intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Chẩn đoán và xử trí tăng đậm độ bất đối xứng (Asymmetries)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST
Báo xấu
7
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài này nhằm xem lại tổng quan y văn và thái độ xử trí khi có tổn thương asymmetries, trong đó nhấn mạnh vai trò của siêu âm đối chiếu và nhũ ảnh cắt lớp tổng hợp (digital breast tomosynthesis – DBT).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và xử trí tăng đậm độ bất đối xứng (Asymmetries)

  1. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ĐẬM ĐỘ BẤT ĐỐI XỨNG (ASYMMETRIES) Bùi Thị Hương Giang1, Đỗ Bình Minh1, Cáp Hữu Hiếu2, Trần Thị Hồng Đào1, Bùi Thị Thanh Trúc1, Đặng Quỳnh An1, Nguyễn Tín Trung1, Nguyễn Minh Đức3 TÓM TẮT 53 BI-RADS: Asymmetry, focal asymmetry, global Tăng đậm độ bất đối xứng (asymmetries) là asymmetry, and developing asymmetry. Each một dấu hiệu đặc trưng chỉ có ở nhũ ảnh. Hiện type of asymmetry has a different malignant tại, phân loại asymmetries theo BI-RADS gồm 4 potential, so an appropriate evaluation and nhóm: Asymmetry, focal asymmetry, global management plan is needed. Further evaluation asymmetry, developing asymmetry. Mỗi loại of asymmetries detected on screening asymmetries có khả năng ác tính khác nhau, vì mammograms can be done using diagnostic vậy cần có kế hoạch đánh giá và quản lý phù mammography, targeted ultrasound, digital hợp. Có nhiều phương tiện để đánh giá thêm tổn breast tomosynthesis, and magnetic resonance thương asymmetries phát hiện trên nhũ ảnh tầm imaging. Targeted ultrasound and digital breast soát như nhũ ảnh chẩn đoán, siêu âm đối chiếu, tomosynthesis have been shown to be effective in nhũ ảnh cắt lớp tổng hợp, cộng hưởng từ. Trong distinguishing real lesions from tissue overlap đó, siêu âm đối chiếu và nhũ ảnh cắt lớp tổng artifacts and in identifying lesions suspected of hợp ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh malignancy. được thế mạnh trong phân biệt tổn thực sự và xảo ảnh chồng mô, cũng như định hướng được tổn I. ĐẶT VẤN ĐỀ thương nghi ngờ ác tính. Tăng đậm độ bất đối xứng (asymmetries) là một dấu hiệu đặc trưng chỉ có ở nhũ ảnh. SUMMARY Trước đây asymetries được xem là biểu hiện DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF lành tính và không được quan tâm nhiều, cho ASYMMETRIES đến khi có các nghiên cứu chỉ ra một số loại Asymmetries are a finding in mammograms asymmetries cũng có khả năng là ung thư. Vì and are classified into four groups according to vậy, dù asymmetries không thường gặp (chỉ chiếm ít hơn 3,3% trong nhũ ảnh tầm soát tùy loại asymmetry) nhưng cần mời bệnh 1 Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM nhân quay lại (recall) để khảo sát thêm cũng 2 Học viên CKI Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch như cần có kế hoạch theo dõi chặt chẽ hơn ở 3 Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM; Bộ môn Chẩn các bệnh nhân này. Bài này nhằm xem lại đoán hình ảnh - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch tổng quan y văn và thái độ xử trí khi có tổn Chịu trách nhiệm chính: Bùi Thị Hương Giang thương asymmetries, trong đó nhấn mạnh vai Email: hotarubui28@gmail.com trò của siêu âm đối chiếu và nhũ ảnh cắt lớp Ngày nhận bài: 12/9/2023 tổng hợp (digital breast tomosynthesis – Ngày phản biện: 15/9/2023 DBT). Ngày chấp nhận đăng: 11/10/2023 482
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 II. THUẬT NGỮ asymmetric normal tissue, asymmetry sinh Trước đây có nhiều thuật ngữ dùng để lý,... Các thuật ngữ này có sự chồng lấp và mô tả asymmetries được sử dụng bởi nhiều mơ hồ trong cách định nghĩa dẫn đến sự tác giả lớn như E.A Sickles, Daniel Kopans, không thống nhất trong cách áp dụng. Leung, Lazlo Tabar, Gilda Gardenosa,… và Cho đến ấn bản mới nhất của BI-RADS ACR Mammography Quality Control (lần thứ năm - 2013) thì asymmetries được Manual ấn bản lần thứ 3 (1999), BI-RADS chia thành bốn loại và định nghĩa này được (Breast Imaging Reporting and Data System) sử dụng rộng rãi cho đến nay: ấn bản thứ 4 (2003) như sau: Asymmetric • Asymmetry. density, density seen in only a single • Focal asymmetry. projection, focal asymmetric density, focal • Global asymmetry. asymmetry, global asymmetry, developing • Developing asymmetry. asymmetry, asymmetric breast tissue, Bảng 1. Sự thay đổi của các thuật ngữ về Asymmetries trong BI-RADS qua các ấn bản[16,25] 3rd (1998) 4th (2003) 5th (2013) Density seen