zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Có gì khác biệt của bệnh đái tháo đường typ 2 ở trẻ em và vị thành niên so với người lớn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

35
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐT2) là bệnh chuyển hóa đa yếu tố mạn tính, xuất hiện với nguyên nhân không đồng nhất cùng với các yếu tố nguy cơ (YTNC) từ phía xã hội và hành vi, môi trường, tính mẫn cảm của gen. Bệnh liên quan đến nhiều biến chứng nguy hiểm song nếu chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị ngay tại thời điểm chẩn đoán có thể dự phòng hoặc làm chậm sự xuất hiện các biến chứng về sau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Có gì khác biệt của bệnh đái tháo đường typ 2 ở trẻ em và vị thành niên so với người lớn

Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. CÓ GÌ KHÁC BIỆT CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 Ở TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN SO VỚI NGƯỜI LỚN Hoàng Trung Vinh Học viện Quân y DOI: 10.47122/vjde.2020.38.1 ABSTRACT Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Trung Vinh Are there different between type 2 diabetes Ngày nhận bài:10/1/2020 in children-adolescents and adults Ngày duyệt bài: 28/02/2020 Email:hoangvinh.hvqy@gmail.com Type 2 diabetes mellitus is a complex, ĐT: 0903201250 chronic metabolic disease, presents a heterogeneous etiology, with risk factors at the 1. ĐẶT VẤN ĐỀ social level and behavioral, environmental, and Cùng với sự gia tăng tỷ lệ béo phì ở trẻ em genetic susceptibility. It is associated with và vị thành niên trên toàn thế giới kéo theo serious complications, but the early diagnosis nguy cơ gia tăng các bệnh bao gồm tim mạch, and initiation of therapy may prevent or delay ĐTĐT2, hội chứng chuyển hóa, bệnh gan the onset of long-term complications. In nhiễm mỡ không do rượu, viêm xương - children and adolescents, it was observed in khớp, ngưng thở lúc ngủ, một số bệnh ung particular increasing the prevalence of T2DM thư. Đái tháo đường là bệnh chuyển hóa đa along with obesity, which is associated with yếu tố mạn tính, xuất hiện với nguyên nhân insulin resistance. Patient and family education không đồng nhất cùng các yếu tố nguy cơ từ for a young person with T2DM is very phía xã hội và hành vi, môi trường và tính important and will focus on behavioral mẫn cảm của gen. Bệnh liên quan đến nhiều changes (diet and activity). biến chứng nguy hiểm song nếu chẩn đoán Keywords: type 2 diabetes mellitus, obesity, sớm và bắt đầu điều trị ngay tại thời điểm insulin resistance, children, adolescent chẩn đoán có thể dự phòng được hoặc làm chậm sự tiến triển các biến chứng về lâu dài. TÓM TẮT Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ bao gồm Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐT2) là bệnh bệnh tim mạch, bệnh thận mạn giai đoạn chuyển hóa đa yếu tố mạn tính, xuất hiện với cuối, bệnh võng mạc dẫn đến mù lòa, cắt cụt nguyên nhân không đồng nhất