Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br />
100%*<br />
<br />
Phù hợp<br />
<br />
100<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
cũng như thời gian huấn luyện đánh giá VD SS<br />
<br />
* là tổng cộng 2 trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp<br />
ở cả 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp.<br />
<br />
cho NVYT. Vì kinh nghiệm thực tế và trình độ<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
cường thời gian thực hành đánh giá VD lâm<br />
<br />
chuyên môn đóng vai trò quan trọng, phải tăng<br />
<br />
Trong tình hình y tế nước ta hiện nay, việc<br />
<br />
sàng, và trình độ chuyên môn của NVYT càng<br />
<br />
đánh giá mức độ VD SS bằng mắt đóng vai trò<br />
<br />
thấp thì thời gian thực hành càng phải dài hơn.<br />
<br />
rất quan trọng, cho phép phát hiện sớm các<br />
<br />
Cần NC thêm để khẳng định kết quả này.<br />
<br />
trường hợp VD cần xác định mức BM, nhằm dự<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
<br />
phòng tiến triển tới tăng BM nặng. Tuy nhiên,<br />
<br />
1.<br />
<br />
số liệu NC cho thấy chỉ có 45,4% NVYT đánh<br />
giá mức độ Kramer phù hợp với mức BM. Để<br />
cải thiện khả năng này, kết quả phân tích chung<br />
<br />
American Academy of Pediatric (2004). "Management of<br />
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of<br />
gestation". Pediatrics, 114, pp. 297-316.<br />
<br />
2.<br />
<br />
Kramer LI. (1969), "Advancement of dermal icterus in the<br />
jaundiced newborn," Am J Dis Child, 118, pp. 454 - 458.<br />
<br />
cho thấy cần cải thiện phương pháp huấn luyện<br />
<br />
CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT TUYẾN HUNG QUA PHẪU THUẬT<br />
NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ<br />
Phạm Ngọc Trung*, Nguyễn Hoài Nam*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá những ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức năng hô hấp bệnh nhân<br />
nhược cơ.<br />
Tiến hành nghiên cứu: Hồi cứu loạt trường hợp lâm sàng từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2009 tại bệnh<br />
viện Chợ Rẫy.<br />
Kết quả: Tổng cộng là 59 bệnh nhân, thời gian rút nội khí quản sau mổ trung bình là 30,2 giờ, trong đó<br />
73% bệnh nhân được rút nội khí quản sớm trước 24 giờ. Không có sự liên quan giữa thời gian rút nội khí quản<br />
hậu phẫu và các yếu tố thời gian mắc bệnh, mức độ điều trị nội khoa trước mổ, độ nặng của bệnh, u tuyến hung<br />
và chức năng hô hấp tiền phẫu.<br />
Kết luận: Phẫu thuật nội soi phù hợp và có triển vọng ứng dụng đối với bệnh Nhược cơ, vì ít ảnh hưởng<br />
đến chức năng hô hấp của bệnh nhân Nhược cơ.<br />
Từ khóa: Cắt tuyến hung<br />
<br />
ABSTRACT<br />
POST THORACOSCOPIC THYMECTOMY RESPIRATORY FUNCTION IN MYASTHENIA<br />
GRAVIS PATIENTS<br />
Pham Ngoc Trung, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 225 - 230<br />
Background: Respiratory failure was the common complication of postoperative thymectomy<br />
Objectives: To value the influences of thoracoscopic thymectomy on post operative respiratory function of<br />
myasthenia gravis (MG) patients.<br />
Methods: Retrospective study from Jan 2005 - Dec 2009 at Cho Ray hospital.<br />
<br />
225<br />
* Bộ môn Ngoại Lồng ngực - Tim mạch<br />
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Ngọc Trung<br />
<br />
ĐT: 0903920815 Email:<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br />
<br />
Results: We had 59 accepted patient charts. Mean time of postoperative endotracheal tube (ET) removal<br />
was 30.2 hours with 73% patients had ET removal earlier than 24 hours post operation. There was no significant<br />
relationship between time of ET removal and the risk factors of post-operative respiratory failure (length of MG,<br />
severity of MG, pre-operative medical treatment, thymoma by CT Scan, pre-operative respiratory function).<br />
Conclusions: Thoracoscopic thymectomy had a minimal influence on respiratory function of myasthenia<br />
gravis patients.<br />
Key word: Thymectomy<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh-cơ<br />
thường gặp, đặc trưng bởi sự yếu cơ do những<br />
cử động lặp lại, giảm bớt khi nghỉ ngơi, do<br />
kháng thể kháng thụ thể acetylcholin, phá hủy<br />
thụ thể acetylcholin ở màng hậu synape thần<br />
kinh cơ. Về mặt điều trị, còn nhiều vấn đề chưa<br />
giải quyết được vì: bệnh thường diễn tiến toàn<br />
thân, hiệu quả điều trị nội khoa không cao và<br />
diễn tiến sau điều trị rất thay đổi.<br />
Phẫu thuật đã được chấp nhận rộng rãi<br />
trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuy nhiên, cho<br />
đến nay, vẫn còn nhiều quan niệm khác nhau<br />
xung quanh cách tiếp cận trong phẫu thuật<br />
cắt tuyến hung. Jaretzki báo cáo cách tiếp cận<br />
rộng rãi, phẫu thuật cắt tuyến hung tối đa<br />
bằng cách mở ngực dọc xương ức kết hợp mở<br />
ngang cổ. Các phẫu thuật viên khác ủng hộ<br />
mở dọc xương ức đơn thuần, hoặc mở xương<br />
ức bán phần, hoặc mở ngang cổ. Nghiên cứu<br />
hiện nay cho thấy chưa có sự khác biệt rõ ràng<br />
về mức độ hiệu quả của các loại tiếp cận phẫu<br />
thuật khác nhau trong điều trị bệnh nhược cơ.<br />
Các cách tiếp cận càng rộng rãi thì biến<br />
chứng sau mổ càng nhiều, đặc biệt là tình<br />
trạng hô hấp sau mổ. Điều này rất quan trọng<br />
vì bệnh nhân nhược cơ đã có rối loạn thần<br />
kinh cơ, cơ địa rất dễ bị tổn thương và cơn<br />
nhược cơ dễ xảy ra do những kích thích đau,<br />
nhiễm trùng và biến chứng hậu phẫu khác.<br />
Điều này càng làm cho vấn đề hô hấp sau mổ,<br />
nhiễm trùng, chảy máu và các tai biến phẫu<br />
thuật trở nên quan trọng. Baraka(2) cho rằng<br />
bản thân phẫu thuật qua ngả chẻ dọc xương<br />
ức cũng làm tăng nguy cơ thở máy sau mổ.<br />
<br />
226<br />
<br />
Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi và<br />
dụng cụ hỗ trợ nội soi, phẫu thuật nội soi lồng<br />
ngực cũng có những bước tiến bộ vượt bậc.<br />
Phẫu thuật nội soi lồng ngực có ưu điểm so với<br />
phẫu thuật mở xương ức kinh điển là can thiệp<br />
tối thiểu, ít gây đau, thấy rõ ràng các cấu trúc<br />
trong lồng ngực, ít biến chứng chảy máu và<br />
nhiễm trùng, có khả năng giảm nguy cơ suy hô<br />
hấp và sự xuất hiện cơn nhược cơ hậu phẫu.<br />
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến<br />
hung trong điều trị bệnh nhược cơ đã được<br />
thực hiện ở Việt Nam và chúng tôi thực hiện<br />
nghiên cứu này nhằm đánh giá những ảnh<br />
hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên<br />
chức năng hô hấp bệnh nhân nhược cơ.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
1. Thống kê thời gian rút nội khí quản hậu<br />
phẫu<br />
2. Phân tích mối tương quan các yếu tố<br />
nguy cơ suy hô hấp hậu phẫu và thời gian rút<br />
nội khí quản hậu phẫu<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Hồi cứu mô tả loạt trường hợp<br />
<br />
Thời gian và địa điểm<br />
Từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 tại khoa<br />
Phẫu thuật lồng ngực – mạch máu bệnh viện<br />
Chợ Rẫy<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định<br />
là bệnh nhược cơ và được phẫu thuật cắt tuyến<br />
hung qua nội soi lồng ngực.<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
Tuổi: 15-60 tuổi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br />
Nhược cơ toàn thân (mức độ II trở lên theo<br />
phân loại Osserman và Genkins (1971))<br />
Hoặc có bất thường tuyến hung trên CT<br />
Scan ngực (u tuyến hung hoặc tăng sinh tuyến<br />
hung).<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Thu thập số liệu và xử lý<br />
Các số liệu được xử lý theo phần mềm<br />
thống kê SPSS for Windows 13.0.<br />
Khi so sánh giữa hai nhóm, chúng tôi<br />
dùng phép kiểm trung bình Student, 2.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội<br />
soi lồng ngực: quá già, không chịu đựng được<br />
việc cô lập một phổi, phổi quá dính, tiền căn<br />
phẫu thuật lồng ngực<br />
<br />
Khi áp dụng cho mẫu nhỏ, có hơn 20% ô<br />
trong bảng tương quan có giá trị nhỏ hơn 5,<br />
chúng tôi dùng phép kiểm Fisher’s exact.<br />
<br />
Có dấu hiệu xâm lấn cơ quan lân cận của u<br />
tuyến hung trên CT Scan ngực<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Bệnh nhân nhược cơ, phẫu thuật nội soi<br />
lồng ngực để cắt tuyến hung, phải chuyển sang<br />
mổ hở vì phổi quá dính hoặc thao tác khó khăn<br />
do u quá dính vào cấu trúc lân cận.<br />
<br />
Các yếu tố phân tích nguy cơ suy hô hấp<br />
Dựa vào các nghiên cứu tiên lượng nguy<br />
cơ suy hô hấp sau mổ, nghiên cứu lần lượt<br />
phân tích các yếu tố tiên lượng sau:<br />
Thời gian mắc bệnh trên 06 năm.<br />
Liều pyridostigmine đang sử dụng (hơn<br />
750mg/ngày, từ 240-750mg/ngày), hoặc có sử<br />
dụng corticoids.<br />
Phân độ IIB trở lên<br />
Có u tuyến hung<br />
Có rối loạn chức năng hô hấp trước mổ.<br />
Các tiêu chuẩn<br />
Thời gian rút nội khí quản<br />
Thời gian rút nội khí quản là thời gian từ<br />
lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc tình trạng hô<br />
hấp của bệnh nhân ổn định và có thể rút nội<br />
khí quản.<br />
Thời gian rút nội khí quản được chia ra 2<br />
mức độ:<br />
Sớm: dưới 24 giờ sau mổ<br />
Muộn: hơn 24 giờ sau mổ<br />
Phân loại lâm sàng<br />
Chúng tôi sử dụng phân loại lâm sàng về<br />
mức độ Bệnh nhược cơ theo tiêu chuẩn<br />
Osserman và Genkins (1971).<br />
<br />
Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý<br />
nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05.<br />
<br />
Chúng tôi thu thập được 59 trường hợp với<br />
các kết quả sau:<br />
<br />
Thời gian rút nội khí quản hậu phẫu<br />
Thời gian rút nội khí quản từ 3 - 198 giờ.<br />
Thời gian rút nội khí quản trung bình: 30,2 ±<br />
39,9 giờ. Rút nội khí quản sớm: 73% (43 trường<br />
hợp). Rút nội khí quản muộn: 27% (16 trường<br />
hợp).<br />
<br />
Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp sau mổ<br />
Thời gian mắc bệnh<br />
Trong nhóm nghiên cứu, có 04 bệnh nhân<br />
có thời gian mắc bệnh trên 06 năm, chiếm 7%.<br />
<br />
Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và<br />
nhóm thời gian rút nội khí quản<br />
Thời gian rút<br />
nội khí quản<br />
Sớm<br />
Muộn<br />
<br />
Yếu tố nguy cơ – thời gian mắc bệnh<br />
Không nguy cơ<br />
Có nguy cơ<br />
40<br />
3<br />
15<br />
1<br />
<br />
Kiểm định Fisher’s exact p=1.0<br />
<br />
Điều trị tiền phẫu<br />
Thống kê điều trị pyridostigmine trước<br />
mổ, chia thành 03 nhóm dựa vào lượng<br />
pyridostigmine sử dụng mỗi ngày.<br />
Lượng Pyridostigmine<br />
Dưới 240mg<br />
Từ 240 đến 750mg<br />
Trên 750mg<br />
<br />
Số trường hợp<br />
42<br />
17<br />
0<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
71%<br />
29%<br />
0%<br />
<br />
Thống kê điều trị corticoid trước mổ, chia<br />
thành 2 nhóm dựa vào: có hay không sử dụng<br />
corticoid.<br />
<br />
227<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Corticoid<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
Số trường hợp<br />
29<br />
30<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
49%<br />
51%<br />
<br />
Tương quan yếu tố nguy cơ u tuyến hung<br />
và thời gian rút nội khí quản<br />
<br />
Phân nhóm nguy cơ suy hô hấp sau mổ,<br />
dựa vào điều trị trước mổ<br />
Nếu bệnh nhân có sử dụng corticoid: 1<br />
điểm<br />
Có sử dụng pyridostigmine từ 240mg đến<br />
750mg: 1 điểm<br />
Nếu<br />
bệnh<br />
nhân<br />
có<br />
pyridostigmine > 750 mg: 2 điểm<br />
<br />
sử<br />
<br />
dụng<br />
<br />
Thời gian rút nội khí Yếu tố nguy cơ: u tuyến hung<br />
quản<br />
Không có nguy cơ Có nguy cơ<br />
Sớm<br />
20<br />
23<br />
Muộn<br />
9<br />
7<br />
Tổng cộng<br />
29<br />
30<br />
<br />
Kiểm định Chi bình phương: p=0,506<br />
Yếu tố chức năng hô hấp trước mổ<br />
Có 30 trường hợp có rối loạn chức năng<br />
hô hấp, dựa trên các chỉ số đo được từ hô hấp<br />
<br />
Thống kê nguy cơ suy hô hấp dựa vào yếu<br />
<br />
ký, dù là tắc nghẽn, hạn chế, hay hỗn hợp,<br />
<br />
tố điều trị trước mổ: không nguy cơ (39%),<br />
<br />
được xếp vào nhóm có nguy cơ suy hô hấp<br />
<br />
nguy cơ ít (17%), nguy cơ cao (44%). Gộp<br />
<br />
sau mổ.<br />
<br />
chung nhóm không nguy cơ và nhóm nguy cơ<br />
<br />
Tương quan giữa yếu tố chức năng hô hấp<br />
và thời gian rút nội khí quản<br />
<br />
ít thành một nhóm nguy cơ thấp, nhóm này<br />
có tỉ lệ 83% (49 trường hợp).<br />
<br />
Tương quan giữa điều trị tiền phẫu và thời<br />
gian rút nội khí quản<br />
Thời gian rút nội<br />
khí quản<br />
Sớm<br />
Muộn<br />
<br />
Yếu tố nguy cơ – điều trị tiền phẫu<br />
Nguy cơ thấp<br />
Nguy cơ cao<br />
38<br />
5<br />
11<br />
5<br />
<br />
Kiểm định Fisher’s exact: p=0,116.<br />
<br />
Yếu tố độ nặng của bệnh, phân độ<br />
Osserman<br />
Có 22 bệnh nhân (37%) thuộc phân độ nhẹ<br />
(I,IIA) và 37 bệnh nhân (63%) thuộc phân độ<br />
nặng (IIB,III,IV). Tương quan với thời gian rút<br />
nội khí quản sau mổ:<br />
Thời gian rút nội Yếu tố nguy cơ – phân độ lâm sàng<br />
khí quản<br />
Không có nguy cơ<br />
Có nguy cơ<br />
Sớm<br />
18<br />
25<br />
Muộn<br />
4<br />
12<br />
Tổng cộng<br />
22<br />
37<br />
<br />
Kiểm định Chi bình phương: p=0,234<br />
<br />
Thời gian rút nội Yếu tố nguy cơ: chức năng hô hấp<br />
khí quản<br />
Không có nguy cơ Có nguy cơ<br />
Sớm<br />
21<br />
22<br />
Muộn<br />
8<br />
8<br />
Tổng cộng<br />
29<br />
30<br />
<br />
Kiểm định 2: p=0,937.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Thời gian rút nội khí quản<br />
Mối quan tâm hàng đầu của các phẫu<br />
thuật viên khi thực hiện phẫu thuật trên bệnh<br />
nhân nhược cơ là khả năng xảy ra những rối<br />
loạn hô hấp sau mổ(10). Những bệnh nhân<br />
nhược cơ là cơ địa rất dễ xảy ra cơn nhược cơ<br />
sau phẫu thuật và các rối loạn hậu phẫu khác.<br />
Baraka cho rằng biến chứng đáng sợ nhất<br />
chính là suy hô hấp.<br />
Y văn vẫn chưa thống nhất cách xử trí hậu<br />
phẫu cắt tuyến hung ở bệnh nhân nhược cơ,<br />
nhất là vấn đề giúp thở cơ học, khi nào rút nội<br />
khí quản. Có tác giả đề nghị giúp thở 24 giờ<br />
<br />
Yếu tố u tuyến hung dựa trên CT Scan<br />
ngực<br />
<br />
hậu phẫu với tất cả trường hợp để đề phòng<br />
<br />
Có 30 trường hợp có u tuyến hung được<br />
xác định trên CT Scan ngực, được xếp vào<br />
nhóm có nguy cơ suy hô hấp sau mổ.<br />
<br />
trạng hô hấp, tuy nhiên, hầu hết tác giả đều<br />
<br />
228<br />
<br />
khả năng diễn tiến không thuận lợi của tình<br />
cho rằng rút nội khí quản sớm sẽ giúp diễn<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br />
tiến hậu phẫu thuận lợi hơn, nhưng phải theo<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp<br />
<br />
dõi sát, phát hiện và xử trí các trường hợp suy<br />
<br />
Suy hô hấp, giúp thở kéo dài, sẽ dẫn đến<br />
<br />
hô hấp và cơn nhược cơ kịp thời. Tiêu chuẩn<br />
<br />
những biến chứng về phổi: xẹp phổi, viêm<br />
<br />
rút nội khí quản và phân nhóm thời gian rút<br />
<br />
phổi, loét tì đè, nhiễm trùng… và làm tốn kém<br />
<br />
nội khí quản cũng chưa được thống nhất và<br />
<br />
trong điều trị. Tuy nhiên, y văn lại ghi nhận<br />
<br />
sử dụng trong y văn, tuy nhiên, đa số các tác<br />
<br />
rất ít nghiên cứu về những biến chứng này,<br />
<br />
giả xếp “rút nội khí quản trước 24 giờ hậu<br />
<br />
cũng như những yếu tố nguy cơ suy hô hấp,<br />
<br />
phẫu” vào nhóm rút nội khí quản sớm, “rút<br />
<br />
giúp thở kéo dài hậu phẫu. Năm 1980,<br />
<br />
nội khí quản từ 24 đến 72 giờ hậu phẫu” vào<br />
<br />
Leventhal(5) báo cáo những yếu tố nguy cơ<br />
<br />
nhóm thời gian giúp thở vừa và “rút nội khí<br />
<br />
suy hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nhược cơ,<br />
<br />
quản sau 72 giờ hậu phẫu” vào nhóm rút nội<br />
<br />
đến nay vẫn còn nhiều tác giả áp dụng(4,5).<br />
<br />
khí quản trễ. Một vài tác giả gộp chung 02<br />
<br />
Những yếu tố này là:<br />
<br />
nhóm thời gian giúp thở vừa và rút nội khí<br />
quản trễ, thành nhóm giúp thở kéo dài sau<br />
mổ. Dựa vào phân nhóm này, người ta xem<br />
rút nội khí quản sau 24 giờ như là trường hợp<br />
diễn biến hô hấp không thuận lợi hậu phẫu.<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian<br />
<br />
Thời gian mắc bệnh hơn 6 năm<br />
Tiền căn bệnh lý hô hấp mạn tính<br />
Sử dụng pyridostigmine với liều hơn<br />
750mg/ngày<br />
Chức năng hô hấp: VC