CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

105
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chẩn đoán, điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 8.1. Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp: 8.1.1. Bệnh lao: Nhìn chung, biểu hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV/AIDS cũng giống như ở người không nhiễm HIV. Ngoài lao phổi, bệnh nhân HIV/AIDS thường còn có biểu hiện bệnh ở màng phổi và các cơ quan ngoài phổi: hạch, tủy xương, hệ thống thần kinh trung ương, phúc mạc. Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 2

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 2 8. Chẩn đoán, điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 8.1. Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp: 8.1.1. Bệnh lao: Nhìn chung, biểu hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV/AIDS cũng giống như ở người không nhiễm HIV. Ngoài lao phổi, bệnh nhân HIV/AIDS thường còn có biểu hiện bệnh ở màng phổi và các cơ quan ngoài phổi: hạch, tủy xương, hệ thống thần kinh trung ương, phúc mạc. Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và sút cân. 8.1.1.1. Triệu chứng chung: - Sốt kéo dài (trên 3 tuần), sốt cao về chiều và đêm. - Mệt mỏi, vã mồ hôi ban đêm - Gày sút, chán ăn, mất ngủ.
8.1.1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng: Nên làm cho tất cả bệnh nhân nghi bị lao. - Xét nghiệm máu: chứng tỏ tình trạng viêm nhiễm kéo dài như thiếu máu, máu lắng tăng, tăng Gama globulin. - Phản ứng Mantoux (PPD): có tác dụng nếu phản ứng dương tính. Nhưng trên bệnh nhân ở giai đoạn AIDS th ì sẽ cho kết quả âm tính do cơ thể không còn khả năng phản ứng với kháng nguyên. - Nhuộm soi đờm tìm BK ít nhất trong 3 buổi sáng liên tiếp. - Chọc hạch làm chẩn đoán tế bào: thấy tổn thương bã đậu hoặc tế bào bán liên. - Lấy dịch các màng (bụng, phổi, tim, não) để làm xét nghiệm thấy Protein tăng cao, nhiều tế bào (chủ yếu tế bào lympho). - Tìm BK cho tất cả các loại bệnh phẩm: Dịch các màng có tổn thương. 8.1.1.3. Triệu chứng của từng cơ quan bị tổn thương: - Lao phổi: + Ho, đau ngực + Khạc đờm trắng hoặc đờm có máu + Có thể ho ra máu nhiều
+ Trường hợp nặng có khó thở, tím tái + Nghe phổi có thể thấy ral, tiếng thổi hang hoặc b ình thường Cần phải: + Chụp X-quang phổi: nhiều hình mờ thâm nhiễm cả 2 phổi, hoặc các tổn thương ở đỉnh phổi-hạ đòn, có thể thấy tổn thương hạch rốn phổi, tổn thương hình đông đặc ở một thùy phổi... + Soi đờm trực tiếp soi tìm vi khuẩn lao + Làm xét nghiệm công thức máu, máu lắng, mantoux - Lao hạch: + Thường hay gặp hạch sưng to đứng thành chuỗi ở dọc hai bên cổ. Có thể gặp ở hạch trung thất, hạch ổ bụng... + Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán lao thông thường, cần chọc hạch kim nhỏ tìm tế bào bán liên hoặc thấy tổn thương bã đậu. - Lao não-màng não: + Đau đầu + Nôn, buồn nôn
+ Rối loạn tinh thần + Có thể liệt mặt + Cổ cứng, sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng + Dấu hiệu Kernig, vạch màng não Cần phải: + Chọc dò dịch não tủy: dịch trong hoặc vàng chanh, tăng protein (2-6g/L) và tế bào (100-500 tế bào /mm3), giảm Glucose. Cần gửi phòng xét nghiệm để soi tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan. - Lao màng phổi: + Đau ngực bên tổn thương, đau tăng khi hít sâu + Ho, ho tăng khi thay đổi thư thế + Khám phổi thấy hội chứng 3 giảm bên bị tổn thương (gõ đục, rung thanh giảm, RRPN giảm). Cần phải: + Chụp X-quang: thấy hình ảnh mờ tù góc sườn hoành + Siêu âm đo lượng dịch màng phổi.
+ Chọc dò dịch màng phổi để xét nghiệm: thường màu vàng chanh, tăng Protein (> 40g/L), phản ứng Rivalta(+). Gửi phòng xét nghiệm để soi tìm BK. - Lao màng tim: + Đau ngực vùng trước tim + Khó thở nhất là khi nằm, tím tái nếu lượng dịch nhiều + Tĩnh mạch cổ nổi to + Gan to + Khám: diện tim to ra, tiếng tim mờ hoặc tiếng cọ m àng tim, huyết áp hạ và kẹt. Cần phải: + Chụp X-quang: bóng tim to + Điện tâm đồ: QRS có điện thế thấp, sóng T đảo ngược. + Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng tim. + Chọc tháo dịch màng tim để xét nghiệm (giống như xét nghiệm dịch màng phổi) và làm cho bệnh nhân không bị ép tim do dịch.
