COPD và bệnh tim mạch

Chia sẻ: Nguyen Quan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

116
lượt xem 22
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

COPD là tình trạng viêm mạn tính đường thở do tiếp xúc các yếu tố độc hại từ ngoài môi trường như thuốc lá, ô nhiễm môi trường... Quá trình viêm mạn tính đã làm đường thở bị sưng nề, sau đó là xơ hóa, tăng tiết đàm nhớt và co thắt cơ trơn phế quản làm đường thở tắc nghẽn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: COPD và bệnh tim mạch

COPD và BỆNH TIM MẠCH BỆ MẠ TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH THỊ TƯ BV PHẠM NGỌC THẠCH PHẠ NGỌ THẠ Định nghĩa COPD (GOLD 2006) nghĩ 201 • “ BPTNMT l à m ộ t c ă n b ệ nh c ó 1 COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo điều trị được, được đặc trưng bởi sự giới hạn thường xuyên luồng khí thở tiếnphổi có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài triển thể góp phần làm nặng thêm tình trạng dần và thường kèm theo sự gia tăng đáp của người bệnh. ứng viêm mạn tính ở phế quản và phổi đối •với hạt độc và tại phổi được đặc trưng bởi Các rối loạn khí độc. sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi Đợt cấp COPD và các bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng thêmhạn với mỗi cáthở phục hoàn toàn. Sự giới đối luồng khí nhân thường tiến triển dần và thường kèm này người bệnh. theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.
COPD và bệnh đi kèm và bệ kè � Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc: ◦ Bệnh tim mạch Các bệnh lý đi kèm này ◦ Loãng xương có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ ◦ Nhiễm trùng hô hấp vong và nhập viện và tử nên luôn được tầm soát ◦ Lo âu và trầm cảm và điều trị thích hợp. ◦ Tiểu đường ◦ Ung thư phổi GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) COPD và nguy cơ xuất hiện biến cố y khoa 400 � Đau thắt ngực 300 � Nhiễm trùng hô hấp Rate per 10,000 � Gãy xương 200 � Đục TTT Viêm phổi � � Loãng xương 100 Tăng nhãn áp ��Nhồi máu cơ tim � Bầm da 0 0 1 2 3 4 RR in COPD versus non-COPD Reproduced with permission of Chest, from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,” Soriano JB et al, Vol 128, pp 2099-2107, Copyright © 2005; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
Nguyên nhân tử vong ở bn COPD 40 37 IHD = ischaemic heart disease 35 CHF = congestive heart failure RF = respiratory failure 30 PVD = pulmonary vascular disease TM = thoracic malignancy 25 COPD 25 22.5 22 No COPD 20 19 15 14 13 12 12 11 10 10 10 8.5 6.5 5 5 3 h c si d f o % s a( ytil atr o M l ati p s o H nI 0 RF Pneumonia Heart Failure IHD Hypertension TM Diabetes PVD Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005. COPD VÀ BỆNH ĐI KÈM VÀ BỆ KÈ • BN COPD thường dễ xuất hiện các bệnh lý đi kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt cân, loãng xương và tiểu đường. • Tần suất các bệnh đi kèm sai biệt nhau giữa các ngh. cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và phân bố dân số ng. cứu khác nhau. • Tỉ lệ xuất hiện các bệnh đi kèm ở bn COPD tăng cao có YNTK khi so sánh với nhóm chứng cùng tuổi.
