Chuyên đề Thần kinh học 2010: Phần 2

Chia sẻ: Đinh Gấu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:515

Thêm vào BST

Báo xấu

93
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 2 của Tài liệu Thần kinh học 2010 tiếp tục giới thiệu đến bạn đọc những nội dung như: Thuốc thần kinh, thuốc tác động lên mạch máu não, các thuốc điều trị bệnh Migraine, thuốc điều hòa lưu huyết não và các thuốc an thần.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chuyên đề Thần kinh học 2010: Phần 2

73. MỘT NGHIÊN CỨU TIỀN CỨU CÓ KIỂM CHỨNG VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG T]M THẦN KINH SAU THỦ THUẬT CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH Eric J. Heyer, Ruchey Sharma, Anita Rampersad, Christopher J. Winfree, William J. Mark, Robert A. solomon, George J. todd, Paul C. Mccormick, James G. Mcmurtry, Donald O. Quest, Yaakov Stern, Ronald M. Lazar, E. Sander Connolly: A Controlled prospective study of Neuropsychological dysfunction following carotid endarterectomy. Arch neurol/Vol 59, Feb 2002: 217-221 Dịch: Bác Sỹ Bùi Văn Tố Mở đầu: Mặc dù tổn thương nhẹ về nhận thức được đánh giá bằng test tâm thần kinh ở những bệnh nhân sau thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA), điều này còn đang bàn cãi có hay không có rối loạn nhận thức và là hậu quả của thủ thuật hay do gây mê. Mục đích: Để phát hiện thay đổi nhận thức qua test tâm thần kinh ở nhóm bệnh nhân sau CEA so với nhóm chứng là những bệnh nhân trên 60 tuổi sau phẫu thuật tủy sống, và xác định có hay không rối loạn chức năng tâm thần kinh sau CEA và là hậu quả của thủ thuật hay do gây mê. Phương pháp: 80 bệnh nhân trải qua CEA và 25 bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng được đánh giá bằng bộ test tâm thần kinh trước phẫu thuật và tại thời điểm 1 ngày và 30 ngày sau phẫu thuật. Kết quả test NP ở những bệnh nhân nhóm chứng được dùng làm giá trị bình thường cho những bệnh nhân trải qua CEA, bằng cách tính điểm z là giá trị trung bình và SD về số điểm thay đổi trong nhóm chứng.Thay đổi về rối loạn chức năng nhận thức được coi có ý nghĩa khi kết quả vượt quá giá trị trung bình cộng 2 SD thu được trên nhóm chứng. Kết quả: Tổng số điểm thiếu hụt ít hơn có { nghĩa ở nhóm trải qua CEA so với nhóm chứng tại thời điểm 1 ngày và 30 ngày sau thủ thuật. Khi thu thập kết quả của từng test riêng lẻ, ở nhóm trải qua CEA kết quả nhỏ hơn có { nghĩa so với nhóm chứng đối test Rey Complex Figue và Halstead Reitan Trails B ở thời điểm 1 ngày và test Rey Complex Figue ở lúc 30 ngày. Kết quả bao gồm, rối loạn về chức năng nhận thức đã được tìm thấy ở 22 bệnh nhân (28%) ở nhóm trải qua CEA tại ngày thứ 1 và 11 bệnh nhân (23%) của 48 bệnh nhân tại ngày thứ 30 sau thủ thuật. Kết luận: Suy giảm nhận thức nhẹ xảy ra và duy trì tối thiểu vài tuần sau thủ thuật CEA. Sự suy giảm nhận thức nhẹ này lại không xảy ra ở nhóm chứng. CEA là một biện pháp có hiệu quả để ngăn chặn chứng đột qụy ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ quanh phẫu thuật thấp, nhưng thay đổi về nhận thức nhẹ được biểu hiện qua test tâm thần kinh lại có tỷ lệ phần trăm cao ở những bệnh nhân
sau CEA. Vài nghiên cứu đã chứng minh có sự cải thiện về nhân thức, một vài nghiên cứu khác lại chỉ ra không có sự thay đổi, những nghiên cứu còn lại khác chứng minh có sự suy giảm nhận thức sau thủ thuật bằng test tâm thần kinh. Mặc dù suy giảm nhận thức qua kết quả test tâm thần kinh có thể liên quan tới nhồi máu bán cầu trong phẫu thuật, microemboli, hay nhồi máu não không triệu chứng, một vài suy giảm có thể do ảnh hưởng của thuốc gây mê, đặc biệt ở những bệnh nhân già. Phần lớn những nghiên cứu trước không có kiểm chứng về ảnh hưởng của các yếu tố có thể thay đổi xung quanh thủ thuật như gây mê, stress, và đau. Để mô tả đặc điểm tốt hơn về tổn thương nhận thức xảy sau CEA, chúng tôi khảo sát bệnh nhân trước và sau thủ thuật dùng bộ test tâm thần kinh đánh giá một vài lĩnh vực nhận thức để phát hiện tổn thương nhận thức thoáng qua. Hơn thế nữa, chúng tôi đã xác định 1 nhóm bệnh nhân trải qua phẫu thuật cột sống (tuổi >60) để đáp ứng cho phù hợp yêu cầu của nhóm chứng cüng có ảnh hưởng của những yếu tố có thể thay đổi xung quanh thủ thuật. Nghiên cứu tiền cứu này khám phá sự thay đổi nhận thức qua test tâm thần kinh được tiến hành vào ngày 1 và 30 sau CEA. ĐỐi tưỢNG và pHưƠnG pHáp: Đối tượng: 83 bệnh nhân trải qua CEA được lựa chọn và 25 bệnh nhân (tuổi>60) trải qua phẫu thuật cột sống thắt lưng là những bệnh nhân mới tham gia vào nghiên cứu này. Những bệnh nhân được đánh giá nhận thức bằng test NP ở Anh thì được lựa chọn, loại trừ tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ sau thủ thuật hoặc điểm đau lớn hơn 4 tại thời điểm khám nghiệm đầu tiên sau khi có bảng tổng hợp số liệu. Các bệnh nhân được đánh giá bằng bộ test NP tại 3 thời điểm: Trước phẫu thuật (n=108); 1 ngày sau thủ thuật (n=105); 30 ngày sau thủ thuật (n=65). Tất cả các test được đánh giá ít nhất 3 giờ khi sau khi dùng bất cứ thuốc giảm đau hay thuốc an thần nào. MRI được thực hiện trước và sau thủ thuật, không tiến hành chụp CT Scan. Mặc dù siêu âm xuyên sọ tiến hành trong lúc thủ thuật ở một số bệnh nhân nhưng nó không dùng để xác shunt hay để đếm số lượng emboli đến từ vùng thủ thuật. Vô cảm: Không bệnh nhân nào được dùng thuốc gì trước đó. Tất cả các bệnh nhân dùng thuốc gây mê toàn thân, và theo dõi nhiệt độ và huyết động liên tục từng phút. Thuốc chấn tĩnh và giảm đau trước gây mê bao gồm fentanyl citrate và midazolam hydrocloride. Thuốc dẫn mê bao gồm 1 hay nhiều hơn các thuốc sau: Propofol, etomidate, hay thiopental sodium, và succinyl choline chloride, cisatracurium besylate, hoặc rocuronium bromide; Thuốc duy trì mê isoflurane hay cevofluranc có tỷ lệ NO/02 là 2:1, và cisatracurium hay rocuronium; thuốc hồi tỉnh gồm: neostigmine bromide và glycopyrrolate cho giải phóng sinap thần kinh cơ, và labetalol hydrochloride hay esmolol hydrochloride cho kiểm soát huyết động. Những bệnh
