TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br />
CÁC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC PARAQUAT<br />
TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br />
Hà Trần Hưng1,2, Vũ Mai Liên1<br />
1<br />
<br />
Trường Đại học Y Hà Nội, 2Trung Tâm Chống Độc<br />
<br />
Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 155 bệnh nhân ngộ độc paraquat trong 2 năm 2010 - 2011. Kết quả cho<br />
thấy có 94 nam (60,9%) và 61 nữ (39,9%), tuổi trung bình: 26,9 ± 12,2. Hầu hết triệu chứng lâm sàng đầu<br />
tiên trên đường tiêu hóa (98%), nôn hay gặp nhất. 7,7% có giảm tri giác, 29,7% có nhịp nhanh, 23,9% có thở<br />
nhanh, và 15,9% có giảm SpO2. Kết quả xét nghiệm có 66,7% có suy thận, 47,1% có tăng AST, ALT, 45,3%<br />
có tăng Bilirubin. 49,6% bệnh nhân có hạ kali và 2,2% bệnh nhân có tăng Kali máu. 117 bệnh nhân tăng<br />
bạch cầu (80,1%), 114 bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính (78,1%), 61 bệnh nhân tăng CRP<br />
(64,2%). Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới tử vong khá thường gặp như loét họng miệng,<br />
thở nhanh, tổn thương gan, suy thận, hạ kali máu.<br />
Từ khóa: Paraquat, ngộ độc<br />
<br />
I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Paraquat (viết tắt của paraquaternary<br />
bipyridyl) là một thuốc diệt cỏ hiệu quả lại<br />
<br />
nhiều trường hợp ngộ độc paraquat đến cấp<br />
cứu [1]. Là một chất độc vô cùng nguy hại nên<br />
việc phát hiện các triệu chứng và xử trí các<br />
<br />
phân hủy nhanh khi tiếp xúc với đất nên giảm<br />
được mức độ ảnh hưởng tới môi trường. Với<br />
<br />
bệnh nhân ngộ độc paraquat luôn là một thách<br />
thức lớn đối với bác sỹ làm công tác cấp cứu,<br />
<br />
giá thành rẻ, diệt cỏ dại một cách nhanh<br />
chóng paraquat đã từng được sử dụng rộng<br />
<br />
hồi sức chống độc. Tỉ lệ tử vong do ngộ độc<br />
paraquat rất cao, thường khoảng 70 - 80%<br />
<br />
rãi ở nhiều nước trên thế giới và gần đây trở<br />
nên rất phổ biến ở Việt Nam với nhiều tên<br />
<br />
theo nhiều thống kê của các tác giả nước<br />
<br />
thương mại do nhiều công ty nhập khẩu và<br />
<br />
ngoài [2; 3]. Tại Trung tâm chống độc bệnh<br />
viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong năm 2007 theo<br />
<br />
sản xuất. Bên cạnh tính hữu ích nó cũng là<br />
một chất hóa học vô cùng độc hại cho con<br />
<br />
nghiên cứu của Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị<br />
Dụ là 72,5% [4], năm 2009 theo nghiên cứu<br />
<br />
người nếu vô tình hay cố ý nuốt phải dù chỉ<br />
với lượng nhỏ. Tại nhiều nước phát triển như<br />
<br />
của Nguyễn Thị Phương Khắc là 52,8% [1], tại<br />
bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997 là 85% [5].<br />
<br />
Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật Bản paraquat đã bị<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng của ngộ độc paraquat<br />
<br />
cấm sử dụng nhưng ở Việt Nam việc thiếu các<br />
chính sách và biện pháp quản lý sử dụng hóa<br />
<br />
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: liều lượng<br />
uống, nồng độ hóa chất uống, bệnh nhân có<br />
<br />