in only a single Các Asymmetry Asymmetry projection thuật Focal asymmetric density Focal asymmetry Focal asymmetry ngữ liên Asymmetric breast tissue Global asymmetry Global asymmetry quan Developing asymmetry Asymmetry thuộc phần trường hợp đặc biệt. Tách riêng 1 phần dành Các thay Bỏ từ density tránh nhầm cho asymmetry. đổi lẫn với độ cản tia X. Thêm thuật ngữ Thay đổi các thuật ngữ Developing asymmetry. tránh nhầm lẫn. III. NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân dẫn đến biểu hiện asymmetries trên nhũ ảnh, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. Bảng 2. Các nguyên nhân của Asymmetries[21] Nguyên nhân lành tính Nguyên nhân ác tính 1. Chồng mô. 1. Carcinoma ống tuyến 2. Biển thể bình thường: Mô vú không đối xứng, thay đổi do hornone. xâm lấn, carcinoma tiểu 3. Thay đổi sợi - bọc. thùy. 4. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH). 2. DICS. 5. Viêm: Bệnh vú do đái tháo đường, viêm vú mô hạt. 3. Lymphoma. 6. Hoại tử mỡ, hematoma. 483
  3. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 IV. CÁCH TIẾP CẬN ASYMMETRIES 4.1. Phân biệt Asymmetries và khối: Asymmetries trên nhũ ảnh là sự tăng đậm độ mô sợi - tuyến một bên và không tạo khối[19]. Điều quan trọng trong đánh giá Asymmetries là phải phân biệt với tổn thương dạng khối, các đặc điểm để phân biệt được trình bày trong Bảng 3. Bảng 3. Đặc điểm phân biệt asymmetry và khối[15] Asymmetries Khối - Tăng đậm độ mô sợi-tuyến một bên. - Khối choán chỗ trong không gian ba chiều. - Bờ lõm. - Bờ lồi. - Xen lẫn với mô mỡ bình thường. - Đậm độ trung tâm cao hơn ngoại biên và không chứa mỡ. Một asymmetries được xem là “sinh lý” - Không co kéo da hoặc núm vú. khi đủ tiêu chuẩn “5 KHÔNG”: Nếu sang thương thấy được trên hai thế - Không phát triển. thì phải xác định đây có phải một sang - Không khối sờ thấy. thương hay hai sang thương bằng giải pháp - Không kèm xáo trộn cấu trúc. là phương pháp đường cung (hình 1). - Không vôi hóa nghi ngờ. Hình 1. Phương pháp đường cung 484
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Khoảng cách từ núm vú đến tổn thương Khi có đủ các tiêu chuẩn trên xếp loại BI- được xác định trên một thế (hình phải). Một RADS 1 và không cần recall bệnh nhân[21]. đường cung với núm vú là trung tâm, tổn Khi nghi ngờ chồng mô thế chụp bổ sung thương trên thế thứ hai nếu nằm trên đường sẽ là chụp khu trú (spot compression) trên cung này sẽ là một với tổn thương trên thế cùng thế đã phát hiện asymmetry. Nếu hình thứ nhất[23] ảnh nghi ngờ biến mất thì đó là chồng mô. 4.2. Phân loại asymmetries: Một số tác giả lưu ý phải đảm bảo là vùng 4.2.1. Asymmetries thấy trên một thế mô vú cần khảo sát không bị đẩy ra khỏi bàn chụp: ép của spot compression[14]. - Asymmetry là sự tăng đậm độ bất đối 4.2.2. Asymmetries thấy trên hai thế xứng của mô sợi - tuyến giữa hai vú được chụp, bao gồm: nhìn thấy trên một trong hai thế chụp nhũ - Focal asymmetry là vùng bất đối xứng ảnh tiêu chuẩn. 80% do sự chồng mô bình nhỏ hơn ¼ vú và nhìn thấy trên hai thế chụp. thường trên một thế20. Phân biệt chồng mô Focal asymmetry thường là biểu hiện của với các nguyên nhân khác là quan trọng vì đảo mô vú bình thường. Tần suất trong nhũ chồng mô không phải là biểu hiện của ung ảnh tầm soát được báo cáo là < 1%[17,19]. thư và không cần sinh thiết[21]. Trong một nghiên cứu hồi cứu 300 ca ung Khi asymmetry nhìn thấy trên một thế thư vú không có khối sờ thấy, 3% được biểu chụp có các tiêu chuẩn sau thì có thể khẳng hiện bằng focal asymmetry. Và 1% trong 3% định là nguyên nhân do chồng mô: được biểu hiện là focal asymmetry có tăng 1. Vùng thấy được asymmetry (trên thế kích thước, trường hợp này hiện nay được chụp được nhìn thấy) phải được nhìn thấy định nghĩa là developing asymmetry[18]. trên thế chụp tiêu chuẩn còn lại còn lại tức là Nếu focal asymmetry không sờ thấy tổn thương không nằm trong vùng mù của không có hình ảnh tương ứng trên siêu âm, hai thế chụp tiêu chuẩn. có các trường hợp sau có thể xảy ra: 2. Trên thế chụp không nhìn thấy được + Nếu không có nhũ ảnh cũ để so sánh asymmetry, thể hiện vú có mô mỡ nhiều xếp loại BI-RADS 3. không lo ngại mô sợi-tuyến che lấp tổn + Nếu có nhũ ảnh so sánh, đánh giá sự thương. phát triển của tổn thương, sau 2 - 3 năm mà tổn thương vẫn ổn định xếp loại BI-RADS 2. Hình 2. Focal asymmetry[4]. Focal asymmetry chiếm < 1/4 trên trong vú phải. Được coi như lành tính và theo dõi dài hạn 485
  5. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 Hình 3. Global asymmetry[4]. A: MLO, B: CC. Tăng đậm độ bất đối xứng vú trái chiếm hơn ¼ vú, không kèm vôi hóa, khối sờ thấy hay xáo trộn cấu trúc - Global asymmetry là do sự hiện diện Ngoài ra một số bệnh cảnh lành tính có mô sợi - tuyến vú một bên nhiều hơn bên còn thể biểu hiện trên nhũ ảnh là focal lại, thấy được trên hai thế chụp và chiếm ít asymmetry mới như tiền căn phẫu thuật/ thủ nhất là ¼ vú. Chúng được báo cáo trong thuật, chấn thương, viêm/ nhiễm trùng tại khoảng 3% các kết quả nhũ ảnh và hầu như chỗ, tăng cân, giảm cân, sử dụng hormone là biến thể bình thường trừ các trường hợp sờ thay thế sau mãn kinh. thấy khối ở vị trí tương ứng[11,21]. Vì định Nếu không giải thích được qua bệnh cảnh nghĩa là chiếm hơn 25% mô vú thấy được lâm sàng (liệu pháp hormone thay thế) cần trên phim nên nếu là ung thư lớn như vậy thì được xếp loại BI-RADS 4 và phải sinh thiết. phải sờ thấy. Nếu không sờ thấy thì khả năng Một developing asymmetry sau một tiền căn ung thư gần bằng 0% mà nguyên nhân chấn thương (do hoại tử mỡ) được xếp loại thường liên quan với một biến thể bình BI-RADS 3 và cần theo dõi thêm[1,21]. thường và được xếp loại BI-RADS 2[21]. Như vậy developing asymmetry được Trong trường hợp lâm sàng sờ thấy khối xem là một focal asymmetry tăng tiến tương ứng với global asymmetry khả năng ác (progressing) tức là thấy được trên 2 thế nhũ tính 7,5%, và cần phải recall bệnh nhân để ảnh trở lên. Tuy nhiên có một ngoại lệ là đánh giá thêm[11]. developing asymmetry chỉ thấy trên một thế. - Developing asymmetry được định Nghiên cứu hồi cứu của Chesebro và cộng sự nghĩa là một focal asymmetry mới xuất hiện, cho thấy tỉ lệ developing asymmetry chỉ thấy hay lớn hơn, nghi ngờ hơn so với phim cũ. trên một thế tương đương với tỉ lệ Developing asymmetry là biểu hiện không developing asymmetry thấy trên hai thế thường gặp (< 1%)[12]. Nghiên cứu hồi cứu (tương ứng 48% và 52%), chưa ghi nhận sự 300 bệnh nhân ung thư vú không sờ thấy của khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ ác Sickles, ghi nhận có 6% bệnh nhân có biểu tính ở hai nhóm. Đáng chú ý, các developing hiện là developing asymmetry[18]. Nguy cơ asymmetry chỉ thấy trên một thế có tỉ lệ siêu ung thư của loại này được báo cáo từ 13 - âm tương quan thấp hơn hẳn so với các 27% dựa trên nhũ ảnh tầm soát hay nhũ ảnh developing thấy trên hai thế (21% so với chẩn đoán[21]. 57%), gây khó khăn hơn cho công việc chẩn đoán[2]. 486
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Hình 4. Developing asymmetry[21] A: MLO và CC phim cũ. B: MLO và CC biệt asymmetry này với một khối tăng kích hiện tại. C, D: hình phóng đại MLO và CC thước vú trái của phim cũ và hiện tại. Developing 4.3. Tần suất của các loại asymmetries: asymmetry ở dưới trong vú trái. Lưu ý các Tùy vào loại asymmetries mà có tần suất đường viền lõm và có mỡ xen kẽ giúp phân gặp trên nhũ ảnh các thế cơ bản và tỉ lệ ác tính khác nhau (Bảng 4). Bảng 4. Tần suất và nguy cơ ác tính của các loại asymmetries trên nhũ ảnh Loại Tần suất Khả năng ác tính Trích dẫn * 20 Asymmetry 2023/61273 (3.3%) 36/2023 (1.8%) Không sờ thấy 0/181 (0%) 11 Global asymmetry 221/8048 (2.7%) Sờ thấy 3/40 (7.5%)** 9, 22, 23, 24 Focal asymmetry 741/85188 (0.87%) 5/741 (0.67%) Developing asymmetry 292/180801 (0.16%) 36/281 (12.8%)*** 12 * Mặc dù nguy cơ ác tính của asymmetry của nhóm còn lại (tức là nhóm có tổn thương là thấp chỉ khoảng 2% nhưng không nên xếp thực sự) là 36/350 (10,3%). loại tổn thương này là BI-RADS 3). Có **Các tổn thương global asymmetry sờ khoảng 80% trường hợp dễ dàng và xác định thấy được sinh thiết tỉ lệ ác tính là 3/20 chính xác được nguyên nhân do chồng mô tại (15%). thời điểm thực hiện nhũ ảnh tầm soát hoặc ***Khả năng ác tính của developing nhũ ảnh chẩn đoán, vì vậy các trường hợp asymmetry ở nhũ ảnh chẩn đoán được báo này không được theo dõi. Và nguy cơ ác tính cáo là 8/30 (26,7%). 487
