Cường cận giáp nguyên phát: Đặc điểm bệnh lý, kết quả phẫu thuật điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT: ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ,<br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ<br /> Hoàng Danh Tấn*, Lý Hữu Phú*, Phạm Công Khánh*, Trần Viết Thắng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Cường cận giáp nguyên phát khá ít gặp, biểu hiện lâm sàng tản mạn và mơ hồ nên thường chẩn<br /> đoán muộn, khi đã có triệu chứng nặng hay biến chứng. Không ít trường hợp không hồi phục hoàn toàn sau điều<br /> trị phẫu thuật.<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh lý của cường cận giáp nguyên phát. Đánh giá hiệu quả điều trị<br /> phẫu thuật.<br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp được chẩn đoán cường cận<br /> giáp nguyên phát và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/2015 đến 7/2017.<br /> Ghi nhận đặc điểm bệnh lý, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sau mổ.<br /> Kết quả: 6 trường hợp, 2 nam, 4 nữ. Trên 50 tuổi 66,67%. Tất cả đều có triệu chứng ở một hoặc nhiều<br /> nhóm cơ quan đích. Thậm chí 3/6 (50%) trường hợp cùng lúc có biểu hiện ở nhiều nơi: thận, xương khớp, tiêu<br /> hóa, tâm thần kinh. Chưa ghi nhận trường hợp nào không triệu chứng (chỉ rối loạn về sinh hóa). Có 4 trường hợp<br /> phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, cả 4 đều là adenoma tuyến cận giáp. Thời gian mổ trung bình 50 phút, chưa ghi<br /> nhận tai biến, biến chứng. Canxi máu toàn phần về mức bình thường sau 1 ngày: 4/4 trường hợp. Canxi ion hóa<br /> về mức bình thường sau 1 ngày: 3/4 trường hợp; sau 2 tuần 4/4 trường hợp. PTH về mức bình thường sau 1<br /> ngày 2/4 trường hợp; sau 2 tuần 3/4 trường hợp. Creatinine máu về mức bình thường sau 1 ngày 2/2 trường<br /> hợp. eGFR chỉ cải thiện, không về mức bình thường sau 1 ngày và 2 tuần: 2/2 trường hợp.<br /> Kết luận: Cường cận giáp nguyên phát được phát hiện ngày càng nhiều, nữ gặp nhiều hơn nam. Thường<br /> chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng nặng, biến chứng. Nguyên nhân thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến<br /> cận giáp. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp không khó, ít tai biến biến chứng nhưng hiệu quả điều trị chưa cao do đã<br /> có tổn thương thực thể không hồi phục ở cơ quan đích, nhất là thận.<br /> Từ khóa: Cường cận giáp nguyên phát<br /> ABSTRACT<br /> PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM: PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND SURGICAL<br /> TREATMENT OUTCOMES<br /> Hoang Danh Tan, Ly Huu Phu, Pham Cong Khanh, Tran Viet Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 26- 32<br /> <br /> Background: Primary hyperparathyroidism is a rare disorder. It is usually diagnosed late when it has severe<br /> symptoms or morbidities because of transcendental clinical presentation. Incomplete recovery can occur after<br /> surgical treatment in some cases.<br /> Objectives: We studi ed the pathological characteristics of primary hyperparathyroidism and evaluated the<br /> surgical treatment results.