cùng với các chi. Tất cả các biến chứng dẫn đến gia tăng yếu tố nguy cơ (YTNC) từ phía xã hội và bệnh xuất và tử xuất ở bệnh nhân ĐTĐT2. hành vi, môi trường, tính mẫn cảm của gen. Các biện pháp điều trị mới giúp trẻ em Bệnh liên quan đến nhiều biến chứng nguy ĐTĐT2 sống dài hơn và có chất lượng cuộc hiểm song nếu chẩn đoán sớm và bắt đầu điều sống tốt hơn. trị ngay tại thời điểm chẩn đoán có thể dự phòng hoặc làm chậm sự xuất hiện các biến 2. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA LÝ VÀ DỊCH TỄ chứng về sau. Ở trẻ em và vị thành niên bệnh HỌC ĐTĐT2 đang gia tăng về số lượng liên quan Đái tháo đường typ 2 ở trẻ em và vị thành đến béo phì với đặc điểm chủ yếu là kháng niên xuất hiện liên quan đến sắc tộc và nòi insulin. Bản thân người bệnh và sự giáo dục, giống, trong đó hay gặp nhất là người Mỹ chăm sóc của gia đình ở đối tượng trẻ tuổi bản địa, người Mỹ gốc Phi, Mỹ La tinh, mắc ĐTĐT2 là rất quan trọng chủ yếu khu trú người Mỹ gốc Châu Á, các bán đảo thuộc vào việc thay đổi hành vi (ăn uống và hoạt Thái Bình Dương. Tỷ lệ ĐTĐT2 ở trẻ em và động thể lực). vị thành niên gia tăng trên toàn thế giới song Từ khóa: đái tháo đường typ 2, béo phì, song với sự gia tăng đối tượng béo phì. Tại kháng insulin, trẻ em, vị thành niên. Úc, tỷ lệ xuất hiện ĐTĐT2 ở người < 17 tuổi 5
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020 là 2/100.000/năm tăng trung bình 27% từ đặc biệt béo bụng được coi là yếu tố nguy cơ năm 1990 đến năm 2002. Đái tháo đường typ quan trọng. Yếu tố nguy cơ của ĐTĐT2 ở trẻ 1 hay xuất hiện ở trẻ em tuy vậy ĐTĐT2 em và vị thành niên bao gồm: cũng xuất hiện cứ 1 trong 3 BN trẻ em mới + Cân nặng: dư cân là YTNC hàng đầu của được chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay vào khoảng ĐTĐT2. Khi béo thì lớp mỡ dư thừa đặc biệt 20-33%. Tỷ lệ ĐTĐT2 ở trẻ em béo phì còn ở dưới da vùng bụng sẽ gây kháng insulin. cao hơn nhiều. Yếu tố nguy cơ cao được kể Mối liên quan giữa béo phì và ĐTĐT2 ở trẻ đến là sắc tộc (người Mỹ gốc Phi, người Tây em thể hiện rõ rệt hơn so với ở người lớn. Ban Nha và Bồ Đào Nha, người Mỹ bản + Không hoặc ít hoạt động thể lực. Nếu địa), các bán đảo và quần đảo thuộc Thái hoạt động thể lực thì trẻ em sẽ dễ kiểm soát Bình Dương, người Mỹ gốc Châu Á. Tỷ lệ được cân nặng, sử dụng glucose cho ra năng ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành niên tại Mỹ là lượng và sẽ đáp ứng tốt hơn với insulin. 12/100.000 dân trong khi tại các nước Châu + Tiền sử gia đình: nguy cơ gia tăng Âu thì tỷ lệ này chỉ là 2,5/100.000 dân. ĐTĐT2 ở trẻ em sẽ gia tăng nếu bố mẹ hoặc Người Mỹ gốc Ấn Độ lại lên đến 22,3/1000 anh chị em ruột đã mắc bệnh. dân lứa tuổi 10-14. Trong số vị thành niên + Chủng tộc: mặc dù cũng chưa được biết rõ béo phì lứa tuổi >12 thì tỷ lệ ĐTĐT2 là 0,4- vì sao song các chủng tộc hay xuất hiện ĐTĐT2 1%. Tỷ xuất chung ĐTĐT2 ở nhi khoa thấp ở trẻ em bao gồm người Mỹ gốc Phi, người Bồ hơn so với ĐTĐT1. Đào Nha, người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Mặc