CT ĐA LÁT CẮT VỀ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Chia sẻ: Huỳnh Phúc Hoàng | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

183
lượt xem 29
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bóc tách động mạch là một bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất của động mạch chủ và thường gây tử vong. Kết quả được quyết định bởi kiểu và độ lan của bóc tách, biến chứng (chẳng hạn, di chứng não, tổn thương nhánh động mạch chủ, tổn thương màng tim và tổn thương tạng), chẩn đoán và điều trị sớm là cần thiết để cải thiện tiên lượng. Bóc tách động mạch chủ được phân chia dựa vào vị trí rách lớp áo trong theo hệ thống phân loại Stanford. Bóc tách kiểu A liên quan với động mạch chủ ngực lên và...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CT ĐA LÁT CẮT VỀ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

CT ĐA LÁT CẮT VỀ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ: TỔNG QUAN BS: Huỳnh Phúc Hoàng – ĐH Y Dược TP.HCM TÓM TẮT Bóc tách động mạch là một bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất của động mạch chủ và thường gây tử vong. Kết quả được quyết định bởi kiểu và độ lan của bóc tách, biến chứng (ch ẳng h ạn, di ch ứng não, tổn thương nhánh động mạch chủ, tổn thương màng tim và tổn thương tạng), chẩn đoán và điều trị sớm là cần thiết để cải thiện tiên lượng. Bóc tách động mạch chủ được phân chia dựa vào v ị trí rách lớp áo trong theo hệ thống phân loại Stanford. Bóc tách kiểu A liên quan v ới đ ộng m ạch ch ủ ngực lên và có thể lan đến động mạch chủ xuống, trong khi bóc tách kiểu B rách l ớp áo trong n ằm ngoài động mạch dưới đòn trái. Bóc tách kiểu A thường phải can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, trong khi bóc tách kiểu B thường có thể được điệu trị bằng nội khoa. CT đa lát cắt hi ện nay là m ột ph ương pháp hình ảnh nhanh, có sẵn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. CT đa lát cắt cho phép ghi nh ận s ớm và xác định đặc điểm của bóc tách động mạch chủ cũng như xác định sự hiện diện của bi ến chứng, các dấu hiệu quan trọng để tối ưu hóa điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng. MỞ Đ Ầ U Bóc tách động mạch là một bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất của động mạch chủ và thường gây tử vong. Các nghiên cứu mới đây đã xác định vỡ là nguyên nhân gây tử vong trong khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập viện, mặt dù tỉ lệ vỡ không tử vong có thể cao hơn đáng kể. Tần suất bóc tách động mạch chủ đã được báo cáo khoảng 3000 ca mới một năm ở Mỹ và 3000 ở châu Âu. Kiểu và độ lan bóc tách và sự hiện diện của biến chứng quyết định kết quả chung; vì vậy, người ta khuyên nên đánh giá toàn bộ động mạch chủ, các nhánh mạch máu, các động mạch chậu và đùi gần để giúp lập kế hoạch điều trị. Cần phải chẩn đoán và điều trị sớm để cải thiện tiên lượng. Bệnh nhân có thể có bệnh sử kinh điển là đau ngực trung tâm dữ dội cấp tính lan ra sau lưng. Các triệu chứng kém tưới máu có thể do t ắc các nhánh phía bóc tách. 20% bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp có thể có ngất mà không có bệnh sử đau ngực điển hình hoặc các dấu hiệu thần kinh. Ngất có thể do hạ huyết áp sau chèn ép tim hoặc do tắc các mạch máu não. Hở van động mạch chủ gây tiếng thổi tâm trương, đ ược báo cáo khoảng 40-50% bệnh nhân có bóc tách đoạn gần, và hở nặng có thể dẫn đến suy tim. Các biểu hi ện m ạch máu não và thiếu máu chi với mất mạch có thể xảy ra do liên quan lỗ nhánh mạch máu bởi vành bóc tách hoặc xóa mờ lòng thật do lòng giả lan rộng. Đau bụng có thể là dấu chỉ điểm của tổn thương các nhánh ổ bụng, trong khi đó thiểu niệu và vô niệu là dấu chỉ của tổn thương động mạch thận. Sự đè ép các cấu trúc lân cận như tĩnh mạch chủ trên, thần kinh thanh quản trái, phế quản và thực quản có thể gây ra các dấu hiệu và triệu chứng tương ứng. Trong bài này, chúng tôi bàn luận và minh họa bóc tách động mạch chủ về các thuật ng ữ đ ịnh nghĩa và các đặc điểm sinh lý bệnh, kiểu bóc tách, các lựa chọn X quang, các tham s ố hình ảnh, các đ ặc điểm hình ảnh, các cạm bẫy trên CT đa lát cắt và các biến chứng liên quan. ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Bóc tách động mạch chủ là kết quả của sự tách dọc dài tự phát lớp áo trong và lớp áo ngoài động mạch chủ được gây ra do gia tăng dòng máu đến và làm phá vỡ lớp áo giữa của thành động mạch chủ. Rách lớp áo trong cho phép máu đi vào lớp áo giữa từ lòng mạch. Khoang được lấp đầy máu nằm trong lớp áo giữa trở thành lòng giả. Điều này dẫn đến hai lòng - lòng thật và lòng giả - v ới lòng giả có áp lực lớn hơn hoặc bằng lòng thật. Trong một nghiên cứu in vitro, Williams và c ộng sự đã
chứng minh rằng lòng thật xẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vành bóc tách bị bong kh ỏi ch ỗ bám mô liên kết cuả nó, do đó làm giảm sự dội lại đàn hồi và làm rút ngắn vành. Vành đàn hồi bị giải phóng khỏi áp lực xuyên thành, bị co rút lại và không đáp ứng với áp lực đ ộng mạch tuy ệt đ ối. Có s ự bành trướng của lòng giả do giảm sự dội lại đàn hồi trong thành ngoài mỏng của nó, chỉ chứa khoảng một phần ba chất elastin cơ bản. Sau đó, thành ngoài nghèo elastin của lòng giả dãn nhiều hơn thành gốc không bóc tách giàu elastin để tạo ra một áp lực thành cần thiết cân bằng với huy ết áp s ẵn có. Cuối cùng, áp lực trong thành ngoài mỏng lớn đến mức gây ra vỡ lòng giả. Mức đ ộ dãn toàn b ộ ph ụ thuộc vào huyết áp, độ dày thành còn lại (độ sâu của mặt phẳng bóc tách trong l ớp áo giữa) và t ỉ l ệ phần trăm của chu vi thành bị liên quan trong bóc tách. Bóc tách có thể di chuyển theo h ướng thu ận chiều hoặc ngược chiều. Vì sự sai biệt áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm t ắc lòng th ật. Nói chung bóc tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật thông qua l ỗ vào bóc tách, hoặc vỡ vào các khoang sẵn có như màng ngoài tim, màng phổi hoặc phúc mạc. Vị trí g ốc c ủa rách lớp áo trong quyết định kiểu bóc tách (hình 1). Các động mạch đ ược cấp máu bởi lòng gi ả hi ếm khi bị tổn thương. Hình 1. (a) Sơ đồ minh họa (hướng sagittal) bóc tách động mạch ch ủ type A. Rách l ớp áo trong (đầu mũi tên) xuất phát từ động mạch ch ủ lên và có th ể lan vào đ ộng m ạch ch ủ xuống. (b) Sơ đồ minh họa (hướng sagittal) bóc tách đ ộng m ạch ch ủ type B. Rách l ớp áo trong (đầu mũi tên) xuất phát từ động mạch chủ xuống ở phía ngoài đ ộng mạch d ưới đòn trái. Hai kiểu tắc mạch máu nhánh đã được nêu lên trong y văn: tắc tĩnh và tắc động. Trong tắc tĩnh, vành lớp áo trong đi vào nguyên ủy mạch nhánh mà không có điểm trở lại. Đi ều này d ẫn đ ến tăng áp l ực
hoặc hình thành huyết khối lòng giả trong mạch nhánh, gây hẹp khu trú và thiếu máu cơ quan đích. Tắc tĩnh được điều trị bằng đặt stent nội mạch. Tắc động ảnh hưởng đến mạch máu xuất phát t ừ lòng thật. Vành lớp áo trong chừa lại mạch nhánh nhưng làm xẹp vào bao phủ nguyên ủy mạch nhánh giống như một màn cửa, gây thiếu hụt áp lực trong lòng thật dẫn đến thiếu máu. Tắc động được điều trị bằng mở cửa sổ vành lớp áo trong để làm giảm áp lực trong lòng giả. Theo định nghĩa, bóc tách động mạch chủ cấp có đặc điểm là triệu chứng xuất hiện d ưới 14 ngày; trong bóc tách mạn, triệu chứng biểu hiện trong thời gian dài hơn. ĐỊNH NGHĨA CÁC KIỂU BÓC TÁCH Hệ thống phân loại Stanford về bóc tách dựa vào yêu cầu can thiệp phẫu thuật. Điểm chú ý. Bóc tách Standford kiểu A liên quan đến động mạch chủ lên và vành bóc tách có thể lan đến động mạch chủ xuống. Bóc tách kiểu A chiếm 60-70% trường hợp và thường đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim hoặc động mạch vành. Nếu không điều trị, bóc tách kiểu A có tỉ lệ tử vong hơn 50% trong vòng 48 giờ (hình 1, 2) Hình 2. (a, b) Bóc tách động mạch chủ Stanford kiểu A. (a) Hình axial qua vùng ngực cho thấy vành bóc tách liên quan với gốc động mạch chủ và động mạch chủ xuống. (b) Hình axial qua vùng ngực cho thấy vành bóc tách trong cung động mạch chủ. (c-e) Bóc tách kiểu A ở một bệnh nhân khác.
