Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non và kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị

Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non<br /> và Kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị<br /> Nguyễn Xuân Tịnh, Tôn Thị Kim Thanh, Hoàng Xuân Hương, nguyễn văn huy<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Tóm tắt<br /> Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) hiện nay đã trở thành một trong những<br /> nguyên nhân gây mù loà chính ở trẻ em. Từ cuối năm 2001 phương pháp điều trị<br /> BVMTĐN bằng laser lần đầu tiên đã được áp dụng ở Việt Nam. Nghiên cứu được tiến<br /> hành nhằm đánh giá một số đặc điểm của BVMTĐN và kết quả bước đầu ứng dụng<br /> laser trong điều trị.<br /> 164 trẻ (292 mắt) có nguy cơ bị mù do BVMTĐN đã được điều trị bằng laser<br /> diode trong thời gian từ 11/2001 - 8/2004. Cân nặng trung bình của trẻ khi sinh là<br /> 1312g (800g - 1900g), tuổi thai trung bình của trẻ khi sinh là 29,9 tuần (26 - 35 tuần).<br /> 115 trẻ (206 mắt) đã được theo dõi sau điều trị từ 1- 34 tháng. BVMTĐN thoái triển<br /> hoàn toàn sau điều trị ở 164 mắt (79,61%). Tuy nhiên, với những mắt có tổn thương xẩy<br /> ra ở vùng 1, tỷ lệ bệnh thoái triển sau điều trị chỉ đạt 49,10% (27 trong số 55 mắt);<br /> nhưng khi tổn thương xẩy ra ở vùng 2 hay vùng 3 thì đã có tới 90,73% (137 trong số<br /> 151 mắt) bệnh đã thoái triển sau điều trị.<br /> Như vậy, ở Việt Nam BVMTĐN gặp ở những trẻ có cân nặng và tuổi thai khi<br /> sinh cao hơn ở các nước đã phát triển. Laser là phương pháp điều trị có hiệu quả để<br /> làm giảm mù loà do BVMTĐN gây ra. Tiên lượng dè dặt khi bệnh xẩy ra ở vùng 1,<br /> nhưng rất tốt khi bệnh xẩy ra ở vùng 2 hoặc 3.<br /> <br /> Hiện nay bệnh võng mạc trẻ đẻ non<br /> (BVMTĐN) là nguyên nhân gây mù<br /> hàng đầu ở trẻ em của các nước đã phát<br /> triển 1-2 . ở Việt Nam, trong những<br /> năm gần đây với sự tiến bộ của hồi sức<br /> sơ sinh số trẻ đẻ non được cứu sống ngày<br /> một tăng, chúng ta gặp ngày một nhiều<br /> BVMTĐN. Tuy vậy, trước khi chương<br /> trình khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ<br /> đẻ non được thực hiện, hầu hết bệnh<br /> nhân khi đến khám đã bị mù hoặc giảm<br /> thị lực trầm trọng, khi mà BVMTĐN đã<br /> <br /> ở vào giai đoạn cuối, các biện pháp can<br /> thiệp đều không mang lại kết quả.<br /> Vào cuối năm 2001, khi chương<br /> trình khám sàng lọc cho trẻ đẻ non được<br /> triển khai, nhiều trẻ mắc bệnh ở giai<br /> đoạn sớm đã được phát hiện, theo dõi và<br /> điều trị kịp thời. Phương pháp điều trị<br /> BVMTĐN bằng laser lần đầu tiên cũng<br /> đã được ứng dụng ở Việt Nam.<br /> Hiện nay, ở các nước đã phát triển<br /> BVMTĐN chủ yếu chỉ gặp ở nhóm bệnh<br /> nhân có cân năng khi sinh dưới 1251g và<br /> <br /> 16<br /> <br /> 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> 2.1. Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị:<br /> Một phiếu điều trị được thiết kế để<br /> ghi lại tất cả số liệu cần thu thập: tên,<br /> tuổi, cân nặng, tuổi thai khi sinh, giai<br /> đoạn bị bệnh, vùng tổn thương...<br /> Máy soi đáy mắt gián tiếp, kính lúp<br /> 20D, 28D, vành mi tự động và ấn củng<br /> mạc.<br /> Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin - P<br /> 0,5%.<br /> 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:<br /> Bệnh nhân được nằm viện nội trú<br /> tại Bệnh viện Nhi Trung ương, được<br /> khám nội khoa và làm các xét nghiệm<br /> cần thiết: xét nghiệm máu, X quang... để<br /> chuẩn bị gây mê.<br /> Tất cả các bệnh nhân được khám<br /> đáy mắt để đánh giá tổn thương trước<br /> điều trị. Sử dụng phân loại quốc tế bệnh<br /> võng mạc trẻ đẻ non để xác định giai<br /> đoạn bị bệnh và vị trí tổn thương 4.<br /> 2.3. Điều trị:<br /> Sử dụng máy laser diode có bước<br /> sóng hồng ngoại 810nm, nhãn hiệu<br /> IRIDEX, nối với máy soi đáy mắt gián<br /> tiếp để quang đông võng mạc qua đồng<br /> tử.<br /> Laser toàn bộ vùng võng mạc vô<br /> mạch.<br /> Bệnh nhân được gây mê nội khí<br /> quản.<br /> 2.4. Theo dõi:<br /> Bệnh nhân được theo dõi sau điều<br /> trị 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6<br /> tháng, sau đó 1 năm 1 lần.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá điều trị thành<br /> công là bệnh thoái triển hoàn toàn, tức là<br /> <br /> tuổi thai dưới 28 tuần 1-3. ở Việt Nam,<br /> chúng tôi vẫn gặp những trường hợp mù<br /> có cân nặng khi sinh trên 1600g và tuổi<br /> thai trên 34 tuần.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm hai mục tiêu:<br /> Đánh giá một số đặc điểm của bệnh<br /> nhân bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non<br /> Đánh giá kết quả của phương pháp<br /> điều trị BVMTĐN bằng laser.<br /> Đối tượng và phương pháp<br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> Bao gồm tất cả những trẻ đẻ non được<br /> phát hiện bị bệnh và có chỉ định điều trị bằng<br /> laser trong thời gian từ 1/2001 đến 8/2004,<br /> cụ thể:<br /> BVMTĐN xẩy ra ở vùng trung tâm<br /> (vùng 1), ở bất cứ giai đoạn nào kèm<br /> theo giãn mạch máu võng mạc ở hậu cực<br /> (bệnh võng mạc +), hoặc bệnh ở giai<br /> đoạn 3 nhưng không kèm theo bệnh võng<br /> mạc +.<br /> BVMTĐN ở vùng 2 giai đoạn 2<br /> kèm theo bệnh võng mạc +.<br /> BVMTĐN giai đoạn 3, tổn thương<br /> ở vùng 2- 3, kèm theo bệnh võng mạc +,<br /> hoặc phạm vi tổn thương trên 5 múi giờ<br /> liên tục hoặc tổng tổn thương không liên<br /> tục trên 8 múi giờ nhưng lại không kèm<br /> theo bệnh võng mạc +.<br /> Với những trẻ bị bệnh quá nặng,<br /> môi trường trong suốt bị tổn thương (phù<br /> giác mạc, đục dịch kính, xuất huyết dịch<br /> kính võng mạc ...) không soi đuợc đáy<br /> mắt và không có khả năng điều trị bằng<br /> laser thì được loại khỏi nghiên cứu.<br /> 1.<br /> <br /> 17<br /> <br /> tổ chức xơ ngừng tăng sinh và tân mạch<br /> tiêu đi, mạch máu ở võng mạc trở lại<br /> kích thước và hình dạng bình thường,<br /> vùng võng mạc được laser làm sẹo.<br /> <br /> Điều trị coi như thất bại nếu sau<br /> điều trị bệnh tiếp tục phát triển, tổ chức<br /> xơ tiếp tục tăng sinh gây co kéo, tạo ra di<br /> lệch hoặc nếp gấp võng mạc hoàng điểm,<br /> hoặc gây bong võng mạc.<br /> <br /> 3.<br /> 3.1.<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu:<br /> Cân nặng khi sinh của trẻ:<br /> Bảng 1: Cân nặng khi sinh của trẻ<br /> Cân nặng (g)<br /> 1001-1250<br /> 1251-1500<br /> > 1500<br /> Tổng<br /> 1000<br /> Số trẻ<br /> 16<br /> 54<br /> 69<br /> 25<br /> 164<br /> Tổng %<br /> 9,76<br /> 32,93<br /> 42,07<br /> 15,24<br /> 100<br /> Cân nặng trung bình của trẻ khi sinh là 1312g, cao nhất là 1900g, thấp nhất là<br /> 800g.<br /> 3.2.<br /> <br /> Tuổi thai khi sinh của bệnh nhân:<br /> Bảng 2: Tuổi thai khi sinhcủa bệnh nhân.<br /> <br /> Tuổi (tuần)<br /> Số trẻ<br /> Tổng %<br /> <br /> 28<br /> 15<br /> 9,15<br /> <br /> 29-30<br /> 92<br /> 56,10<br /> <br /> 31-32<br /> 41<br /> 25,00<br /> <br /> Trong số 164 trẻ được điều trị thì<br /> trẻ có tuổi thai sinh thấp nhất là 26 tuần<br /> và cao nhất là 35 tuần, trung bình là 29,9<br /> tuần.<br /> 3.3 Kết quả điều trị BVMTĐN bằng<br /> laser:<br /> <br /> >32<br /> 16<br /> 9,76<br /> <br /> Tổng<br /> 164<br /> 100<br /> <br /> Trong số 164 trẻ được điều trị chỉ<br /> có 115 trẻ được theo dõi sau điều trị.<br /> Thời gian theo dõi từ 1-34 tháng. Trong<br /> số này có 32 trẻ có BVMTĐN vùng 1<br /> (nhóm 1), 83 trẻ khác có BVMTĐN ở<br /> vùng 2-3 (nhóm 2).<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả điều trị BVMTĐN bằng laser.<br /> Tổn thương<br /> Mắt laser<br /> Kết quả tốt<br /> BVMTĐN vùng 1<br /> 55<br /> 27 (49,10%)<br /> BVMTĐN vùng 2-3<br /> 151<br /> 137 (90,73%)<br /> Tổng<br /> 206<br /> 164 (79,61%)<br /> ở nhóm 1: 63 mắt của 32 bệnh<br /> nhân bị bệnh ở vùng 1; 8 mắt (12,70%)<br /> bị bệnh quá nặng không thể điều trị được<br /> bằng laser nên được loại khỏi nghiên<br /> <br /> Kết quả xấu<br /> 28 (51,90%)<br /> 14 (9,27%)<br /> 42 (20,39%)<br /> <br /> cứu. 28 trong số 55 mắt được điều trị<br /> (50,90%) bệnh vẫn tiếp tục tiến triển, chỉ<br /> có 27 mắt (49,10%) được điều trị bệnh<br /> đã thoái triển.<br /> <br /> 18<br /> <br /> ở nhóm 2: 151 mắt của 83 bệnh<br /> nhân bị bệnh đã được điều trị. Trong đó<br /> 137 mắt (90,73%) đạt kết quả tốt, 14 mắt<br /> còn lại (9,27%) điều trị không mang lại<br /> kết quả.<br /> Bàn luận<br /> 1.