Đặc điểm của siêu âm tim trong tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM TIM<br /> TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP<br /> Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải<br /> Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội<br /> Nghiên cứu nhằm tìm hiểu các đặc điểm của siêu âm tim và khả năng tiên lượng tử vong do tắc động<br /> mạch phổi cấp. Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 8 năm 2015, trên 85 bệnh<br /> nhân được chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,7 ±<br /> 18,7. Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải là 89,4%, trong đó 74/85 (85,9%) bệnh nhân có tăng<br /> áp động mạch phổi, 36/85 (42,4%) có giãn thất phải, 1/85 (1,18%) có huyết khối buồng tim phải. Có 6/85<br /> (7%) bệnh nhân tử vong trong vòng 1 tháng và đều có rối loạn chức năng thất phải. Nghiên cứu cho thấy có<br /> sự tương quan giữa áp lực động mạch phổi và độ nặng trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi; giữa<br /> giãn thất phải với tăng troponin T và NT - ProBNP ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp. Tỷ lệ tử vong trong<br /> vòng 1 tháng đầu của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có xu hướng cao hơn khi có rối loạn chức năng<br /> thất phải trên siêu âm tim.<br /> Từ khóa: siêu âm tim, tắc động mạch phổi, rối loạn chức năng thất phải<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tắc động mạch phổi là một bệnh lý thường<br /> <br /> trọng và ý nghĩa của rối loạn chức năng thất<br /> <br /> gặp ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ tử vong cao,<br /> <br /> phải trên siêu âm tim của những bệnh nhân<br /> tắc động mạch phổi cấp giúp phân tầng nguy<br /> <br /> chỉ xếp sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não<br /> [1; 2]. Tăng áp động mạch phổi và rối loạn<br /> chức năng thất phải là hậu quả của tắc động<br /> mạch phổi. Đây cũng là nguyên nhân đẩy<br /> bệnh nhân tới bệnh cảnh sốc và tử vong [2].<br /> Từ những năm 90 của thế kỷ trước, các nhà<br /> khoa học đã tìm cách phát hiện và đánh giá<br /> chức năng thất phải và tình trạng tăng áp phổi<br /> ở những bệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch<br /> phổi cấp để chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng và<br /> điều trị bệnh nhân. Siêu âm tim là một biện<br /> pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn có độ<br /> chính xác cao đã nhanh chóng được đưa vào<br /> nghiên cứu và thực hành lâm sang. Năm<br /> 1995, Lualdi và cộng sự đã chỉ ra tầm quan<br /> <br /> cơ của bệnh nhân và can thiệp kịp thời kể ở<br /> cả những bệnh nhân có huyết động ổn định<br /> [3]. Đến năm 1996, McConnell và cộng sự đã<br /> chỉ rõ các vùng tổn thương thất phải phát hiện<br /> được trên siêu âm tim và đưa ra dấu hiệu<br /> McConell (giảm vận động của thành tự do thất<br /> phải với vận động mỏm tim bình thường) rất<br /> có giá trị ở bệnh nhân tắc động mạch phổi với<br /> độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 94% trong chẩn<br /> đoán [4]. Sau đó 1 năm, siêu âm tim đã được<br /> coi như một yếu tố tiên lượng bệnh nhân tắc<br /> động mạch phổi cấp [5]. Vào năm 2002, tác<br /> giả Goldhaber đã mô tả các dấu hiệu có thể<br /> thấy được trên siêu âm tim bao gồm tăng áp<br /> phổi, rối loạn chức năng thất phải, giãn thất<br /> phải, huyết khối buồng tim phải và