nhân trải qua thủ thuật CEA , một catheter động mạch quay dùng để do áp lực máu liên tục, một máy ghi điện não 8 kênh đã được dùng. Thay đổi về điện não có { nghĩa trên động mạch cảnh đang kẹp được xác định khi bằng 50% hay lớn hơn giảm biên độ sóng alpha hoặc tần số sóng beta và tăng tần số sóng delta hay theta, hoặc mất hoàn toàn hoạt động điện não. Vô cảm ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống về cơ bản cüng giống bệnh nhân trải qua CEA, ngoại trừ liều Fentanyl trung bình cao hơn (bảng 1). Phẫu thuật: Tất cả các bệnh nhân trải qua thủ thuật cắt bỏ cung sau để vào ống sống được thực hiện bởi một thành viên củahiệp hội phẫu thuật thần kinh–cột sống (P.C.M., J.G.M.,or D.O.Q.) và những bệnh nhân trải qua thủ thuật CEA được thực hiện bởi những phẫu thuật viên thần kinh mạch máu (R.A.S., D.O.Q., or E.S.C.) hay phẫu thuật viên mạch máu (G.j.T.). Thủ thuật CEA bao gồm đặt bệnh nhân nằm ngửa cùng đầu ngửa theo đường giữa. Rạch một đường theo da từ góc hàm dưới đến gần đường giữa qua da, tổ chức dưới da, và cơ da cổ. Động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong sẽ bộ lộ và đựơc kiểm soát. Tất cả các bệnh nhân làm thủ thuật CEA đều được dùng 5000 – 6000 UI heparin sodium tĩnh mạch. Không có bệnh nhân nào được tạo shunt. Ơû những bệnh nhân được phẫu thuật bởi 1 người trong nhóm chúng tôi (G.J.T.), thì sử dụng 1 cách có chọn lọn một đoạn tĩnh mạch nông và protamine sulfate. Những bệnh nhân phẫu thuật cột sống đặt nằm sấp. Tiếp theo là rạch đường giữa, bóc tách qua các cơ cạnh sống hoàn toàn một bên ở những bệnh nhân lấy bỏ đĩa điệm cắt ¼ cung sau (discectomy) và hai bên ở những bệnh nhân mổ cắt cung sau vào ống sống. Kính hiển vi được dùng để nhìn rõ cho việc cắt bỏ đĩa đệm ở 1 bệnh nhân. Bệnh nhân đặt trở lại tư thế nằm ngửa trước khi rút ống nội khí quản. Không có bệnh nhân nào trong cả hai nhóm phải truyền máu. Tất cả các bệnh nhân được rút ống nội khí quản tại phòng mổ, và để hồi tỉnh từ 1 – 3 giờ tại đơn vị săn sóc hậu phẫu. Những bệnh nhân sau thủ thuật CEA được chuyển về đơn vị săn sóc đặc biệt và lưu lại đây 1 đêm. Không có bệnh nhân nào mổ cột sống lưng có yêu cầu nằm lại tại đơn vị săn sóc đặc biệt. Tất cả các bệnh nhân được giữa lại 1-3 ngày để đánh giá thang điểm đau hậu phẫu và test NP. Đánh giá: Các bệnh nhân được đánh giá bằng bộ test NP. Tất cả các bệnh nhân đã được đánh giá bởi cùng một trợ l{ (R.S.), mà người này được huấn luyện để thực hành chấm điểm với bộ test NP dưới sự giám sát của các chuyên gia tâm thần kinh (Y.S. và R.M.L.). Bốn điểm số thô đựơc chọn từ bộ 3 test NP, nó được lựa chọn để đại diện một khoảng giới hạn nào đó của phạm vi nhận thức. Halstead-Reitan Trails parts A và B đánh giá thị lực và vận nhãn theo thời gian để xác định thử xem sau bao lâu thì bệnh nhân sẽ bắt gặp được vật nối những vòng có đánh số với 1 đường
thẳng riêng lẻ (phần A) và sau bao lâu bệnh nhân bắt được điểm nối số vòng có đánh số ký tự và đánh số liên tục giống như trên bằng cánh thay đổi giửa 2 nhóm vòng (phần B). Test phối hợp từ bằng đường miệng có kiểm chứng đánh giá độ trôi chảy khi phát âm và cung cấp thông tin về bán cầu ưu thế (“trái”). Bệnh nhân được yêu cầu tạo ra càng nhiều từ trong khả năng bắt đầu bằng 3 ký tự đích (C,F,L) trong 1 phút. Điểm số thô của họ là tổng số các từ được tạo ra từ toàn bộ 3 ký tự. Phần copy của test Rey Complex Figure được đưa vào để đánh giá cơ quan súc giác và thị trường và cung cấp thông tin về chức năng bán cầu không ưu thế (“phải”) . Bệnh nhân được yêu cầu copy Rey Complex Figure đến mức độ tốt nhất trong khả năng của họ. Một hệ thống tính điểm tiêu chuẩn được sử dụng để đánh giá sự hiện diện của các đặc tính minh họa chuyên biệt và tính chính xác trong việc sắp xếp vị trí của họ. Mặc dù chúng ta sẽ phải đòi hỏi những bộ test cao cấp hơn nhưng quần thể bệnh nhân lớn tuổi của chúng tôi thì thích ứng với bộ test này tốt hơn do thời gian thực hiện ngắn của nó. Mức độ đau được đánh giá cùng thời điểm với test NP, dùng thang điểm tính cường độ đau bằng đánh số gồm 11 điểm theo nghiên cứu trước đây. Bệnh nhân có điểm số đau lớn hơn 4 thì được loại trừ ngay bước đầu tiên do nhầm lẫn với hiệu ứng gây đau khi thực hiện test NP. Tính toán thông kê: Đối với mỗi test NP, những thay đổi khi thực hiện được tính toán bằng cách lấy trừ đi điểm số tính lúc hậu phẫu. Một bảng dữ liệu bình thường dành cho thay đổi này được rút ra từ nhóm chứng đối với mỗi test NP. Giá trị trung bình và SD từ nhóm chứng được sử dụng để tính Z scor cho mỗi test: z score =( điểm thu được mỗi test – điểm trung bình của nhóm chứng)/SD. Để minh họa cho việc suy giảm nhận thức một hệ thống điểm được sử dụng để biến đổi z core có số âm thành những điểm dành cho mỗi test NP. Những điểm đó được thiết kế như sau: zscoe (- 0.5= 0 điểm; -0.5 đến -1.0 =1 điểm, -1 đến -1.5 =3 điểm, -2 đến –2.5 = 4 điểm, -2.5 đến –3.0 = 5 điểmvà
bệnh nhân trải qua CEA, gồm cả test Trails A có 1 bệnh nhân bị loại khỏinghiên cứu. Bởi vì chúng tôi mong các bệnh nhân không bình thường về hệ thần kinh trung ương có kết quảtest NP k m hơn những bệnh nhân không tổn thương, điều này không có gì ngạc nhiên rằng những bệnh nhân có triệu chứng (những người trải qua đột quỵ trước đó hay cơn TIA) được tiến hành sẽ k m hơn trên cả 3 test trong bộ test NP so với nhóm chứng. Ngược lại, những bệnh nhân không triệu chứng trải qua CEA khi tiến hành test NP chỉ có trên test Trails A ít hơn có { nghĩa so với phạm vi nhóm bình thường của nhóm chứng (p=0.03). Vì vậy, chúng tôi mong muốn những bệnh nhân có triệu chứng được chứng minh có suy giảm về nhận thức hơn trong test NP sau khi tiến hành phẫu thuật so với những bệnh nhân không có triệu chứng. Tuy nhiên, khi phân tích các phân nhóm của những bệnh nhân trải qua CEA chỉ ra rằng không có sự khác biệt có { nghĩa về kết quả của test NP giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng. Không có sự liên quan có { nghĩa giữa trình độ học vấn và điểm thu được từ test NP. Có 3 bệnh nhân trong nhóm CEA bị đột quỵ sau thủ thuật đã loại khỏi nghiên cứu. Một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sau thủ thuật đã không loại khỏi nghiên cứu. Không thấy sự khác biệt không có { nghĩa về kết quả test NP giữa 2 nhóm thủ thuật, nhóm có miếng vá tĩnh mạch nông và không có vá. Tổng số điểm thiếu hụt thu được ở thời điểm 1 ngày sau phẫu thuật ít hơn có { nghĩa ở nhóm trải qua CEA so với nhóm chứng (bảng 2, p=0.003). Khi nghiên cứu những kết quả các test riêng lẻ nghi trên (bảng 2), kết quả của các test NP ít hơn có { nghĩa ở nhóm những bệnh nhân trải qua CEA so với nhóm chứng trên test Rey Complex Figure (p=0.006) vàTrails B (p=0.01). Sự khác biệt không có { nghĩa giữa phân nhóm thủ thuật CEA ở bên phải và CEA ở bên trái ở tất cả các test trong bộ test NP. Tổng số điểm thiếu hụt thu được ở thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật ít hơn có { nghĩa ở nhóm CEA với nhóm chứng (p=0.03). Khi nghiên cứu những kết quả các test riêng lẻ thu được tại thời điểm 1 tháng sau thủ thuật nghi trên (bảng 2), kết quả của test Rey Complex Figure còn ít hơn có { nghĩa ở nhóm những bệnh nhân trải qua CEA so với nhóm chứng. Có 37 bệnh nhân trải qua CEA suy giảm nhận thức có { nghĩa trong test Rey Complex Figure hay trong test Trails B, chỉ có 16% (6 bệnh) chứng minh sự suy giảm có { nghĩa ở cả 2 test, trong khi 84% (31 bệnh nhân) xác định suy giảm nhân thức có { nghĩa trên test này hay test khác ( 16 [43%] trên test Rey Complex Figure và 15 [41%] trên test Trails B). Để xác định giới hạn rối loạn nhận thức có { nghĩa sau thủ thuật CEA, tổng số điểm thiếu hụt thu được ở nhóm chứng (n=25) tại rthời điểm 1 ngày sau phẫu thuật. Tổng số điểm thiếu hụt lớn hơn giá trị trung bình cộng 2 SD (2 SD > 5.46 điểm) ở nhóm chứng (những điễm cao hơn cho biết rối loạn nhận thức nặng hơn) đại diện ngưỡng rối loạn chức năng nhận thức có { nghĩa (biểu đồ A). 22 (28%) trong 80 bệnh nhân trải qua CEA có suy giảm chức năng nhận thức có ý nghĩa tại thời điểm 1 ngày sau phẫu thuật. Chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm chứng có tổng số điểm thiếu hụt lớn hơn giá trị trung bình + 2SD. Tổng số điểm thiếu hụt lớn hơn 4.65 điểm là ngưỡng đại diện cho suy giảm nhận thức có { nghĩa tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật (biểu đồ B). 11 (23%) trong số 48 bệnh nhân được test tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật xác định
suy giảm nhận thức có { nghĩa so với nhóm chứng. Bởi vì 32 bệnh nhân (40%) từ chối hoàn toàn cho nghiên cứu tại thời điểm 1 tháng, chúng tôi so sánh với ngưỡng ở những điểm thu được của nhóm chứng với 48 bệnh nhân trở lại. Không có sự khác biệt có { nghĩa ở trên tất cả 4 test riêng lẻ trong bộ test NP tại ngưỡng và tại lúc 1 ngày sau phẫu thuật giữa 2 phân nhóm của bệnh nhân làm CEA. Trong 2 phân nhóm nhỏ có sự khác biệt đối về 2 yếu tố thay đổi xung quanh thủ thuật: ở 48 bệnh nhân trở lại có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn có { nghĩa ở những bệnh nhân có đột quỵ từ trước hay có cơn TIA (p=0.02) nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại thấp hơn ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim từ trước (p=0.004), đã so sánh với những bệnh nhân không trở lại. 6 bệnh nhân tổn thương tại thời điểm 30 ngày cüng tổn thương ở ngày thứ nhất (p
Trong vài thập kỷ trước có nhiều nghiên cứu đã khám phá có hay không có ảnh hưởng tới nhận thức sau thủ thuật CEA bằng tiến hành test NP. Một hạn chế chung cho những nghiên cứu này là thiếu nhóm chứng phù hợp để đánh giá ảnh hưởng lên nhận thức của gây mê toàn thân và phẫu thuật qua test NP. Một số nghiên cứu đã dùng nhóm chứng là những người không trải qua phẫu thuật, những nghiên cứu khác có dùng nhóm chứng là những bệnh nhân trải qua phẫu thuật, số nghiên cứu còn lại không đối chiếu với nhóm chứng nào cả. Hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi rất phù hợp về những yếu tố thay đổi quanh phẫu thuật, tiền sử bệnh, những thay đổi xung quanh gây mê, và mức độ đau xung quanh thủ thuật. Chỉ có khác 1 điều những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cột sống yêu cầu liều fentanyl trong khi mổ cao hơn và đau sau phẫu thuật nhiều hơn. Tuy nhiên tăng liều fetanyl trong khi mổ ở nhóm chứng có khuynh hướng tác dụng trở lại, nguyên nhân đó làm xấu đi kết quả khi làm test NP, và chúng tôi cüng loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có số điểm đau lớn hơn 4. Điều đó có thể thấy rằng những yếu tố đặc biệt từ CEA như nhồi máu não bán cầu, hay microemboli, có thể gây ra suy giảm nhận thức qua test NP. Kết quả riêng biệt từng test thu được tại lúc 1 ngày sau thủ thuật, ở nhóm bệnh nhân trải qua CEA xấu hơn có { nghĩa so với nhóm chứng trên test Rey Complex Figue và Trails B. Suy giảm nhận thức có { nghĩa trên cả 2 test chỉ xảy ra ở 6 bệnh nhân (16%). Điều tìm ra có thể chứng minh giả thuyết cơ chế khác nhau của nhồi máu não, cục bộ và nữa bán cầu, giải thích cho suy giảm nhận thức sau thủ thuật CEA. Tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật, suy giảm nhận thức ở nhóm CEA ít hơn có { nghĩa so với nhóm chứng chỉ trên test Rey Complex Figure. Mặt khác dùng kết quả ở nhóm chứng để xác định ảnh hưởng của vô cảm và phẫu thuật đến nhận thức, dùng test Np trong nhóm chứng để giải thích cho thay đổi kết quả test NP, mà cái thay đổi này do “ảnh hưởng của thực hành” và xuất hiện khi thực hành lặp đi lặp lại nhiều lần. Dùng giá trị trung bình và SD của thay đổi số điểm trong nhóm chứng, z scores đã được tính toán để so sánh sao cho những test riêng biệt ở nhóm CEA được so sánh với những bệnh nhân trong nhóm chứng. Việc dùng 1 nhóm chứng có trải qua phẫu thuật, chúng tôi đã tránh được dùng phương pháp thông kê ít chặt chẽ, chẳng hạn như hạn chế việc đánh giá thiếu hụt nhận thức dựa vào tỷ lệ % suy giảm, đã dùng trong nghiên cứu trước. Thêm vào nữa, mức độ nghiêm trọng của tổn thưong có { nghĩa trên kết quả test NP của mỗi cá nhân có thể được đáng giá bằng cách sử dụng điễm số suy giảm khi làm test , còn tổn thương toàn bộ thì được đánh giá bằng cách sử dụng điểm số suy giảm tổng cộng. Ở nghiên cứu này, suy giảm nhận thức có { nghĩa được xác định kết quả test NP ở nhóm nghiên cứu vượt quá số trung bình cộng 2SD của nhóm chứng .Dùng kết quả test NP của 24 bệnh nhân (96%) ở nhóm chứng là khoảng bình thường (không tổn thương) tại thời điểm 1 ngày sau thủ thuật. Tất cả các bệnh nhân ở nhóm chứng kết quả test NP trong giới hạn bình thường tại thời điểm 1 tháng sau thủ thuật. Mặc dù phần lớn các bệnh nhân trong nhóm CEA thấy khộng