chất này nên trong những năm vừa qua có rất<br />
<br />
nôn ngay sau khi uống không, có được xử trí<br />
ngay tại chỗ không, thời gian từ lúc uống đến<br />
<br />
Địa chỉ liên hệ: Hà Trần Hưng, Bộ môn Hồi sức cấp cứu,<br />
Trường Đại học Y Hà Nội<br />
Email: hatranhung@yahoo.com<br />
Ngày nhận: 10/8/2015<br />
Ngày được chấp thuận: 10/9/2015<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
lúc được xử trí tại cơ sở y tế đầu tiên, thời<br />
gian uống đến lúc được xử trí tại trung tâm<br />
chống độc, thể trạng người bệnh các triệu<br />
chứng lâm sàng như loét miệng, họng, thực<br />
quản, tình trạng nhiễm toan, tổn thương gan,<br />
<br />
35<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
thận và đặc biệt là tiến triển tổn thương phổi<br />
<br />
Các chỉ số nghiên cứu chính:<br />
<br />
và các điều trị được áp dụng [5 - 7].<br />
Tỉ lệ ngộ độc paraquat ngày càng gia tăng,<br />
<br />
- Lượng uống, thời gian đến viện.<br />
- Triệu chứng: triệu chứng đầu tiên, loét<br />
<br />
tỷ lệ tử vong còn cao, tuy nhiên vẫn còn thiếu<br />
các nghiên cứu hệ thống, cập nhật tại trung<br />
<br />
miệng họng, khó thở, thiểu niệu, vô niệu, biểu<br />
hiện nhiễm toan.<br />
<br />
tâm chống độc về các triệu chứng lâm sàng,<br />
cận lâm sàng chính vì vậy chúng tôi tiến hành<br />
<br />
- Cận lâm sàng: tình trạng oxy máu, X<br />
quang phổi, CT scanner phổi, toan máu, BE<br />
<br />
nghiên cứu đề tài với mục tiêu mô tả đặc điểm<br />
<br />
khi vào viện.<br />
<br />
lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân<br />
ngộ độc paraquat tại Trung tâm chống độc<br />
<br />
2.3. Thu thập số liệu: sử dụng mẫu bệnh<br />
án nghiên cứu thống nhất.<br />
<br />
bệnh viện Bạch Mai.<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
<br />
2.4. Các định nghĩa và tiêu chuẩn<br />
<br />
1. Đối tượng<br />
<br />
- Tử vong: các bệnh ngộ độc paraquat tử<br />
vong tại trung tâm chống độc hoặc tình trạng<br />
<br />
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br />
<br />
bệnh nặng lên gia đình xin về.<br />
- Tổn thương niêm mạc miệng, họng,<br />
<br />
Tất cả các bệnh nhân ngộ độc paraquat<br />
điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện<br />
Bạch Mai trong 2 năm 2010 - 2011.<br />
Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào:<br />
bệnh nhân có 1 trong 2 tiêu chuẩn:<br />
- Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat và<br />
có biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat.<br />
- Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy<br />
paraquat.<br />
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân<br />
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi, thận, gan.<br />
- Những bệnh nhân ngộ độc đồng thời các<br />
chất độc khác.<br />
2. Phương pháp<br />
2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô<br />
tả hồi cứu.<br />
2.2. Qui trình nghiên cứu: nghiên cứu hồi<br />
cứu thu thập các số liệu tên loại thuốc trừ cỏ<br />
<br />
đường tiêu hoá, bao gồm cả thực quản: có<br />
các biểu hiện: lưỡi sưng nề, đau (“lưỡi<br />
paraquat”), bỏng miệng họng, hoại tử và bong<br />