Marker viêm trong COPD viê CRP TNF-α COPD Severe Severe COPD RL PHÂN BỐ CƠ THỂ BỆNH TIM MẠCH PHÂ BỐ CƠ THỂ COPD MẠ Moderate Moderate COPD VIÊM VIÊ COPD Mild Mild COPD COPD ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐÁI THÁ ĐƯỜ LOÃNG XƯƠNG LOÃ XƯƠ ƯƠNG Healthy Healthy RỐI LOẠN TIÊU HÓA LOẠ TIÊ HÓ 0 10 20 30 40 50 60 70 0 20 40 60 80 100 Serum C-Reactive Protein (mg/L) Serum TNF-Alpha (pg/mL) Reprinted from Pulm Pharmacol Ther, Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier. Viêm toàn thể trong COPD: Các cơ quan đích Viê toà Cá cơ Cơn đau thắt ngực thắ ngự Nhiễm trùng phổi Nhiễ trù phổ Sụt cân câ Hội chứng vành cấp chứ cấ Ung thư phổi thư phổ Yếu cơ vân cơ vâ Tiểu đường Tiể đườ Hội chứng chuyển hóa chứ chuyể hó Loãng xương Loã xư VIÊM VIÊ TOÀN THỂ TOÀ THỂ Trầm cảm Trầ cả Loét dạ dày/ Trào ngược Loé dạ dà Trà ngư Stress Oxy hóa hó From W MacNee
Mối liên quan COPD và bệnh liê và bệ tim mạch mạ • Tần suất COPD chiếm 20-32% trong bệnh nhân suy tim ứ huyết. • RR của suy tim ứ huyết 4.5 trong bệnh nhân COPD • Nguyên nhân tử vong của bn COPD: – Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35% – Do bệnh tim mạch: 25% – Ung thư phổi: 20 – 30% Rutten FH. Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F. Eur Heart J 2004;25:129-35
Tương quan giữa FEV1 và nguy giữ và cơ mắc bệnh TM mắ bệ 2.5 2.0 1.5 RR 1.0 0.5 0.0 109 % 96 % 88 % 80 % 63 % FEV1 NHANES 1; N=1,861 Sin et al, Chest 2005 COPD và bệnh tim mạch và bệ mạ The Lung Health Study* Study* Sụt giảm FEV1 mỗi 10% giả mỗ 30 % increase 20 10 14 28 20 0 All cause CV Non-fatal mortality mortality Coronary event *Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9
Nguy cơ mắc bệnh TM ở bn COPD cơ mắ bệ * 80 70.4 70 COPD (N=11,493) 60 54 *P
Mối liên quan giữa thuốc lá, liê giữ thuố lá COPD và bệnh tim mạch và bệ mạ COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH VÀ BỆ MẠ VIÊM CRP TOÀN THỂ (FIBRINOGEN) Hoạt hóa Hoạ hó Cytokines, bổ thể bổ thể ENDOTELIN-1 IL-6 LDL uptake ICAM VCAM (các phân tử kết dính) (cá phâ tử kế dí
Chẩn đoán suy tim Chẩ • Lâm sàng Tiêu chuẩn Framingham sà ng: – 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ Phân độ NYHA • Cận lâm sàng lâ sà – Xquang tim phổi – Điện tâm đồ – Siêu âm tim 2D – Test gắng sức – BNP / NTproBNP COPD và suy tim trên phim và trê Xquang tim phổi phổ Ứ khí trong phổi làm giảm chỉ số tim – Phù phổi không lồng ngực. đối xứng, từng vùng hoặc dạng lưới khiến dễ T ái cấ u tr úc m ạch nhầm lẫn với tổn m á u ph ổ i v à ph ế thương thâm tr ư ờ ng t ă ng s á ng nhiễm phế nang che khu ấ t c á c t ổ n trong viêm phổi th ư ơ ng ph ế nang COPD. trong phù phổi. Gehlbach BK. Chest 2004; 125:669-682.