<br /> Methods: Our study is case series report. We studied all of cases that were diagnosed primary<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Hoàng Danh Tấn ĐT: 0903650902 Email: tan.hd@umc.edu.vn<br /> <br /> 26 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hyperparathyroidism and performed surgical treatment in University Medical Center at Hochiminh city from<br /> January 2015 to July 2017. We evaluated the pathological characteristics, the operation characteristics and<br /> postoperative treatment results.<br /> Results: We described 6 cases who were 2 males and 4 females. The number of patients over 50 years are<br /> 66.67%. All of the patients had symptoms of one or more than one target organs. We also identified 50% cases<br /> that simultaneously had the symptoms in many target organs such as kidneys, skeleton, gastrointestinal tract,<br /> and neurology. We had no asymptomatic case. We performed parathyroidectomy for 4 cases and pathological<br /> results are adenomas. The mean operation time is 50 minutes. We have no morbidity or complications. The total<br /> serum calcium concentrations were recovered to normal level after one day of postoperation in 4 cases. The total<br /> ionized calcium activity is normalized after one postoperative day in 3 operation cases. After 2 weeks, all of the<br /> operation cases had normal value of ionized calcium activity. PTH concentration restored to normal value after<br /> one postoperative day in 2 cases and after 2 weeks in 3 cases. The serum creatinin was totally recovered after one<br /> operative day in 2/2 cases. eGFR was improved but the normal value cannot achieve after one and 14<br /> postoperative days in 2/2 cases.<br /> Conclusions: Primary hyperparathyroidism is diagnosed more and more. It occurs more frequent in female<br /> than male. This disorder is usually diagnosed late when it has severe symptoms or complications. The most<br /> common cause is an adenoma in unilateral parathyroid gland. Parathyroidectomy is not difficult and safe but the<br /> efficacy of surgical treatment is not so high because the impairment of target organs are not recoverd, specially are<br /> kidneys.<br /> Keyword: primary hyperparathyroidism<br /> MỞ ĐẦU -Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật.<br /> <br /> Cường cận giáp nguyên phát là một rối loạn ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nội tiết hiếm gặp nhưng được phát hiện ngày Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp<br /> càng nhiều. Triệu chứng của bệnh là biểu hiện ở được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát và<br /> cơ quan đích, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý ở điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> tạng khác nên thường chẩn đoán muộn, khi đã TP Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2015 đến<br /> có biến chứng. Nguyên nhân thường gặp nhất là tháng 7 năm 2017.<br /> adenoma ở một tuyến cận giáp(4). Điều trị phẫu<br /> Ghi nhận đặc điểm bệnh lý: dịch tễ, lâm<br /> thuật là phương pháp duy nhất có hiệu<br /> sàng, sinh hóa, chẩn đoán, tổn thương.<br /> quả(1,3,5,8,9). Thông thường, các triệu chứng do<br /> Đặc điểm phẫu thuật và kết quả sau mổ.