niêm mạc miệng, họng, nôn nhiều, đau bụng,<br />
nội soi có tổN thương thực quản, dạ dày, chảy<br />
máu tiêu hoá.<br />
- Tổn thương thận: biểu hiện thiểu niệu, vô<br />
niệu, protein niệu, tăng urê, creatinin máu.<br />
Tổn thương gan biểu hiện tăng bilirubin<br />
(trên 34 mmol/L)), tăng AST, ALT (trên 2 lần),<br />
suy gan (biểu hiện não gan, giảm tỷ lệ<br />
prothrombin, tăng NH3).<br />
- Nhịp tim nhanh: nếu nhịp tim > 100 chu<br />
kì/phút.<br />
- Thở nhanh: nếu nhịp thở > 20 lần/phút.<br />
- Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu<br />
≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương<br />
≥ 90mmHg.<br />
- Giảm SpO2: nếu chỉ số SpO2 < 92%.<br />
<br />
có paraquat, hàm lượng paraquat, lượng paraquat<br />
<br />
- Nếu nồng độ Kali máu < 3,5 mmol/l là hạ<br />
Kali máu, Kali máu > 4,5 mmol/l là tăng Kali<br />
<br />
uống, thời gian đến viện, triệu chứng lâm<br />
<br />
máu.<br />
<br />
sàng: loét miệng họng, tổn thương gan, thận,<br />
phổi, cận lâm sàng: khí máu vào viện,<br />
<br />
- Tăng bạch cầu: nếu bạch cầu > 10G/l và<br />
nếu bạch cầu đa nhân trung tính > 75% là có<br />
<br />
X quang phổi, CT scanner phổi và kết quả điều trị.<br />
<br />
tăng bạch cầu đa nhân trung tính.<br />
<br />
36<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
- Nếu pH < 7,35 là giảm, pH > 7,45 là tăng,<br />
pCO2 < 35 mmHg là giảm, pCO2 > 45 mmHg<br />
là tăng. Nếu BE< -2 là giảm, BE > 2 là tăng.<br />
<br />
III. KẾT QUẢ<br />
1. Đặc điểm chung của đối tượng<br />
nghiên cứu<br />
<br />
3. Phương pháp xử lý số liệu<br />
Các số liệu được phân tích bằng phần<br />
<br />
Trong tổng số 155 bệnh nhân ngộ độc<br />
<br />
mềm SPSS 16.0 tính trung bình, độ lệch<br />
chuẩn, so sánh trung bình bằng t-test, so sánh<br />
<br />
paraquat từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12<br />
<br />
2<br />
<br />
năm 2011 đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu có 94<br />
<br />
tỷ lệ bằng test χ , exact test.<br />
<br />
nam (60,9%) và 61 nữ (39,9%), tuổi thấp nhất<br />
<br />
4. Đạo đức nghiên cứu<br />
<br />
là 9 tuổi, tuổi cao nhất là 76 tuổi, trung bình:<br />
<br />
Các thông tin của bệnh nhân đều được<br />
<br />
26,9 ± 12,2. Ngộ độc paraquat hay gặp ở độ<br />
<br />
bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên<br />
cứu. Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia<br />
<br />
tuổi 20-29 tuổi (38,7%). Về thời gian thì có 73<br />
<br />
nghiên cứu mà không cần giải thích lý do.<br />
<br />
nhân (53%) trong năm 2011.<br />
<br />
bệnh nhân (47%) trong năm 2010 và 82 bệnh<br />
<br />
2. Triệu chứng lâm sàng<br />
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
<br />
Số bệnh nhân (n = 101)<br />
<br />
%<br />
<br />
Nôn<br />
<br />
78<br />
<br />
77,3<br />
<br />
Đau miệng<br />
<br />
5<br />
<br />
5,0<br />
<br />
Nôn và đau miệng<br />
<br />
16<br />
<br />
15,8<br />
<br />
Khác<br />
<br />
2<br />
<br />
1,9<br />
<br />
Hầu hết triệu chứng lâm sàng đầu tiên là các triệu chứng đường tiêu hóa chiếm 98%, trong đó<br />
triệu chứng nôn hay gặp nhất chiếm 77,3%. 2 bệnh nhân có triệu chứng khác là khó thở.<br />