BNP / NTproBNP • BNP: B type natriuretic peptide • NTproBNP: N terminal pro BNP • Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép thành thất. • Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T. • Nồng độ NTproBNP cao gấp 3 – 5 lần BNP, dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP. BNP / NTproBNP Các yếu tố gây nhiễu yế tố gâ nhiễ • BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas: – Tăng • Suy thận, kể cả � GFR tuổi già. • Rung nhĩ. • Hội chứng vành cấp • Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi. – Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2
BNP chẩn đoán suy tim trong đợt cấp chẩ cấ COPD BNP (pg/ml) 90% 100pg/ml< BNP < 500pg/ml 90% 500 NPV Cân nhắc các khả năng PPV - RLCN thất T vừa Không nghĩ Suy thận tim P hoặc - Suy Chắc chắn - Suy thất P do tâm phế mạn hoặc đến SUY TIM suy tim T vừa thuyên tắc phổi suy tim T - Hội chứng vành cấp UCMC, lợi tiểu 2D Doppler siêu âm tim khi ổn định COPD & Rối loạn nhịp tim Rố loạ nhị • RLNT thất và trên thất khá phổ biến ở bn COPD, trong đó nhịp nhanh nhĩ (rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, cuồng nhĩ…) xuất hiện ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng vận β2. • Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân COPD ổn định.
COPD & Rối loạn nhịp tim Rố loạ nhị • Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm: – Các bệnh TM có sẵn: Bệnh mạch vành, THA, suy tim phải và/hoặc trái. – Thiếu oxy máu. – Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan: Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu… – Thuốc GPQ: SABA, theophyllin Các thụ thể β adrenergic thụ thể • β1: Chủ yếu ở tế bào cơ tim, thành phế nang (30%), tuyến dưới niêm mạc (10%). • β2: Cơ trơn phế quản, cơ trơn bàng quang, tử cung, hệ tiêu hóa, cơ tim (23%). • β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân.
Beta 2 Giãn cơ bàng quang RECEPTOR S Giãn đồng tử Kich hoạt Beta 2 Giảm nhu động receptor ruột Giảm chuyển hóa đường, ly giải mỡ Giãn cơ trơn phế quản
Ảnh hưởng của thuốc điều trị hư củ thuố trị COPD trên bệnh tim mạch trê bệ mạ • Đồng vận β2 vậ • Kháng cholinergic Khá – Nhanh nhịp xoang • Khô miệng (thường – Loạn nhịp thất gặp nhất) – Run tay • Có thể làm nặng thêm – Hạ ka li máu bệnh glaucoma – Giảm nhẹ PaO2 • Triệu chứng của tiền liệt tuyến R M1: Hiện diện ở nơi M1: Hiệ diệ nơ R M2 : Hiện diện ở M2: Hiệ diệ các sợi TK tiền hạch dẫn sợ tiề hạ dẫ sợi TK hậu hạch, hậ hạ truyền đến sợi TK hậu truyề sợ hậ ức chế ngược sự chế ngư sự hạch. phóng thích Ach. phó thí R M3: Hiện diện ở các M3: Hiệ diệ cá tb cơ trơn PQ và cơ trơ và tuyến dưới niêm mạc tuyế dư niê mạ Ruben D Restrepo. Respir Care 2007;52(7)
AC AC AC AC Anticholinergic UPLIFT – Thiết kế nghiên cứu Thiế kế nghiê cứ Điều trị mù đôi trị mù 2 tuần tuầ Tư vấn cai vấ thuốc lá thuố lá Tiotropium od + usual care N = 2986 Giả dược od + usual care Giả dư N = 3006 0 Ngày 30 Ngà Tái khám sau mỗi 3 tháng Kết thúc Ipratropium thú Bắt đầu Ngày 1440 /30 ngày Ngà điều trị trị Ngày 1470 Usual care: mọi thuốc đều được phép dùng, trừ kháng cholinergic hit mọ thuố đượ phé dù trừ khá
Nghiên cứu UFLIFT: Tỉ lệ tử vong Nghiê cứ Tỉ lệ tử 20 Giảm tỉ lệ tử vong do Giả tỉ lệ tử mọi nguyên nhân 16% nguyê nhâ Probability of death [%] 15 (p=0.016) Control 10 199 Giảm tử vong do bệnh tim mạch (MI, stroke, sudden cardiac) Tiotropium 5 Control 124 vs 175, 98, rate ratio 0.73 Tio p
UPLIFT - Các biến cố tim mạch Cá biế cố mạ Control Tiotropium Rate Ratio1 (95 % CI) N Rate2 N Rate2 UPLIFT Biến cố TM & tử vong 246 2.89 208 2.25 0.78 (0.65, 0.94) Tử vong 124 1.42 98 1.04 0.73 (0.56, 0.95) Composite Endpoint* Used by Singh et al Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT 1 rate ratio tio vs. placebo; 2per 100 person-years of time at risk to tiotropium or placebo *SOC (system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke (fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death. Fatal composite excludes non-fatal MI and stroke UPLIFT - TBMMN Tiotropium Control (n = 2986) (n = 3006) Risk Rate / Rate / Ratio 95% CI N with N with Tio/Con 100 100 Event event pt-yrs pt-yrs 0.70, Adverse Event 82 0.88 80 0.93 0.95 1.29 0.70, Serious adverse Event 66 0.70 63 0.73 0.97 1.37 0.41, Fatal (on treatment) 12 0.13 12 0.14 0.92 2.05 Fatal (on-treatment, 12 0.13 13 0.15 0.85 0.39, adjudicated) 1.87 Fatal (vital status, day 14 0.13 17 0.15 0.82 0.40, Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control 1470) 1.66
UPLIFT – Nhồi máu cơ tim Nhồ má cơ Tiotropium Control (n = 2986) (n = 3006) Risk Rate / Rate / Ratio 95% CI N with N with Tio/Con 100 100 Event event pt-yrs pt-yrs Adverse Event 67 0.71 85 0.98 0.73 0.53, 1.00 Serious Adverse Event 65 0.69 84 0.97 0.71 0.52, 0.99 Fatal (on treatment) 14 0.5 22 0.25 0.59 0.30, 1.15 Fatal (on-treatment, 9 0.10 8 0.09 1.04 0.40, 2.69 adjudicated) Fatal (vital status, day 11 0.4 11 0.4 1.00 0.43, 2.30 1470, adjudicated) Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control POET-COPD®: Tử vong do mọi Tử mọ nguyên nhân nguyê nhâ Tiotropium Salmetero Hazard Ratio (N=3707) l Tiotropium vs. Salmeterol (N=3669) n (%) n (%) HR 95% CI P-value On treatment* 66 (1.8) 73 (2.0) 0.85 0.61, 1.19 0.35 Planned 64 (1.7) 78 (2.1) 0.81 0.58, 1.13 0.21 treatment† Hazard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate. *Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment. †Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of prematurely discontinued patients). Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
SABA & Rối loạn nhịp tim Rố loạ nhị • Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy: – 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/ phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36 mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược. – Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI, 1.59 - 4.05) so với giả dược. Hầu hết các biến cố TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM nghiêm trọng gia tăng không có YNTK. Salpeter SR; Chest. 2004 Jun;125(6):2309-21 Thuốc GPQ & Rối loạn nhịp tim Thuố Rố loạ nhị • Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm trọng. Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008 • Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l.
Ảnh hưởng của thuốc điều trị hư củ thuố trị tim mạch trên bệnh nhân COPD mạ trê bệ nhâ • C ầ n th ậ n tr ọ ng khi s ử d ụ ng c á c thu ố c theophyllin, đ ồ ng v ậ n β 2 đ ư ờ ng u ố ng, đường tiêm và ngay cả SABA đường hít liều cao đối với bệnh nhân COPD có kèm bệnh TM. • Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh an toàn và không làm gia tăng các biến cố tim mạch trên bệnh nhân COPD. Ảnh hưởng của thuốc điều trị hư củ thuố trị bệnh tim mạch trên COPD mạ trê • Thuốc ức chế β • Thuốc ức chế men chuyển • Thuốc ức chế thu thể angiotensin • Thuốc ức chế kênh calci • Thuốc lợi tiểu