dù vậy một số tác giả đã tuyên bố Châu Á và quần đảo Thái Bình Dương. xuất hiện đại dịch ĐTĐT2 ở trẻ em, trở thành + Tuổi và giới: đa số ĐTĐT2 xuất hiện bắt một mối quan tâm nghiêm túc trong lâm sàng. đầu ở tuổi dậy thì. Trẻ em gái ở tuổi vị thành Dựa vào các nghiên cứu trong cộng đồng niên hay bị hơn so với trẻ em trai. nhận thấy hiện nay có khoảng 8-45% các ca + Trọng lượng khi sinh và ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐT2 mới chẩn đoán là thuộc lứa tuổi trẻ Trọng lượng trẻ khi sinh thấp hoặc người em và vị thành niên. Trong một nghiên cứu mẹ ĐTĐ thai kỳ là YTNC cao gây ĐTĐT2 ĐTĐT2 ở lứa tuổi trẻ tại Mỹ cho thấy tần suất ở trẻ em. bệnh trong số người Mỹ gốc Ấn Độ lứa tuổi Sàng lọc ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành 15-19 chiếm tỷ lệ rất cao (49,4 ca/ 100.000 niên. dân) đứng hành thứ 2 và 3 thuộc về người Mỹ Khi dư cân (BMI >90%) cộng với một gốc Châu Á, cùng lứa tuổi 15-19 là 22,7 trong các yếu tố nguy cơ sau: ca/100.000 dân và các quần đảo thuộc Thái -Tiền sử gia đình có ĐTĐT2 thuộc thế hệ Bình Dương là 19,4 ca /100.000 dân. Hiện thứ nhất và thứ 2. nay tỷ lệ ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành niên - Chủng tộc/nòi giống (Châu Á, người Mỹ cũng đang gia tăng ở Nhật Bản, Trung Quốc, gốc Ấn Độ, người Mỹ gốc Phi, người Bồ Đào Đài Loan, Bangladesh, Australia. Tại Nha). Rumania năm 2014 ghi nhận 376 ca mắc - Có dấu hiệu kháng insulin hoặc liên quan ĐTĐ trên toàn quốc ở trẻ em trong đó 16 đến kháng insulin như hạt u vàng, tăng huyết trường hợp là ĐTĐT2. Hiện nay tại quốc gia áp, rối loạn lipid, hội chứng buồng trứng đa này có 2670 trường hợp trẻ em mắc ĐTĐ. nang. - Quá béo phì (BMI >99,5%). 3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 4. CƠ CHẾ BỆNH SINH Cũng tương tự như ĐTĐT2 ở người lớn Cơ chế bệnh sinh ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thì ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành niên cũng thành niên có nhiều điểm tương đồng so với không xác định được nguyên nhân. Tuy vậy người lớn trong đó chủ yếu là kháng insulin. tiền sử gia đình và yếu tố gen đóng vai trò rất Tuổi dậy thì sẽ gia tăng biểu hiện kháng đối quan trọng. Ít hoạt động thể lực và béo phì với tác dụng của insulin, hậu quả làm tăng 6
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. nồng độ insulin. Sau tuổi dậy thì, đáp ứng nền trẻ em còn liên quan đến tiền sử gia đình và kích thích của insulin đã bị suy giảm trung trong đó có trẻ sinh ra nhẹ cân (4000gram), trẻ Tăng hormon tăng trưởng tuổi dậy thì có thể em gái xuất hiện lông mu trước 8 tuổi. Khi là đáp ứng tranh chấp với kháng insulin. tăng glucose máu sẽ dẫn đến rối loạn áp lực Chính vì vậy không ngạc nhiên là ĐTĐT2 thẩm thấu (tiểu nhiều), tăng khát nước. Đây xuất hiện ở trẻ em chiếm đa số thuộc lứa tuổi chính là nguyên nhân dẫn đến mất nước mức giữa của tuổi dậy thì. Nếu chỉ có kháng độ nặng. Tăng glucose máu kéo dài có thể dẫn insulin đơn thuần sẽ không đủ để gây bệnh đến 2 trạng thái khác biệt nhau của ĐTĐT2 ở ĐTĐ mà cần phải có biểu hiện tiết insulin trẻ em. không tương thích. Chính vì vậy mà ở BN Nhiễm ceton là một biểu hiện rất hay gặp ĐTĐT2 biểu hiện đồng thời suy giảm cả đáp ở trẻ em mắc ĐTĐT2 so với người lớn. ứng và tiết insulin, hậu quả dẫn đến tăng Nhiễm ceton, rối loạn điện giải có thể dẫn đến glucose máu. Béo phì gây tác dụng ngược lại hôn mê hoặc tử vong. Tăng áp lực thẩm thấu đối với chuyển hóa glucose là bằng chứng xuất hiện khi glucose máu tăng cao xuất hiện sớm ở trẻ em. Trẻ em béo phì gây (>600mg/dl), mất nước mức độ nặng. Tăng tăng insulin song lại giảm khoảng 40% tác glucose máu mức độ nặng sẽ dẫn đến tăng áp dụng chuyển hóa glucose so với trẻ em không lực thẩm thấu và giảm lưu lượng tuần hoàn béo phì. Có mối tương quan nghịch giữa độ trong lòng mạch. nhạy insulin và tăng lớp mỡ dưới da bụng rõ hơn so với lớp mỡ ở các vị trí khác. 5. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chính các tế bào mỡ khi béo phì sẽ tổng TYP 2 Ở TRẺ EM hợp và tiết ra các adipokin như leptin, Hội Đái tháo đường Nhi khoa và vị thành adiponectin và TNF-α. Đây lại là các yếu tố niên quốc tế và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra gây biến đổi khả năng tiết và độ nhạy insulin, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thậm chí là nguyên nhân góp phần gây kháng thành niên năm 2015 bao gồm: insulin. Có sự khác nhau về độ nhạy insulin + Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l. liên quan đến chủng tộc. Trẻ em Mỹ gốc Phi + Glucsoe máu huyết tương ≥ 11,1mmol/l tuổi 7-11 có nồng độ insulin cao hơn so với sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose trẻ em da trắng cùng lứa tuổi. với liều lượng 1,75gram/kg (tối đa 75gram) Gen chính là yếu tố liên quan đến biến đổi đường anhydrous pha với nước. chức năng tế bào bêta tụy, có khoảng 850 gen + Có triệu chứng của bệnh đái tháo đường liên quan trong đó số gen biến đổi khoảng 5- như tiểu nhiều, uống nhiều, tiểu đêm sút cân 59%. Các gen liên quan đến ĐTĐT2 rõ nét không mong muốn và glucose máu bất kỳ ≥ nhất bao gồm PPARG, KCNJ11, TCF7LII. 11,1mmol/l. Ngoài yếu tố gen thì việc xuất hiện ĐTĐT2 ở + HbA1c ≥ 6,5. Bảng 5.1. Chẩn đoán phân biệt ĐTĐT2 ở người lớn và trẻ em Chỉ số Người lớn Trẻ em Tuổi >40 >10 Thầm lặng hoặc dấu hiệu tăng Xuất hiện Thầm lặng glucose máu Giới Cả hai giới Chủ yếu nữ Giảm chức năng tế bào Thầm lặng (từ từ) Suy giảm nhanh (dưới 4 năm) bêta tụy Thay đổi lối sống, thuốc Thay đổi lối sống, metformin Điều trị uống các nhóm hoặc insulin +/- insulin Biến chứng, bệnh kết hợp Muộn Sớm (sau 2-2,5 năm xuất hiện) 7
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020 Bảng 5.2. Chẩn đoán phân biệt ĐTĐT1, ĐTĐT2 và MODY ở trẻ em và vị thành niên Biểu hiện ĐTĐT1 ĐTĐT2 MODY Bất kỳ tuổi nào, MODY 2: trẻ Đa số trong và sau tuổi Tuổi thường trẻ trước khi MODY 3: vị thành dậy thì (>10 tuổi) đi học niên Giới Cả 2 giới nhau nhau Chủ yếu nữ Cả hai giới như nhau Béo Ít gặp Hay gặp Ít gặp 5% liên quan với 75 – 100% liên quan 100% liên quan đến Liên quan ĐTĐT1 đến ĐTĐT2 MODY Chủ yếu người Mỹ gốc Phi, Bồ Đào Nha, Chủng tộc Chủ yếu da trắng Châu Á, người Mỹ gốc Ấn độ Kháng thể kháng tế 85-99% Ít gặp Ít gặp bào bêta Nồng độ insulin, Thấp Cao Thấp Cpeptid Nhiễm ceton Hay gặp nam Nữ > nam 50 % không triệu chứng; 33% không triệu chứng; Biểu hiện lâm sàng 4% nhiễm ceton 5-25% nhiễm ceton Béo 90% 90% U vàng 50% 90% Liên quan thế hệ 1,2 với 83% 74-100% ĐTĐT2 * Sàng lọc các bệnh kết hợp ở BN ĐTĐT2 và béo phì ở trẻ em và vị thành niên + ĐTĐT2 - Microalbumin niệu để đánh giá bệnh thận do ĐTĐ. - Bilan lipid - Huyết áp - Khám và chụp đáy mắt. + Béo phì - Các test chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu - Sàng lọc biểu hiện dấu hiệu ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn - Trầm cảm - Hội chứng buồng trứng đa nang ở trẻ em gái tuổi vị thành niên. 8
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. Sơ đồ 5.1. Phân loại typ ĐTĐ ở trẻ em và vị thành niên * Biến chứng cơ quan đích ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành niên + Tăng huyết áp + Tăng cholesterol + Bệnh tim và mạch máu + Đột quỵ não + Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu + Bệnh thận mạn tính + Bệnh võng mạc + Cắt cụt chi + Bệnh da. 6. ĐIỀU TRỊ cơ thể. Một nghiên cứu 24 tháng ở 699 * Mục tiêu điều trị ĐTĐT2 ở trẻ em chỉ với thay đổi lối sống bao + Giảm cân gồm luyện tập thể lực 200-300 phút /tuần với + Tăng cường luyện tập thể lực các hình thức từ trung bình đến nặng, năng + Đưa glucose máu về bình thường: mục lượng đưa vào cơ thể 1200-1500 caloria có tiêu của ADA và Học viện nhi khoa Hoa Kỳ: thể ngừng sử dụng thuốc đơn trị liệu bằng HbA1c
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020 không rõ nguyên nhân, nhiễm khuẩn nặng, em. Có thể sử dụng các loại thuốc uống khác bệnh gan, làm dụng rượu. Chống chỉ định khi tương tự như ĐTĐT2 ở người lớn như đồng có suy thận hoặc cần tạm dừng ít nhất trước vận GLP1, ức chế DPP4, SGLT2. 48 giờ trước khi sử dụng thuốc cản quang để Insulin được chỉ định khi bệnh nhân có thăm dò chức năng thận và chỉ sử dụng trở lại ceton niệu hoặc nhiễm toan ceton, khi glucose khi chức năng thận bình thường. Nếu đơn trị máu > 250mg/dl, HbA1c > 9% hoặc khi chẩn liệu bằng metformin trong vòng 3-6 tháng mà đoán chưa rõ là typ 2 của ĐTĐ. Liều lượng không đạt mục tiêu điều trị thì cần phải cân insulin cao có thể lên đến 2-3 đơn vị/kg/ngày. nhắc để thay đổi. Tuy vậy những loại thuốc Khi sử dụng insulin cần lưu ý tác dụng gây cơ uống khác chống đái tháo đường rất ít khi sử hạ đường huyết, cần theo dõi nồng độ glucose dụng. TZD không được chỉ định ở ĐTĐT2 trẻ máu tại nhà. Sơ đồ 6.1. Điều trị ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành niên Bảng 6.1. Khuyến cáo điều trị biến chứng ĐTĐT2 ở trẻ em và vị thành niên Bệnh kèm Tỷ lệ Sàng lọc Điều trị theo Tăng huyết áp Ảnh hưởng đến Tại thời điểm chẩn Thay đổi hành vi, giảm cân 36% người trẻ mắc đoán và mỗi lần tái nặng, muối ăn, luyện tập ĐTĐT2 trong 1,3 khám thể lực. Nếu thay đổi lối năm. Tỷ lệ lên đến sống không kiểm soát được 65% khi khảo sát thì sử dụng ức chế men cắt ngang. chuyển. Thuốc ức chế AT1 không được chỉ định. Rối loạn lipid Tăng triglycerid gặp Tại thời điểm chẩn - Tiết chế ăn uống. 60-65% ở ĐTĐT2 đoán. Nếu bình thường - Nếu sau 6 tháng không trẻ em, giảm HDL-c thì theo dõi mỗi 2 năm kiểm soát được thì dùng ở 73% một lần sau đó statin khi LDL-c >3,4mmol/l. Niacin, Fenofibrat nếu triglycerid 10
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 38 - Năm 2020. 9,3-13mmol/l và nếu > 10 tuổi vì nguy cơ viêm tụy cấp Bệnh võng 9,3% tại thời điểm Tại thời điểm chẩn Theo chỉ định của nhãn mạc chẩn đoán. 12,7% đoán. Nếu bình thường khoa. Có thể điều trị bằng bệnh võng mạc tăng thì khám thường xuyên. lazer khi có bệnh võng mạc sinh khi đạt tuổi 35. Nếu bất thường thì tăng sinh, phù võng mạc 23,7% mất thị lực khám nhiều hơn. hoặc bệnh võng mạc không trung bình ở tuổi 32 tăng sinh mức độ nặng. Bệnh thận Thường xuất hiện Albumin niệu vết Nếu albumin niệu bền bỉ (> tại thời điểm chẩn khi 30-299mg/g 2 lần) bắt đầu sử dụng ức đoán; 14-22% khi - 20-199mcg/ phút chế men chuyển thâm chí khảo sát cắt ngang Có thể tăng khi hút huyết áp bình thường. Mục thuốc lá, gắng sức, tiêu đưa MAU về bình hành kinh. Phải loại trừ thường. Điều trị tăng huyết protein niệu tư thế và áp bệnh thận Trầm cảm Găp 14,7% ở nữ Sàng lọc tại thời điểm Do bác sĩ chuyên khoa tâm nhiều hơn nam. chẩn đoán và định kỳ, thần điều trị. đặc biệt ở đối tượng kiểm soát glucose máu kèm và/hoặc thăm khám thường xuyên khi nhập vào khoa cấp cứu 7. KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kung-Ting Kao, Matthew A Sabin Đái tháo đường typ 2 ở trẻ em và vị thành (2016),“Type 2 diabetes mellitus in niên là một vấn đề y khoa rất nghiêm trọng vì children and adolescents”.Volume 45, số lượng ngày càng gia tăng thậm chí còn cao No.6, Pages 401-406. hơn so với ĐTĐT2 ở người lớn, ngày càng trở 2. OR Temneanu,LM Trandafir,MR thành thách thức trong chẩn đoán và hạn chế Purcarea(2016). “Type 2 diabetes mellitus về các quan điểm điều trị. Lý do trên liên in children and adolescents: a relatively quan đến tỷ lệ cao của biến chứng ĐTĐ và new clinical problem within pediatric béo phì. practice”. J Med Life ; 9(3): 235–239. Cách tiếp cận từ phía gia đình là rất quan 3. Cara V. Tillotson, Sameh W. Boktor trọng kết hợp với y học, thay đổi lối sống và (2019).“Pediatric Type 2 diabetes khía cạnh tâm thần cần được áp dụng trong mellitus” NCBI Bookshelf. chăm sóc, điều trị chung, cần tăng cường giáo 4. Mayo clinic “Type 2 diabetes in children”. dục về ĐTĐ, dinh dưỡng, tâm thần và tham 5. Thomas Reinehr (2013).“Type 2 diabetes gia của xã hội như là một biện pháp phối hợp mellitus in children and chăm sóc bệnh nhân. adolescents”.World J Diabetes,Dec 15; 4(6): 270–281. 11

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.