<br /> tăng canxi máu sẽ giảm, trừ khi đã có nhiều tổn<br /> thương nặng ở cơ quan đích. Làm thế nào để KẾT QUẢ<br /> phát hiện bệnh sớm? Triệu chứng gợi ý chẩn Từ 1/2015 đến 7/2017, chúng tôi ghi nhận<br /> đoán? Kết quả phẫu thuật điều trị hiện nay ở được 6 trường hợp cường cận giáp nguyên phát.<br /> nước ta ra sao? Do bệnh hiếm gặp và khá ít Cả 6 trường hợp này đều đủ tiêu chuẩn chẩn<br /> nghiên cứu trong nước về vấn đề này nên chúng đoán: PTH máu tăng, canxi máu tăng, canxi máu<br /> tôi báo cáo một số trường hợp cường cận giáp ion hóa tăng, chẩn đoán hình ảnh thấy sang<br /> nguyên phát đã được chẩn đoán và phẫu thuật thương ở tuyến cận giáp. Ngoài ra, còn có 2<br /> điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trường hợp cường cận giáp ở bệnh nhân suy<br /> nhằm mục tiêu: thận mạn giai đoạn 4, chưa phát hiện sang<br /> -Khảo sát đặc điểm bệnh lý của cường cận thương ở tuyến cận giáp, các xét nghiệm sinh<br /> giáp nguyên phát.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 27<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> hóa chưa phân biệt được nguyên phát hay thứ rõ nguyên phát hay thứ phát mà chúng tôi đưa<br /> phát chúng tôi không đưa vào nhóm nghiên cứu. ra khỏi nhóm nghiên cứu như đã nói ở trên, có 1<br /> Năm 2015 chúng tôi ghi nhận được 1 trường trường hợp gãy xương bệnh lý. Bệnh nhân này<br /> hợp, năm 2016: 1 trường hợp và 2017 là 4 trường 91 tuổi, gãy cổ xương đùi, gãy 2 xương cẳng tay.<br /> hợp. Cụ thể như sau: Biểu hiện tim mạch<br /> Dịch tễ Tăng huyết áp 4 (66,67%).<br /> Bảng 1: Tuổi – Giới Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3 (50%).<br /> Tuổi Giới Điều trị Chưa ghi nhận phì đại thất trái hay<br /> Trường hợp 1 44 Nam Phẫu thuật<br /> loạn nhịp.<br /> Trường hợp 2 41 Nữ Phẫu thuật<br /> Trường hợp 3 76 Nữ Phẫu thuật Biểu hiện tiêu hóa<br /> Trường hợp 4 51 Nam Phẫu thuật Cảm giác đầy bụng, buồn nôn 2 (33,33%).<br /> Trường hợp 5 61 Nữ Nội khoa<br /> Trường hợp 6 80 Nữ Nội khoa Táo bón 2 (33,33%).<br /> Có 66,67% (4/6) trường hợp > 50 tuổi. Nhỏ Viêm loét tá tràng (nội soi) 1 (16,66%).<br /> nhất 41 tuổi, lớn nhất 80 tuổi. Nữ 66,67% (4/6). Biểu hiện tâm thần kinh<br /> Nam 2 trường hợp. Cảm giác mệt mỏi, yếu cơ 4 (66,67%).<br /> Biểu hiện lâm sàng Chưa ghi nhận trường hợp nào lơ mơ,<br /> Biểu hiện ở thận hôn mê.<br /> Sỏi thận 4 (66,67%). Cả 4 đều sỏi thận 02 bên, Tất cả 6 (100%) trường hợp đều có triệu<br /> trong đó 1 trường hợp đã phẫu thuật lấy sỏi thận chứng ở một hoặc nhiều nhóm cơ quan đích.<br /> và tán sỏi thận tái phát. Thậm chí 3/6 (50%) trường hợp cùng lúc có biểu<br /> Bệnh thận mạn 4 (66,67%). hiện ở nhiều nơi: thận (bệnh thận mạn hoặc sỏi<br /> Tiểu nhiều 3 (50%). thận), xương khớp (đau nhức xương khớp hoặc<br /> loãng xương), tiêu hóa (đầy bụng, buồn nôn<br /> Biểu hiện xương khớp hoặc táo bón), tâm thần kinh (mệt mỏi hoặc yếu<br /> Đau nhức xương khớp 4 (66,67%). cơ). Chưa ghi nhận trường hợp nào không có<br /> Loãng xương (T score < 2) 4 (66,67%). triệu chứng lâm sàng (chỉ rối loạn sinh hóa).