  7. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 V. KHI NÀO CẦN RECALL BỆNH NHÂN Các trường hợp có hình ảnh tương quan Tất cả các trường hợp asymmetries nhưng không chắc chắn lành tính, không có không thể khẳng định là lành tính (ví dụ: hình ảnh tương quan trên siêu âm thường cần Chồng mô, global asymmetry không sờ thấy) sinh thiết để đánh giá mô học. Các tổn đều cần phải recall bệnh nhân để có các thương asymmetries sờ thấy hoặc có liên phương pháp đánh giá thêm. Thường các quan với các đặc điểm nghi ngờ khác trên phương tiện được lựa chọn là nhũ ảnh các nhũ ảnh (vi vôi, thay đổi cấu trúc, khối) có thế bổ sung, siêu âm target, sinh thiết, đôi khi khả năng ác tính cao hơn nên cũng cần sinh là MRI để xác định bản chất tổn thương. thiết để đánh giá bản chất mô học. Nếu tổn thương biến mất hoặc thay đổi Cần lưu ý là các tổn thương asymmetries hình dạng trên nhũ ảnh các thế bổ sung thì sau sinh thiết thường có kết quả lành tính, đa xác định nguyên nhân là chồng mô. Nếu có số là các nguyên nhân thay đổi sợi - bọc, xơ hình ảnh tương quan chắc chắn lành tính hóa khu trú, pseudoangiomatous stromal (nang đơn giản trên siêu âm) thì không cần hyperplasia, bướu sợi tuyến. Tuy nhiên sinh đánh giá thêm. thiết là bước quan trọng để tránh bỏ sót các tổn thương ác tính. Bảng 5. Các trường hợp cần recall bệnh nhân phát hiện asymmetries trên nhũ ảnh Tổn thương Nguyên nhân chính Recall khi Hoặc khi sờ thấy, có tổn Không chắc chắn Asymmetry Chồng mô thương đi kèm vi vôi hóa, là chồng mô xáo trộn cấu trúc, mass Global asymmetry Biến thể bình thường Khi sờ thấy Hoặc khi sờ thấy, có tổn Không có mô mỡ Focal asymmetry Đảo mô vú bình thường thương đi kèm vi vôi hóa, bên trong xáo trộn cấu trúc, mass Developing Chồng mô (13 - 27% ác tính) Luôn luôn VI. CÁC CÔNG CỤ 6.1. Nhũ ảnh chẩn đoán: Đầu tiên, để hiểu hơn về kế hoạch quản lý 6.1.1. True lateral view: asymmetries, chúng ta cần tìm hiểu về các True lateral view, hay 90o lateral view, phương tiện hình ảnh học thường được sử không khảo sát tốt phần sau và phần đuôi vú dụng để đánh giá thêm các tổn thương tìm nên không hiệu quả bằng thế MLO trong các thấy trên nhũ ảnh: 1) Nhũ ảnh thế cơ bản; 2) khảo sát thường quy. Tuy nhiên, trong Các thế chụp nhũ ảnh bổ sung (true lateral trường hợp của asymmetries, true lateral view, rolled CC views, spot compression view đặc biệt hữu ích trong những trường views, step-oblique views); 3) Digital breast hợp asymmetry chỉ thấy trên thế MLO mà tomosynthesis; 4) Siêu âm; 6) Cộng hưởng từ. không thấy trên CC view. 488
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Hình 5. Triangulation tổn thương với MLO view luôn được đặt ở giữa và true lateral view (trái) Các hình có độ phóng đại tương đương, núm vú đặt thẳng hàng. Một đường thẳng được kẻ đi qua tổn thương trên MLO view và true lateral view, đường này đi đến phần trong vú trên phim CC view. Vậy nên, tổn thương nằm ở phần trên trong vú[14]. Hình 6. Triangulation bằng phương pháp hình chiếu lần lượt tính khoảng cách của tổn thương đến đường sau vú trên hình MLO (giữa) và true lateral (phải) Với hai khoảng cách này, xác định được thương[6]. hai điểm hình chiếu trên trục MLO và true 6.1.3. Spot compression view: lateral ở vú “thật”. Từ hai điểm hình chiếu, Spot compression là kĩ thuật sử dụng một dựng đường vuông góc với hai trục tương paddle nhỏ để tăng lực ép lên phần mô vú ứng, giao điểm đó là vị trí của tổn thương chứa tổn thương cần được khảo sát, cần được trên vú “thật”[25]. thực hiện ở thế chụp trước đó mô tả tổn 6.1.2. Rolled CC views: thương rõ rằng nhất (CC view, MLO Khi một tổn thương chỉ thấy trên CC view)[10]. Vì sử dụng một miếng bàn ép nhỏ view mà không thấy trên MLO view (do bị đè ép lên một phần vú mà không phải toàn che lấp hoặc nằm ở vùng mù của MLO view bộ, nên mô vú chứa tổn thương (nếu có) – phần trên trong vú), sử dụng Rolled CC được trải rộng ra làm phần mô sợi - tuyến view nhằm xác định đây có phải là tổn không che lấp đi tổn thương, giúp mô tả tốt thương thực sự và giúp định khu tổn đường bờ, hình dạng, đậm độ[6]. Một vài tác 489
  9. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 giả ưa thích sử dụng thêm kĩ thuật phóng đại được sử dụng trong tầm soát và chẩn đoán để mô tả tốt hơn đặc tính của tổn thương và bên cạnh siêu âm tuyến vú và cộng hưởng từ vôi hóa đi kèm. tuyến vú. DBT được Cơ quan quản lý thuốc Spot compression view giúp xác định tổn và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận thương có tổn thương thật đang tồn tại hay năm 2011. chỉ là ảnh giả chồng mô. Lí do là mô ung thư • Chỉ định thường gặp của DBT: và mô xung quanh có phản ứng desmoplastic 1. Đánh giá tốt vú đặc (dense breast), mô nên khó thay đổi kích thước khi đè ép. vú không đồng nhất (heterogenous), không 6.2. DBT: đối xứng (asymmetric). DBT (Digital Breast Tomosynthesis) - 2. Định vị các sang thương chỉ thấy trên nhũ ảnh cắt lớp tổng hợp là một loại nhũ ảnh một thế. kỹ thuật số có thể tạo ảnh 2 chiều (2D) và 3. Phát hiện xáo trộn cấu trúc và tổn ảnh gần như 3 chiều (3D – like, quasi-three- thương ác tính tiềm ẩn trên nhũ ảnh 2D. demensional) của