Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc mitrofanoff dùng niệu quản tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU CÓ KIỀM CHẾ THEO NGUYÊN TẮC<br /> MITROFANOFF DÙNG NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Phạm Hữu Đoàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Dùng niệu quản để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc<br /> Mitrofanoff, trong trường hợp không dùng được ruột thừa như phương pháp Mitrofanoff nguyên thủy.<br /> Phương pháp: Dùng ~ 8 cm niệu quản đoạn cuối, không bị trào ngược BQ – NQ, mở ra da để tạo<br /> miệng chuyển lưu dùng thông tiểu cách quãng.<br /> Kết quả: Đã thực hiện được 12 trường hợp trong khoảng thời gian 1996-2007. Tỉ lệ thành công ~<br /> 91,7%.<br /> Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu có kiềm chế bằng niệu quản có thể thực hiện khá đơn giản và<br /> hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác<br /> trong y văn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION THE MITROFANOFF’S PRINCIPLE USING URETER<br /> TO PERFORM CONTINENT URINARY DIVERSION AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan, Pham Huu Doan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 232 - 235<br /> Purpose: Using ureter to perform urinary continent stoma according to the principle of Mitrofanoff, in<br /> case of impossibility to use appendix as the original Mitrofanoff’s procedure.<br /> Method: Using ~ 8cm of non-refluxing distal ureter to realize a catheterizable stoma.<br /> Result: 12 cases were performed during 1996-2007. Successful ratio ~ 91.7%.<br /> Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using ureter can be performed simply and<br /> effectively. The possibility of urinary continence in our research is similar to other reports in literature.<br /> trứng, ống hồi tràng cắt hẹp, cuốn ống từ thành<br /> GIỚI THIỆU<br /> bàng quang, từ manh tràng hay từ dạ dày, dùng<br /> Kể từ khi Mitrofanoff báo cáo việc sử dụng<br /> túi thừa Meckel v.v…), gọi là theo nguyên tắc<br /> ruột thừa để tạo van chuyển lưu nước tiểu có<br /> Mitrofanoff(2,3,4,5,6,9,10,11,12,13).<br /> kiềm chế năm 1980(6), cho đến nay đã có rất<br /> Chúng tôi đã thực hiện 16 t/h tạo van chuyển<br /> nhiều tác giả báo cáo áp dụng thành công<br /> lưu nước tiểu bằng ruột thừa trong 2 năm 2006phương pháp này.<br /> 2007, cũng được báo cáo trong hội nghị này(7).<br /> Tuy nhiên nhiều trường hợp sẽ gặp trở ngại<br /> Trong luận văn tốt nghiệp nghiên cứu sinh năm<br /> khi không có ruột thừa hoặc có ruột thừa nhưng<br /> 2002, chúng tôi đã trình bày 31 t/h tạo van bằng<br /> quá ngắn hoặc quá nhỏ, nên một số tác giả đã<br /> cách dùng ống hồi tràng cắt hẹp, tức là cũng<br /> mô tả khả năng sự dụng dùng những ống nhỏ<br /> theo nguyên tắc Mitrofanoff(8).<br /> tương tự kích cỡ của ruột thừa (niệu quản, vòi<br /> * Bệnh viện Bình Dân. TP. HCM<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dõi: sự hữu hiệu của van, sự dung nạp của bệnh<br /> nhân với biện pháp tự thông tiểu sạch cách<br /> quãng qua van, biến chứng của miệng chuyển<br /> lưu nếu có.<br /> Sự hữu hiệu của van được đánh giá là: Tốt –<br /> nếu khoảng thời gian trung bình giữa 2 lần<br /> thông tiểu qua van > 3 giờ; Trung bình – nếu từ 2<br /> - 3 giờ; Kém – nếu < 2 giờ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Hình 1 – Cắm NQ phải vào NQ trái, dùng đoạn dưới<br /> NQ trái làm van chuyển lưu. (Nguồn: Hinman (5))<br /> <br /> Từ 1996 đến 2007, chúng tôi đã thực hiện 12<br /> t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm<br /> chế bằng niệu quản.<br /> <br /> Bài nghiên cứu này trình bày việc sử dụng niệu<br /> quản làm vật liệu tạo hình miệng chuyển lưu.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Là những bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng<br /> chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang<br /> và không thuận lợi để thực hiện thông tiểu cách<br /> quãng qua ngả niệu đạo. Nhiều trường hợp có<br /> biến chứng ứ nước thận.