<br /> Chưa ghi nhận gãy xương bệnh lý. Tuy<br /> nhiên trong 2 trường hợp cường cận giáp chưa<br /> Sinh hóa máu<br /> Bảng 2: Sinh hóa máu<br /> Canxi toàn phần Canxi ion hóa iPTH Creatinine eGFR<br /> 2<br /> (2,1-2,55 mmol/L) (2,2-2,8 mEq/L) (1,48-7,63 pmol/L) (0,7-1,5 mg/dL) (≥ 60ml/ph/ 1,73m )<br /> TH 1 2,88 3,08 22,3 1,01 61<br /> TH 2 3,42 3,42 15,0 2,7 22<br /> TH 3 4,51 4,08 25,1 2,94 23<br /> TH 4 2,88 3,06 16,5 0,69 68<br /> TH 5 3,99 3,88 15,7 2,5 35<br /> TH 6 9,80 3,72 122,3 2,72 20<br /> Chẩn đoán hình ảnh Một trường hợp (16,66%) chẩn đoán là u giáp và<br /> Cả 6 trường hợp đều được siêu âm cổ, 1 được làm FNAc: biến đổi tế bào biểu mô tuyến<br /> trường hợp được chụp CT cổ. Có 5 trường hợp giáp không điển hình có ý nghĩa không xác định<br /> (83,33%) chẩn đoán của siêu âm là u cận giáp. (Bethesda nhóm III) chưa loại trừ u cận giáp.<br /> <br /> <br /> <br /> 28 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trường hợp này được xạ hình tuyến cận giáp 20 mCi Tc-99m Sestamibi, xạ hình vùng cổ theo<br /> bằng Tc-99m Sestamibi thấy tăng bắt xạ và chậm bình diện phẳng, ở mặt trước tại thời điểm 15<br /> đào thải (wash out), phối hợp với những bất phút và 120 phút sau tiêm thuốc: sang thương có<br /> thường về sinh hóa máu nên chẩn đoán là u đặc điểm tăng hấp thu phóng xạ và chậm đào<br /> tuyến cận giáp (giải phẫu bệnh sau mổ: thải theo thời gian tương ứng với vị trí u cận<br /> adenoma tuyến cận giáp). giáp trên siêu âm / CT. Hai bệnh nhân điều trị<br /> Số lượng tuyến cận giáp có sang thương / nội không được xạ hình Sestamibi.<br /> siêu âm: một tuyến cận giáp có u là 5 trường hợp Điều trị<br /> (83,33%). Hai tuyến cận giáp có u là 1 trường Điều trị nội khoa 2 trường hợp: 1 từ chối<br /> hợp (16,66%). Trường hợp này là bệnh nhân thứ phẫu thuật (trường hợp 5), 1 nguy cơ phẫu thuật<br /> 6, có iPTH, canxi máu toàn phần, canxi máu ion cao (trường hợp 6). Điều trị phẫu thuật 4 trường<br /> hóa rất cao (bảng trên). Người bệnh lớn tuổi (80 hợp, chúng tôi ghi nhận chi tiết như sau.<br /> tuổi), suy thận mạn, tăng huyết áp, bệnh tim<br /> Đặc điểm cuộc mổ: cả 4 trường hợp đều<br /> thiếu máu cục bộ, nguy cơ phẫu thuật cao nên<br /> phẫu thuật mở, thời gian mổ trung bình 50 phút<br /> chỉ điều trị nội.<br /> (30 – 80 phút). Máu mất không đáng kể (không<br /> Vị trí u / siêu âm, CT: chúng tôi ghi nhận thấm ướt hết một miếng gạc nhỏ).<br /> được 7 u tuyến cận giáp ở 6 người bệnh (1<br /> Sau mổ: chưa ghi nhận tử vong. Chưa ghi<br /> trường hợp có 2 u ở hai tuyến cận giáp khác<br /> nhận các biến chứng như tetanie, khàn giọng,<br /> nhau). Bên phải 6 lần gặp (tuyến cận giáp trên 2,<br /> chảy máu, nhiễm trùng vết mổ. Cả 4 trường hợp<br /> tuyến cận giáp dưới 4); bên trái 1 lần gặp ở<br /> đều được xuất viện sau mổ 1-3 ngày và tái khám<br /> tuyến cận giáp dưới. Có vẻ sang thương ở bên<br /> sau 2 tuần.<br /> phải và dưới gặp nhiều hơn.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh: cả 4 là adenoma<br /> Kích thước u / siêu âm, CT (đường kính lớn<br /> tuyến cận giáp, chưa ghi nhận trường hợp nào<br /> nhất của u):<br /> tăng sản tuyến hay adenocarcinoma.