huyết khối<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Bùi Hoàng Hải, Bộ môn Gây mê Hồi sức,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: hoangbuihai@gmail.com<br /> Ngày nhận: 10/10/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 26/02/2016<br /> <br /> 64<br /> <br /> ở động mạch phổi (thân chung và động mạch<br /> phổi 2 bên). Tác giả cũng chỉ ra siêu âm tim<br /> không được khuyến cáo như một thăm dò<br /> hình ảnh thường quy để chẩn đoán các<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> trường hợp nghi ngờ tắc động mạch phổi<br /> <br /> châu Âu năm 2014 một lần nữa nhấn mạnh<br /> <br /> nhưng rất hữu ích để đánh giá mức độ nặng<br /> của bệnh nhân [6]. Hướng dẫn chẩn đoán và<br /> <br /> vai trò của siêu âm tim trong việc quyết định<br /> điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân cũng như<br /> <br /> điều trị tắc động mạch phổi của hội tim mạch<br /> <br /> theo dõi tiến triển của bệnh [1].<br /> <br /> Nghi ngờ tắc động mạch phổi cấp có sốc/ tụt huyết áp<br /> <br /> Chụp được CLVT ĐMP ngay lập tức?<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> Siêu âm tim<br /> Quá tải thất phải<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không thể thực<br /> hiện thăm dò khác<br /> hoặc bệnh nhân<br /> không ổn định<br /> <br /> Tìm các nguyên<br /> nhân khác gây bất<br /> ổn huyết động<br /> <br /> Thực hiện được<br /> CLVT ĐMP và bệnh<br /> nhân ổn định<br /> <br /> CLVT ĐMP<br /> <br /> Dương tính<br /> <br /> Điều trị đặc hiệu<br /> cho TĐMP – tái<br /> tưới máu thì đầu<br /> <br /> Âm tính<br /> <br /> Tìm các nguyên<br /> nhân khác gây bất<br /> ổn huyết động<br /> <br /> Hình 1. Quy trình chẩn đoán bệnh nhân tắc động mạch phổi có sốc hoặc tụt áp<br /> *CLVT: Cắt lớp vi tính; ĐMP: Động mạch phổi; TĐMP: Tắc động mạch phổi<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> 65<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Ở Việt Nam, tắc động mạch phổi ngày<br /> <br /> phải vì đó không còn là dấu hiệu của quá tải<br /> <br /> càng được quan tâm, và đang tiếp tục được<br /> nghiên cứu. Tuy nhiên, việc nghiên cứu vai trò<br /> <br /> thất phải cấp) [1]:<br /> 1. Giãn thất phải: Đường kính thất phải<br /> <br /> của siêu âm tim mới dừng lại ở mức mô tả<br /> các dấu hiệu của bệnh nhân tắc động mạch<br /> <br /> cuối tâm trương > 30 mm hoặc tỉ số đường<br /> kính thất phải/ đường kính thất trái cuối tâm<br /> <br /> phổi ghi nhận được trên siêu âm tim [7; 8].<br /> Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu:<br /> <br /> trương > 1.<br /> 2. Vách liên thất di động nghịch thường.<br /> <br /> - Mô tả rối loạn chức năng thất phải trong<br /> <br /> 3. Tăng áp phổi: Thời gian gia tốc trên dop-<br /> <br /> siêu âm tim của các bệnh nhân tắc động mạch<br /> phổi cấp.<br /> <br /> pler mạch phổi (acceleration time) < 90 ms<br /> hoặc áp lực động mạch phổi đo qua chênh áp<br /> <br /> - Đánh giá vai trò của siêu âm tim trong<br /> tiên lượng tử vong bệnh nhân tắc động mạch<br /> <br /> van ba lá > 30 mmHg.<br /> <br /> phổi cấp.<br /> <br /> (tâm nhĩ hoặc tâm thất phải).<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> Để đánh giá các đặc điểm thu thập được<br /> trên siêu âm tim, chúng tôi so sánh các chỉ số<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Bệnh nhân trên 18 tuổi, được chẩn đoán<br /> xác định tắc động mạch phổi qua chụp cắt lớp<br /> vi tính động mạch phổi có tiêm thuốc cản<br /> quang thấy huyết khối mới trong động mạch<br /> <br /> 4. Huyết khối tự do trong buồng tim phải<br /> <br /> đó với dấu hiệu tăng các dấu ấn sinh học của<br /> tim và độ nặng của tắc động mạch phổi trên<br /> phim cắt lớp vi tính (cả hai thăm dò được làm<br /> gần như cùng thời điểm trước điều trị):<br /> - Tăng dấu ấn sinh học của tim: NTproBNP ≥ 600 pg/ml; Troponin T > 0,01 ng/ml.<br /> <br /> phổi ở bất cứ vị trí nào. Bệnh nhân xuất hiện<br /> triệu chứng lần đầu trong vòng 14 ngày. Được<br /> <br /> - Điểm độ nặng trên phim chụp cắt lớp<br /> động mạch phổi được tính dựa theo công<br /> <br /> làm siêu âm tim trước điều trị.<br /> <br /> thức được mô tả bởi Qanadli và cộng sự [9]:<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Điểm độ nặng (%) = { ∑(n.d)/40 } x 100<br /> <br /> - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Trong đó n: số nhánh phân thùy phổi bị tắc<br /> do huyết khối (thấp nhất: 1; nhiều nhất: 20), d:<br /> <br /> - Bệnh nhân không đáp ứng được đầy đủ<br /> quy trình nghiên cứu.<br /> <br /> độ tắc nghẽn (không tắc: 0; tắc bán phần:1;<br /> tắc hoàn toàn: 2)<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang loạt ca bệnh.<br /> Siêu âm tim được thực hiện trên máy siêu<br /> âm tim hiệu Medison, được thực hiện bởi bác<br /> <br /> 3. Xử lí số liệu<br /> Số liệu được xử lí bằng phần mềm thống<br /> kê SPSS 16.0. Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần<br /> trăm với các biến định tính, dạng trung bình,<br /> <br /> sĩ chuyên khoa tim mạch có chứng chỉ siêu<br /> âm tim. Siêu âm tim được tiến hành ngay<br /> <br /> trung vị với các biến định lượng. Để tìm giá trị<br /> các dấu hiệu thu thập được trên siêu âm tim ở<br /> <br /> trước khi tiến hành điều trị.<br /> <br /> bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, chúng tôi<br /> <br /> Bệnh nhân có tình trạng rối loạn thất phải<br /> cấp khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau<br /> <br /> sử dụng test χ2 nếu giá trị mong đợi trong các<br /> <br /> (loại trừ trường hợp phì đại thành tự do thất<br /> <br /> trong các ô < 5. Kiểm định sự tương quan<br /> <br /> 66<br /> <br /> ô ≥ 5; fisher’s exact test nếu giá trị mong đợi<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> giữa 2 biến liên tục bằng kiểm định spearman.<br /> <br /> bí mật tuyệt đối.<br /> <br /> Tương quan yếu khi hệ số tương quan r < 0,3;<br /> tương quan trung bình khi r từ 0,3 đến 0,5;<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> <br /> tương quan chặt chẽ khi r > 0,7. Sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> 2015 chúng tôi thu thập được 85 bệnh nhân<br /> <br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> <br /> Từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 8 năm<br /> có chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp được<br /> làm siêu âm tim. Tuổi trung bình của các bệnh<br /> <br /> Siêu âm tim là một thăm dò không xâm<br /> <br /> nhân trong nghiên cứu là 55,7 ± 18,7 (năm),<br /> <br /> lấn, có độ an toàn cao, ít ảnh hưởng đến bệnh<br /> nhân. Bệnh nhân được khám và điều trị cấp<br /> <br /> thấp nhất 20 tuổi, cao nhất 95 tuổi. Có 39/85<br /> <br /> cứu đúng theo phác đồ của khoa phòng. Bệnh<br /> nhân được đưa đến phòng siêu âm tim khi<br /> <br /> nhân nữ (chiếm tỷ lệ 54,1%). Thời gian nằm<br /> <br /> đảm bảo ổn định về huyết động, có hỗ trợ oxy<br /> <br /> bệnh nhân nam (chiếm 45,9%) và 46/85 bệnh<br /> viện trung bình là 12 ± 6,5 ngày.<br /> 1. Đặc điểm chức năng thất phải trên<br /> <br /> trong quá trình vận chuyển. Khi bệnh nhân<br /> huyết động không ổn định sẽ được bác sĩ siêu<br /> <br /> siêu âm tim<br /> <br /> âm tim tại giường. Các kết quả thu thập được<br /> hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và<br /> <br /> Đặc điểm chức năng thất phải được đánh<br /> giá trên lần siêu âm đầu tiên, trước khi can<br /> <br /> điều trị cho bệnh nhân, mọi thông tin được giữ<br /> <br /> thiệp điều trị được thể hiện qua bảng sau.<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm chức năng thất phải trên siêu âm tim<br /> Đường kính thất phải (mm)<br /> <br /> 25,9 ± 7,2 (thấp nhất: 16 – cao nhất: 51)<br /> <br /> Áp lực động mạch phổi trung bình (mmHg)<br /> <br /> 50,3 ± 17 (thấp nhất: 25 – cao nhất: 104)<br /> <br /> Rối loạn chức năng thất phải<br /> <br /> 76/ 85 bệnh nhân ( 89,4 %)<br /> <br /> Trong đó:<br /> Huyết khối buồng tim phải<br /> <br /> 01/ 85 bệnh nhân ( 1,2 %)<br /> <br /> Giãn thất phải<br /> <br /> 36/ 85 bệnh nhân (42,4 %)<br /> <br /> Tăng áp động mạch phổi<br /> <br /> 74/ 85 bệnh nhân ( 85,9 %)<br /> <br /> Có 02/85 bệnh nhân (chiếm 2,4 %) có giãn thành tự do của thất phải. Có 40/85 bệnh nhân<br /> (chiếm 47,1 %) thấy tăng áp động mạch phổi nhưng chưa có giãn thất phải trên siêu tim.<br /> Bảng 2. Tương quan giữa tăng enzym tim và rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim<br /> Tăng NT - proBNP<br /> hoặc TroponinT<br /> <br /> Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> 4 (44,4%)<br /> <br /> 39 (51,3%)<br /> <br /> 43 (50,6%)<br /> <br /> Có<br /> <br /> 5 (55,6%)<br /> <br /> 37 (48,7%)<br /> <br /> 42 (49,4%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 9 (100%)<br /> <br /> 76 (100%)<br /> <br /> 85 (100%)<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br /> 67<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Không có sự liên quan giữa tình trạng tăng enzym tim và rối loạn chức năng thất phải<br /> (p = 0,48).<br /> Bảng 3. Tương quan giữa tăng enzym tim và giãn thất phải trên siêu âm tim<br /> Tăng NT - proBNP<br /> hoặc TroponinT<br /> <br /> Giãn thất phải trên siêu âm tim<br /> Tổng<br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> 33 (67,4 %)<br /> <br /> 10 (27,8 %)<br /> <br /> 43 (50,6 %)<br /> <br /> Có<br /> <br /> 16 (32,6 %)<br /> <br /> 29 (72,2 %)<br /> <br /> 42 (49,4 %)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 49 (100%)<br /> <br /> 36 (100%)<br /> <br /> 85 (100 %)<br /> <br /> Có sự liên quan giữa tình trạng giãn thất phải trên siêu âm tim và tăng enzym tim, p < 0,001.<br /> Sự tương quan các chỉ số trên siêu âm tim với mức độ tắc nghẽn trên phim chụp cắt<br /> lớp vi tính<br /> <br /> Áp lực động mạch phổi trước điều trị<br /> <br /> Hình 3.1. Tương quan giữa áp lực động mạch phổi và chỉ số độ nặng trên phim chụp cắt<br /> lớp vi tính<br /> Có sự tương quan trung bình giữa áp lực động mạch phổi và điểm độ nặng trên phim chụp cắt<br /> lớp vi tính (r = 0,46, p < 0,05). Trong khi đó, không có sự tương quan giữa đường kính thất phải<br /> và điểm độ nặng trên phim chụp cắt lớp vi tính ( r = 0,26, p > 0,05).<br /> <br /> 68<br /> <br /> TCNCYH 99 (1) - 2016<br /> <br />