vú, giúp bác sĩ hình ảnh 4. Phát hiện đa tổn thương tiềm ẩn. nhìn mô vú dưới các “lát cắt mỏng”, giống 5. Đánh giá tổn thương chứa mỡ (nhiều lật các trang của 1 cuốn sách. Đây là loại nhũ lát cát nên tránh bỏ sót nếu các sang thương ảnh có thể tăng khả năng phát hiện ung thư nằm cạnh tổn thương mỡ). vú sớm, cũng như giảm số lần quay lại (call 6. Theo dõi trong điều trị (monitoring), back) thực hiện các kỹ thuật bổ sung cho sau điều trị (follow up). bệnh nhân có bất thường chưa xác định, giảm 7. Đánh giá tốt tổn thương da tốt hơn số lần sinh thiết. Đây là phương tiện hỗ trợ (Nhũ ảnh 2D thì phải bổ sung thêm thế chụp cho nhũ ảnh thường qui 2 chiều tổng hợp - tiếp tuyến targential). Digital mammography (DM) hay Full-field 8. Đánh giá tổn thương vôi hóa trên cơ digital mammography (FFDM) thường qui ngực. Hình 7. Vùng bất đối xứng khu trú nhỏ trung tâm vú, các lát cắt 3D qua từng lớp mô tuyến vú chứng tỏ không có tổn thương khối bên trong, chỉ là các lớp mô vú bình thường chồng nhau 490
  10. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 So sánh với các phương tiện hình ảnh Ở ca minh họa thực tế hình 8, DBT đã học khác, DBT có nhiều ưu điểm như: tăng thể hiện rõ bờ gai của tổn thương xáo trộn khả năng phát hiện ung thư, giảm tỉ lệ recall. cấu trúc, phân biệt được chồng hình và tổn Tuy nhiên vẫn còn những hạn chế như không thương thật sự đồng thời phát hiện thêm tổn sẵn có, chi phí cao. thương chồng hình bị che khuất hạn chế đánh giá trên 2D. Hình 8. Ca minh họa. Bệnh nhân nữ 38 tuổi, chụp nhũ ảnh tầm soát Vú trái trên phim MLO có 2 vị trí nghi Nhiều tác giả Mỹ chỉ làm targeted - US ngờ bất đối xứng kèm co kéo mô vú vị trí sau khi đã làm nhũ ảnh chẩn đoán gồm các #12h cách núm vú 2.5cm (mũi tên) và 4cm thế bổ sung (spot compression, ML, roll (hình sao). Do phát hiện 02 bất thường trên view) và nhũ ảnh kỹ thuật số (DBT). Theo một bên vú trái nên DBT được ưu tiên hơn quan điểm này thì nhũ ảnh chẩn đoán đã giải thay vì phải chụp 4 phim khu trú trên cùng quyết được ba mục tiêu là: Chẩn đoán loại một vú để đánh giá hai bất thường. trừ (kết luận được asymmetry do chồng mô), Trên DBT chỉ có 1 vị trí 12h cách núm chẩn đoán xác định (có tổn thương thật sự) vú 4cm có tổn thương xáo trộn cấu trúc bờ và định vị. Vai trò của targeted-US là trả lời gai, vị trí bất đối xứng 12 giờ cách núm vú có hình ảnh tương quan (US-corrrelate) so 2.5cm còn lại là xảo ảnh chồng hình của mô với hình ảnh trên nhũ ảnh hay không. Siêu vú bình thường. Ngoài ra, DBT phát hiện âm đối chiếu được đánh giá cao trong khả thêm nốt bầu dục vị trí 6h (hình tròn). năng định hướng lành ác của siêu âm. 6.3. Siêu âm đối chiếu (targeted - US): Bảng 6. Các tình huống tương quan trên targeted-US Có lý do xuất hiện Thấy tổn thương lành tính Thấy tổn thương nghi ác tính asymmetries (bệnh sử) 1. Chấn thương. 1. Nang vú. 1. Khối đặc, echo kém. 2. Nhiễm trùng. 2. Sẹo. 2. Bóng lưng. 3. Điều trị bằng hormon. 3. Hoại tử mỡ. 3. Vùng echo kém. 4. Giảm hoặc tăng cân. 4. Hematoma. 5. Kỹ thuật chụp đặc biệt. 5. Hạch trong vú. Không làm gì thêm Không làm gì thêm SINH THIẾT 491
  11. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 Theo các nghiên cứu cổ điển các con số định sinh thiết dưới hướng dẫn của nhũ ảnh tương quan giữa siêu âm và nhũ ảnh trong stereotactic hoặc MRI. trường hợp ung thư vú dạng asymmetry là Theo nhiều tác giả, nên sử dụng targeted- không khả quan. US thường xuyên, đặc biệt quan trọng trên Nghiên cứu của Shetty và Watson các bệnh nhân có mô vú đặc và không đồng (2002): Cho thấy 29% ung thư là không có nhất vì dấu hiệu hình ảnh asymmetries có thể US-correlate[13]. Nghiên cứu của Leung và bị che lấp. Sickles (2007): Cho thấy 24% ung thư là • Chống chỉ định targeted-US: không có US-correlate. Tuy nhiên, hai Theo nghiên cứu của E R Price, Bonnie nghiên cứu này không quan tâm tới đặc điểm N Joe và E A Sickle thì chỉ cần sử dụng nhũ của sang thương lành tính trên siêu âm. ảnh chẩn đoán, hơn nửa số ca developing Nghiên cứu gần đây của Giess và asymmetry được chứng minh là xảo ảnh Chesero (2018): Khảo sát 201 ca developing chồng mô[14]. Các trường hợp này thì siêu âm asymmetry có US-correlate là 40%, không có là chống chỉ vì không có tổn thương thực thể US-correlate là 60%. Khi có US-correlate thì và không có vùng đặc biệt nào cần targeted- phần lớn có biểu hiện trên siêu âm là non- US. Nếu có một tổn thương thực sự tồn tại mass 53,8%, mass là 46,2%[8]. thì việc định vị bằng nhũ ảnh làm cho siêu Tuy nhiên khi US correlate (-) vẫn không âm đối chiếu dễ dàng hơn, tập trung vào bỏ qua chỉ định sinh thiết, lúc này sẽ có chỉ vùng cần khảo sát (specified region). Hình 9. Tổn thương nonmass trên siêu âm tương quan với focal asymmetry trên nhũ ảnh tầm soát ở bệnh nhân nữ 67 tuổi có tiền sử bệnh lupus A) Ảnh MLO và B) CC view cho thấy âm: Thâm nhiễm lympho không điển hình, focal asymmetry ở phần trên vú. C) Siêu âm phù hợp với viêm vú lupus[3] targeted cho hình ảnh tổn thương nonmass 6.4. Cộng hưởng từ: ưu thế tăng độ hồi âm trên 2 mặt cắt vuông MRI vú từ lâu đã được xem như là một góc. Sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn siêu phương tiện có độ nhạy cao trong việc phát 492
  12. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 hiện bệnh lý ác tính, tuy nhiên, vai trò của siêu âm, không thể sinh thiết qua hướng dẫn MRI trong quản lý asymmetries chưa được siêu âm hoặc nhũ ảnh. Một tổn thương tương đánh giá đầy đủ. MRI vú không được xem quan bắt thuốc tương phản có giá trị dự báo như một trong các công cụ tiêu chuẩn trong ác tính (mass và nonmass), ngược lại, tổn quản lý asymmetries, chỉ được dùng như thương không bắt thuốc có giá trị dự báo âm “công cụ giải quyết vấn đề” trong ít trường cao và được theo dõi sau đó bằng hình ảnh hợp khi: Chưa thể chẩn đoán chắc chắn bằng học[1]. các công cụ khác, không có tương quan trên Hình 10. Sử dụng MRI vú trong chẩn đoán developing asymmetry ở bệnh nhân nữ 46 tuổi A) MLO view vú trái cho hình ảnh C) Hình ảnh MLO view sau 6 tháng, cho developing asymmetry (mũi tên) ở phần vú thấy “tổn thương” có giảm đi so với hình trên ngoài. Không tương quan siêu âm. MRI (A), đây là một trường hợp focal asymmetry được chỉ định, khi mà sterotactic khó thực - lành tính[2]. hiện do tổn thương ở sâu. B) Hình MRI sagittal sau tiêm cho thấy VII. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ mô sợi-tuyến khu trú không bắt thuốc sau Một asymmetries thấy trên phim nhũ ảnh tiêm thuốc tương phản từ ở vùng vú trên tầm soát nếu không có phim cũ để so sánh ngoài. Khuyến cáo theo dõi bằng nhũ ảnh hoặc chưa có các phương tiện hình ảnh bổ chẩn đoán trong khoảng thời gian ngắn. sung cần được xếp loại BI-RADS 0. 493
  13. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 Hình 11. Lưu đồ quản lý các asymmetry 17 (* Trong các bệnh cảnh lâm sàng sau: ảnh, vì vậy, những trường hợp này có thể Tiền căn phẫu thuật/ thủ thuật, chấn thương, được theo dõi lâm sàng và lặp lại nhũ ảnh viêm/ nhiễm trùng tại chỗ, tăng cân, giảm sau 6 tuần - 3 tháng[1], với kì vọng tổn cân, liệu pháp hormone thay thế, sự khác biệt thương sẽ mất đi sau khi các yếu tố lâm sàng ở kỹ thuật chụp và tư thế bệnh nhân[2], có thể ổn định, nếu không, xem xét sinh thiết). cho hình ảnh developing asymmetry trên nhũ Hình 12. So sánh với nhiều phim nhũ ảnh trước đó giúp callback chính xác hơn, hạn chế các trường hợp callback thừa thải 494
  14. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Ở trường hợp này, một asymmetry (vòng Thỉnh thoảng, các developing asymmetry tròn) được cho là ở vùng dưới vú trái ở ảnh chỉ được thấy trên một thế ở phim nhũ ảnh MLO view (A) khi so sánh với phim ngay tầm soát. Trong khi hầu hết các tổn thương trước đó (B). Tuy nhiên, khi so sánh với ảnh chỉ thấy trên một thế ở phim nhũ ảnh tầm cách đó 3 năm (C) cho thấy sự ổn định hình soát là ảnh giả chồng mô (82.7%)[18], nhiều thái (vòng tròn), tránh callback trong trường nghiên cứu cũng chỉ ra các developing hợp này. Chú ý clip đánh dấu (hình A và B) asymmetry ác tính có thể biểu hiện ban đầu khi sinh thiết một tổn thương lành tính trong chỉ trên một thế và có 9 - 38% các trường khoảng thời gian này[14]. hợp ung thư bị bỏ sót là tổn thương chỉ thấy 7.1. Developing asymmetry: trên một thế. Một nghiên cứu hồi cứu của Hơn một nửa các trường nghi ngờ Chesebro và cộng sự cho thấy tỉ lệ developing asymmetry sẽ được chứng mình developing asymmetry chỉ thấy trên một thế là ảnh giả chồng mô trên nhũ ảnh chẩn đoán, tương đương với tỉ lệ developing asymmetry các trường hợp này việc chỉ định siêu âm là thấy trên hai thế (tương ứng 48% và 52%), không cần thiết[14]. Khi tổn thương tồn tại chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống trên nhũ ảnh chẩn đoán, việc định vị tổn kê giữa tỉ lệ ác tính ở hai nhóm. Đáng chú ý, thương (triagulation) giúp khu trú vùng khảo các developing asymmetry chỉ thấy trên một sát khi siêu âm targeted. thế có tỉ lệ siêu âm tương quan thấp hơn hẳn • Developing asymmetry chỉ thấy trên 1 