<br /> Bảng 3: Kích thước u<br /> Hiệu quả phẫu thuật<br /> TH 1 TH 2 TH 3 TH 4 TH 5 TH 6<br /> 22 mm 9 mm 20 mm 37 mm 22 mm 23 mm và Chúng tôi đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa<br /> 17 mm trên những thay đổi sinh hóa máu sau mổ (SM)<br /> Xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc-99m Sestamibi so với trước mổ (TM). Thời điểm kiểm tra là hậu<br /> Có 4 trường hợp điều trị phẫu thuật, trước phẫu ngày 1 và sau mổ 2 tuần lúc tái khám.<br /> mổ được xạ hình tuyến cận giáp. Tiêm tĩnh mạch<br /> Bảng 4: Sinh hóa máu trước và sau mổ (hậu phẫu ngày 1)<br /> Canxi toàn phần Canxi ion hóa iPTH Creatinine eGFR<br /> 2<br /> (2,1-2,55mmol/L) (2,2-2,8mEq/L) (1,48-7,63pmol/L) (0,7-1,5 mg/dL) (≥ 60ml/ph/1,73m )<br /> TM SM TM SM TM SM TM SM TM SM<br /> TH 1 2,88 2,05 3,08 2,39 22,3 5,00 1,01 0,97 61 67<br /> TH 2 3,42 1,90 3,42 2,90 15,0 3,40 2,7 1,34 22 38<br /> TH 3 4,51 2,30 4,08 2,28 25,1 21,00 2,94 1,49 23 40<br /> TH 4 2,88 2,28 3,06 2,20 16,5 10,50 0,69 0,69 68 70<br /> Thời điểm hậu phẫu ngày 1: cả 4 trường hợp trường hợp iPTH trở về mức bình thường, 2<br /> đều có canxi máu toàn phần trở về mức bình trường hợp giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao<br /> thường; 3 trường hợp canxi ion hóa trở về mức hơn mức bình thường (in đậm). Ở 2 trường hợp<br /> bình thường, 1 trường hợp giảm đáng kể nhưng có creatinine trước mổ cao và eGFR thấp, hậu<br /> vẫn còn cao hơn mức bình thường (in đậm). Hai phẫu ngày 1 creatine trở về mức bình thường,<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> còn eGFR tuy có cải thiện nhưng chưa đạt mức tương tự ghi nhận của các tác giả trong và ngoài<br /> bình thường. nước(3,5,6,7). Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn do khi<br /> Thời điểm tái khám sau mổ 2 tuần: chúng tôi có thai và cho con bú gây kích thích tuyến cận<br /> chỉ kiểm tra các chỉ số chưa đạt mức bình thường giáp.<br /> ở thời điểm hậu phẫu ngày 1. Trường hợp 3, Triệu chứng cường cận giáp nguyên phát<br /> iPTH tương ứng trước mổ, hậu phẫu ngày 1 và biểu hiện gián tiếp qua các cơ quan đích. Vì<br /> sau mổ 2 tuần là 25,1 – 21 – 17,3 pmol/L, vẫn còn vậy ở giai đoạn sớm, rất khó chẩn đoán do<br /> cao hơn mức bình thường. Trường hợp 4, iPTH triệu chứng tản mạn và mơ hồ. Bệnh thường<br /> tương ứng trước mổ, hậu phẫu ngày 1 và sau mổ được phát hiện muộn khi triệu chứng đã nặng<br /> 2 tuần là 16,5 – 10,5 – 7,3 pmol/L, đã ở mức bình hay có biến chứng ở cơ quan đích. Sang<br /> thường. Canxi ion hóa của trường hợp 3 tương thương ở tuyến cận giáp thường nhỏ, nằm sâu<br /> ứng trước mổ, hậu phẫu ngày 1 và sau mổ 2 tuần sau tuyến giáp nên thăm khám khó phát hiện.<br /> là 3,42 – 2,9 – 2,56 mEq/L, đã ở mức bình thường. Cả 6 trường hợp của chúng tôi không có<br /> Trường hợp 3 và 4, dù creatinine máu đã ở mức trường hợp nào sờ thấy u khi khám cổ. Cường<br /> bình thường nhưng eGFR không cải thiện thêm. cận giáp gây tăng canxi máu do tăng hủy<br /> BÀN LUẬN xương nên có triệu chứng ở xương khớp.<br /> Chúng tôi ghi nhận 66,67% (4/6) trường hợp<br /> Cường cận giáp là tình trạng tăng tiết của đau nhức xương khớp và loãng xương khi đo<br /> hormon tuyến cận giáp (PTH) quá mức dẫn mật độ xương. Chúng tôi cũng ghi nhận 1<br /> đến tăng canxi máu và giảm phosphate máu. trường hợp khác không trong nghiên cứu này<br /> Cường cận giáp có thể nguyên phát hay thứ có gãy xương bệnh lý, nhiều xương, nhiều lần.