Bảng 2. Các dấu hiệu sinh tồn lúc vào viện tại thời điểm nhập viện<br />
Lâm sàng<br />
<br />
X ± SD<br />
<br />
Glasgow (điểm)<br />
<br />
14,7 ± 1,2<br />
<br />
3 - 15<br />
<br />
Nhịp tim (lần/phút)<br />
<br />
91,9 ± 16,9<br />
<br />
60 - 160<br />
<br />
HA tâm thu (mmHg)<br />
<br />
117 ± 20,7<br />
<br />
60 - 210<br />
<br />
HA tâm trương (mmHg)<br />
<br />
73,4 ± 11,5<br />
<br />
40 - 100<br />
<br />
SpO2 (%)<br />
<br />
92,6 ± 13,5<br />
<br />
30 - 100<br />
<br />
Tần số thở (lần/phút)<br />
<br />
21,3 ± 6,4<br />
<br />
16 - 41<br />
<br />
Thấp nhất - Cao nhất<br />
<br />
Hầu hết các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi mới vào viện đều bình thường. Tuy nhiên,<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
37<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
7,7% bệnh nhân có giảm tri giác, 29,7% có nhịp nhanh, 23,9% bệnh nhân có thở nhanh, và<br />
15,9% bệnh nhân có giảm SpO2.<br />
Bảng 3. Biểu hiện triệu chứng theo cơ quan<br />
Cơ quan<br />
<br />
Tiêu hóa<br />
<br />
Hô hấp<br />
<br />
Thận<br />
Gan mật<br />
Tim mạch<br />
Thần kinh<br />
<br />
Triệu chứng<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
<br />
%<br />
<br />
Đau miệng<br />
<br />
152<br />
<br />
98,1<br />
<br />
Nôn<br />
<br />
150<br />
<br />
96,7<br />
<br />
Loét miệng họng<br />
<br />
145<br />
<br />
93,5<br />
<br />
Đau sau xương ức, thượng vị<br />
<br />
41<br />
<br />
26,5<br />
<br />
Khó thở<br />
<br />
70<br />
<br />
45,2<br />
<br />
Ngừng thở<br />
<br />
7<br />
<br />
4,5<br />
<br />
Vô niệu<br />
<br />
7<br />
<br />
10,6%<br />
<br />
Thiểu niệu<br />
<br />
5<br />
<br />
7,5%<br />
<br />
Vàng da<br />
<br />
33<br />
<br />
21,3<br />
<br />
Nhịp nhanh<br />
<br />
46<br />
<br />
29,7<br />
<br />
Ngừng tuần hoàn<br />
<br />
10<br />
<br />
6,5<br />
<br />
Rối loạn tri giác<br />
<br />
26<br />
<br />
16,7<br />
<br />
Tại thời điểm nhập viện, triệu chứng của cơ quan tiêu hóa là hay gặp nhất, chủ yếu là đau<br />
miệng (98,1%), nôn (96,7%), loét miệng họng (93,5%). Sau đó là các triệu chứng về hô hấp, tổn<br />
thương gan, thận.<br />
3. Thay đổi cận lâm sàng<br />
Bảng 4. Các kết quả xét nghiệm huyết học<br />
Xét nghiệm<br />
<br />
X ± SD<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
<br />
Thấp nhất<br />
<br />
Cao nhất<br />
<br />
BC (G/l)<br />
<br />
146<br />
<br />
3,6<br />
<br />
58,5<br />
<br />
16,9 ± 9,14<br />
<br />
ĐNTT(%)<br />
<br />
146<br />
<br />
46,4<br />
<br />
95,6<br />
<br />
81,2 ± 10,04<br />
<br />
CRP (mg/dl)<br />
<br />
95<br />
<br />
0<br />
<br />
26,7<br />
<br />
3,07 ± 4,55<br />
<br />
* BC: bạch cầu; ĐNTT: đa nhân trung tính<br />
Theo nghiên cứu có 1 bệnh nhân hạ bạch cầu (0,6%), 117/146 bệnh nhân tăng bạch cầu<br />
(80,1%),114/146 bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính (78,1%), 61/95 bệnh nhân tăng<br />
CRP (64,2%).<br />
<br />
38<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
Bảng 5. Xét nghiệm sinh hóa lúc vào viện<br />
Số bệnh nhân<br />
<br />
Thấp nhất<br />
<br />
Cao nhất<br />
<br />
X ± SD<br />
<br />
Glucose (mmol/l)<br />
<br />