có sự thay đổi hay cải thiện kết quả test NP sau thủ thuật, nhưng 22 bệnh nhân(28%) xác định suy giảm có { nghĩa ở test NP lúc 1 ngày sau thủ thuật, và 11 (23%) của 48 có tổn thương sau 1 tháng thủ thuật. Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc của suy giảm nhận thức ở bên thủ thuật ở thủ thuật CEA, dùng test Rey Complex Figure đánh giá chức năng bán cầu não không trội và test từ đáng giá chức năng bán cầu não trội. Mặc dù điểm nổi bật của bài viết này là tỷ lệ mắc bệnh sa sút nhận thức tăng, nhưng theo kinh nghiệm một số bệnh nhân trải qua CEA có cải thiện nhận thức sau phẫu thuật qua test NP. Sự cải thiện này có thể xảy ra bởi vì giảm bớt tổn thương dòng chảy sau CEA. Những nghiên cứu trong tương lai có thể sẽ khám phá lưu lượng dòng máu não trước và sau thủ thuật và nghiên cứu tương quan giữa giảm bớt tổn thương dòng chảy với cải thiện nhận thức sau phẫu thuật. Mặc dù chúng tôi lo lắng về số bệnh nhân tham gia test lần 2 giảm, nhưng điều đó không có khác biệt rõ ràng về test Np ở lần đầu và lần tiếp sau giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. Những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu mà trở lại nghiên cứu lần 2 có thể có đột quỵ từ trước hay cơn TIA nhiều hơn và có thể có nhồi máu cơ tim ít hơn. Ngoại trừ những bệnh nhân nhóm chứng tham gia nghiên cứu lần 2 không có sự khác biệt so với lần đầu. Bộ test NP được dùng trong nghiên cứu này thích hợp phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ sau thủ thuật CEA, và duy trì ít nhất vàituần sau thủ thuật. Sự thay đổi này hình như không liên quan với gây mê hay các yếu tố xung quanh thủ thuật. Thay đổi về nhận thức đại diện cho kiếm khuyết thần khi nhẹ xuất hiện như là hậu quả của thủ thuật chứ không liên quan tới đột quỵ. 74. ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ DO VỮA XƠ BẰNG THỦ THUẬT NONG ĐỘNG MẠCH QUA DA Abdulkader alazzaz; John Thornton; Victor A. Aletich và cộng sự: Intracranial Percutaneous Transluminal Angioplasty for Arteriosclerotic Stenosis. Archives of Neurology, November 2000; p 1625-1630. Người dịch: BS Bùi Văn Tố Tóm tắt
Mở đầu: Những bệnh nhân bị xơ cứng động mạch nội sọ có tỷ lệ tử vong và di chứng đáng kể, một số không đáp ứng với điều trị nội khoa và trong phẫu thuật có thể gặp nhiều rủi ro không thể chấp nhận được. Tạo hình mạch máu bằng thủ thuật nong động mạch qua da (PTA: Percutaneous Trasluminal Angioplasty) của các mạch máu trong sọ có thể thay cho phẫu thuật. Mục đích: Tóm tắt số liệu và giới thiệu kinh nghiệm của chúng tôi về phương pháp PTA. Đối tượng và phương pháp: 16 bệnh nhân đã được PTA trong sọ cho hẹp do vữa xơ mức độ nặng dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn loại trừ một cách chặt chẽ. Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng liên quan với hẹp động mạch tương ứng trừ 1 trường hợp. Tạo hình mạch đã được tiến hành ở 6 hẹp động mạch đốt sống đoạn trong sọ, 3 động mạch thân nền, 3 động mạch cảnh trong đoạn xa. 1 bệnh nhân có đi kèm với đặt 1 ống dẫn (stent) tại chỗ hẹp. Kết quả:Có 1 thất bại điều trị nguyên nhân do cấu trúc giải phẫu mạch máu ngoằn ngoèo. 6 bệnh nhân có đường kính lòng mạch tăng lên hơn 80% và có 6 bệnh nhân tăng lên 50 -70% so với ban đầu đi kèm với giảm các triệu chứng. Có 3 trường hợp bị bóc tách nội mạc xảy ra trong thủ thuật; 1 trong số đó chính là trường hợp được đặt stent (nói trên) thuộc động mạch cảnh trong đoạn trước xoang hang. 1 trường hợp bị hẹp tái phát trong vòng 1 tháng sau điều trị. Hiệu quả thủ thuật tiếp tục được duy trì trong vòng 3 tháng đến 2 năm nếu được điều trị củng cố. Biến chứng đột quỵ xảy ra ở 2 bệnh nhân: 1 nhẹ và 1 nặng. Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Bệnh hẹp cứng động mạch tắc nghẽn bao gồm cả những mạch máu não trong sọ có thể điều trị nội khoa bằng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và các thuốc chống đông hay phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tiên lượng lâm sàng tốt, yếu tố nguy cơ thấp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hay những nguy cơ rủ ro trong phẫu thuật không thể chấp nhận được, thì PTA là phương pháp hấp dẫn được lựa chọn. PTA lần đầu tiên được Dotter và Judkins tiến hành trên hẹp động mạch đùi dùng một hệ thống catheter đồng trục, và ngày nay PTA được tiến hành điều trị cho hẹp động mạch thận, động mạch vành và động mạch chậu. Năm 1980 Sundt và cộng sự lần đầu tiên công bố thành công tạo hình mạch máu ở 2 bệnh nhân bị hẹp động mạch thân nền. Những thành tựu kỹ thuật ngày nay về catheter có bóng và thanh dẫn siêu nhỏ (microwire and miroballoon catheter) dẫn đến thủ thuật PTA được dùng điều trị những tổn thương hẹp cục bộ đáng kể gây rối loạn huyết động ở tuần hoàn trong và ngoài sọ. Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, và được xem nguy cơ rủ ro trong phẫu thuật cao thường được dùng PTA trong sọ. Mặc dù PTA trong tình trạng thực nghiệm, nhưng nhiều trung tâm y khoa trên thế giới đã ghi nhận rằng PTA là phương pháp an toàn cho những bệnh nhân được lựa trọn.