so với các developing thấy trên hai thế (21% thế: so với 57%), gây khó khăn hơn cho công việc chẩn đoán[2]. Hình 13. Ung thư chỉ thấy trên một thể ở nhũ ảnh tầm soát A. Ảnh CC view cho thấy một (mũi tên), được chứng minh sau đó là ung asymmetry ở phần ngoài vú phải (mũi tên). thư ống tuyến xâm lấn[8]. B. Ảnh MLO view có thấy mô sợi-tuyến rải 7.2. Asymmetry: rác che lấp tổn thương. Trên ảnh Rolled CC Asymmetry có tần suất cao nhất trong views (không trình bày), tổn thương còn tồn nhóm các asymmetries. Nhưng đa số (hơn tại nằm ở phần trên vú. C. Ảnh Spot 80%) là do ảnh giả chồng mô[20]. Một compression MLO view cho thấy tổn thương asymmetry biến mất trên phim spot compression thường là ảnh giả chồng mô và 495
  15. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 không cần phải làm siêu âm targeted, ngược BIRADS 3 thường được tìm thấy trên phim lại, một asymmetry nếu tồn tại trên phim nhũ nhũ ảnh chẩn đoán ở những trường hợp ảnh chẩn đoán làm tăng nguy cơ ác tính từ không có phim cũ để so sánh, lúc này, các 1.8% lên đến 10.3%. tổn thương này nên được xếp vào nhóm 7.3. Focal asymmetry: BIRADS 0 (ACR khuyến cáo BIRADS 3 Một tổn thương focal asymmetry trên không được dùng cho các phim nhũ ảnh tầm phim nhũ ảnh tầm soát thường do thể bình soát). Sau khi recall bệnh nhân để làm thêm thường hoặc tổn thương thực sự, tỉ lệ ác tính với các phương tiện hình ảnh học khác hoặc của một focal asymmetry không kèm các dấu siêu âm thì BIRADS 3 mới được áp dụng, có hiệu nghi ngờ khác (Bảng 4) là rất thấp - các tổn thương sau khi recall được chứng 0.67%[21]. Hầu hết các trường hợp focal minh là nang đơn giản (BIRADS 2) hoặc ung asymmetry là do đảo mô vú bình thường. thư mà không phát hiện được trên phim nhũ Cũng như những khối bờ rõ không vôi ảnh tầm soát. Thời điểm theo dõi sẽ là 6 hóa và cụm vôi hóa tròn đơn độc, focal tháng, 12 tháng, 24 tháng (hoặc 36 tháng) asymmetry (không kèm dấu hiệu nghi ngờ sau lần chụp đầu tiên, lần chụp sau 6 tháng (bảng 5) được xếp vào nhóm BI-RADS 3 có thể chụp chỉ ở vú chứa tổn thương, nếu (khả năng lành tính) trên nhũ ảnh. Các tổn sau 12 tháng tổn thương ổn định hoặc giảm thương BIRADS 3 được theo dõi trong vòng kích thước sẽ được xếp vào nhóm BIRADS 2 - 3 năm, nếu ổn định sau 2 - 3 năm khả 2[10]. năng ác tính gần như bằng 0[5]. Tổn thương A B C Hình 14. Focal asymmetry là biểu hiện của ác tính A) và B) Focal asymmetry trên hai thế compression và thay đổi khi đổi thế chụp,vị MLO và CC. C) siêu âm targeted cho tương trí thường gặp ở phần tư trên ngoài và đuôi quan là một khối bờ tua gai, echo kém có vú, thường không sờ thấy[1]. Tuy nhiên, nếu kèm bất thường ống tuyến (BI-RADS 5). Kết global asymmetry là khối sờ thấy được, tỉ lệ quả sau sinh thiết: IDC[25] ác tính là 7.5%[11]. Các nguyên nhân khác 7.4. Global asymmetry: của global asymmetry là khác biệt về kĩ thuật Một Global asymmetry nếu không đi chụp và tư thế bệnh nhân, chấn thương, kèm với các dấu hiệu nghi ngờ (Bảng 4) hormone liệu pháp, tăng/ giảm cân, phẫu thường là biến thể bình thường, tỉ lệ ác tính thuật/ thủ thuật làm mất đi mô vú đối bên. gần như bằng 0, sẽ biến mất trên phim spot 496
  16. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 A B C Hình 15. Global asymmetry là biểu hiện của ác tính A) MLO và B) CC view cho hình ảnh 6. D'Orsi, C. J., Sickles, E. A., Mendelson, E. Global asymmetry ở trên ngoài vú Phải, B., & Morris, E. A. (2013). ACR BI-RADS tương ứng với tổn thương sờ thấy. C) siêu Atlas: breast imaging reporting and data âm có tương quan với nhũ ảnh, cho hình ảnh system; mammography, ultrasound, magnetic bất thường dạng ống tuyến nghi ngờ resonance imaging, follow-up and outcome monitoring, data dictionary: ACR, American (nonmass finding). Kết quả sau sinh thiết: College of Radiology. DCIS[25] 7. De Paredes, E. S. (2007). Atlas of mammography: Lippincott Williams & TÀI LIỆU THAM KHẢO Wilkins. 1. Berg, W. A., & Leung, J. W. (2019). 8. Giess, C. S., Chesebro, A. L., & Diagnostic Imaging: Breast E-Book: Elsevier Chikarmane, S. A. (2018). Ultrasound Health Sciences. Features of Mammographic Developing 2. Chesebro, A. L., Winkler, N. S., Birdwell, Asymmetries and Correlation With R. L., & Giess, C. S. (2016a). Developing Histopathologic Findings. American Journal Asymmetries at Mammography: A of Roentgenology, 210(1), W29-W38. doi: Multimodality Approach to Assessment and 10.2214/AJR.17.18223. Management. Radio Graphics, 36(2), 322- 9. Giess, C. S., Frost, E. P., & Birdwell, R. L. 334. doi:10.1148/rg.2016150123. (2014). Interpreting One-View 3. Chesebro, A. L., Winkler, N. S., Birdwell, Mammographic Findings: Minimizing R. L., & Giess, C. S. (2016b). Developing Callbacks While Maximizing Cancer Asymmetry at Mammography: Correlation Detection. RadioGraphics, 34(4), 928-940. with US and MR Imaging and doi: 10.1148/rg.344130066. Histopathologic Findings. Radiology, 279(2), 10. Helvie, M. A., Pennes, D. R., Rebner, M., 385-394. doi:10.1148/radiol.2015151131. & Adler, D. D. (1991). Mammographic 4. Choe, J., Chikarmane, S. A., & Giess, C. follow-up of low-suspicion lesions: S. (2020). Nonmass Findings at Breast US: compliance rate and diagnostic yield. Definition, Classifications, and Differential Radiology, 178(1), 155-158. doi:10.1148 Diagnosis. RadioGraphics, 40(2), 326-335. /radiology.178.1.1984295. doi:10.1148/rg.2020190125. 11. Ikeda, D., & Miyake, K. K. (2016). Breast 5. D'Orsi, C. J. (2014). 2013 ACR BI-RADS imaging: the requisites E-book: Elsevier Atlas: Breast Imaging Reporting and Data Health Sciences. System: American College of Radiology. 497
  17. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 12. Kopans, D. B., Swann, C. A., White, G., Roentgenology, 146(4), 661-663. McCarthy, K. A., Hall, D. A., Belmonte, S. doi:10.2214/ajr.146.4.661. J., & Gallagher, W. (1989). Asymmetric 20. Sickles, E. A. (1991). Periodic breast tissue. Radiology, 171(3), 639-643. mammographic follow-up of probably doi:10.1148/radiology.171.3.2541463. benign lesions: results in 3,184 consecutive 13. Leung, J. W. T., & Sickles, E. A. (2007). cases. Radiology, 179 (2), 463-468. Developing Asymmetry Identified on doi:10.1148/radiology.179.2.2014293. Mammography: Correlation with Imaging 21. Sickles, E. A. (1998). Findings at Outcome and Pathologic Findings. American mammographic screening on only one Journal of Roentgenology, 188(3), 667-675. standard projection: outcomes analysis. doi:10.2214/AJR.06.0413. Radiology, 208(2), 471-475. doi:10.1148/ 14. Lorente-Ramos, R. M., Arman, A. J., radiology.208.2.9680578. Estrada, C., Calleja, L.-A. J., Gomez, G. 22. Sickles, E. A. (2007). The Spectrum of J., & Martinez izquierdo, M. (2018). Breast Breast Asymmetries: Imaging Features, Asymmetry: What does it means? What Work-Up, Management. Radiologic Clinics should I do? Paper presented at the RSNA of North America, 45(5), 765-771. doi: 2018. https://dps2018. rsna.org/ exhibit/ https://doi.org/10.1016/j.rcl.2007.06.002. ?exhibit=BR106-ED-X. 23. Varas, X., Leborgne, F., & Leborgne, J. H. 15. Price, E. R., Joe, B. N., & Sickles, E. A. (1992). Nonpalpable, probably benign (2015). The Developing Asymmetry: lesions: role of follow-up mammography. Revisiting a Perceptual and Diagnostic Radiology, 184(2), 409-414. doi: 10.1148/ Challenge. Radiology, 274(3), 642-651. radiology.184.2.1620838. doi:10.1148/radiol.14132759. 24. Varas, X., Leborgne, J. H., Leborgne, F., 16. Ramos, R. L., Armán, F. A., CALLEJA, J. Mezzera, J., Jaumandreu, S., & Leborgne, L. A., Fonte, C. O., & Blan, C. E. (2019). F. (2002). Revisiting the Mammographic Imaging Breast asymmetries. Tips and tricks. Follow-Up of BI-RADS Category 3 Lesions. 17. Rao, A. A., Feneis, J., Lalonde, C., & American Journal of Roentgenology, 179(3), Ojeda-Fournier, H. (2016). A Pictorial 691-695. doi:10.2214/ajr.179.3.1790691. Review of Changes in the BI-RADS Fifth 25. Vizcaíno, I., Gadea, L., Andreo, L., Salas, Edition. RadioGraphics, 36(3), 623-639. D., Ruiz-Perales, F., Cuevas, D., Bueno, F. doi:10.1148/rg.2016150178. (2001). Short-term Follow-up Results in 795 18. Roknsharifi, S., Maldjian, T., Fishman, M. Nonpalpable Probably Benign Lesions D. C., Steager-Hirsch, C., Hodges, L., Detected at Screening Mammography. Fineberg, S., & Dialani, V. (2021). Breast Radiology, 219(2), 475-483. doi: 10.1148/ mammoghraphic asymmetries BI-RADS V5 radiology.219.2.r01ma11475. edition: pearls and pitfalls, discussion on 26. Youk, J. H., Kim, E.-K., Ko, K. H., & Multi-modality Imaging, and correlation with Kim, M. J. (2009). Asymmetric pathology. Paper presented at the RSNA Mammographic Findings Based on the 2021. https://dps2021.rsna.org/ exhibit/? Fourth Edition of BI-RADS: Types, exhibit=BREE-49. Evaluation, and Management. Radio 19. Sickles, E. A. (1986). Mammographic Graphics, 29(1), e33-e33. doi: 10.1148/ features of 300 consecutive nonpalpable rg.e33. breast cancers. American Journal of 498
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2