Hình 2: (c, d) Hình tái tạo sagittal qua vùng ngực và bụng trên ở các mức khác nhau từ máy MDCT 64 lát cắt cho thấy vành lớp áo trong liên quan với động mạch chủ lên. Ghi nhận vành bóc tách lan vào các nhánh động mạch chủ (mũi tên). Hình 2. (e) Hình MIP sagittal thấy vành bóc tách liên quan đ ến c ả đ ộng m ạch ch ủ lên và động mạch chủ xuống. Điểm chú ý. Bóc tách kiểu Stanford B liên quan với động mạch chủ xuống ở phía ngoài động mạch dưới đòn trái và chiếm 30-40% trường hợp (hình 1b, 3). Xử trí dạng này là điều trị nội khoa của cao huyết áp, ngoại trừ có biến chứng do sự lan rộng của bóc tách (chẳng hạn, thiếu máu cơ quan đích hoặc đau ngực dai dẳng) có thể cần phải can thiệp phẫu thuật.
a b Hình 3. Bóc tách động mạch chủ Stanford type B. (a, b) Axial ở các mức khác nhau cho thấy bóc tách động mạch Stanford type B liên quan với động mạch chủ xuống ở phía ngoài đ ộng mạch dưới đòn trái. c Hình 3. Bóc tách động mạch chủ Stanford type B. (c) Trên hình sagittal, vành bóc tách xuất phát ở ngay phía ngoài động mạch dưới đòn trái (mũi tên).
d e Hình 3. Bóc tách động mạch chủ Stanford type B. (d, e) Hình MIP coronal (d) và Sagittal (e) ở m ột bệnh nhân khác, vành bóc tách xuất phát ở phía ngoài động mạch dưới đòn trái (mũi tên ở e). Chỉ định phẫu thuật khẩn hoặc đặt stent nội mạch trong bóc tách type B gồm vỡ động mạch chủ (nguy cơ tử vong 38.5%); huyết động không ổn định; đường kính động mạch chủ xuống hơn 6cm; tưới máu kém của động mạch chủ ngực-bụng; thiếu máu mạc treo, thận và chi do chèn ép thứ phát lòng thật bởi lòng giả phình lớn; giả hẹp eo động mạch chủ kèm huyết áp không kiểm soát được; và thuyên tắc xa. Kết quả từng được cho là xấu ở bệnh nhân có tổn thương ngược dòng thứ phát cung động mạch chủ và động mạch chủ lên. Theo các nghiên cứu chụp mạch, trong bóc tách kiểu A, vành bóc tách thường bắt đầu gần gốc động mạch chủ và có xu hướng nằm ở phía trước ngoài và bên phải động mạch chủ lên. Nếu vành bóc tách tiếp tục đi vào cung động mạch chủ, nó có xu hướng nằm ở phía sau trên dọc theo phần l ồi. Ở động mạch chủ ngực xuống, nó có xu hướng nằm ở phía sau bên và bên trái của lòng thật đi xuống đến cơ hoành. Bên dưới cơ hoành, nó có thể xoắn hoặc về phía trước để liên liên quan với mạch máu mạc treo hoặc về phía sau. Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất để phát sinh bóc tách động mạch chủ là cao huyết áp, xảy rả ở 60-90% trường hợp. Hoại tử lớp áo giữa dạng nang và bệnh lý thành động mạch chủ cũng dự báo bóc tách. Trong một bài báo của Hagan và cs., hội chứng Marfan được báo cáo ở 4.9% bệnh nhân có bóc tách động mạch chủ theo Cơ quan đăng ký Quốc tế về Bóc Tách Động Mạch Cấp; vì vậy, điều quan trọng là phải tìm các đặc điểm liên quan của bệnh lý nền có thể có (hình 4). Hagan và cs. cũng báo cáo biết bệnh sử phình mạch ở 12.4% bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type A và ở 2.2% bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type B, với xơ vữa động mạch được ghi nhận ở 24.4% bóc tách type A và 42% bóc tách type B. a b
Hình 4: Stanford type A cũng có tổn thương động mạch chủ bụng ở bệnh nhân bị hội chứng Marfan. Hình sagittal (a) và coronal (b) của cột sống thắt lưng cùng cho thấy các đặc điểm dạng Marfan của dãn bao màng cứng và khuyết mòn mặt sau các thân sống thắt lưng thấp và cùng, cùng với lớn ống sống. Các liên quan hiếm gặp hơn gồm các bệnh mô liên kết khác như hội chứng Ehlers-Danlos, viêm đa sụn tái phát, bệnh Behçet, hội chứng Turner, viêm động mạch chủ (lupus ban đỏ hệ thống) và nhiễm trùng. Các bất thường gốc động mạch như hẹp van động mạch chủ, hẹp eo đ ộng mạch chủ ho ặc van động mạch chủ hai lá cũng dự báo phát sinh bóc tách. Các nguyên nhân cơ học (chẳng hạn, van nhân tạo, chấn thương kín hoặc đặt catheter) là hiếm gặp. Các thuốc như cocain đã được chứng minh là nguyên nhân ở bệnh nhân không biết có bệnh sử cao huyết áp. CÁC CHỌN LỰA X QUANG Các dấu hiệu X quang ngực có thể bình thường ở 10-40% bóc tách động mạch chủ. Trong nghiên cứu của Hagan và cs., rộng trung thất được ghi nhận ở 61.1% trường hợp bóc tách đ ộng mạch chủ. Di lệch đóng vôi động mạch chủ được báo cáo 14.1% trường hợp, với bờ tim bất thường ghi nhận trong 25.8% trường hợp. Lớn tim rõ rệt chứng tỏ tràn dịch màng tim hoặc sự hiện diện của tràn dịch màng phổi mới gợi ý biến chứng từ bóc tách động mạch chủ. Các dấu hiệu ECG có thể bình thường ngoại trừ có tổn thương động mạch vành gây hội chứng động mạch vành cấp với các dấu hi ệu liên quan trên ECG. Không có các dấu ấn sinh học đặc hiệu để phát hiện bóc tách động mạch chủ. Siêu âm xuyên lồng ngực là một khảo sát không xâm lấn có thể giúp phát hi ện vành bóc tách đ ộng mạch chủ lên. Nó được báo cáo là có độ nhạy 59-83% và độ đặc hiệu từ 63-93% đ ể chẩn đoán bóc tách động mạch. Độ nhạy của siêu âm xuyên ngực trong khoảng từ 78-100% trong chẩn đoán bóc tách type A, nhưng chỉ 31-55% trong bóc tách liên quan với động mạch chủ xuống. Siêu âm qua ng ả thực quản (TEE) được báo cáo là có độ nhạy 94-100% và độ đặc hiệu 77-100% đối với việc xác đ ịnh bóc tách lớp áo trong. Tuy nhiên, phần xa của động mạch chủ lên và các nhánh của cung động mạch chủ có thể không được đánh giá đầy đủ trên TEE. Một vấn đề có thể xảy ra với TEE là “điểm mù” tiềm tàng do vị trí của khí quả giữa thực quản và phần trên động mạch chủ lên. Ở bệnh nhân đã xác định được vành bóc tách, các dấu hiệu phụ của bóc tách như dãn gốc đ ộng mạch chủ hở van đ ộng mạch chủ, hở lỗ động mạch vành, tràn dịch màng tim hoặc bất thường vận động thành khu trú có thể chẩn đoán được. TEE có thể thực hiện được ở khoa cấp cứu tại giường ở bệnh nhân không ổn định, vì vậy giúp ngăn sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị chính xác. Tuy nhiên, ở nhiều trung tâm già trị của TEE bị hạn chế do không có sẵn và thiếu sự thành thạo. Trên CT, việc gắn cổng ECG cho phép mô tả chính xác hơn độ lan gần của vành bóc tách liên quan với van động mạch chủ và động mạch vành và quan trọng hơn là giúp tránh chẩn đoán quá mức bóc tách động mạch chủ do lý giải sai ảnh giả vận động là vành bóc tách. Trong thực hành, cổng tim đã trở thành một thủ thuật chuẩn trong chụp mạch CT về nghi ngờ bóc tách động mạch. Ở bệnh nhân có chẩn đoán bóc tách type B trước đây, các khảo sát theo dõi có thể thực hiện theo cách không dùng cổng tim, vì việc mô tả bệnh lý trong phần xa cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống không cần đặt cổng tim. Chụp mạch cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản thích hợp hơn để khảo sát bóc tách động mạch chủ ở bệnh nhân ổn định về mặt nội khoa hoặc bóc tách mạn tính. Phương pháp này chính xác và không xâm lấn, có độ phân giải không gian và tương phản tốt và cho phép các thì tạo ảnh nhiều mạch máu với hậu xử lý nhanh. Chụp mạch MR 3 chiều có thuốc tương phản có thể (a) thể hi ện đ ộng học và hoàn toàn của bóc tách động mạch; (b) giúp xác định kiểu bóc tách; và (c) th ể hi ện lòng th ật và lòng giả, vành bóc tách lớp áo trong; vị trí và kích thước của lỗ vào bóc tách và mối quan hệ c ủa nó
với lỗ động mạch kế cận, nguyên ủy của các nhánh động mạch chủ, sự hiện diện và l ượng huyết khối trong lòng giả, điều này có tầm quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật và đi ều trị n ội mạch cũng như đánh giá và theo dõi trước và sau phẫu thuật đúng đắn. Chụp mạch MR có thu ốc t ương phản có một số ưu điểm hơn chụp mạch CT, gồm việc không dùng bức xạ ion hóa, đánh giá nhi ều mặt phẳng và bao phủ mạch máu lớn hơn ở độ phân giải cao hơn và ít lát cắt h ơn. Ngoài ra, chụp mạch MR có thuốc tương phản hậu xử lý nhanh hơn chụp mạch CT, và chụp mạch MR có thu ốc tương phản không cần loại bỏ cấu trúc xương để nhìn đầy đủ mạch máu. Tuy nhiên, chụp mạch MR ba chiều có thuốc tương phản có các hạn chế của nó. Nó không thể thực hiện ở bệnh nhân không ổn định do thời gian thu thập lâu hơn và khó khăn trong vi ệc theo dõi bệnh. Nó không thích hợp ở bệnh nhân có cấy ghép các thiết bị điện tử. Hơn nữa, đ ộ chính xác c ủa vi ệc trình bày phụ thuộc vào người vận hành và không thể nhìn được đóng vôi thành đ ộng mạch ho ặc vành lớp áo trong. Ngoài ra, chụp mạch MR có thuốc tương phản có thể có giá trị hạn chế trong chụp theo dõi thực hiện sau khi điều trị nội mạch vì ảnh giả liên quan với thành phần kim loại của stent. CT, bao gồm CT xoắn ốc và CT đa lát cắt, có ưu điểm về thời gian chụp ngắn hơn, có sẵn và độ chính xác chẩn đoán cao, vì vậy thường là phương pháp chọn lựa để đánh giá bóc tách động mạch. Chụp 3 trong một để loại trừ (Triple-rule-out CT) là một protocol mới dùng đ ể đánh giá đ ộng m ạch chủ, động mạch vành, động mạch phổi, phần giữa và dưới của phổi trong một lần chụp với vi ệc sử dụng bolus thuốc cản quang với thời gian tối ưu và cổng ECG ở bệnh nhân có nguy c ơ th ấp h ội chứng mạch vành cấp. Mục đích là làm giảm liểu thuốc cản quang và phơi nhiễm tia trong khi vẫn đ ạt đ ược chất lượng hình ảnh tối ưu, cung cấp chất lượng hình ảnh động mạch vành tương đương với hình chụp mạch vành CT chuyên biệt, chất lượng hình ảnh động mạch phổi tương đương chụp CT động mạch phổi chuyên biệt và chất lượng hình ảnh động mạch chủ ngực cao mà không có ảnh giả do mạch đ ập. Ch ất l ượng hình ảnh tối ưu đạt được bằng cách dùng cổng ECG. Mặc dù nhịp tim đ ều vẫn còn là một yếu t ố quan trọng trong chất lượng hình ảnh CT mạch vành, nhưng các máy CT mới hơn có 64 đầu dò hoặc hơn cho phép tạo ảnh với cổng ECG nhanh, vì vậy làm cho khảo sát triplerule- out CT chất lượng cao ở bệnh nhân có nhịp tim đến 80 lần/phút. Tiêm thuốc cản quang hai pha (≤100ml) đã đáp ứng đ ược việc cung cấp nồng độ cao đồng thời của bắt quang động mạch ở động mạch vành và đ ộng mạch chủ (>300HU) và ở động mạch phổi (>200HU). Ở nhóm bệnh nhân khoa cấp cứu được lựa chọn thích hợp, triple-rule-out CT có thể loại bỏ một cách an toàn nhu cầu xét nghi ệm ch ẩn đoán thêm ở h ơn 75% bệnh nhân. Trong một nghiên cứ phân tích tổng hợp toàn diện về các dấu hiệu MRI, siêu âm qua ngả thực quản và CT xoắn, các bệnh nhân với khả năng 50% bóc tách động mạch chủ ngực trước kiểm tra (nguy cơ cao) có khả năng bóc tách động mạch chủ ngực sau kiểm tra sau khi có kết quả dương tính ở 3 phương pháp này lần lượt là 96%, 93% và 93%. Ngược lại, bệnh nhân với khả năng 5% bóc tách động mạch chủ ngực trước kiểm tra (nguy cơ thấp) thì lần lượt có 0.3%, 0.2% và 0.1% khả năng bóc tách động mạch chủ ngực sau kiểm tra sau khi có kết quả âm tính trên MRI, siêu âm qua ngả thực quản và CT xoắn. CT xoắn đạt được độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98% và ưu thế hơn hai phương pháp kia trong việc loại trừ bóc tách động mạch chủ ngực ở bệnh nhân có nguy cơ bóc tách thấp. CÁC THÔNG SỐ HÌNH ẢNH Hình ảnh thực hiện với máy CT 64 đầu dò, bao phù từ đỉnh phổi đến vùng bẹn. Việc kích hoạt tự động đặt ở 110HU. Bolus 100ml thuốc cản quang không ion hóa với bơm đuổi bẳng nước muối sinh lý với tốc độ 3-4ml/giây qua cannule tĩnh mạch 20 gauge (hoặc lớn hơn). Đ ộ dày lát c ắt 1mm. Cổng
ECG cho phép phác thảo gốc động mạch chủ và động mạch vành liên quan. Nó cũng cho phép phân biệt rõ ảnh giả cử động ở động mạch chủ lên với bóc tách động mạch thực sự. Kỹ thuật đặt cổng ECG được dùng để làm giảm thiểu ảnh giả do cử động của tim. CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Điểm chú ý. Vành lớp áo trong kinh điển nhìn thấy được khoảng 70% trường hợp bóc tách động mạch chủ. Nó xảy ra khi dòng máu đi vào lớp áo giữa qua một chỗ rách ở l ớp áo trong, t ạo ra lòng th ật và lòng giả, với vành tách thành hai lòng (hình 5). Hình 5: Vành lớp áo trong. Hình axial qua ngực thấy vành bóc tách lớp áo trong ở đ ộng mạch ch ủ xuống (mũi tên). Cũng thấy các dấu hiệu phụ như máu tụ trung thất, tràn máu màng phổi (HT) và tràn máu màng tim (HP). Vành bóc tách theo chu vi xảy ra do bóc tách toàn bộ lớp áo trong. Có thể thấy lòng thật hẹp có hình dáng sợi chỉ và sau đó có thể xảy ra sự lồng lớp áo trong-áo trong, tạo ra hình ành “ ống chỉ h ướng gió” (hình 6). a b Hình 6: Hình ảnh không điển hình của bóc tách động mạch chủ. Axial (a), Coronal (b) và sagittal (c) cho thấy hình ảnh không điển hình của bóc tách động mạch chủ, gồm bóc tách theo chu vi của lớp áo
trong (mũi tên ở b). sau đó có thể xảy ra sự lồng lớp áo trong-áo trong, tạo ra hình ành “ống chỉ hướng gió. Lớp áo trong thường rách gần lỗ động mạch vành. Lòng trong thường là lòng thật. Lòng giả đóng vôi có thể thấy trong bóc tách mạn tính với đóng vôi thành của lòng giả. Hiếm hơn, có thể thấy bóc tách ba kênh nếu bóc tách thứ phát xảy ra bên trong của một trong ba kênh, với nắp lớp áo trong tạo ra dấu hiệu Mercedes-Benz (hình 7). Hình 7. Dấu hiệu Mercedes-Benz. Hình Axial qua ngực cho thấy bóc tách ba kênh của đ ộng mạch chủ xuống do bóc tách thứ phát bên trong của một trong các kênh. Điều quan trọng là phân biệt lòng thật với lòng giả để lập kế hoạch làm thủ thuật can thiệp nội mạch. Các dấu hiệu quan trọng chứng tỏ lòng giả gồm diện tích cắt ngang lớn hơn, dấu hiệu “mạng nhện” và dấu hiệu “mỏ chim”. Williams và cộng sự đã mô tả dấu hiệu mạng nhện là các vùng đ ậm đ ộ thấp dạng đường mảnh đặc hiệu cho lòng giả do ruy-băng còn lại của lớp áo giữa bị tách ra không hoàn toàn trong quá trình bóc tách (hình 8). La Page và cs. đã mô t ả d ấu hi ệu mỏ chim th ấy trên hình c ắt ngang là một hình chêm máu tụ, tạo ra một khoang để lòng giả lan rộng (hình 9). Trên CT cản quang, lòng thật liên tục với phần không bóc tách của động mạch chủ và lòng giả có thể có huyết khối. (hình 10).
Hình 8. Dấu hiệu mạng nhện ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ. Hình axial cho thấy các cấu trúc dạng dải có đậm độ tương tự vànhbóc tách nằm bên trong lòng giả. Các cấu trúc này được cho là do sự hiện diện của các sợi của lớp áo giữa tách ra không hoàn toàn trong quá trình bóc tách (mũi tên) và được cho là đặc hiệu đối với lòng giả. a b Hình 9: Dấu hiệu mỏ chim. (a) Hình axial cho thấy dấu hiệu mỏ chim (mũi tên). Một hình chêm máu tụ được cho là tạo ra một khoang để phát triển lòng giả. Trong trường hợp này bóc tách gây biến chứng máu tụ màng tim, trung thất và màng phổi. (b) Hình axial ở bệnh nhân khác cũng cho thấy d ấu hi ệu mỏ chim ở động mạch chủ ngực xuống. Vị trí bóc tách được ghi nhận ở động mạch chủ lên ngay phần xa của gốc động mạch chủ. Thoát vị hoành được ghi nhận tình cờ. a b Hình 10: Bóc tách động mạch chủ Stanford B. CT cản quang ở ngang các mức khác nhau cho thấy huyết khối lòng giả (vòng tròn ở a). Mũi tên ở a chỉ ra một kênh dòng máu còn lại trong lòng giả. Các dấu hiệu phụ gồm đẩy lệch vào trong của đóng vôi lớp áo trong, bắt quang muộn của lòng gi ả, rộng động mạch chủ và trung thất, máu tụ màng tim và màng phổi. Mặc dù các đ ặc đi ểm nói trên có thể rõ trên CT động mạch chủ cản quang, cần phải thực hành chuẩn chụp trước tiêm cản quang đ ể đánh giá đậm độ cao trong thành động mạch chủ do lòng giả đậm độ cao hoặc máu tụ trong thành.
CÁC CẠM BẪY CỦA CT ĐA LÁT CẮT Hầu hết các ảnh giả trên CT có thể do (a) các dải sọc quanh tĩnh mạch do cứng hóa chùm tia hoặc ảnh giả cử động do mạch đập do tĩnh mạch mang thuốc cản quang chưa hòa tan đến tim, hoặc (b) ảnh giả do cử động của động mạch chủ (hình 11); ảnh giả này có thể dẫn đến kết quả dương tính giả. Có thể so sánh được thời gian quét một vòng của máy CT 64 và 16 đ ầu dò và đ ộ phân gi ải th ời gian là tương đương. Ưu điểm của CT 64 đầu dò là ít ảnh giả hơn vì thu thập thể tích nhanh hơn. Tuy nhiên, chẩn đoán sai bóc tách động mạch chủ do ảnh giả cử động giống nắp l ớp áo trong ở đ ộng mạch chủ lên vẫn còn xảy ra ở CT 64 đầu dò không sử dụng cổng tim. a b c Hình 11: Ảnh giả do cử động của động mạch chủ. Hình axial qua ngực ở ngang mức động mạch phổi phải (a), gốc động mạch chủ (b) và động mạch phổi gốc (c) cho thấy ảnh giả do cử động của động mạch chủ (mũi tên) giống vành bóc tách ở động mạch chủ lên. CT đa dãy đầu dò đã làm tăng độ phân giải không gian và thời gian dẫn đến chụp nhanh hơn, quét toàn diện hơn với độ phân giải không gian đẳng hướng. Tăng thể tích bao phủ làm tăng tốc độ và cho phép đánh giá động mạch chủ, động mạch phổi và động mạch vành trong một nhịp thở với thu thập liên tục chỉ một lần. Các kết quả khảo sát âm tính giả có thể xảy ra do độ cản quang không đủ vì suy tim hoặc do lòng mạch bị huyết khối có thể nhầm phình động mạch chủ với huyết khối thành.
Một số dấu hiệu có thể giống với vành bóc tách động mạch chủ và điều quan trọng là phải hiểu v ấn đề này trên thực hành. Các dấu hiệu này gồm ngách màng tim (hình 12) và huy ết kh ối thành trong phình mạch dạng hình thoi. Xơ quanh động mạch chủ hoặc các u trung thất, phổi, sau phúc mạc cũng có thể nhầm với vành bóc tách, cũng như thiếu máu có thể có đậm độ thành động mạch chủ cao rõ rệt. Các cấu trúc mạch máu xung quanh động mạch chủ như xoang động mạch chủ, tĩnh mạch thân cánh tay đầu trái và tĩnh mạch gian sườn trên trái cũng có thể nhầm với vành bóc tách. Việc hiểu biết các điểm giống nhau này là quan trọng để phòng chẩn đoán dương tính giả. Hình 12. Ngách màng ngoài tim. Hình axial cho thấy ngách màng ngoài tim (mũi tên) gi ống vành bóc tách ở động mạch chủ lên. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Điểm quan trọng. Ở các bệnh nhân bóc tách động mạch chủ ngực, có thể chết do hở van động mạch chủ cấp, tắc các nhánh lớn của động mạch chủ, chèn ép tim cấp hoặc vỡ đ ộng mạch chủ, 75% v ỡ vào màng tim, màng phổi trái hoặc trung thất (hình 13). Cũng có thể vỡ vào th ất ph ải, nhĩ trái, tĩnh mạch chủ hoặc động mạch phổi, tạo ra shunt trái-phải lớn. Đặc điểm hình ảnh của vỡ đ ộng mạch chủ trên CT không cản quang gồm tụ dịch tăng đậm độ ở trung thất, màng tim hoặc màng phổi. CT cản quang thấy không đều thành động mạch chủ và có thể thấy thuốc cản quang thoát mạch.
a b c d Hình 13: Bóc tách động mạch chủ Stanford type A. (a) Hình axial qua ngực thấy tràn dịch màng tim tăng đậm độ (mũi tên) phù hợp với tràn máu màng tim. (b, c) Hình axial qua ngực ở bệnh nhân khác cho thấy tràn dịch màng tim đậm độ cao phù hợp với tràn máu màng tim, cũng như tràn máu màng phổi trái. Vành bóc tách thấy rõ ở động mạch chủ xuống. (d) Hình MIP sagittal thấy vành bóc tách ở phía xa của động mạch dưới đòn trái (mũi tên) cùng với tràn máu màng tim và màng phổi. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng 33% bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương cơ quan khác. Tổn thương thần kinh gặp khoảng 5-10% bệnh nhân. Có thể gồm tổn thương một hoặc nhiều nhánh mạch máu. Cần phải chụp bao phủ luôn cả các nhanh động mạch chính đ ể bảo đảm chẩn đoán sớm và giúp lập kế hoạch phẫu thuật để cải thiện tiên lượng (hình 14). a b Hình 14: Bóc tách động mạch thân cánh tay đầu. (a) Axial qua trung thất trên thấy vành bóc tách ở động mạch thân cánh tay đầu phải (mũi tên). (b) Hình coronal cho thấy rằng đ ộng mạch không tên nhận máu từ cả lòng thật và lòng giả, trong khi động mạch cảnh chung và đ ộng mạch dưới đòn trái nhận máu chủ yếu từ lòng thật.