Chúng tôi đưa ra kinh nghiệm trong 5 năm của mình qua 16 bệnh nhân bị hẹp động mạch trong sọ sau điều trị nội khoa thất bại có đủ tiêu chuẩn phù hợp đã được điều trị PTA. Bệnh nhân và phương pháp: Bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân PTA nội sọ được tiến hành tại học viện Illinois ở Chicago từ tháng 4 năm 1994 đến tháng 4 năm 1999 đã được tổng kết. Có 16 bệnh nhân (13 nam và 3 nữ) tuổi từ 38 đến 77 được kiểm chứng là đã được tạo hình mạch máu. PTA đã thành công ở 15 trường hợp, trừ 1 trường hợp thất bại do mạch máu biến dạng ngoằn ngoèo đã ngăn cản chúng tôi đưa bóng catheter vào động mạch cảnh trong đoạn xoang hang. Biểu hiện lâm sàng lúc khởi đầu là cơn TIA ở 12 bệnh nhân và đột quỵ ở 3 bệnh nhân; một bệnh nhân tuy không có biểu hiện lâm sàng nhưng vẫn được tiến hành thủ thuật với mục đích ngăn ngừa đột quỵ có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đặt cầu nối (bypass) ở tim. Chụp động mạch chẩn đoán: Tất cả các bệnh nhân đều được chụp động mạch của hệ thần kinh chẩn đoán bao gồm: quai động mạch chủ, và 4 động mạch não trừ đoạn cổ và đoạn nội sọ cuả động mạch cảnh và động mạch đốt sống được tạo hình mạch máu. Chụp 4 động mạch tạo hình đã được tiến hành nhằm đánh giá sự cung cấp máu bởi tuần hoàn phụ cho mạch máu bị hẹp, đánh giá những chỗ hẹp còn tiềm ẩn trước và sau tổn thương đã được xác định, đánh giá độ dài và đường kính đoạn hẹp. Mức độ hẹp được tính bằng tỷ số giữa đường kính trong lòng mạch đo tại chỗ hẹp (lấy đường kính nhỏ hơn giữa đường kính trước sau và đường kính bên) với đường kính trong lòng mạch bình thường (ngay tại chỗ gần nhất với chỗ hẹp). Sau khi đã được chứng minh là có hẹp động mạch có triệu chứng, tất cả đều đủ điều kiện và đã được điều trị nội khoa bằng các thuốc chống đông và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (đường uống) trừ 1 trường hợp không cần thiết bởi bệnh nhân này được PTA chỉ với mục đích ngăn ngừa đột quỵ xảy ra sau phẫu thuật đặt cầu nối ở tim. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tiêu chuẩn lựa chọn tiến hành PTA nội sọ gồm: (1) Hẹp trên 60% đường kính lòng mạch nguyên nhân do bệnh vữa xơ động mạch; (2) Cơn TIA hay đột quỵ nguyên nhân do mạch máu bị hẹp mặc dù đã được điều trị nội khoa. Những mạch máu trong sọ bị hẹp bao gồm: 3 động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, 5 động mạch não giữa (đoạn M1hoặc gần M2), 3 động mạch thân nền, và 6 động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4). 1 bệnh nhân đã được PTA đoạn V4 2 lần. 1 bệnh nhân bị nhồi máu diện rộng phát hiện trên CT scan hay MRI bị loại khỏi nghiên cứu và đây là tiêu chuẩn loại trừ duy
nhất theo tiêu chuẩn (protocol) của chúng tôi. Nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong xung quanh thủ thuật là 5% - 10% theo số liệu tổng hợp rút ra được từ những bệnh nhân này. Tất cả các bệnh nhân đều được vô cảm đường toàn thân để cho phép sử dụng đồng thời đầu dẫn đường điện toán 2 mặt phẳng (biplane digital roadmapping) một cách có hiệu quả nhằm giảm bớt đáng kể thời gian thủ thuật và nguy cơ mắc phải biến chứng do kỹ thuật gây nên. Quy trình: 1 cái bao 7F được đưa vào động mạch đùi. Heparin sodium, 1 thuốc kháng đông đường toàn thân, được sử dụng bằng liều khởi đầu 1 lần (bolus) 5000-7000U tĩnh mạch, sau đó duy trì với liều 1000U/h trong suốt quy trình. Liều thuốc kháng đông thích hợp được củng cố dựa trên thời gian đông máu hoạt hóa từ 250-300 giây. 1 catheter dẫn đường loại 7F , có tên gọi Envoy (Cordis, Miami, Fla) hoặc Platfom (Target Theurapeutics Corp, Fremont, Calif), được định vị bằng cách sao cho đầu của nó được đặt tại đầu xa của động mạch cảnh trong đoạn cổ hoặc đầu xa của động mạch đốt sống phần cần tạo hình. Trước đó người ta đã đưa vào 1 microcatheter có bóng chìm có thanh dẫn với đường kính lớn hơn 0.014- in (Target Theurapeutics Corp) đã được dùng vào lúc đầu của quy trình. Trong những ca mới chúng tôi đã sử dụng 1catheter siêu nhỏ với bóng Stratus (Stratus balloon Microcatheter) và 1 trường hợp gần đây dùng chúng tôi dùng 1 catheter siêu nhỏ với bóng dùng trong tạo hình mạch vành tên gọi là VALOR (Cordis). Đầu của catheter dẫn đường 7F được đưa vào đến nền sọ trong động mạch cảnh hay động mạch đốt sống. Thực hiện bắn ra ở phía trước sau và phía bên của đầu dẫn đường điện toán (Digital roadmapping). Bóng và thanh dẫn đường phối hợp với nhau rồi chuyền qua van của kìm cầm máu hình bánh xe và gắn với catheter dẫn đường. Đường kính của bóng catheter được chọn sao cho luôn luôn nhỏ hơn một chút so với đường kính bình thường của động mạch được tạo hình. Chọn đường kính và chiều dài của bóng thổi phồng được xác định bởi chiều rộng của mạch máu bình thường và chiều dài của đoạn hẹp cần tạo hình. Hệ thống thanh dẫn siêu nhỏ (microwire) và bóng catheter được đưa qua chỗ tổn thương hẹp dưới hướng dẫn của catheter và đầu dẫn đường. Bóng được thổi với áp xuất 6-7 atmotphe trong thời gian 10 giây; có thể lặp lại như vậy 2-3 lần dựa vào kết quả giãn ra của đoạn hẹp cần tạo hình. Bóng được làm xẹp xuống nhưng phải để nguyên vị trí; kiểm tra kết quả mở rộng chỗ hẹp sau thủ thuật bằng chụp mạch máu có thuốc cản quang (100% omnipaque 300) qua catheter dẫn đường. Sau đó bóng được rút ra; mạch não đồ được làm lại để đánh giá mạch máu hẹp và bằng chứng tắc mạch đoạn xa do embolie. Điều trị sau thủ thuật
Heparin được dùng tiếp tục sau thủ thuật, liều được điều chỉnh để duy trì thời gian thromboplastin từ 60-80 giây. Tất cả các bệnh nhân đã được lấy ống ra trong bộ chụp mạch thần kinh. Cái bao ở động mạch đùi được lấy ra trong khi bệnh nhân vẫn còn dùng heparin. Tất cả các bệnh nhân đã được theo dõi tại đơn vị cấp cứu ngoại thần kinh ít nhất 48 giờ sau PTA. Khám thần kinh tỷ mỉ đã được thực hiện ngay sau tạo hình mạch khi còn bộ chụp mạch thần kinh và sau đó khám từng ngày trong suốt thời gian nằm viện. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng trong 1 tháng. Kết quả: Biểu hiện lâm sàng và những đặc tính chụp mạch máu thần kinh của những bệnh nhân trước và sau tạo hình mạch máu được trình bày trong bảng (trang 7), mạch đồ của bệnh nhân 5,7,11 và 14 được trình bày ảnh tương ứng 1,2,3,4. Tạo hình động mạch đốt sống 5 bệnh nhân đã được điều trị hẹp động mạch đốt sống trong sọ (đoạn V4). Không có biến chứng do PTA gây ra. Khẩu kính mạch máu đã tăng hơn 70% so với ban đầu, và hết các triệu chứng ở 4 bệnh nhân (bệnh nhân thứ 2 đến thứ 5). 1 bệnh nhân tái phát sau 1 tháng điều trị, cùng thời gian đó chụp động mạch não đã chỉ ra hẹp trở lại đoạn đã được tạo hình. Bệnh nhân này được tiến hành PTA lại, và các triệu chứng mất đi sau đó. Để phòng đột quỵ trước phẫu thuật làm cầu nối (bypass) ở tim cấp cứu, 1 bệnh nhân (bệnh nhân số 1) bị hẹp động mạch thông sau và độnh mạch đốt sống được tiến hành PTA; đã không có biến chứng nào sau phẫu thuật. Tạo hình động mạch thân nền. 3 bệnh nhân đã được điều trị hẹp động mạch thân nền có triệu chứng: 2 bệnh nhân hẹp động mạch thân nền ờ đoạn xa và 1 bệnh nhân hẹp chức năng động mạch sống nền bên trái. Tất cả các bệnh nhân đều hẹp trên 80% đường kính lòng mạch. Sau thủ thuật đường kính lòng mạch đã tăng trên 50% so với ban đầu, hết các triệu chứng ở 2 bệnh nhân (bệnh nhân số 6 và 7), và không thay đổi các triệu chứng ở bệnh nhân thứ 3 (bệnh nhân số 8); hiệu quả thủ thuật được duy trì trung bình trong vòng 4 tháng ở 3 bệnh nhân này. Bệnh nhân thứ 3 ( bệnh nhân số 8) có vạt nội mạc nhỏ ở đầu xa của đoạn đã được tạo hình nhưng không làm thay đổi huyết động hay cải thiện triệu chứng. Tạo hình động mạch não giữa: 5 bệnh nhân bị hẹp động mạch não giữa có triệu chứng (đoạn M1) đã được điều trị PTA. Tất cả các bệnh nhân đều hẹp trên 80% đường kính lòng mạch. Sau thủ thuật đường kính lòng mạch đã tăng trên 70% so với ban đầu.Hết hoặc giảm các triệu chứng ở 3 bệnh nhân (bệnh nhân số 10-12), hiệu quả thủ thuật được duy trì từ 4 tháng đến 2 năm. Bệnh nhân thứ 4 (bệnh nhân số
13) bị liệt ½ người trái trước đó nặng hơn do bị tắc mạch sau PTA. Bệnh nhân thứ 5 không thay đổi triệu chứng mặc dù kết quả tạo hình mạch máu tốt. Bệnh nhân số 12 bị hẹp trở lại tại đoạn tạo hình mạch máu sau hai năm nhưng không thay đổi các triệu chứng so với trước lúc tái phát. Tạo hình động mạch cảnh trong: 3 bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh trong đoạn trong sọ có triệu chứng. Một bệnh nhân (bệnh nhân số 15) được tiến hành thủ thuật PTA nhưng không thành công bởi vì tại xoang hang của động mạch cảnh trong bị ngoằn ngoèo nên không thể đưa bóng catheter qua được. Bệnh nhân thứ 2 (bệnh nhân 16) hẹp trên 95% ở vị trí C2 đoạn siphon của động mạch cảnh trong bên trái bắt nguồn từ chỗ tách ra động mạch mắt (đầu xa) đến chỗ tách ra động mạch thông sau (đầu gần). Đã có biến chứng do Emboli hình thành tại mạch máu được tạo hình gây tắc đoạn M1 phía bên trái của động mạch não giữa. Được điều trị tiêu sợi huyết bằng urokinase 250.000U trong vòng 30 phút nhưng không làm tiêu cục máu tại đoạn M1. Liệt ½ người bên phải, mất ngôn ngữ đã tiến triển nặng lên ở bệnh nhân này. Bệnh nhân thứ 3 (bệnh nhân 14) hẹp 90% lòng động mạch cảnh trong tại đoạn trước xoang hang bị biến chứng do bóc tách mảng xơ vữa tại đoạn tạo hình điều đó thúc đẩy việc đặt một Palmaz stent. Bệnh nhân này duy trì triệu chứng mà không phải điều trị trong 2 năm nhưng sau đó các triệu chứng xuất hiện trở lại. Bàn luận Hẹp đáng kể mà có gây rối loạn huyết động của động mạch trong sọ có thể là nguyên nhân gây nghẽn ở xa tiếp gay sau đó là nhồi máu hay thiều máu não. Dòng máu bị rối loạn kết hợp với mất trơn láng của nội mạc động mạch tại bên hẹp có thể khởi đầu và nhân lên từ cục ngẽn nhỏ thành huyết khối, điều đó dẫn đến thiếu máu hay nhồi máu não. Mặc dù tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao do hẹp động mạch trong sọ có triệu chứng, nhưng không có tiến hành phẫu thuật hoặc những điều trị can thiệp khác tại thời điểm này. Vẫn còn là vấn đề bàn cãi có hay không những bệnh nhân được lựa trọn (bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tạo hình mạch) có thể có lợi khi phẫu thuật làm cầu nối động mạch cảnh trong với động mạch cảnh ngoài, và chỉ định có rõ ràng như thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hay không (coi như là điều trị phẫu thuật đã được thành lập), từ đó giảm đáng kể nguy cơ thiếu máu và nhồi máu não do emboli ở những bệnh nhân bị bệnh hẹp vữa động mạch cảnh ngoài mức độ nặng có triệu chứng. Ngày nay, việc điều trị thuốc kháng đông và chống kết tập tiểu cầu được dùng hạn chế đáng kể rối loạn huyết động và các triệu chứng ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch trong sọ. PTA cho những mạch máu hẹp đã được chứng minh là một phương pháp điều trị có kết quả ở những vị trí khác của cơ thể. Tạo hình động mạch chậu đã được chứng minh rất tốt trong điều trị nhồi máu chi dưới và bệnh tắc ngẽn đa mức. Điều trị thành công PTA cho hẹp động mạch
trong sọ đã được báo cáo ở một số ít bệnh nhân bởi các tác giả Higashida, McKenzie, Takis, Touho, Clark và cộng sự cuả họ. Một vài yếu tố góp phần làm hạn chế sử dụng PTA nội sọ. Thứ nhất, hiệu quả lâu dài không thấy được qua một chuỗi các báo cáo và những bệnh nhân đã được gặp, tỷ lệ biến chứng thì khác nhau và cải thiện lâm sàng thì không chắc chắn. Những chỉ định rõ ràng cho tạo hình mạch trong sọ thì chưa có. Đã có ít nhất 1% số bệnh nhân được làm thủ thuật PTA động mạch chậu được báo cáo là có sự tạo lập embolie ở đầu xa; tuy nhiên, tỷ lệ thực sự có thể còn cao hơn nhiều. Embolie đầu xa biểu hiện lâm sàng trễ ở chi dưới; tuy nhiên mô thần kinh chịu đựng microembolie k m hơn nhiều và điều này có thể là một cản trổ lớn đối với việc sử dụng PTA nội sọ. Sự bóc tách và tắc nghẽn của đoạn được tạo hình ở động mạch trong sọ mặc dù hiếm gặp nhưng hậu quả khôn lường, bởi vì còn thiếu phương pháp điều trị đối với sự bóc tách nội mạc động mạch.Vỡ động mạch nội sọ trong quá trình PTA là một nguy cơ khủng khiếp đối với bệnh nhân và có thể gây tử vong. Tỷ lệ đột quỵ được xem như là biến chứng chủ yếu trong loạt báo cáo của chúng tôi là 13% (2/15); một bệnh nhân bị aphasia và liệt ½ người bên phải, bệnh nhân thứ 2 yếu ½ người trái nặng dần. Trong số 18 bệnh nhân trong báo cáo của Higashida và cộng sự, tỷ lệ đột qụy là 33%; của Touho là 15% trong 13 bệnh nhân; của Clark và cộng sự là 9% trong 22 bệnh nhân; của McKenzie và cộng sự là 8% trong 12 bệnh nhân và của Takis và cộng sự là 50% trong 8 bệnh nhân. Embolie đầu xa, bóc tách động mạch, tắc nghẽn mạch, co thắt mạch hay vỡ động mạch được tạo hình trong PTA nội sọ là nguyên nhân gây đột quỵ. Về lý thuyết, thuốc kháng đông heparin có thể làm giảm hậu quả gây bởi embolie đầu xa khi được dùng liên tục trong lúc thủ thuật và dùng ít nhất là 48 giờ sau thủ thuật, và giữ cho thời gian thromboplastin từng phần (PTT) từ 60 – 80 giây. Mặc dù gần đây Phatouros và cộng sự đã báo cáo thành công trong việc điều trị tắc nghẽn động mạch thân nền cấp tính do embolie bằng cách dùng stent động mạch vành Gianturco – Roubin- 2 (Cordis) nong nội mạc mạch máu xuyên qua da, nhưng sử dụng microstent động mạch vành cho động mạch não đoạn trong sọ còn đang được nghiên cứu. Chúng tôi tin rằng những thử nghiệm thêm nữa sẽ thiết lập được chắc chắn hơn về tính hiệu quả và độ an toàn của microstent nội sọ, coi như là món quà dành cho những bệnh nhân trước kia được xem như không điều trị được. Thành tựu về sử dụng stent đã làm giảm những biện chứng của thủ thuật tạo hình động mạch vành, và cung cấp một phương tiện cho điều trị bóc tách nội mạc do thủ thuật gây nên.
Co thắt động mạch tại vị trí được tạo hình có thể điều trị bằng papaverine hydrochloride hay nitroglycerine. Thổi baloon đến đường kính hơn b hơn đường kính trong của động mạch tại chỗ tiếp xúc sẽ làm giảm nguy cơ vỡ động mạch. Tỷ lệ biến chứng trong chuỗi báo cáo này thấp hơn trong y văn. Vài l{ do có thể giải thích cho điều này: thứ nhất, chúng tôi đã chọn rời rạc hơn những đoạn tổn thương hẹp của các động mạch não để điều trị trong chuỗi nghiên cứu của chúng tôi. Thứ hai, đường kính baloon luôn luôn nhỏ hơn đường kính của động mạch đoạn sẽ tạo hình, từ đó giảm nguy cơ vỡ động mạch não. Thứ ba, dùng thuốc mê đường toàn thân và đồng thời dùng đầu dẫn đường hai mặt phẳng (biplane roadmapping) giảm thời gian thủ thuật và biến chứng. Thêm vào đó kỹ thuật đã trở lên an toàn và dễ sử dụng hơn nhiều. Kết luận: PTA trong sọ có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng so với trước đây ở bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn. Chúng tôi nghĩ rằng: nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tỷ lệ di chứng thấp của chúng tôi là chúng tôi không cố gắng phục hồi đường kính động mạch hẹp trở về mức bình thường ban đầu của nó. Chúng tôi phải công nhận rằng nghiên cứu của chúng tôi chỉ đơn thuần là hồi cứu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên là phương thức khoa học được chấp nhận duy nhất để chứng minh rằng phương pháp PTA có hay không đặt stent tốt hơn với điều trị nội khoa. Nhường như có đủ bằng chứng cho 1 thử nghiệm đáng làm này. (Không trình bày 4 hình chụp DSA và 1 bảng mô tả triệu chứng lâm sàng của từng bệnh nhân) Trở về đầu trang ĐẶC ĐIỂM MICROEMBOLIE Ở NÃO TRONG THỦ THUẬT TẠO HÌNH MẠCH NÃO ĐƠN THUẦN HAY TẠO HÌNH CÓ ĐẶT STENT Ở ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG. Giovanni Orlandi, SimonaFanucchi, Cristina, Giovanni Acerbi, Michele Puglioli, Riccardo Padolecchia, Ferdinando Sartucci, Luigi Murri: Characteristics of Cerebral Microembolism During Carotid Stenting and Angioplasty Alone. Arch neurol/ vol 58, sep 2001: 1410-1413. Người dịch: Bác sĩ Bùi Văn Tố Mở đầu: Microembolie ở não thường được xác định bằng hình ảnh Doppler xuyên sọ trong suốt thủ thuật tạo hình mạch đơn thuần hay tạo hình có đặt stent. Tuy nhiên một vài một vài dữ liệu có thể đánh giá những đặc điểm microembolie ở não của 2 phương pháp khác nhau là tạo hình mạch đơn thuần và tạo hình mạch có đặt stent trong thủ thuật tạo hình mạch cảnh.
Mục tiêu: Để so sánh 1 nhóm bệnh nhân được tạo hình mạch có đặt stent động mạch cảnh với nhóm bệnh nhân khác được tạo hình động mạch đơn thuần quan tâm đến sự xuất hiện của microembolie ỏ não trong suốt giai đoạn khác nhau của 2 thủ thuật và quan tâm đến mối liên quan tới việc xuất hiện microebolie với những biến chứng mạch máu não quanh thủ thuật. Bệnh nhân và phương pháp: 38 bệnh nhân trải qua 41 lần phẫu thuật (15 lần phẫu thuật tạo hình mạch đơn thuần và 26 lần tạo hình có đặt stent) cho hẹp động mạch với mức độ hẹp (70% đường kính, có triệu chứng. Theo dõi bằng siêu âm xuyên sọ được tiến hành để phát hiện microembolie ở động mạch não gữa suốt 3 giai đoạn của quá trình thủ thuật: giai đoạn 1 đưa thanh dẫn đường (guidewire) tới chỗ hẹp, giai đoạn hai: làm giãn mạch máu lần thứ nhất với những ca tạo hình mạch đơn thuần hoặc phóng Stent sau khi đã được làm giãn mạch trước đó; giai đoạn 3 làm giãn mạch thêm nữa. Kết quả: Microembolie đã xảy ra trong tất cả các trường hợp ở giai đoạn 1 của thủ thuật nhưng tần số ít hơn trong điều trị hẹp động mạch có đặt stent khi so sánh với tạo hình mạch đơn thuần trong giai đoạn 2 và đặc biệt khác nhau có { nghĩa (P
Tuy nhiên, có vài dữ liệu có giá trị đang đề cập đến sự khác biệt nghẽn mạch nhỏ quanh thủ thuật xảy ra khi tạo hình động mạch đơn thuần và tạo hình mạch có đặt stent; Hơn thế nữa vai trò về hình thái học của mảng xơ vữa vốn có thể có liên quan đến sự khác biệt ở cả sự tạo lập embolie và tổn thương thiếu máu não thường không được quan tâm đến. Hướng của nghiên cứu này là là so sánh 1 nhóm của những bệnh nhân trải qua tạo hình mạch có đặt stent với nhóm khác trải qua tạo hình mạch đơn thuần về vấn đề xảy ra microembolie ở não trong những giai đoạn khác nhau của hai thủ thuật và liên quan giữa phát hiện microembolie và biến chứng mạch máu não xunh quanh thủ thuật. Đối tượng và phương pháp: Gồm 38 bệnh nhân (25 nam và 13 nữ; tuổi trung bình 67.8; khoảng tuổi 54 – 79) thời gian từ tháng 2 năm 1998 đến tháng 7 năm 2000 qua 41 lần tạo hình cho hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng (2 bên trong 3 trường hợp) với mức độ (70% đường kính lòng mạch được chứng minh bằng hình ảnh chụp mạch và đánh giá theo tiêu chuẩn của thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ. Tất cả các bệnh nhân đều có hiện diện yếu tố nguy cơ cao (bệnh tim ở 21 trường hợp và bệnh phổi ở 17) cho phương pháp vô cảm, và chống chỉ định cho thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch, tất cả đều viết cam kết đồng ý làm thủ thuật. 15 động mạch đã được điều trị bằng tạo hình mạch máu đơn thuần và 26 trường hợp tạo hình có đặt stent. Mục tiêu khống chế 2 nhóm là hình thái học của mảng xơ vữa càng giống nhau càng tốt và mức độ hẹp được xác định động mạch đó cần phải được tạo hình mạch máu đơn thuần hay phải đặt stent. Đặc tính hình thái học của mảng vữa xơ được xác định bằng cách xử dụng máy Scanner - Duplex (ẠU5;Esoate biomedica, Florence, Italy) theo tiêu chuẩn chất lượng dùng cho siêu âm mảng vữa xơ (giảm Echo, đồng Echo hay tăng Echo) bản chất mảng vữa xơ (đồng nhất, không đồng nhất hay calci), bề mặt mảng vữa xơ (trơn nhẵn, không đều, loét). Bảng 2 cho thấy sự phân bố tương tự nhau về đặc tính mảng vữa xơ trên siêu âm và mức độ hẹp trung bình trên chụp động mạch ở 2 nhóm động mạch đựơc lựa chọn tiến hành tạo hình mạch đơn thuần hay tạo hình có đặt stent. Tất cả các bệnh nhân đã được điều trị acit acetylsalicylic (100mg/ngày) như là để ngăn chặn đột quỵ tái phát. An thần nhẹ bằng promazin hydrocloride, heparin sodium tĩnh mạch (duy trì thời gian thromboplastin từng phần từ 80 - 100giây) được dùng trong quà trình phẫu thuật. Có thể dùng 1mg atropin sulfate tĩnh mạch để ngăn chặn nhịp chậm do kích thích xoang cảnh trong khi bơm bóng. Một catheter dẫn đường được đưa vào trong động mạch cảnh chung, và qua chỗ hẹp bằng thanh dẫn (có đường kính 0.014 đến 0.020 in là thanh dẫn dùng trong nong động mạch vành) dưới hướng dẫn của màn hình Xquang. Trong trường hợp tạo hình mạch, những catheter có bóng (OPAT5 French hay PowerFlex Plus; Cordis Corp, Miami, Fla) có đường kính 5 đến 6 mm, thổi bóng bằng cơ học 2 lần kéo dài từ 20 đến 30 giây cho mỗi lần. Khi chúng tôi dùng một stent (Wallstent, Boston Scientific Corp, La Garenne Colombes, France) (với kích
thước lúc stent mở hoàn toàn là 8(20,8(30, 10(20, và 10(30b mm) được sử dụng để che phủ hoàn toàn tổn thương và khi đó stent được định vị rồi làm giãn 1 đoạn mạch bởi 1 bóng được bơm dưới áp lực cao. 5 trường hợp hẹp nặng nhất được làm dãn bằng 1 catheter có bóng đường kính 3 mm trước khi phóng stent. Máy Doppler xuyên sọ với tần số sóng 2–MHz (DWL Elektronische Systeme Multidop X-TCD7; Sipplingen, Germany) đã được dùng cho tất cả các bệnh nhân với mục đích khảo sát động mạch não giữa trong thời gian dài và tiến hành theo dõi toàn bộ quá trình thủ thuật. Đầu dò Doppler có đường kính 1.7cm và được tiếp xúc với hộp sọ ở một vùng tương ứng với cửa sổ thái dương. Bề rộng của trục biểu thị thể tích mẫu được cài là 10mm, động mạch não giữa được khảo sát ở độ sâu được xác định trước là 45-55mm để thu được hình ảnh mạch rõ ràng nhất. Một đầu lọc có khả năng thu nhận sóng cao được cài ở tần số 100 Hz để khử những rung động của thành mạch tần số thấp. Sóng siêu âm phát ra tại bề mặt đầu dò là 50-100 mW/cm2. Cường độ sóng âm được xác định là sóng đo bằng đơn vị decibel trong phổ Doppler. Thuật toán để đo cường độ sóng sử dụng trong toàn bộ quá trình là một thuật toán cơ bản và khoảng biến thiên từ –100 đến +150 cm/s tùy thuộc vào tần số kích thích 6500 Hz lặp đi lặp lại. Phép biến đổi Fourier nhanh gồm 64 điểm với chiều dài 2 ms và khoảng chồng lấp 60% được sử dụng. Thông số đã đề cập ở trên được lựa chọn tùy thuộc vào bản tham khảo của nhóm tranh luận quốc tế về khám phá microembolie. Máy siêu âm xuyên sọ được cài một bộ xử ly tự động để phát hiện tín hiệu thoáng qua có cường độ cao, tín hiệu đó giúp xác định microembolie theo tiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về chuyên đề huyết động học não lầ thứ 9: cường độ tín hiệu được coi là cao hơn mức bình thường nếu có giá trị ít nhất là 3 dB thời gian tín hiệu k a dài ít hơn 300ms, tín hiệu trực tiếp đo được ở một bên trong phổ tốc độ Doppler, có đi kèm với âm thanh đặc trưng được xem như là 1 chirp. Để nâng cao độ tin cậy của dữ liệu, ngưỡng phát hiện cường độ cao hơn 7 dB được chọn vào nghiên cứu. Theo dõi bệnh nhân cẩn thận và chất lượng ghi Doppler xuyên sọ đã được quan sát cùng lúc bởi tác giả SF, mà tác giả ghi lại những biến cố có thể là nguồn gốc của artifact. Tín hiệu thoáng qua có cường độ cao được thâu vào băng Video và phân tích độc lập bởi hai tác giả GO và CF, hai người này không hề biết gì về dữ liệu lâm sàng. Hệ số K bằng 0.91 được xem là có sự đồng nhất giữa 2 tác giả. 3 giai đoạn của thủ thuật được tiến hành: giai đoạn 1 đưa thanh dẫn đường tới chỗ hẹp, giai đoạn hai: làm giãn mạch máu lần thứ nhất với những ca tạo hình mạch đơn thuần hoặc phóng Stent sau khi đã được làm giãn mạch trước đó; gai đoạn 3 làø làm giãn mạch thêm nữa. Số lượng trung bình và cường độ trung bình của nghẽn mạch nhỏ được đáng giá trong mỗi giai đoạn của thủ thuật trong nhóm tạo hình mạch đơn thuần và trong nhóm tạo hình mạch có đặt stent. Suốt đoạn mạch máu còn tồn tại thuốc cản quang khi chụp mạch máu, một tín hiệu sóng rộng và có cường độ cao nhần lẫn với microembolie, luôn luôn qua sát được ở động mạch
não giữa; vì vậy giai đoạn này chúng tôi loại khi phân tích dữ liệu. Hơn thế nữa có thể xảy ra giảm thính lực, TIA, đột quỵ được xem là những biến chứng quang thủ thuật. Phân tích dữ liệu được sử dụng 2 phương pháp (2 (so sánh tỷ lệ nghẽn mạch nhỏ của thủ thuật được so sánh giữa tạo hình mạch đơn thuần với tạo hình mạch có stent) và T test (so sánh số lượng trung bình và cường độ trung bình giữ hai phương pháp). Sai số có { nghĩa được qui định là p
nhỏ giảm dần trong suốt giai đoạn giãn mạch thêm nữa có thể là do mảng vỡ xơ đã bị nén chặt lại sau giai đoạn làm giãn chỗ hẹp, điều này làm cho mảng vữa xơ khó bong ra và cüng làm giảm sự ma sát với tốc độ của dòng máu vốn được hồi phục về mứv bình thường. Quan sát của chúng tôi thì phù hợp với Markus và cộng sự. Oâng ta quan sát thấy có nhiều tín hiệu của microembolie ngay sau khi thổi bóng ở 9 trong 10 bệnh nhân được tạo hình mạch đơn thuần. Tương tự Mc Cleary và cộng sự đã báo cáo các tín hiệu microembolie ở 9/9 bệnh nhân khi được đặt stent động mạch cảnh. Mảng vỡ xơ bị ném lại sau khi đặt stent cüng giúp giải thích cho thực tế là bệnh nhân trong nhóm điều trị bằng stent sẽ ít bị microembolie hơn trong giai đoạn làm giãn mạch thêm nữa so với bệnh nhân trong nhóm được tạo hình mạch đơn thuần. Tương tự Benichou và Bergeron cüng báo cáo 1 tỷ lệ microembolie quanh thủ thuật ở 19 trường hợp tạo hình mạch so với 13 trường hợp tạo hình mạch có đặt stent. Néu mảng vữa xơ bẵng stent cüng giống như nh t 1 cái mecsh, cüng có thể giải thích số lượng trung bình microembolie thấp hơn trong suốt và sau khi đặt stent so với trong suốt quá trình làm giãn mạch ở nhóm bệnh nhân tạo hình mạch dơn thuần. Sự khác biệt về đặc tính về hình thái học của mảng vữa xơ có thể có liên quan tới tốc độ embolie hóa. Tuy nhiên chúng tôi đã lựa chọn những mảng vữa xơ có đặc tính trên siêu âm tương tự nhau giữa 2 nhóm tạo hình đơn thuần và có đặt stent. Vì vậy tỷ lệ microembolie không thể là do sự khác biệt về đặc tính mảng vữa xơ giữa 2 nhóm mà là do sự khác biệt giữa 2 thủ thuật. Đề cập đến giá trị trung bình của cường độ microembolie quan sát thấy không có sự khác biệt giữa nhóm tạo hình mạch đơn thuần và tạo hình mạch có đặt stent. Tuy nhiên thông số này không có { nghĩa rõ ràng, từ đó nó có thể dựa vào cả âm lượng và tính chất của microembolie, và hệ thống phát hiện này không dùng khảo sát về hình thái học và đặc điểm. Sự xuất hiện microembolie có triệu chứng chỉ ở 2 bệnh nhân (5%) có biến chứng mạch máu não liên quan đến điều trị lớp dưới nội mạc động mạch cảnh, và cả 2 trường hợp này đều xuất hiện trong giai đoạn 1 của thủ thuật. Điều này cüng có thể liên quan tới số lượng lớn ổ microembolie; tuy nhiên những yếu tố khác như giảm huyết động đi kèm sự độc lập của embolie có thể bao gồm cả trong tổn thương nhồi máu là nguyên nhân giảm vùng gây microembolie.Trong khía cạnh này nghiên cứu trên cộng hưởng từ có thể xác định rằng embolie não có tần số lớn hơn tỷ lệ biến chứng thần kinh. Hơn thế nữa Rapp và cộng sự gần đây đã nhận thấy rằng những mảng vữa nhỏ bằng phẳng (