Chẩn đoán và điều trị lymphôm dạ dày nguyên phát

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị lymphôm dạ dày nguyên phát. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu 25 trường hợp lymphôm dạ dày nguyên phát, điều trị tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM từ 01/01/2005-31/12/2008.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và điều trị lymphôm dạ dày nguyên phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHÔM DẠ DÀY NGUYÊN PHÁT Trần Thanh Phong†, Lưu Hùng Vũ*, Nguyễn Hồng Hải*, Phạm Xuân Dũng* TÓM TẮT Mục ñích: Phân tích ñặc ñiểm lâm sàng, phương pháp chẩn ñoán và kết quả ñiều trị lymphôm dạ dày nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 25 trường hợp lymphôm dạ dày nguyên phát, ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM từ 01/01/2005 - 31/12/2008. Kết quả: 25 trường hợp lymphôm dạ dày nguyên phát, tỉ lệ nam:nữ 2,1, tuổi trung bình là 54. Giai ñoạn IE (20%), giai ñoạn IIE (52%), giai ñoạn IIIE (16%), giai ñoạn IVE (12%). Phương pháp chẩn ñoán chủ yếu bằng thuật (80%), nội soi dạ dày sinh thiết chính xác chỉ 20%. Giải phẫu bệnh chủ yếu là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa (52%), lymphôm dạng MALT (28%). Phương pháp ñiều trị phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp hóa trị (52%), phẫu thuật ñơn thuần (12%), hóa trị ñơn thuần (20%). Sống còn toàn bộ 2 năm giai ñoạn IE (100%), giai ñoạn IIE (84,6%), giai ñoạn IIIE (75%), giai ñoạn IVE (66,7%) với p=0,374. Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) có ảnh hưởng tiên lượng sống còn (p=0,015) Từ khóa: Lymphôm dạ dày nguyên phát. ABSTRACT DIAGNOSIC AND TREATMENT OF PRIMARY GASTRIC LYMPHOMA Tran Thanh Phong, Luu Hung Vu, Nguyen Hong Hai, Pham Xuan Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 620- 626 Objectives: Analyze the clinicopathologic characteristics, the diagnostic methods and treatment results of the primary gastric lymphoma. Methods: We retrospectively analyzed 25 primary gastric lymphoma patients, administrated in HCM City Cancer’s Hospital from 01/01/2005 - 31/12/2008. Results: A total of 25 patients (17 male and 8 female) with a mean age of 54 years. The stage are consist of IE (20%), IIE (52%), IIE (16%) and IVE (12%). The diagnostic rate gastroendoscopy was 20% primary diagnosic and the main diagnosic was surgery. Almost of histology were diffuse large B cell lymphoma (52%) and MALT lymphoma (28%). The treatment methods were surgery plus chemotherapy (68%), surgery alone (12%) and chemothery alone (16%). Overal survival for stage IE, IIE, IIIE and IVE were 100%, 84.6%, 75% and 66.7% with p=0.374. The international prognostic index were found to be significant risk factor (p=0.015). Key word: Primary gastric lymphoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphôm không Hodgkin là một trong 10 loại ung thư thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Biểu hiện lâm sàng tại hạch chiếm 2/3 các trường hợp, ngoài hạch chiếm 24 - 48%. Lymphôm ngoài hạch nguyên phát có thể biểu hiện ở da, ñường tiêu hóa, vú,… trong lymphôm nguyên phát ngoài hạch, vị trí ñường tiêu hóa chiếm 50%, kế ñến là vòng Waldeyer (10 - 35%). Đối với lymphôm ñường tiêu hóa, lymphôm dạ dày nguyên phát (LDDNP) chiếm 75 - 80%, lymphôm thực quản (0,5%), lymphôm ruột non (15 - 30%), lymphôm ñại trực tràng (5 - 10%)(11). Chẩn ñoán LDDNP khó khăn vì biểu hiện lâm sàng không ñặc hiệu; ñau thượng vị, rối loạn tiêu hóa trên, thiếu máu. Hình ảnh nội soi dạ dày dễ nhằm lẫn với carcinôm hay viêm loét dạ dày mãn. Giải phẫu bệnh ñôi khi khó phân biệt với carcinôm kém biệt hóa dạ dày và cần sự trợ giúp hóa mô miễn dịch. Điều trị LDDNP có nhiều phương pháp: phẫu thuật kết hợp hay không với hóa trị và xạ trị hay hoá trị ñơn thuần. Sự phát hiện mối liên quan của Helicobacter pylori với lymphôm dạ dày và sự ra ñời các thuốc ñiều trị nhắm trúng ñích ñã làm thay chiến lược ñiều trị lymphôm dạ dày. Thực hiện ñề tài nhằm rút ra một số ñặc ñiểm lâm sàng, kinh nghiệm chẩn ñoán và kết quả ñiều trị. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 25 trường hợp ñược ghi nhận có giải phẫu bệnh lymphôm dạ dày nguyên phát nhập BVUB TPHCM ñiều trị từ 2005 – 2008. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả, ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án, gởi thư thăm hỏi và ñiện thoại liên lạc ñể biết thông tin cuối cùng. Thời ñiểm kết thúc nghiên cứu là 30/04/2008. Phân tích tỉ lệ sống còn bằng phương pháp Kaplan * Bệnh viện Ung bướu TPHCM; † Bệnh viện Ung bướu TP Cần Thơ Địa chỉ liên lạc: BSCKII. Trần Thanh Phong. Email: Dr_tranthanhphong_ct@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 620 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Meier, phân tích mối tương quan với phép kiểm chi bình phương với ñộ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Một số ñặc ñiểm dịch tễ Tỉ lệ LDDNP/ LKH chung là 1,25%. Tỉ lệ nam/nữ là 2,1. Tuổi trung bình là 54, khoảng tuổi thường gặp 40 60. Tiền sử viêm dạ dày ñược ghi nhận 32%. Đặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng Thời gian khởi bệnh trung bình là 4,3 tháng. Triệu chứng ñau thượng vị là nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân ñến khám (72%). Chỉ số hoạt ñộng cơ thể (KPS) ña số 80 - 100. Biểu hiện lâm lâm sàng Đau thượng vị (96%), sụt cân (36%), chán ăn (32%), nôn và buồn nôn (24%). Các triệu chứng của biến chứng bệnh (xuất huyết dạ dày, hẹp môn vị, thủng dạ dày) chiếm 24% các trường hợp. Khoảng 60% trường hợp khám lâm sàng không phát hiện chứng thực thể. Triệu chứng B kèm theo 44% các trường hợp. Cận lâm sàng Nội soi thực quản dạ dày Vị trí tổn thương thường gặp là thân vị (69,4%) và hang vị (60,8%), tổn thương phối hợp nhiều vị trí (43,3%). Dạng tổn thương thường gặp loét (44%), loét thâm nhiễm (32%), dạng polyp (8%), dạng phù nề niêm mạc (12%). Tính chất ña ổ chiếm 48%, kích thước bướu trung bình là 4,2 cm. Số lần sinh thiêt qua nội soi: 1 lần (76%) cho tỉ lệ chính xác 10,5%, sinh thiết ≥ 2 lần (24%) cho tỉ lệ chính xác 50%. Xét nghiệm chẩn ñoán HP chỉ thực hiện 6/25 (24%), chỉ có 1/6 trường hợp HP(+). Siêu âm bụng Hình ảnh dày thành dạ dày (44%), dấu cocard (8%), hạch ổ bụng (28%), xâm lấn cơ quan khác (12%). CT scan bụng: Thực hiện 5/25 (20%) các trường hợp, có ghi nhận tổn thương dạ dày 4/5 (80%), có hạch ổ bụng 3/5 (60%), xâm lấn cơ quan khác 1/5 (20%). Nội soi TMH Thực hiện thường qui, có 2/25 (8%) có sang thương kèm theo, không có trường hợp nào nội soi ñại tràng. Phương pháp chẩn ñoán Nội soi dạ dày sinh thiết chính xác chỉ 20%, còn lại 80% nhờ phẫu thật. Giải phẫu bệnh Có 10/25 (40%) trường hợp nhuộm HMMD chẩn ñoán và phân loại tế bào. Chuyên ñề Ung Bướu WORKING FORMULATION Lymphôm lan tỏa tế bào nhỏ Lymphôm nguyên bào miễn dịch Lymphôm tế bào nhỏ không khía Số trường hợp Tỉ lệ (%) 3 1 1 12% 4% 4% 13 3 4 52% 12% 16% 25 100% REAL/WHO Lymphôm tế bào B lớn lan tỏa MALT grad thấp MALT grad cao TỔNG Xếp giai ñoạn (theo Ann Arbor cải biên) Giai ñoạn IE (20%), giai ñoạn IIE (52%), giai ñoạn IIIE (16%), giai ñoạn IV (28%). Chỉ số tiên lượng quốc tế IPI Nhóm nguy cơ thấp (0 – 1 ñiểm) chiếm 68%, nhóm nguy cơ trung bình thấp (2 ñiểm) chiếm 12%, nhóm nguy cơ trung bình cao (3 ñiểm) chiếm 20% và không có trường hợp nào thuộc nhóm nguy cơ cao (4 - 5 ñiểm). Điều trị Phương pháp ñiều trị Phẫu thuật ñơn thuần (12%), hóa trị ñơn thuần (20%), phẫu thuật phối hợp hóa trị (52%), không ñiều trị (8%). Phương pháp phẫu thuật Sinh thiết bướu 4/20 (20%), cắt dạ dày bán phần 10/20 (50%), cắt dạ dày toàn phần 2/20 (10%), cắt dạ dày + nạo hạch D2 4/20 (20%). Biến chứng của phẫu thuật Viêm phúc mạc do xì miệng nối 1/20 (5%), viêm phổi hậu phẫu 1/20 (5%), hội chứng dạ dạ dày bé 8/20 (40%). Hóa trị Phác ñồ lựa chọn chủ yếu ña hóa chất có chứa anthracyclin CEOP 18/20 (90%), CHOP 2/20 (10%). Số chu kỳ hóa tri trung bình là 4,5 chu kỳ, tỉ lệ hóa trị ñủ 6 - 8 chu kỳ 70%. Độc tính hóa trị chủ yếu trên huyết học grad 3 - 4 25%. Đánh giá ñáp ứng hóa trị trên 7 trường hợp còn bướu nguyên phát, ñáp ứng toàn bộ 3/7 (42,8%), bệnh tiến triển 4/7 (57,2%). Sống còn Tỉ lệ sống còn toàn bộ 2 năm là 84%. Tỉ lệ sống còn không bệnh 2 năm là 80%. Thời gian theo dõi trung bình là 21,9 tháng, ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất 62 tháng. Thời gian sống còn toàn bộ 51,3 ± 4,8 tháng. 621 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Sơ ñồ 1. Sống còn toàn bộ 2 năm Sơ ñồ 2. Sống còn không bệnh 2 năm Chuyên ñề Ung Bướu 622 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Phân tích các yếu tố tiên lượng liên quan sống còn. Yếu tố tiên lượng Tuổi Giai ñoạn LDH Kích thước bướu Triệu chứng B Số chu kỳ HT Grad GPB GPB IPI Phương pháp ñiều trị Số trường hợp SCTB 2 năm Giá trị P ≥ 60 8 87,5% < 60 17 82,4% IE 5 100% IIE 13 84,6% IIIE 4 75% IVE 3 66,7% Bình thường 15 93,3% Tăng cao 10 70% ≤ 5 cm 13 92,3% > 5 cm 12 75% Không 15 93,3% có 10 70% ≤ 5 CK 6 83,3% 6 - 8 CK 14 92,9% Grad thấp 4 100% Grad cao 21 81% MALT 6 83,3% Không Malt 19 84,2% 0-1 ñ 17 94,1% 2ñ 3 33,3% 3ñ 5 80% PT 3 100% HT 3 66,7% PT+HT 17 94,1% P=0,842 P=0,144 P=0.087 P=0,194 P=0,120 P=0,903 P=0,332 P=0.903 P=0,015 P=0,0001 BÀN LUẬN Một số ñặc ñiểm dịch tễ Tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là 54, ttheo các tác giả Azarm, Seong-Ho Kong tuổi trung bình 51 - 52,6(5,15). Giới Tỉ lệ nam/nữ 2,1, tùy từng nghiên cứu tỉ lệ này dao ñộng từ 1,1 – 3. Tiền sử viêm loét dạ dày 32%, theo y văn viêm dạ dày mãn tính do Helicobacter pylori (HP) có liên quan lymphôm dạ dày, nhưng trong nghiên cứu chưa xác ñịnh ñược có tiền sử nhiễm HP. Đặc ñiểm lâm sàng Chuyên ñề Ung Bướu 623 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Thời gian khởi bệnh trung bình là 4,3 tháng, theo Azarm và cs thời gian khởi bệnh từ 4 - 10 tháng và ña số biểu hiện của triệu chứng rối loạn ñường tiêu hóa trên(5). Triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu này Triệu chứng SeongHo Kong (n=57) Azarm (n=30) Brooks (n=56) Rackner (n=33) Hockey s (n=153) Nghiên cứu này (n=25) Đau thượng vị 68,4% 100% 78% 67% 70% 96% Khó tiêu 12,3% Chán ăn 7% Sụt cân 15,8% 16% 10% 80% 40% 39% 6,5% 32% 15% 36% Ợ hơi, ợ chua Nôn- buồn nôn 12% 7% XHTH 15,8% Tiêu chảy 3,5% 74% 40% 12% 14,4% 24% 20% 24% 6,5% 4% 0% Hẹp môn vị 0 0 12% Thủng dạ dày 0 3% 8% Bướu ổ bụng 20% Đổ mồ hơi ñêm 2% Hạch liên quan Không triệu chứng thực thể 10% 0,7% 4% 0% 28% 62% 60% So với các nghiên cứu khác, triệu chứng chủ yếu cũng là ñau thượng vị và rối loạn ñường tiêu hóa trên, không có triệu chứng ñặc hiệu. Cận lâm sàng Nội soi dạ dày Theo y văn vị trí tổn thương lymphôm dạ dày chủ yếu ở thân và hang vị, dạng tổn thương có liên quan giải phẫu bệnh; dạng phù nề niêm mạc thường là thể MALT, dạng thâm nhiễm lan tỏa thường lymphôm tế bào B lớn lan tỏa, dạng polyp thường lymphôm tế bào vỏ. Trên nội soi có những dạng tổn thương nông lan tỏa, kèm tính chất ña ổ trên những bệnh nhân nhiễm HP mãn tính, gợi ý nhiều tới lymphôm dạ dày. Do ñó cần làm sinh thiết và khảo sát kỹ. Chẩn ñoán lymphôm dạ dày qua nội soi sinh thiết chính xác chỉ 20%. Theo Taals và CS nội soi sinh thiết lần ñầu với nhiều vị trí tỉ lệ chính xác với MALT grad thấp (75%), MALT grad cao (79%). Theo Seifert và cs tỉ lệ sinh thiết chính xác tăng lên 98,6% khi lập lại sinh thiết nhiều lần(12). Siêu âm Siêu âm bụng tổng quát có thể phát hiện những tổn thương to trong lòng dạ dày, xâm lấn cơ quan lân cận và hạch ổ bụng. Nhưng siêu âm qua thành bụng có giá trị hạn chế trong những trường hợp lymphôm dạ dày giai ñoạn sớm, grad thấp. Theo Caletti siêu âm qua ngã nội soi dạ dày cho phép ñánh giá mức ñộ xâm lấn thành dạ dày, hạch quanh dạ dày với ñộ nhạy và ñặc hiệu 89% và 97%(7). CT scan Chuyên ñề Ung Bướu 624