />
66,6%<br />
<br />
75%<br />
<br />
62,5%<br />
<br />
12,5%<br />
<br />
Nhận xét<br />
Tại thời điểm chẩn đoán (tuần 1)<br />
Tất cả bệnh nhân nhập viện đều có triệu<br />
chứng sốt > 38,5°C trên 7 ngày và lách to cũng<br />
thường gặp (91,6%).<br />
Tăng ferritin gặp ở tất cả bệnh nhân (100%),<br />
ngoài ra giảm 2/3 dòng máu ngoại vi (100%),<br />
tăng Triglyceride > 265 mg/dl (83,3%), và tăng<br />
men gan và bilirubin (91,6%), giảm fibrinogen<br />
(41,6%) cũng thường gặp. Các xét nghiệm khác<br />
như đo hoạt tính tế bào NK, nồng độ CD25, tầm<br />
soát các đột biến gen thường gặp trong HCTBM:<br />
hiện tại ở cơ sở chúng tôi chưa thực hiện được.<br />
<br />
Tuần 2-4<br />
Có 18 bệnh nhân theo dõi.<br />
Biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng ghi<br />
nhận có đáp ứng với điều trị phác đồ HLH-04,<br />
<br />
134<br />
<br />
tuy nhiên lách to và gan to vẫn còn tồn tại với tỷ<br />
lệ cao.<br />
Tỷ lệ sống còn 75%.<br />
<br />
Tuần 5-6<br />
Tại thời điểm này, có 15 bệnh nhân theo dõi.<br />
Hầu hết tái hoạt các triệu chứng lâm sàng và<br />
cận lâm sàng.<br />
Tỷ lệ sống còn 62,5%.<br />
<br />
Tuần 7-8<br />
Số bệnh nhân theo dõi còn 3.<br />
Tỷ lệ sống còn 12,5%.<br />
<br />
Nguyên nhân gây bệnh<br />
Tất cả 24 trường hợp đều được ghi nhận có<br />
nguyên nhân từ nhiễm huyết, trong đó có 15<br />
trường hợp nhiễm trùng huyết có đường vào<br />
từ đường hô hấp (viêm phổi nặng), 4 trường<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
hợp nhiễm trùng huyết không rõ đường vào, 5<br />
trường hợp thứ phát sau nhiễm EBV. Như<br />
vậy, cả 24 trường hợp HCTBM đều được ghi<br />
nhận nguyên nhân thứ phát sau nhiễm trùng.<br />
<br />
cũng là 100% (1.500 - 82.000 ng/ml). Trong khi<br />
đó, tăng men gan (91.6%), tăng Triglyceride<br />
(83.3%) và hình ảnh thực bào/ lam tủy chiếm tỷ<br />
lệ thấp hơn (25%)(2).<br />
<br />
Bảng 3<br />
<br />
Như vậy, sốt, giảm 3 dòng tế bào máu, lách<br />
to và tăng ferritin máu được ghi nhận là những<br />
dấu hiệu tương đối hằng định, gặp trong hầu hết<br />
các trường hợp HCTBM và có giá trị trong theo<br />
dõi đáp ứng và tiên lượng bệnh. Đối với việc tìm<br />
bằng chứng trên mô học, nên lặp lại một vài lần<br />
trong suốt tiến trình điều trị.<br />
<br />
Chẩn đoán nguyên nhân<br />
Nguyên nhân nguyên phát<br />
Nguyên nhân thứ phát:<br />
Nhiễm trùng huyết có đường vào<br />
Viêm phổi nặng<br />
Không rõ đường vào<br />
Nhiễm EBV<br />
<br />
Tần suất (%)<br />
0 (0)<br />
24 (100)<br />
15 (62,5)<br />
4 (16,7)<br />
5 (20,8)<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
Trong 24 trường hợp được ghi nhận thì triệu<br />
chứng chính là sốt kéo dài (100%), tỷ lệ này gần<br />
tương đương với y văn (91%) và theo báo cáo<br />
của Shabbir Munira (3) (88,8%). Tuy nhiên vì<br />
HCTBM là một bệnh lý hiếm gặp, các nghiên<br />
cứu và báo cáo về HCTBM chưa nhiều, cỡ mẫu<br />
nhỏ nên không có ý nghĩa so sánh. Sốt cũng là lý<br />
do nhập viện chính của hầu hết các trường hợp<br />
HCTBM. Dấu hiệu lách to hầu như hiện diện<br />
trong 100% các trường hợp HCTBM diễn tiến.<br />
Nguyên nhân xác định của cả 24 trường hợp<br />
HCTBM đều thứ phát sau nhiễm trùng. Khi<br />
được chẩn đoán xác định là HCTBM, bệnh nhân<br />
được khởi động phác đồ ức chế miễn dịch HLH04 ngay trong 8 tuần song song với tầm soát và<br />
điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy. Đối<br />
với nhiễm trùng huyết, chúng tôi phối hợp ít<br />
nhất 2 kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch<br />
(Imipenem với Amikacin, hoặc Imipenem với<br />
Quinolones có hoạt tính kháng pseudomonas +/vancomycin), kháng nấm (Itraconazole uống).<br />
Đối với các trường hợp nhiễm EBV (PCR định<br />
lượng > 104 copies/ml), chúng tôi thêm Etoposide<br />
trong phác đồ HLH-04 và kháng virus<br />
Ganciclovir tĩnh mạch<br />
<br />
Các xét nghiệm cận lâm sàng<br />
Giảm 3 dòng tế bào máu (100%), tăng ferritin<br />
máu (trường hợp thấp nhất là 3756,7ng/ml, cao<br />
nhất 30.000 ng/ml) chiếm 100 % các trường hợp,<br />
theo báo cáo của Shabbir Munira (3) tỷ lệ này<br />
<br />
Tuần 2 - 4<br />
Tại thời điểm này, chúng tôi ghi nhận có 6<br />
bệnh nhân không nhập viện theo dõi. Trong đó<br />
có 4 bệnh nhân khởi phát trong bệnh cảnh suy<br />
đa cơ quan quá chỉ định điều trị, 2 bệnh nhân<br />
không đồng ý điều trị và tử vong tại nhà.<br />
Biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng ở 18<br />
bệnh nhân còn lại ghi nhận có đáp ứng tốt với<br />
điều trị phác đồ HLH-04, tuy nhiên lách to và<br />
gan to vẫn còn tồn tại với tỷ lệ cao.<br />
Tỷ lệ sống còn 75%.<br />
<br />
Tuần 5 - 6<br />
Số bệnh nhân theo dõi còn 15, có 3 bệnh<br />
nhân không tái khám vì điều kiện kinh tế và tử<br />
vong.<br />
Hầu hết tái hoạt các triệu chứng lâm sàng và<br />
cận lâm sàng. Tỷ lệ sống còn 62,5%.<br />
<br />
Tuần 7-8<br />
Số bệnh nhân theo dõi còn 3. Tỷ lệ sống còn<br />
12,5%. Các bệnh nhân còn lại hầu hết sau tái hoạt<br />
đã tử vong.<br />
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi<br />
nhận thời điểm đáp ứng với phác đồ HLH-04<br />
tuần 2-4, tái hoạt HCTBM vào tuần 5-6 và tỷ lệ<br />
sống còn sau 8 tuần là 12,5%.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
HCTBM là một bệnh lý hiếm gặp, và rất dễ<br />
bỏ sót chẩn đoán nếu không được chú ý tầm soát<br />
kịp thời. Trong vòng 2 năm chỉ có 24 trường hợp<br />
được phát hiện với bệnh cảnh chủ yếu là sốt kéo<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br />
<br />
135<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br />
<br />
dài và nguyên nhân hầu hết của 24 trường hợp<br />
là thứ phát sau nhiễm trùng. Đáp ứng tốt với<br />
điều trị theo phác đồ HLH – 04 vào tuần 2 - 4, tái<br />
hoạt HCTBM vào tuần thứ 5-6 và tỷ lệ sống còn<br />
sau 8 tuần điều trị là 12,5%.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
Jordan M (2011), How we treat hemophagocytic<br />
lymphohistocytosis. Blood -03-278127<br />
Munira S, (2011) Secondary hemophagocytic syndrome in<br />
adults: a case series of 18 patients in a single institution and a<br />
review of literature. Hematological Oncology;29:100-106<br />
Weitzman S (2011), Histiocytosis disorders of adults and<br />
children. Cambridge Press<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
136<br />
<br />
Henter JI, (2004): Diagnostic and Therapeutic Guidelines for<br />
Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer<br />
10.1002<br />
<br />
Ngày nhận bài:<br />
<br />
15/02/2013<br />
<br />
Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br />
<br />
08/08/2013<br />
<br />
Ngày bài báo được đăng:<br />
<br />
30/05/2014<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