<br /> phát. Trong suy thận mạn, tình trạng tăng Điều này tương tự nhận định của các tác giả<br /> phosphat máu và giảm sản xuất 1,25 - trong và ngoài nước(3,5,6,7). Ngoài biểu hiện ở<br /> dihydroxycholecalciferol ở thận gây giảm xương khớp, tình trạng tăng canxi máu còn tác<br /> canxi ion hóa trong máu, kích thích tuyến cận động lên nhiều tạng khác(3,5,6,7). Ở thận là sỏi<br /> giáp tăng hoạt động, to ra và trở nên tự tăng thận, suy thận. Chúng tôi ghi nhận 66,67%<br /> năng gọi là cường cận giáp thứ phát. Tăng (4/6) trường hợp có sỏi thận cả hai thận, trong<br /> canxi máu do cường cận giáp nguyên phát gây đó 1 trường hợp đã can thiệp điều trị nhiều<br /> sỏi thận, vôi hóa thận, nhiễm trùng tiểu…và lần do tái phát sỏi. Ở tim mạch là cao huyết<br /> suy thận. Như vậy suy thận có thể là hậu quả, áp, phì đại thất trái, loạn nhịp, bệnh tim thiếu<br /> cũng có thể là nguyên nhân của cường cận máu cục bộ, vôi hóa mạch máu. Chúng tôi ghi<br /> giáp. Trên thực tế, đôi khi rất khó phân biệt nhận 66,67% tăng huyết áp, 50% bệnh tim<br /> cường cận giáp nguyên phát hay thứ phát. thiếu máu cục bộ. Ở hệ tiêu hóa là ăn uống<br /> Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp không phân kém, đầy hơi, buồn nôn, nôn, táo bón, viêm<br /> biệt được như vậy. loét dạ dày tá tràng (canxi máu tăng kích thích<br /> Cường cận giáp nguyên phát tuy ít gặp tiết gastrin), thậm chí viêm tụy cấp. Chúng tôi<br /> nhưng có vẻ được phát hiện ngày càng nhiều. ghi nhận 33,33% đầy bụng, buồn nôn; 33,33%<br /> Riêng trong năm 2017, chúng tôi phát hiện 4 táo bón và 1 trường hợp loét tá tràng. Triệu<br /> trường hợp. Ghi nhận này tương tự tác giả Trần chứng tâm thần kinh là mệt mỏi, yếu cơ, lơ mơ<br /> Ngọc Hoàng(7), tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2012 có khi hôn mê, Chúng tôi có 4 trường hợp mệt<br /> – 30/4/2016 có 8 trường hợp, chỉ riêng trong 2 mỏi, yếu cơ và chưa ghi nhận trường hợp nào<br /> năm 2015-2016 có 7 trường hợp. Chúng tôi ghi lơ mơ, hôn mê. Cả 6 trường hợp của chúng tôi<br /> nhận 66,67% (4/6) trường hợp > 50 tuổi, tương tự khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn, có nhiều<br /> của các tác giả(3,5,6,7). Nữ chiếm 66,67% (4/6), cũng triệu chứng ở một hoặc nhiều nhóm cơ quan<br /> <br /> <br /> 30 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đích. Thậm chí 3/6 (50%) trường hợp có biểu nguy cơ phẫu thuật cao(9). Như phẫu thuật tuyến<br /> hiện ở nhiều nơi cùng lúc: thận (bệnh thận giáp, cắt tuyến cận giáp là một cuộc mổ không<br /> mạn hoặc sỏi thận), xương khớp (đau nhức quá phức tạp. Tai biến, biến chứng sau mổ cũng<br /> xương khớp hoặc loãng xương), tiêu hóa (đầy tương tự. Điều quan trọng là xác định đúng sang<br /> bụng, buồn nôn hoặc táo bón), tâm thần kinh tương tăng năng để cắt bỏ. Có thể thử PTH ngay<br /> (mệt mỏi hoặc yếu cơ). Chưa ghi nhận trường trong lúc mổ để đánh giá hiệu quả tức thời(5,8,9).