- Lao màng bụng: + Đau bụng, có thể nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa + Có thể khó thở nếu dịch nhiều + Bụng chướng dần + Gõ đục vùng thấp Cần phải: + Siêu âm: có dịch màng bụng + Chọc dò dịch màng bụng để xét nghiệm: giống nh ư xét nghiệm với dịch màng phổi và dịch màng tim. Thường dịch vàng chanh, Protein tăng cao > 30g/l và phản ứng Rivalta (+). Nhiều bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu Lympho. - Lao cột sống: + Đau lưng khu trú tăng dần theo thời gian trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng. + Đau tăng lên khi sờ nắn cột sống. + Cột sống có thể mất đường cong sinh lý.
+ Hay gặp tổn thương ở cột sống thắt lưng hoặc phần dưới cột sống ngực. Cần phải: + Chụp cột sống: (nếu có điều kiện chụp Cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ) thấy hình ảnh xẹp thân đốt sống, hẹp hoặc mất khe liên đốt, có thể thấy hình ảnh áp xe ngoài màng cứng. - Một số tổn thương lao khác: Lao khớp, lao da, lao tinh hoàn, lao buồng trứng, lao thanh quản, lao ruột.... 8.1.1.4. Điều trị bệnh lao ở bệnh nhân HIV/AIDS cũng tuân thủ theo các nguyên tắc điều trị bệnh lao ở bệnh nhân không bị HIV/AIDS và dựa vào hệ thống quản lý của chương trình lao quốc gia. - Khuyến khích bệnh nhân dùng thuốc lao đường uống, chỉ tiêm Streptomyxin trong trường hợp kém đáp ứng hoặc thất bại trong điều trị. - Dùng điều trị đa hóa trị liệu ngắn ngày (DOTS): - Công thức cơ bản cho điều trị lao mới: 2HRZE/6HE hoặc 2HRZE/6HR hoặc 2SHZE/6HE. - Nếu thất bại hoặc tái phát : 2SHRZE/1HRZE/5HE - Liều lượng thuốc:
+ Streptomyxin: 15- 20mg/kg/ngày + INH: 5mg/kg/ngày + Rifamyxin: 10mg/kg/ngày + P yrazinamid: 20 - 30mg/kg/ngày + Ethambuton: 15-20mg/kg/ngày - Nếu có hiện tượng dị ứng, hoặc viêm gan với một hoặc vài thuốc kể trên thì có thể sử dụng các thuốc như: Amiklin, New-quinolon (Ofloxaxin) đ ể thay thế đảm bảo phác đồ điều trị đa trị liệu. 8.1.2. Một số bệnh nhiễm nấm: 8.1.2.1. Nhiễm nấm Candida miệng và thực quản: - Triệu chứng: + Các nốt hoặc mảng trắng mủn, dễ bóc hoặc gạt đi không chảy máu ở lưỡi, niêm mạc má, miệng, amiđan, họng. + Nếu kèm theo nuốt khó thì phải nghĩ bệnh nhân bị nhiễm nấm Candida thực quản.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Có thể gửi phòng xét nghiệm để soi và nuôi cấy. - Chẩn đoán phân biệt với: + Bạch sản lông ở miệng: tổn th ương màu trắng bóng, có gợn dọc, không bóc được, thường ở 2 bên lưỡi. Dùng thuốc chống nấm không đáp ứng. - Điều trị: + Clotrimazole: ngậm 5 lần/ngày, dùng trong 7 - 14 ngày. + Dùng Ketoconazol (Niroral) viên 200mg, ngày uống 2 viên. Uống từ 5 - 7 hoặc 10 ngày. + Fluconazole: 200mg/ngày - thường dùng nếu bệnh nhân có biểu hiện nấm thực quản. Thời gian dùng kéo dài 21 - 28 ngày. 8.1.2.2. Nấm Penicillium marneffei: - Triệu chứng: + Sốt kéo dài, suy mòn. + Gan lách có thể to
+ Các tổn thương sẩn ở ngoài da kích thước to nhỏ khác nhau từ vài mm đến hàng cm, có sẹo lõm ở giữa có vảy cứng, tập trung chủ yếu ở mặt hoặc lan tràn toàn thân. - Chẩn đoán phân biệt: + U mềm lây (màu đỏ hơn, thường tập trung thành đám ở vùng sinh dục hoặc lưng, có lõm ở giữa nhưng kích thước nhỏ hơn và không có vảy). + Nhiễm Cryptococcus lan tỏa. - Chẩn đoán xác định: + Cấy tổn thương da + Cấy máu, tủy xương hoặc tổ chức hạch. - Điều trị: + Amphotericin B 0,6mg/kg/ngày: truyền tĩnh mạch 10 - 14 ngày; sau đó uống Itraconazol 400mg/ngày trong vòng 10 tuần; + hoặc chỉ Itraconazol (Sporal) viên 100mg: 3 tháng đầu dùng liên tục một ngày 400mg, sau đó duy trì ngày 200mg. 8.1.2.3. Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans:
- Triệu chứng: + Sốt + Đau đầu, nôn, buồn nôn, có thể rối loạn tinh thần - Chẩn đoán: + Chọc dò dịch não tủy: dịch trong, protein bình thường hoặc tăng ít. + Soi sau khi nhuộm mực tàu thì thấy hình ảnh của nấm: nang tròn và rỗng ở giữa. - Điều trị: + Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày x 7 - 14 ngày + sau đó dùng Fluconazol 5 - 6 mg/kg/ngày x 8 - 10 tuần. + dùng duy trì kéo dài Fluconazol 200mg/ngày 8.1.2.4. Viêm phổi do Pneumocystis carinii:. - Triệu chứng: + Sốt nóng, có thể có rét. + Khó thở, ho khan
+ Nghe phổi: không thấy ran - Chẩn đoán: + Chụp X-quang phổi: hình mờ thâm nhiễm khoảng kẽ cả 2 phổi. Có trường hợp hình X-quang bình thường hoặc thâm nhiễm 1 b ên, có hạch rốn phổi, hiếm gây tràn khí màng phổi. + Xét nghiệm máu: LDH tăng (có giá trị tương đối vì không đặc hiệu hoàn toàn). - Điều trị: + Co-trimoxazol liều cao (10 - 15mg Trimethoprim/kg/ngày) x 21 ngày. + Nếu suy hô hấp nhiều thì cho thêm Prednisolon 1-2mg/kh/ngày, sau đó giảm liều dần trong vòng 2 - 3 tuần. + Điều trị duy trì bằng Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày. 8.1.3. Một số nhiễm trùng cơ hội do ký sinh trùng: 8.1.3.1. Viêm não do Toxoplasma: - Triệu chứng: + Sốt
+ Đau đầu, nôn, buồn nôn + Động kinh, lẫn lộn hoặc hôn m ê + Có thể liệt 1/2 người - Chẩn đoán: do không có điều kiện làm phản ứng huyết thanh và chụp CT tại cơ sở y tế huyện, nên chúng ta có thể điều trị theo kinh nghiệm và đánh giá đáp ứng với điều trị hay không để giúp chẩn đoán phân biệt. - Điều trị: + Thông thường hay dùng: Co-trimoxazol liều cao (viên 480mg: 9 - 12 viên/ngày, uống chia làm 3 lần, uống với nhiều nước) + Hoặc: Pyrimethamin + acid folinic + sulfadiazin + Có thể thay bằng: Fansida, Clarithromyxin hoặc Azithromyxin. + Sau khi điều trị tấn công liều cao như trên trong vòng 4 - 8 tuần, giảm liều điều trị duy trì và dự phòng: TMP/SMX x 160/800mg/ngày. 8.1.3.2. Bệnh do Leishmania - Lâm sàng:
+ Người nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh Leishmania nội tạng khi số tế b ào TCD4
+ Sinh thiết lách là xét nghiệm nhạy nhất nhưng có thể có nguy cơ làm vỡ lách. Xét nghiệm tủy an toàn và có độ nhạy cao. Cần làm sinh thiết da nếu có tổn thương và nghi ngờ bệnh do leishmania. + Xét nghiệm nuôi cấy: leishmania có thể mọc ở nhiệt độ 26 -280C ở môi trường Novy-McNeal-Nicolle hoặc môi trường Schneider có huyết thanh bê. Thời gian nuôi cấy là 4 tuần. - Điều trị: + Điều trị ban đầu: hoặc meglumine antimonate) 20  Antimony (stibogluconate mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần x 28 ngày.  Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 28 ngày.  Bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụ của cả Antimony và Amphotericin. Không cho hai thứ thuốc cùng một lúc. + Điều trị duy trì:  Stibogluconate hoặc meglumine antimonite 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần/tháng.