131<br />
<br />
42<br />
<br />
2,1<br />
<br />
7,7 ± 5,58<br />
<br />
Urê (mmol/l)<br />
<br />
138<br />
<br />
1,8<br />
<br />
94<br />
<br />
13,4 ± 15,6<br />
<br />
Creatinin (µmol/l)<br />
<br />
138<br />
<br />
45<br />
<br />
1029<br />
<br />
252,7 ± 247,6<br />
<br />
AST (U/l)<br />
<br />
136<br />
<br />
11<br />
<br />
809<br />
<br />
81,0 ± 123,4<br />
<br />
ALT (U/l)<br />
<br />
136<br />
<br />
4<br />
<br />
693<br />
<br />
67,3 ± 99,6<br />
<br />
Bilirubin TP (µmol/l)<br />
<br />
95<br />
<br />
3.6<br />
<br />
593,9<br />
<br />
52,0 ± 102,9<br />
<br />
Kali (mmol/l)<br />
<br />
139<br />
<br />
1,8<br />
<br />
6,1<br />
<br />
3,3 ± 0,68<br />
<br />
Xét nghiệm<br />
<br />
Kết quả xét nghiệm cho thấy có tới 66,7% bệnh nhân có suy thận, 47,1% bệnh nhân có tổn<br />
thương gan trong đó tăng AST tăng cao hơn với 45,3% bệnh nhân có tăng bilirubin. 36,6% bệnh<br />
nhân có tăng đường máu và 6,1% bệnh nhân có hạ glucose, 49,6% bệnh nhân có hạ Kali và<br />
2,2% bệnh nhân có tăng kali máu.<br />
Chẩn đoán hình ảnh<br />
Trong số 81 bệnh nhân nghiên cứu được chụp X quang phổi, 66,7% không thấy hình ảnh tổn<br />
thương trên phim X quang, còn lại hầu hết là các tổn thương mờ ở một hay hai bên phổi. Có 24<br />
bệnh nhân được chụp cắt lớp phổi, hình ảnh ghi nhận được 46,7% là không thấy tổn thương, xơ<br />
phổi chiếm 16,6%.<br />
<br />
IV. BÀN LUẬN<br />
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung<br />
<br />
Về giới tính, trong nghiên cứu của chúng<br />
<br />
bình của bệnh nhân ngộ độc paraquat là 26,9<br />
<br />
tôi tỷ lệ nam 60,9%. Tỉ lệ bệnh nhân nam bị<br />
ngộ độc cao hơn so với nữ có ý nghĩa thống<br />
<br />
± 12,2 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 9, tuổi cao nhất là<br />
76, kết quả cũng tương tự như nghiên cứu tại<br />
Ấn Độ năm 2003 [7] và nghiên cứu thực hiện<br />
năm 1999 [8] trên 375 bệnh nhân, đây đều là<br />
lứa tuổi lao động, nhiều bệnh nhân còn trẻ,<br />
trước những mâu thuẫn trong gia đình và xã<br />
hội chưa tìm được cách giải quyết hợp lý nên<br />
chọn giải pháp tiêu cực là tự tử. Đây cũng là<br />
nhận xét của nhiều tác giả về nguyên nhân<br />
gây ngộ độc [5]. Đáng chú ý trong nghiên cứu<br />
của chúng tôi là bệnh nhân nhỏ tuổi nhất chỉ 9<br />
tuổi do uống nhầm một ngụm thuốc và bệnh<br />
nhân nhiều tuổi nhất là 76 tuổi cố ý uống gần<br />
1 chai paraquat đều tử vong.<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
kê. Theo nghiên cứu năm 1999 thì tỉ lệ này là<br />
64,5% nam: 35,5% nữ [9], phù hợp với nghiên<br />
cứu của chúng tôi. Tỉ lệ nam cao hơn nữ có<br />
thể là do nam giới thường có xu hướng tự tử<br />
quyết liệt hơn nên thường nặng hơn và được<br />
tuyến dưới chuyển đến trung tâm chống độc.<br />
Về đặc điểm lâm sàng thì hầu hết các bệnh<br />
nhân đều có triệu chứng đầu tiên là tiêu hóa<br />
(98,05%), trong đó triệu chứng nôn thường<br />
gặp nhất (93,1%). Tỉ lệ này phù hợp với các<br />
nghiên cứu tại Ấn Độ thì chứng nôn chiếm<br />
100% [1,7]. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy<br />
các bệnh nhân đến viện đều trong tình trạng ý<br />
<br />
39<br />
<br />