<br /> hợp nào không có biểu hiện về lâm sàng (chỉ Cả 4 trường hợp phẫu thuật của chúng tôi đều<br /> có rối loạn về sinh hóa). Ghi nhận này cũng được xác định vị trí sang thương qua hình ảnh<br /> tương tự nhận định của nhiều tác giả, phần nhân nóng khi xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc-<br /> lớn được phát hiện bệnh khi đã có biến chứng 99m Sestamibi nên không thực hiện kiểm tra<br /> hoặc triệu chứng của bệnh lý nội khoa nặng đi PTH lúc mổ. Thời gian mổ trung bình của chúng<br /> kèm(2,3,4,6,7). Sỏi thận, loãng xương là những gợi tôi là 50 phút, máu mất không đáng kể, chưa ghi<br /> ý của của cường cận giáp(4,5,6). Và nguy cơ sỏi nhận tai biến biến chứng sau mổ.<br /> thận, nguy cơ tái phát sỏi thận, nguy cơ loãng Phẫu thuật thành công (cắt bỏ được tuyến<br /> xương, gãy xương bệnh lý sẽ giảm đi nhiều cận giáp tăng năng) thì các triệu chứng sẽ giảm<br /> sau phẫu thuật điều trị(5,8). rõ rệt, nhất là khi chưa có tổn thương nặng,<br /> Nguyên nhân của cường cận giáp nguyên không hồi phục ở cơ quan đích. Hậu phẫu ngày<br /> phát thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến 1, canxi máu toàn phần ở cả 4 (100%) trường hợp<br /> cận giáp 85-90%, tăng sản tuyến 10-15%, được phẫu thuật cắt u cận giáp đều về mức bình<br /> adenoma nhiều tuyến cận giáp 1-2%, u ác cận thường. Canxi ion hóa thì 3 (75%) trường hợp trở<br /> giáp rất hiếm gặp < 1%(4). Chúng tôi ghi nhận về mức bình thường, 1 trường hợp giảm rõ rệt<br /> cả 4/4 trường hợp được phẫu thuật là nhưng còn cao hơn mức bình thường (từ 3,42<br /> adenoma ở một tuyến cận giáp. Riêng trường còn 2,90 mEq/L). Trường hợp này, canxi ion hóa<br /> hợp có 2 u ở 2 tuyến cận giáp khác nhau chỉ cũng đã về mức bình thường sau mổ 2 tuần (2,56<br /> điều trị nội khoa nên không biết bản chất giải mEq/L). Có 2 (50%) trường hợp PTH về mức<br /> phẫu bệnh. Một số tác giả ghi nhận cường cận bình thường ngay ngày hậu phẫu 1. Hai trường<br /> giáp có tính gia đình(5,2). Chúng tôi ghi nhận hợp còn lại, thời điểm 2 tuần sau mổ có 1 trường<br /> được một điều thú vị là trường hợp 6 (nữ 91 hợp PTH về mức bình thường (trước mổ 3,42 –<br /> tuổi, 2 u ở 2 tuyến cận giáp, điều trị nội) và hậu phẫu ngày một 2,9 – hai tuần sau mổ 2,56<br /> trường hợp 4 (nam, 51 tuổi, điều trị phẫu mEq/L), 1 trường hợp tiếp tục giảm nhưng vẫn<br /> thuật, adenoma cận giáp) là mẹ con. còn cao hơn mức bình thường (trước mổ 25,1 –<br /> Khi đã chẩn đoán cường cận giáp nguyên hậu phẫu ngày một 21 – hai tuần sau mổ 17,3<br /> phát, cần phải điều trị. Nếu không, bệnh diễn pmol/L). Ở 2 trường hợp creatinine cao và độ lọc<br /> tiến nặng dần, người bệnh có thể tử vong do suy cầu thận eGFR thấp thì creatinine đều về mức<br /> thận, nhiễm khuẩn hoặc tăng canxi máu đột bình thường ngay ngày hậu phẫu 1. Còn eGFR<br /> ngột. Mục tiêu điều trị là đưa PTH, canxi máu chỉ cải thiện, không về mức bình thường được,<br /> trở về bình thường và cải thiện các triệu chứng kể cả sau 2 tuần. Đây là 2 trường hợp có suy thận<br /> khác. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tăng năng là mạn, tổn thương thực thể ở thận không thể hồi<br /> biện pháp duy nhất hiệu quả(1,3,5,8,9), tỷ lệ chữa phục hoàn toàn. Ghi nhận này phù hợp với<br /> khỏi có thể đến 95%. Chỉ định phẫu thuật nên nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước(5,8,9,7).