<br /> Cân nặng và tuổi thai khi sinh:<br /> Mối liên quan chặt chẽ giữa<br /> BVMTĐN với cân nặng và tuổi thai khi<br /> sinh đã được khẳng định trong nhiều<br /> nghiên cứu 1-3. Cân nặng và tuổi thai<br /> khi sinh càng thấp, khả năng bị bệnh và<br /> nguy cơ bị mù càng cao. Ngày nay, ở các<br /> nước phát triển người ta chỉ gặp<br /> BVMTĐN ở những trẻ có cân nặng khi<br /> sinh rất thấp. Năm 2001, Hội Nhi khoa,<br /> phối hợp với Hội Nhãn khoa, Hội Mắt trẻ<br /> em và Lác ở Mỹ đã đưa ra tiêu chuẩn<br /> khám sàng lọc cho trẻ đẻ non có cân<br /> nặng khi sinh dưới hoặc bằng 1250g và<br /> tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 28 tuần.<br /> Có nghĩa là với những trẻ đẻ non có cân<br /> nặng khi sinh trên 1250g và tuổi thai khi<br /> sinh trên 28 tuần gần như đã được loại<br /> khỏi nhóm có nguy cơ bị mù. Điều này<br /> đã được chứng minh bởi công trình<br /> nghiên cứu mới nhất của Ho và Mathew<br /> 5, trong nghiên cứu này các tác giả thấy<br /> rằng tất cả bệnh nhân có BVMTĐN cần<br /> điều trị đều có cân nặng khi sinh dưới<br /> hoặc bằng 1000g và tuổi thai khi sinh<br /> dưới hoặc bằng 28 tuần. Kết quả nghiên<br /> cứu của Hussain tại bệnh viện John<br /> Demsey, Farmington, Mỹ cũng cho nhận<br /> xét tương tự 6. Tuy nhiên, hiện nay tiêu<br /> chuẩn khám sàng lọc cho bệnh võng mạc<br /> trẻ đẻ non không giống nhau ở tất cả các<br /> nước. Điều này hoàn toàn phụ thuộc vào<br /> <br /> trình độ phát triển kinh tế xã hội cũng<br /> như y tế của mỗi nước. ở các nước đã<br /> phát triển việc điều trị và hồi sức sơ sinh<br /> rất tốt nên BVMTĐN gặp ở nhóm trẻ có<br /> cân nặng và tuổi thai khi sinh thấp hơn ở<br /> các nước đang phát triển 3. Chính vì<br /> vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu<br /> chuẩn khám sàng lọc chung, có thể áp<br /> dụng đựơc ở nhiều nước, đó là tất cả<br /> những trẻ có cân nặng khi sinh dưới<br /> 1500g và tuổi thai khi sinh dưới 31 tuần<br /> đều nên được khám sàng lọc để phát hiện<br /> BVMTĐN1.<br /> Trong số 164 bệnh nhân có<br /> BVMTĐN được điều trị của chúng tôi,<br /> bệnh nhân có cân nặng khi sinh thấp nhất<br /> là 800g, cao nhất là 1900g, cân nặng<br /> trung bình là 1312g. Trong đó những trẻ<br /> có cân nặng khi sinh dưới hoặc bằng<br /> 1000g chỉ chiếm 9,76%; dưới hoặc bằng<br /> 1250g là 42,69% và dưới hoặc bằng<br /> 1500g là 84,76% (bảng 1). Còn theo cân<br /> nặng khi sinh, bảng 2 cho ta thấy trong<br /> số 164 trẻ được điều trị, trẻ có tuổi thai<br /> khi sinh thấp nhất là 26 tuần và cao nhất<br /> là 35 tuần, trung bình là 29,9 tuần.<br /> Những trẻ có tuổi thai khi sinh bằng hoặc<br /> dưới 28 tuần chỉ chiếm 9,15% và dưới 31<br /> tuần chỉ chiếm 65,25%.<br /> Như vậy, chúng ta thấy rằng ở Việt<br /> nam, những trẻ đẻ rất non (dưới 28 tuần),<br /> có cân nặng khi sinh rất thấp (dưới<br /> 1000g) được cứu sống chưa nhiều (dưới<br /> 10%). Bệnh võng mạc trẻ đẻ non gặp ở<br /> những nhóm trẻ có cân nặng và tuổi thai<br /> khi sinh lớn hơn rất nhiều so với ở các<br /> nước đã phát triển. Đặc biệt là rất nhiều<br /> trẻ cần điều trị vượt ra cả ngoài tiêu<br /> <br /> 19<br /> <br /> chuẩn khám sàng lọc của Tổ chức Y tế<br /> thế giới. Điều này có lẽ do ảnh hưởng<br /> trực tiếp từ việc sử dụng ôxy cao áp kéo<br /> dài, không kiểm soát được độ bão hoà<br /> ôxy trong máu của trẻ tại các khoa sơ<br /> sinh do trang thiết bị còn quá thiếu thốn.<br /> Như vậy, để tránh bỏ sót bệnh võng mạc<br /> trẻ đẻ non, chúng ta cần phải khám sàng<br /> lọc cho cả những trẻ có cân nặng và tuổi<br /> thai khi sinh cao hơn tiêu chuẩn do Tổ<br /> chức Y tế thế giới khuyến cáo. Theo<br /> chúng tôi, tất cả những trẻ có cân nặng<br /> khi sinh dưới 2000g và tuổi thai khi sinh<br /> dưới 35 tuần đều nên được khám sàng<br /> lọc BVMTĐN để tránh những trường<br /> hợp bỏ sót đáng tiếc.<br /> <br /> 2.<br /> Kết quả điều trị BVMTĐN bằng<br /> laser<br /> Điều trị BVMTĐN bằng laser đã<br /> được áp dụng rộng rãi từ đầu những năm<br /> 90 và hiệu quả của nó cũng đã được<br /> chứng minh qua các công trình nghiên<br /> cứu của nhiều tác giả: Lander và cộng sự<br /> (1990) sử dụng laser argon để điều trị<br /> BVMTĐN, 73% mắt được điều trị bệnh<br /> đã thoái triển 7; McNamara (1992)<br /> nhận thấy 25 trong số 28 mắt (89,3%)<br /> được điều trị bằng laser diode bệnh cũng<br /> đã thoái triển sau 3 tháng 8. Qua các<br /> công trình nghiên cứu trên, các tác giả<br /> đều có chung nhận xét là quang đông<br /> võng mạc bằng laser để điều trị<br /> BVMTĐN là phương pháp điều trị rất có<br /> hiệu quả.<br /> <br /> Bảng 4: Kết quả điều trị BVMTĐN bằng laser<br /> Tác giả / Năm<br /> Tỷ lệ thành công<br /> Lander và cs (1990)<br /> 73%<br /> Mc Namara (1992)<br /> 89,3%<br /> Nhóm nghiên cứu (2005)<br /> 79,61%<br /> Trong số 164 bệnh nhân được điều<br /> trị bằng laser diode của chúng tôi chỉ có<br /> 115 trẻ được theo dõi sau điều trị trong<br /> một thời gian từ 1-34 tháng. Trong số<br /> này có 206 mắt được laser thì 164 mắt<br /> (79,61%) đạt kết quả rất tốt về mặt giải<br /> phẫu sau điều trị. Chúng tôi chưa đánh<br /> giá được chức năng thị giác ở những mắt<br /> này do trẻ còn quá bé. Có 42 mắt<br /> (20,39%) sau điều trị BVMTĐN vẫn tiếp<br /> tục tiến triển, tổ chức xơ vẫn tăng sinh và<br /> che lấp trục thị giác, một số khác tổ chức<br /> xơ co kéo gây bong võng mạc và cuối<br /> <br /> cùng dẫn tới mắt bị mù. Kết quả nghiên<br /> cứu của chúng tôi cũng khá phù hợp với<br /> kết quả nghiên cứu của các tác giả trên<br /> thế giới (bảng 4). Điều này một lần nữa<br /> khẳng định hiệu quả của laser trong điều<br /> trị BVMTĐN.<br /> Trong số những trẻ được điều trị<br /> chúng tôi thấy có hai nhóm bệnh nhân có<br /> tổn thương bệnh học khác nhau và tiên<br /> lượng cũng hoàn toàn khác nhau:<br /> Nhóm thứ nhất gồm 32 trẻ có<br /> BVMTĐN vùng 1, ở nhóm này gồm có<br /> 63 mắt bị bệnh thì 55 mắt đã được laser;<br /> <br /> 20<br /> <br />