Liên quan các nhanh động mạch chủ bụng chính được báo cáo trong 27% trường hợp; các động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới có thể bị liên quan. tắc động mạch thân tạng có thể dẫn đến nhồi máu gan hoặc lách với đau bụng vá các xét nghiệm máu gan bất thường. Liên quan các nhánh mạc treo có thể dẫn đến nhồi máu mạc treo với buồn nôn, nôn, ợ hơi, đau bụng, tiêu chảy có máu nhiễm trùng tái đi tái lại và men tụy, gan bất thường. Tổn thương động mạch thận có thể dẫn đến thiếu máu với thiểu niệu, vô niệu và các tham số máu của thận bất thường. Các động mạch thận được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị tổn thương. Hình 15 minh họa một vành bóc tách gần nguyên ủy của một nhánh mạch máu bụng, có thể tiến triển đến tắc động hoặc tắc tĩnh của mạch máu liên quan. Điều quan trọng làn nhìn cơ quan đích như thận để tìm bằng chứng tổn thương (chẳng hạn, nhồi máu hoặc thiếu máu) (hình 16-18). Hình 15: Vành bóc tách gần nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên. Trên hình axial, vành bóc tách chạy qua nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên. Nếu lòng giả lớn thêm, vành bóc tách có thể sa xuống dần qua nguyên ủy động mạch gây tắc động của động mạch này. Hình 16: Biến chứng của bóc tách động mạch chủ ngực. Hình axial ngang qua bụng cho thấy vành bóc tách liên quan nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên). Thấy vành bóc tách đi vào
nguyên ủy động mạch, vì vậy gây tổn thương lòng mạch. Kiểu tắc này đ ược điều trị bằng đ ạt stent nội mạch. a b Hình 17: (a) Biến chứng của bóc tách động mạch chủ ngực. Trên Hình axial ngang qua bụng thực hiện ở một bệnh nhân khác, vành bóc tách lòng giả không bắt thuốc chạy lan vào động mạch thận trái và không bắt quang thận trái, một dấu hiệu phù hợp với thiếu máunhồi máu nặng. Đ ộng mạch th ận phải được cấp máu bởi lòng thật và thấy bắt quang bình thường. Ngược lại, trong tắc động, vành lớp áo trong sa xuống qua nguyên ủy động mạch thận, hoạt động như bức màng và bao ph ủ l ỗ đ ộng mạch thận. (b) Hình coronal qua bụng cho thấy động mạch thận trái không bắt quang (mũi tên) phù hợp với thiếu máu-nhồi máu thận. Vành bóc tách được nhìn thấy ở động mạch chủ xuống. Hình 18: Biến chứng của bóc tách động mạch chủ ngực. Hình coronal qua bụng ở một bệnh nhân thứ ba cho thấy vùng giới hạn rõ đậm độ thấp (giảm tưới máu) ở thận trái (mũi tên), một dấu hiệu phù hợp với nhồi máu thận cấp. Vành bóc tách được ghi nhận ở động mạch chủ xuống.
CT với 64 đầu dò có độ phân giải không gian cần để xác định động mạch vành. Cổng tim trở thành một tiêu chuẩn quan trọng vì nó cho phép mô tả gốc động mạch chủ và nhìn vành bóc tách liên quan động mạch vành. Liên quan động mạch vành đòi hỏi phải phẫu thuật timlồng ngực cấp cứu và thường tử vong. Sự lan của vành bóc tách vào động mạch đùi chung có thể gây ra các d ầu hiệu và tri ệu ch ứng c ủa thiếu máu chi dưới, với đau lạnh ở ngoại biên, da xanh tái, không có mạch và hoại thư. Vì vậy người ta khuyên khảo sát toàn bộ động mạch chủ và chậu xuống đến bẹn để phát hiện đ ầy đ ủ t ổn thương (hình 19). Sự lan của bóc tách type B vào các động mạch chậu hoặc đùi có ảnh hưởng đ ến xử trí và lập kế hoạch làm thủ thuật, đặc biệt khi xem xét đến đặc stent-ghép. Liên quan đến tổn thương động mạch chậu và đùi, nếu xem xét đến việc can thiệp qua da, điều quan trọng là phải xác đ ịnh có lòng thật để đi vào được hay không với cách tiếp cận động mạch đùi phải hay trái. Hình 19: Hình axial cho thấy sự lan của vành bóc tách vào đ6ọng mạch đùi chùng phải (mũi tên). Dấu hiệu này nhấn mạnh đến sự cần thiết phải khào sát toàn bộ động mạch chậu và đùi để phát hiện đ ộ lan đầy đủ của tổn thương. KẾT LUẬN Bóc tách động mạch chủ là một tình trạng cấp cứu khẩn thường gặp nhất của động mạch chủ và thường dẫn đến tử vong cho bệnh nhân. Cần chẩn đoán và điều trị sớm đ ể c ải thi ện tiên l ượng. Người ta khuyên khảo sát toàn bộ động mạch chủ và chậu để giúp xác định kiểu và độ lan của bóc tách và giúp phát hiện sớm biến chứng đủ để cải thiện kết quả và giúp lập kế hoạch điều trị. Hình ảnh CT của động mạch chủ được thực hiện nhanh chóng và có sẵn rộng rãi, là các đ ặc đi ểm quan trọng làm nên chẩn đoán chính xác nhanh chóng ở bệnh nhân không ổn định. CT đa dãy đầu dò cho phép tạo ảnh toàn bộ động mạch chủ với thu thập và tái tạo dữ liện nhanh để đ ưa ra chẩn đoán kịp thời chính xác và giúp xác định biến chứng liên quan có thể có ảnh hưởng đến lập kế hoạch phẫu thuật hoặc xử trí.