<br /> Điều kiện để thực hiện van chuyển lưu có<br /> kiềm chế là bàng quang phải bảo đảm chức năng<br /> chứa đựng, tức là có dung tích đủ lớn và áp lực<br /> chứa đựng thấp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện trên<br /> 2 nhóm bệnh nhân:<br /> - Nhóm thứ I gồm những trường hợp bàng<br /> quang nhược trương, với BQ có dung tích chứa<br /> đựng khá lớn và áp lực chứa đựng thấp.<br /> - Nhóm thứ II gồm những trường hợp bàng<br /> quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure<br /> neobladder).<br /> Một điều kiện khác là b/n không có ruột thừa<br /> do đã phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hoặc nếu còn<br /> ruột thừa thì không thuận lợi về chiều dài, vị trí<br /> hoặc cuống mạc treo.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> Các bệnh nhân sau khi được mổ, theo dõi<br /> hậu phẫu rồi xuất viện sẽ được hẹn tái khám<br /> định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Hình 2- Van chuyển lưu dùng NQ phải<br /> 11 t/h được kiểm tra không có trào ngược<br /> bàng quang – niệu quản ở phía niệu quản dùng<br /> làm van chuyển lưu. Trường hợp còn lại biết là<br /> có trào ngược bàng quang – niệu quản bên trái:<br /> cắt ngang niệu quản trái, đầu trên cắm lại vào<br /> bàng quang theo phương pháp PolitanoLeadbetter, đoạn dưới được thực hiện kỹ thuật<br /> tạo đường hầm dưới niêm mạc để chống trào<br /> ngược trước khi mở ra da tạo van chuyển lưu.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Tất cả 12 t/h đều xuyên cơ thẳng bụng khi mở<br /> niệu quản ra da. Các số liệu được ghi nhận:<br /> <br /> Tuổi và phái<br /> - Tuổi TB = 32 ± 15<br /> (min = 13, max = 58)<br /> - Phái: nam / nữ = 5 / 7<br /> <br /> Thực hiện van chuyển lưu trên nền của<br /> bàng quang<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Khả năng áp dụng TTSCQ<br /> - 9 b/n tự thực hiện TTSCQ dễ dàng qua<br /> miệng chuyển lưu.<br /> - 3 t/h khác, gồm 2 trẻ em và 1 t/h bị CTCS<br /> cổ, phải nhờ thân nhân thực hiện. Bệnh nhân bị<br /> CTCS cổ do thân nhân không rảnh nên về sau<br /> lưu ống thông thường trực qua miệng van.<br /> <br /> - Bàng quang nhược trương: 6 t/h (trong đó<br /> có 2 t/h là BQTK nhu tính do biến chứng của<br /> tiểu đường, 1 t/h là BQTK nhu tính do biến<br /> chứng của spina bifida, 3 t/h còn lại không rõ<br /> nguyên nhân).<br /> - Bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp<br /> (low pressure neobladder): 6 t/h.<br /> + Trong đó 5 t/h là BQTK co thắt hoặc tăng<br /> trương lực do chấn thương cột sống, 1 t/h còn<br /> lại bàng quang tăng trương lực không rõ<br /> nguyên nhân.<br /> + Tất cả 6 t/h đều được dùng hồi tràng để mở<br /> rộng bàng quang theo kỹ thuật xẻ ống ruột.<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> - Nhóm 1 = 16,5 ± 3,9 ngày.<br /> - Nhóm 2 = 14,0 ± 1,2 ngày.<br /> (khác biệt không có ý nghĩa thống kê).<br /> <br /> Thời gian theo dõi<br /> - Trung bình = 14,0 ± 11,5 tháng.<br /> <br /> Hình 3- Miệng van chuyển lưu bị hẹp, phải nong<br /> định kỳ<br /> <br /> (min = 3 tháng, max = 10 năm).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hiệu quả của miệng chuyển lưu có kiềm chế<br /> - 1/12 t/h (8.3 %) bị thất bại. Đây chính là t/h<br /> trước khi mổ đã biết bị trào ngược bàng quangniệu quản trái và đã được thực hiện kỹ thuật tạo<br /> đường hầm dưới niêm mạc. Tuy nhiên sau mổ<br /> nước tiểu chảy dầm dề qua miệng chuyển lưu,<br /> khiến chúng tôi phải mổ lại cắt cột niệu quản trái<br /> sát bàng quang, rồi mở bàng quang ra da.<br /> - 11/12 t/h (91,7 %) thành công, cho phép các<br /> b/n thông tiểu sạch cách quãng qua van mỗi 4 – 6<br /> giờ. Theo dõi lâu dài những bệnh nhân này: 1 t/h<br /> bị hẹp miệng chuyển lưu phải nong định kỳ<br /> khoảng mỗi 3 tháng (hình 3).<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> - Tuy có khá nhiều bài viết mô tả khả năng<br /> dùng niệu quản làm van chuyển lưu theo<br /> nguyên tắc Mitrofanoff, nhưng khi tham khảo<br /> trong y văn, chúng tôi nhận thấy có khá ít báo<br /> cáo cụ thể về số liệu.<br /> + Bài viết của Woodhouse (1993)(12) trình bày<br /> 16 t/h dùng niệu quản (bên cạnh 29 t/h dùng<br /> ruột thừa và 1 t/h dùng vòi trứng) để tạo van<br /> chuyển lưu có kiềm chế. Tỉ lệ kiềm chế của van<br /> đạt 91%.