 Các thuốc khác, ví dụ amphotercin B dạng liposome đang được nghiên cứu. 8.1.4. Một số bệnh do vi rút: 8.1.4.1. Bệnh zona - Triệu chứng: + Có thể có sốt + Đau rát các nơi tổn thương + Các tổn thương mụn nước trong, kích thước từ vài mm đến hàng cm, đứng thành đám, thường mọc ở ngực-lưng-mặt cổ, có thể ở mông-đùi. - Chẩn đoán: chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng. - Điều trị: + Acyclovir 3200mg/ngày trong 5 - 7 ngày + Chấm dung dịch kháng khuẩn tại chỗ: Xanhmethylen, Castenali + Tránh làm vỡ mụn phỏng nước. + Giảm đau rát bằng thuốc chống viêm không Steroit: diclofenac 100mg/ngày.
+ Cho kháng sinh nếu nốt phỏng có bội nhiễm. 8.1.4.2. Bệnh nhiễm virus Herpes simplex - Lâm sàng: + Biểu hiện da - niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, nhanh chóng d ập vỡ và để lại vết trợt hoặc vết loét; thường ở cơ quan sinh dục hoặc cận sinh dục, hậu môn hoặc quanh hậu môn, có khi ở trực tràng và ruột già, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí – phế quản. Bệnh hay tái phát, và thường nặng hơn so với người không nhiễm HIV. + Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy trán – thái dương. - Chẩn đoán: + Dựa trên biểu hiện lâm sàng + Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy virus hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được. - Điều trị:
+ Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch thuốc m àu hoặc dung dịch kháng sinh. Điều trị bôi acyclovir tại chỗ ít tác dụng.  Acyclovir 200 mg uống 5 viên/ngày x 5 -10 ngày cho những trường hợp nhẹ; hoặc  Acyclovir 400 mg uống 3 lần/ngày trong 5 -10 ngày; hoặc + Nếu điều trị như trên mà không đỡ, cần chuyển tuyến điều trị 8.1.4.3. Viêm võng mạc mắt do CMV (CytoMegaloVirus). - Triệu chứng: + Bệnh nhân có thể nhức mắt + Thị lực giảm dần, nhìn mờ ở trung tâm, cảm giác có "vật trôi trước mắt". Có thể bị mù cấp tính nếu có bong võng mạc cấp. - Chẩn đoán: + Soi đáy mắt: thấy các tổn thương dạng bông ở đáy mắt (trắng đục nhỏ gần với các mạch máu đáy mắt), có thể gây xuất huyết. - Điều trị:
+ Gancyclovir: 5mg/kg, truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì liều 5mg/kg truyền 1 lần trong ngày (thời gian 6 tháng hoặc suốt cả đời). + Foscanet: truyền tĩnh mạch ngày 3 lần, mỗi lần 60mg/kg trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì ngày 1 lần 90mg/kg. + Điều trị bằng thuốc ức chế vi rút HIV cũng có thể cải thiện tổn th ương đáy mắt do CMV. 8.1.5. Một số bệnh nhiễm trùng khác: 8.1.5.1. Bệnh do phế cầu - Lâm sàng: + Viêm phổi: ho, sốt, tức ngực, khó thở, tím tái. + Viêm tai giữa: sốt cao, đau tai, nôn. + Viêm xoang: sốt, nhức đầu, đau vùng xoang, ngạt mũi. + Nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm rét run, tình trạng toàn thân nặng, có thể có rối loạn tinh thần. Tần suất nhiễm trùng huyết cao hơn so với người không nhiễm HIV. + Viêm màng não: sốt, nôn, cứng gáy, co giật, lơ mơ.
- Chẩn đoán: + X-quang: viêm phổi, thường là viêm phổi thuỳ. + Bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu hạt trung tính tăng. + Cấy máu, dịch phế quản, mủ tai hoặc dịch não tu ỷ phát hiện phế cầu. + Nhuộm Gram dịch phế quản, dịch n ão tủy phát hiện song cầu gram (+) hình nến. - Điều trị: + Phế cầu nhậy cảm với penicillin: Penicilin G 400.000 đ ơn vị/kg mỗi 6 giờ, kéo dài 7 - 10 ngày. + Phế cầu kháng penicillin: Cefotaxime 200 - 300mg/kg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch, hoặc ceftriaxone 50-80 mg/kg/ngày chia 2 lần. 8.1.5.2. Bệnh do tụ cầu vàng - Lâm sàng: Nhiễm tụ cầu vàng thường xảy ra ở bệnh nhân có tiêm chích ma túy. Các biểu hiện chính: + Viêm da, viêm nang lông: mụn mủ ngoài da, nhọt.., bệnh nhân có thể có sốt.