<br /> được xem xét ở mọi trường hợp cường cận giáp KẾT LUẬN<br /> nguyên phát, được khuyến cáo ở bệnh nhân có<br /> Cường cận giáp nguyên phát được phát hiện<br /> triệu chứng(1,3,5,8,9). Điều trị nội chỉ nên dành cho<br /> ngày càng nhiều. Nữ gặp nhiều hơn nam. Triệu<br /> bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm,<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 31<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> chứng bệnh vay mượn của nhiều cơ quan đích 4. Elaraj DM, Clark OH. (2008). Current status and treatment of<br /> primary hyperthyroidism. Perm J, 12(1): 32-7.<br /> nên tản mạn, mơ hồ. Thường chẩn đoán muộn 5. Khan et al (2017). Primary hyperparathyroidism: review and<br /> khi đã có triệu chứng nặng, biến chứng. Nguyên recommendations on evaluation, diagnosis, and management.<br /> A Canadian and international consensus. Osteoporos Int, 28: 1-<br /> nhân thường gặp nhất là adenoma ở một tuyến<br /> 19.<br /> cận giáp. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tăng 6. National Institutes of Health (1991). NIH conference.<br /> năng là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả. Diagnosis and management of asymptomatic primary<br /> hyperparathyroidism: consensus development conference<br /> Cuộc mổ không khó, ít tai biến biến chứng statement. Ann intern Med, 114(7): 593-7.<br /> nhưng hiệu quả điều trị phẫu thuật chưa cao 7. Trần Ngọc Hoàng, Bs Lâm Văn Hoàng (2016). Khảo sát đặc<br /> như mong muốn do đã có tổn thương thực thể điểm các bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát điều trị tại<br /> Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo hội nghị KHKT Nha<br /> không hồi phục ở cơ quan đích, nhất là thận. Trang 2016.<br /> 8. Udelsman R, Akerstrom G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P,<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Niederle B and Tonelli F (2014). The Surgical Management of<br /> 1. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of<br /> Marcocci C, and Potts JT (2014). Guidelines for the the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab,<br /> Management of Asymptomatic Primary 99(10): 3595-3606.<br /> Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth 9. Wilhelm SM et al (2016). The American Association of<br /> International Workshop. J Clin Endocrinol Metab, 99(10): 3561- Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of<br /> 3569. Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg, pp. 2310.<br /> 2. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D’Amour P, Shoback DM<br /> and Thakker RV (2014). Diagnosis of Asymptomatic Primary<br /> Hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Ngày nhận bài báo: 30/11/2017<br /> Workshop. J Clin Endocrinol Metab, 99(10): 1-10. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2017<br /> 3. Eigelberger MS, Cheah WK, Ituarte PH, Duh QY, Clark OH<br /> (2004). The NIH criteria for parathyroidectomy in Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> arsymptomaticprimary hyperparathyroidism: are they too<br /> limited? Ann Surg, 239(4): 528-35.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 32 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />