Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ<br /> TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Phạm Thị Ngọc Thảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở ñầu: Nhiễm khuẩn huyết trong giai ñoạn sớm có triệu chứng không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến xấu<br /> rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng, nguy hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng ña cơ quan và<br /> thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và ñiều trị ñúng. Để chẩn ñoán xác ñịnh nhiễm khuẩn<br /> huyết ngoài biểu hiện lâm sàng ñòi hỏi phải có kết quả cấy máu dương tính, nhưng kết quả thường có rất trễ,<br /> trung bình là 5-7 ngày sau và không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính. Nghiên cứu các ñặc ñiểm nhiễm<br /> khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ góp phần vào nỗ lực chẩn ñoán sớm và ñiều<br /> trị ñúng cho các bệnh nhân.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp<br /> cứu từ 1/1/2009 ñến 31/12/2009 và có kết quả cấy máu dương tính. - Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu.<br /> Kết quả: Có 234 trường hợp nhiễm khuẩn huyết ñược chẩn ñoán dựa vào xác ñịnh bằng cấy máu nhập khoa<br /> Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2009. 60% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, 76% trường hợp ñược<br /> chuyển ñến từ các bệnh viện tuyến trước. Tuy nhiên khi tiếp nhận bệnh nhân, chỉ có 36,2% trường hợp ñược nghĩ<br /> ñến nhiễm khuẩn huyết mặc dù có tới 89,7% trường hợp có biểu hiện hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân. Ngõ vào<br /> thường gặp nhất là từ ñường hô hấp và tiêu hóa. Ngoài ra các kết quả cấy máu ñã xác ñịnh ñược tác nhân gây<br /> bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi<br /> khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên<br /> kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin.<br /> Kết luận: Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời<br /> gian nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Tác nhân gây<br /> bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi<br /> khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên<br /> kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH SEPTICEMIA IN INTENSIVE CARE UNIT AT CHORAY<br /> HOSPITAL<br /> Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 348 - 352<br /> Introduction:Clinical manifestations of sepsis were commonly unspecific in early phase but it might progress<br /> to severe complicatrions as septic shock, multiple organ failure and death unless promptly and accurate<br /> management. It took 5-7 days to obtain blood culture results which were not always positive. Study of clinical<br /> features of patients with septicemia in intensive care unit would take part in endeavour improving the quality of<br /> care and outcome of patient with sepsis.<br /> Patient and method: Patient: who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized in ICU of<br /> Choray hospital from 1st January to 31st December, 2009.<br /> Method: retrospective and descriptive study.<br /> Results: In total, there were 234 cases of sepsis which were identified by blood culture hospitalized in<br /> Choray hospital in 2009. Among those patients, there were 60% cases over 60 year of age, 76% of patients with<br /> sepsis were transferred to CRH from provincial hospitals. Of 78.7% cases had systemic inflammatory response<br /> syndrome, only 30% were diagnosed sepsis. Results of blood culture showed that Acinetobacter baumanii,<br /> Pseudomonas aeruginosa accounted for 40.5% which was resistant to common antibiotics: ceftazidim…. The best<br /> * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Liên hệ tác giả: BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 348<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> antibiotics for them are Polymycine B, carbapenem, neltimycin.<br /> Conclusion: It should be vigilant over the patient’s manifestations of infection (especially from respiratory<br /> and GI sydtems) and hospital length of stay prior to admitting ICU in order to promptly and accurately manage<br /> patient with sepsis. Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa were the commonest pathogens which<br /> were resistant to almost broad-spectrum antibiotics except Polymycine B, carbapenem, neltimycin.<br /> Keywords: Infection, sepsis.<br /> Mô tả hồi cứu.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Nhiễm khuẩn huyết (NTH) hiện nay ñược quan<br /> tâm nhiều do gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và tử<br /> Ghi nhận các ñặc ñiểm về dịch tễ, biểu hiện lâm<br /> vong khá cao. Trên phạm vi toàn thế giới, hàng năm<br /> sàng, cận lâm sàng thường quy và vi sinh ở các<br /> có khoảng 1.500.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết.<br /> bệnh nhân vào nghiên cứu (theo bệnh án mẫu).<br /> Riêng ở Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 750.000 trường<br /> Áp dụng tiêu chuẩn chẩn ñoán dành cho nhiễm<br /> hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, trong ñó có 215.000<br /> khuẩn huyết và các khái niệm có liên quan của Hội<br /> trường hợp tử vong, chi phí ñiều trị tiêu tốn 16,7 tỷ ñô<br /> Hồi<br /> sức Hoa kỳ năm 1991:<br /> la/ năm(1). Tử suất tăng dần theo tuổi, từ 10% ở trẻ em<br /> Nhiễm khuẩn: hiện tượng vi sinh ñặc trưng bởi<br /> lên ñến 38,4% ở người trên 85 tuổi. Thời gian nằm<br /> phản ứng viêm ñối với sự hiện diện của vi sinh vật<br /> viện trung bình là 19,6 ngày và chi phí trung bình cho<br /> hoặc sự xâm nhập vào mô ký chủ bình thường vô<br /> (4)<br /> mỗi bệnh nhân là 22.100 ñô la .<br /> khuẩn của các vi sinh vật ñó.<br /> Nhiễm khuẩn huyết trong giai ñoạn sớm có<br /> Du khuẩn huyết: sự hiện diện của vi khuẩn thấy<br /> triệu chứng không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến<br /> ñược trong máu<br /> xấu rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng, nguy<br /> Hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân: phản ứng<br /> hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng<br /> viêm của cơ thể ñối với một số bệnh lý trầm trọng,<br /> ña cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu<br /> biểu hiện bởi sự hiện diện của ít nhất hai trong số các<br /> không phát hiện kịp thời và ñiều trị ñúng. Mặc dù<br /> tiêu chuẩn sau:<br /> ñã có nhiều tiến bộ trong chẩn ñoán và ñiều trị, tử<br /> Thân nhiệt >38°C hoặc < 36°C.<br /> vong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn<br /> (Error! Reference source not<br /> Nhịp tim > 90 lần/phút.<br /> còn ở mức cao từ 20- 60%<br /> found.,Error! Reference source not found.,5,6)<br /> Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.<br /> .<br /> (2)<br /> Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 hoặc<br /> Theo Roger C. Bone , hội chứng nhiễm khuẩn<br /> >10% dạng chưa trưởng thành (band).<br /> huyết là một thực thể lâm sàng có giá trị và ñó là biểu<br /> hiện lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn huyết trước khi<br /> Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng ñáp ứng viêm<br /> có những biểu hiện nặng hơn (sốc nhiễm khuẩn, suy<br /> toàn thân gây ra bởi sự nhiễm khuẩn.<br /> chức năng các cơ quan: tim, phổi, thận, não…). Để<br /> Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết ñi<br /> chẩn ñoán xác ñịnh nhiễm khuẩn huyết ngoài biểu<br /> kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu<br /> hiện lâm sàng ñòi hỏi phải có kết quả cấy máu dương<br /> (bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng<br /> tính, nhưng kết quả thường có rất trễ, trung bình là 5-7<br /> thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA.<br /> ngày sau và không phải lúc nào cũng cho kết quả<br /> Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng không<br /> dương tính.<br /> ñáp ứng với ñiều trị bù dịch<br /> Nghiên cứu các ñặc ñiểm nhiễm khuẩn huyết ở<br /> Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc<br /> các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ<br /> giảm ñi ≥ 40mmHg so với giá trị ban ñầu mà không<br /> góp phần vào nỗ lực chẩn ñoán sớm và ñiều trị ñúng<br /> có những nguyên nhân nào khác gây hạ HA.<br /> cho các bệnh nhân.<br /> Hội chứng rối loạn chức năng ña cơ quan: sự<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> thay ñổi rối loạn chức năng ña cơ quan cần ñược can<br /> thiệp ñể duy trì sự cân bằng nội mô.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu từ<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> 1/1/2009 ñến 31/12/2009 và có kết quả cấy máu<br /> Đặc ñiểm chung của bệnh nhân vào nghiên<br /> dương tính.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> cứu<br /> Lứa tuổi<br /> <br /> Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở lứa tuổi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 349<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> 50<br /> 40<br /> 30<br /> <br /> 13<br /> <br /> 20<br /> <br /> 22<br /> <br /> 21<br /> <br /> 30<br /> <br /> 35<br /> <br /> 45<br /> <br /> 10<br /> 0<br /> <br /> khoa HSCC BVCR có 210 bệnh nhân (89,7%) có hội<br /> chứng ñáp ứng viêm toàn thân rõ. Đây cũng là chỉ<br /> ñiểm lâm sàng cần lưu ý. Tuy nhiên ñã có ñến 63,8%<br /> các trường hợp bác sĩ nhận bệnh từ ñầu tại khoa cấp<br /> cứu ñã không nghĩ ñến “nhiễm khuẩn huyết” trong<br /> chẩn ñoán của mình. Do ñó trước những bệnh nhân ñã<br /> từng ñược ñiều trị tại bệnh viện tuyến trước với những<br /> chẩn ñoán khác nhau nhất là những bệnh lý có liên<br /> quan ñến nhiễm khuẩn thì khi tiếp nhận ta cần lưu ý<br /> ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các<br /> triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian nằm ñiều trị tại<br /> tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn<br /> huyết và ñiều trị kịp thời. Những trường hợp nghi<br /> ngờ, ta có thể làm thêm một số xét nghiệm cận lâm<br /> sàng như CRP, hay bạch cầu máu cũng giúp ích cho<br /> chẩn ñoán trong khoảng 50% các trường hợp.<br /> 100<br /> <br /> 60, ñây là<br /> lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong<br /> cao nhất, ñặc biệt là các nước ñang phát triển như<br /> nước ta. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở lứa tuổi càng già<br /> thì càng cao do sức ñề kháng của cơ thể yếu, xuất hiện<br /> các bệnh nền nên dễ bị nhiễm khuẩn. Khi ñã nhiễm<br /> khuẩn thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng hơn và dễ ñưa ñến<br /> nhiễm khuẩn huyết.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cô xöông khôùp<br /> <br /> 8<br /> 18<br /> <br /> Da, moâ meàm<br /> <br /> 48<br /> <br /> Tieát nieäu<br /> <br /> 74<br /> <br /> Tieâu hoùa<br /> <br /> 82<br /> <br /> Hoâ haáp<br /> 0<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100<br /> <br /> Các cơ quan tổn thương suy chức năng và số<br /> lượng cơ quan bị tổn thương trên cùng một<br /> bệnh nhân<br /> <br /> Trong 234 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 350<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Số lượng cơ quan tổn<br /> thương<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 31; 13%<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 10<br /> 35<br /> 44<br /> 72<br /> 42<br /> 31<br /> <br /> 4<br /> 15<br /> 19<br /> 31<br /> 18<br /> 13<br /> <br /> 10; 4%<br /> <br /> 35; 15%<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 53 trường hợp (22,6%), Pseudomonas aeruginosa<br /> chiếm 42 trường hợp (17,9%), kế ñó là<br /> Staphylococcus coagulase negative chiếm 38 trường<br /> hợp (16,2%).<br /> Đa số các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ñã ñược<br /> ñiều trị tại bệnh viện tuyến trước nhập khoa Hồi sức<br /> cấp cứu BVCR có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter<br /> baumanii, Pseudomonas aeruginosa rất cao (40,5%),<br /> kế ñó là Staph. coagulase negative (16,2%). Cần quan<br /> tâm ñến dữ kiện này ñể có những quyết ñịnh ñúng ñắn<br /> trong ñiều trị nhất là vấn ñề lựa chọn kháng sinh từ<br /> ñầu vì hiện nay Pseudomonas aeruginosa ñã kháng<br /> với rất nhiều kháng sinh thông thường như cefotaxim,<br /> ceftriaxone dù các kháng sinh này ñã ñược một số tác<br /> giả ñề nghị sử dụng ngay từ ñầu, ngay cả Ceftazidim<br /> cũng chỉ còn nhạy 31,9% và Staphylococcus<br /> coagulase negative chỉ nhạy với Rifampicin và<br /> Vancomycin. Do ñó, vấn ñề ñặt ra là nên chăng sử<br /> dụng Carbapenem, Neltimycin hoặc Polymycin B<br /> ngay từ ñầu ñối với những trường hợp nghi ngờ<br /> nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa,<br /> nghĩa là những bệnh nhân ñã từng ñược ñiều trị tại<br /> Bệnh viện tuyến trước ít nhất hai ngày.<br /> Sự kháng thuốc của các vi khuẩn gram âm<br /> Kháng sinh<br /> <br /> P.<br /> Klebsiella sp Acinetob E. coli<br /> aeruginosa<br /> (n=33)<br /> acter (n=34)<br /> (n=42)<br /> (n=53)<br /> 72; 31%<br /> 44; 19%<br /> Cefotaxime<br /> 66,7<br /> 51,5<br /> 64,1<br /> 58,8<br /> Ceftriaxone<br /> 64,3<br /> 54,5<br /> 61,7<br /> 61,8<br /> Ceftazidim<br /> 61,9<br /> 57,6<br /> 60,4<br /> 44,1<br /> Cefepim<br /> 47,6<br /> 36,4<br /> 37,7<br /> 23,5<br /> Đặc ñiểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn<br /> Ciprofloxacine<br /> 38,1<br /> 57,6<br /> 41,5<br /> 32,3<br /> huyết<br /> Neltimycine<br /> 14,3<br /> 12,1<br /> 13,2<br /> 8,8<br /> Bất thường về CRP, Procalcitonin, lactate máu<br /> Carbapenem<br /> 7,1<br /> 6,0<br /> 7,5<br /> 5,8<br /> Trung bình<br /> Độ lệch chuẩn<br /> Polymycine B<br /> 2,4<br /> 3,0<br /> 5,6<br /> 2,9<br /> Giá trị CRP (mg/l)<br /> 92,4<br /> 38,5<br /> Các kháng sinh còn nhạy với Pseudomonas<br /> Giá trị PCT (mg/l)<br /> 62,9<br /> 20,9- 154<br /> aeruginosa<br /> là Carbabenem, Polymycin B,<br /> Giá trị lactate máu<br /> 28,9<br /> 12- 38,9<br /> 42; 18%<br /> <br /> Giá trị bạch cầu máu<br /> <br /> 14,7<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 53<br /> 34<br /> 33<br /> 42<br /> 14<br /> 38<br /> 2<br /> 18<br /> 234<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 22,6<br /> 14,5<br /> 14,1<br /> 17,9<br /> 5,9<br /> 16,2<br /> 0,9<br /> 7,9<br /> 100<br /> <br /> Vi khuẩn học<br /> Vi khuẩn<br /> Acinetobacter baumanii<br /> Escherichia coli<br /> Klebsiella sp<br /> Pseudomonas aeruginosa<br /> Staphylococcus aureus<br /> Staph.coagulase negative<br /> Candida sp<br /> Các vi khuẩn khác<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii<br /> <br /> Neltimycine, Ciprofoxacine. Ceftazidim chỉ còn nhạy<br /> 38,1% các trường hợp.<br /> Sự kháng thuốc của Staphylococcus coagulase<br /> negative<br /> Kháng sinh<br /> <br /> Staphylococcus aureus<br /> (n=14)<br /> <br /> Oxacilline<br /> Vancomycin<br /> Rifampicin<br /> <br /> 42,9<br /> 0<br /> 7,1<br /> <br /> Staph. Coagulase<br /> negative<br /> (n=38)<br /> 63,2<br /> 0<br /> 13,2<br /> <br /> Staphylococcus coagulase negative rất nhạy cảm<br /> với Vancomycin (100%) và Rifamycine (86,8%).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 351<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian<br /> nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện<br /> nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Tác nhân gây<br /> bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và<br /> Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường<br /> hợp. Vi khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh<br /> thường dùng như ceftazidim. Kháng sinh nhạy cảm<br /> tốt với chúng trên kháng sinh ñồ là Polymycin B,<br /> Carbapenem và Neltimycin.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J,<br /> Pinsky MR. 2001, Epidemiology of severe sepsis in the United<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.<br /> Crit Care Med, Vol. 29, pp. 1303-10.<br /> Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al. 1989, Sepsis syndrome: a<br /> valid clinical entity; Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group.<br /> Crit Care Med, Vol. 17, pp. 389–393.<br /> Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2003, 2001<br /> SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions<br /> Conference. Crit Care Med, Vol. 31, pp. 1250–1256.<br /> Martin Greg S. 2003,The Epidemiology of Sepsis in the United<br /> States from 1979 through 2000. N Engl J Med, Vol. 348, pp. 154654.<br /> Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. 1997, Epidemiology of<br /> sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA, Vol. 278,<br /> pp. 234-40.<br /> Vincent JL, et al. 2006, Sepsis in European intensive care units:<br /> Results of the SOAP study. Crit Care Med, Vol. 34, pp. 344-53.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 352<br /> <br />