<br /> + Van Savage (1996)(11) tường thuật 60 t/h tạo<br /> van theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong đó 48 cas<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> dùng ruột thừa, còn 12 cas dùng niệu quản. Khả<br /> năng thông tiểu cách quãng qua van là 94% đối<br /> với ruột thừa và 84% đối với niệu quản, còn tỉ lệ<br /> kiềm chế nói chung là 97%.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> + Tỉ lệ đạt hiệu quả kiềm chế trong loạt bệnh<br /> của chúng tôi là 91,7%, có thể xem là tương<br /> đương với các tác giả khác.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> - Hinman (1998)(5) có mô tả kỹ thuật tạo<br /> đường hầm dưới niệm mạc để chống trào ngược<br /> cho đoạn niệu quản dùng làm van (hình 4). Tuy<br /> nhiên chúng tôi áp dụng kỹ thuật cho 1 t/h và bị<br /> thất bại. Thành thử quan điểm của chúng tôi<br /> hiện nay là chỉ sử dụng đoạn niệu quản vốn<br /> không bị trào ngược để tạo van chuyển lưu.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Hình 4- Tạo đường hầm dưới niêm mạc của NQ<br /> đoạn cuối để chống trào ngược. (Nguồn Hinman (5))<br /> - Để đánh giá khả năng chống trào ngược của<br /> van, ngoài biện pháp chụp cản bàng quang lúc rặn<br /> tiểu (VCUG) trước khi mổ, chúng tôi còn có kinh<br /> nghiệm cho bớm nước làm căng đầy bàng quang ><br /> 400 ml rồi quan sát không thấy nước trào ngược<br /> lên đoạn niệu quản dùng tạo van.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Niệu quản có thể được dùng để tạo van<br /> chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế với tỉ lệ thành<br /> công cao (> 90%).<br /> Chúng tôi hy vọng rằng báo cáo này sẽ đóng<br /> góp thêm tư liệu vào y văn về việc dùng niệu<br /> quản để tạo van chuyển lưu theo nguyên tắc<br /> Mitrofanoff.<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Barqawi A, de Valdenebro M, Furness PD 3rd, Koyle MA Lessons learned from stomal complications in children<br /> with cutaneous catheterizable continent stomas. BJU Int.<br /> (2004) Dec; 94(9):1344-7.<br /> Benson MC, Olsson CA – Continent Urinary Diversion.<br /> Urol Clin North Am (1999); 26(1): 125-147.<br /> Cain MP, Rink RC, Yerkes EB, Kaefer M, Casale AJ - Longterm followup and outcome of continent catheterizable<br /> vesicocstomy using the Rink modification. Urology (2002)<br /> Dec;168(6):2583-5.<br /> Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro<br /> M - Outcomes of continent catheterizable stomas for<br /> urinary and fecal incontinence: comparison among<br /> different tissue options. BJU Int. (2005) May;95(7):1053-7.<br /> Hinman F (Jr) – Appendicovesicostomy, in “Atlas of<br /> Urologic Surgery” (1998), edited by F. Hinman Jr., WB<br /> Saunders publication, 2nd edition, section 16: 708-714.<br /> Mitrofanoff P – Cystostomie continente transappendiculaire dans le traitement des vessies<br /> neurologiques. Chir Pediatr (1980); 21: 297-305.(abstract)<br /> Nguyễn Văn Ân, Hà Văn Bàng, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm<br /> Hữu Đoan, & cs - Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng<br /> ruột thừa theo phương pháp Mitrofanoff (cải biên) tại bv<br /> Bình Dân. Hội nghị Khoa học BV Bình Dân, tpHCM<br /> 2/2008.<br /> Nguyễn Văn Ân – Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu có<br /> kiềm chế trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh.<br /> Luận văn Tiến sĩ Y khoa, tpHCM 2002.<br /> Richter F, Stock JA, Hanna MK -Continent vesicostomy in<br /> the absence of the appendix: three methods in 16 children.<br /> Urology. 2002 Aug; 60(2):329-34.<br /> Stief CG, Becker AJ - A simple and reliable continent<br /> bladder stoma constructed from bladder wall. World J<br /> Urol. (2003) Aug;21(3):144-6. Epub 2003 Jul 29.(abstract).<br /> van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM –<br /> Outcome Analysis of Mitrofanoff Principle Applications<br /> Using Appendix and Ureter to Umbilical and Lowr<br /> Quadrant Stomal Sites. J Urol (1996); 156(5): 1794-97.<br /> Woodhouse CRJ – The Mitrofanoff Principle for Continent<br /> Urinary Diversion, in “Reconstruction Urology” (1993),<br /> edited by G.Webster, R. Kirby, L. King & B. Goldwasser,<br /> Blackwell Scientific publication, vol 2, chap 40: 538-548.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />