Đặc điểm các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận được điều trị tấn công với mycophenolic acid

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG  <br /> CÓ TỔN THƯƠNG THẬN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG  <br /> VỚI MYCOPHENOLIC ACID <br /> Trần Hữu Minh Quân*, Vũ Huy Trụ** <br /> <br /> TÓM TẮT  <br /> Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn công sau 3 <br /> tháng và 6 tháng của bệnh nhi chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống với Mycophenolic acid ở khoa Thận, bệnh viện <br /> Nhi Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013.  <br /> Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả, cắt ngang.  <br /> Kết quả: Từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2013, chúng tôi nghiên cứu 36 bệnh nhân bị tổn thương <br /> thận do lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi đồng 1. Tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 10,75 ± 2,4 <br /> tuổi. Tỉ lệ nữ: nam là 4:1. Tại thời điểm dùng mycophenolic acid, 38,9% bệnh nhi có phù, 38,9% có cao huyết áp, <br /> 97.2% tiểu đạm, 88,9% tiểu máu và 44,8% tiểu đạm ngưỡng thận hư. Dựa trên kết quả sinh thiết thận đầu tiên, <br /> 75% bệnh nhi có sang thương thận nhóm III, 19.4% nhóm IV và 5.6% nhóm V. Lui bệnh hoàn toàn sau 3 tháng <br /> và 6 tháng đạt 16,7% và 19,4%; lui bệnh một phần: 58,3% và 63,9%. <br /> Kết luận: Trong điều trị tổn thương thận do SLE, điều trị phối hợp mycophenolic acid và prednisone tỏ ra <br /> có hiệu quả.  <br /> Từ khóa: Lupus, viêm thận lupus, Mycophenolate mofetil  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> INDUCTION THERAPY WITH MYCOPHENOLIC ACID FOR CHILDREN WITH LUPUS NEPHRITIS <br /> Tran Huu Minh Quan, Vu Huy Tru <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 489 ‐ 495 <br /> Objective:  To  describe  the  epidemiology,  clinical,  laboratory  manifestations  and  treatment  response  to <br /> induction  therapy  with  mycophenolic  acid  for  children  with  lupus  nephritis  after  3  months  and  6  months  in <br /> children’s hospital No 1 from February, 2010 to March, 2013. <br /> Study design: Retrospective, crossective and descriptive study. <br /> Results:  From  February  2010  to  March  2003,  we  studied  36  patients  diagnosed  lupus  nephritis  at <br /> Children’s Hospital No 1. The mean age at the time of diagnosis of lupus nephritis was 10.75± 2.4. The female: <br /> male ratio was 4: 1. At the time of Induction therapy with mycophenolic acid, 38.9% patients had edema, 38.9% <br /> had hypertension, 97.2% had proteinuria, 88.9% had hematuria and 44.8% had nephrotic syndrome. There were <br /> 75% patients with class III, 19.4% with class IV and 5.6% with class V based on initial renal biopsy. After 3 <br /> months  and  6  months,  16.7%  and  19.4%  of  the  36  patients  treated  with  mycophenolic  acid  had  a  complete <br /> remission; 58.3% and 63.9% had a partial remission. <br /> Conclusions:  For  the  treatment  of  lupus  nephritis,  the  combination  of  mycophenolic  acid  and <br /> prednisone is effective. <br /> Key words: lupus erythematosus, lupus, lupus nephritis, mycophenolate mofetil <br /> <br /> * Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Hữu Minh Quân, ĐT: 0937008683  Email: minhquan389112@gmail.com <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 489<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Cho  đến  hiện  nay,  viêm  thận  vẫn  là <br /> nguyên nhân chính gây tử vong của SLE(3,8). Ở <br /> trẻ em, viêm thận do SLE xuất hiện sớm, nặng <br /> hơn  và  thường  gặp  hơn  ở  người  lớn,  với  tần <br /> suất  lên  đến  82%(18,19).  Theo  tác  giả  Dương <br /> Minh  Điền  tỉ  lệ  tổn  thương  thận  là <br /> 62%(14,15).Trong  điều  trị  tổn  thương  thận  nặng <br /> do  SLE,  cyclophosphamide  (CYC)  được  sử <br /> dụng  nhiều,  đạt  lui  bệnh  cao,  giá  thành  rẻ <br /> nhưng  có  nhiều  nguy  cơ  nhiễm  trùng  và  tử <br /> vong  do  nhiễm  trùng  cũng  như  các  tác  dụng <br /> phụ lâu dài lên trẻ, đặc biệt xơ buồng trứng, vô <br /> sinh  và  ung  thư(2,12).  Gần  đây  trong  một  số <br /> nghiên  cứu  thử  nghiệm  lâm  sàng  ngẫu  nhiên <br /> có  đối  chứng  ở  người  lớn,  mycophenolic  acid <br /> (MPA), một thuốc ức chế miễn dịch ức chế sự <br /> tăng  sinh  của  tế  bào  lympho  B  và  T,  tỏ  ra  là <br /> thuốc thay thế CYC trong điều trị tấn công và <br /> duy trì viêm thận nặng do lupus với hiệu quả <br /> thậm chí còn cao hơn nhưng lại dễ sử dụng, ít <br /> tác  dụng  phụ  mặc  dù  giá  thành  tương  đối <br /> cao(1,11,10).  <br /> Một số nghiên cứu trên trẻ em cho đến hiện <br /> nay cho thấy MPA hiệu quả tốt ở trẻ bị viêm cầu <br /> thận  màng  nhưng  đáp  ứng  lại  trái  ngược  nhau <br /> trong trường hợp viêm cầu thận tăng sinh nặng <br /> nhóm III hoặc nhóm IV(7,20). <br /> Tại  Việt  Nam,  hiện  chưa  có  nhiều  nghiên <br /> cứu  về  sử  dụng  MPAtrên  bệnh  nhân  SLE,  đặc <br /> biệt trên đối tượng trẻ em thì chưa có công trình <br /> nghiên cứu nào được công bố. <br /> Vì những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành <br /> nghiên cứu khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, <br /> cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn công sau 3 <br /> tháng và 6 tháng của bệnh nhi SLE có viêm thận <br /> với MPA ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Mục tiêu tổng quát <br /> Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận <br /> lâm  sàng  và  điều  trị  tấn  công  sau  3  tháng  và  6 <br /> tháng của bệnh nhi chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ <br /> <br /> 490<br /> <br /> thống  với  MPA  ở  khoa  Thận,  bệnh  viện  Nhi <br /> Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013. <br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt <br /> Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng <br /> và  cận  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  SLE  có  tổn <br /> thương thận được điều trị với MPA. <br /> Xác  định  tỉ  lệ  đáp  ứng  điều  trị  ở  thời  điểm  3 <br /> tháng và 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị với MPA. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Nghiên cứu mô tả dọc hàng loạt ca. <br /> <br /> Đối tượngnghiên cứu <br /> Tiêu chí chọn bệnh <br /> Tất cả bệnh nhi nhập khoa Thận, bệnh viện <br /> Nhi Đồng I thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu sau: <br /> ‐  Chẩn  đoán  Lupus  phù  hợp  tiêu  chuẩn <br /> của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ 1982 (cập nhật <br /> năm 1997). <br /> ‐  Giải  phẫu  bệnh  mô  sinh  thiết  thận  trước <br /> khi điều trị với MPA thuộc nhóm III và IV theo <br /> hiệp  hội  Thận  quốc  tế  ISN/RPS  hoặc  nhóm  V <br /> nhưng biểu hiện đạm niệu ngưỡng thận hư. <br /> ‐ Được điều trị tấn công bằng MPA. <br /> <br /> Tiêu chí loại ra <br /> Bệnh  nhân  không  uống  thuốc  liên  tục  (tự <br /> ngưng thuốc, bỏ tái khám, …) <br /> Dùng MPA ít hơn 6 tháng <br /> <br /> Cỡ mẫu <br /> Tất  cả  những  bệnh  nhi  thỏa  tiêu  chí  chọn <br /> mẫu đều được đưa vào lô nghiên cứu. <br /> <br /> Các bước tiến hành nghiên cứu <br /> Phương pháp thu thập số liệu <br /> Tất cả những bệnh nhân đều được ghi nhận <br /> ở thời điểm chẩn đoán bao gồm: Đặc điểm dịch <br /> tễ: tuổi, giới, nơi cư trú. Đặc điểm lâm sàng: cân <br /> nặng, chiều cao, huyết áp, hồng ban cánh bướm <br /> ở má, hồng  ban  lupus  dạng  đĩa,  nhạy  cảm  ánh <br /> sáng,  rụng  tóc,  loét  họng,  viêm  khớp,  viêm <br /> màng  thanh  dịch,  viêm  thận,  tổn  thương  thần <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> kinh. Cận lâm sàng: công thức máu, xét nghiệm <br /> Coombs, CRP, ANA, C3, C4, anti‐ds DNA. <br /> Tại thời điểm chỉ định dùng MPA (kể cả các <br /> trường hợp dùng MPA sau khi thất bại với CYC <br /> hoặc  tái  phát  hoặc  ngưng  CYC  do  tác  dụng <br /> phụ), bệnh nhân sẽ được ghi nhận các biểu hiện <br /> của  tổn  thương  thận:  phù,  cao  huyết  áp;  tổng <br /> phân  tích  nước  tiểu,  đạm  niệu  24  giờ,  C3,  C4, <br /> creatinin, giải phẫu bệnh. <br /> Tất cả bệnh nhân sẽ được điều trị theo phác <br /> đồ tấn công bằng MPA. <br /> Ở  thời  điểm  3  tháng,  6  tháng  sau  điều  trị <br /> bằng  MPA  bệnh  nhân  sẽ  đượcđánh  giá  đáp <br /> ứng điều trị: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một <br /> phần  và  chưa  đáp  ứng  dựa  vào  những  tiêu <br /> chuẩn sau(24,33): <br /> ‐ Lui bệnh hay đáp ứng hoàn toàn khi bệnh <br /> nhân đạt được tất cả 3 tiêu chuẩn sau: <br /> +  Cặn  lắng  nước  tiểu  không  hoạt  tính:  ≤  5 <br /> hồng cầu /quang trường cao độ và không có trụ <br /> tế bào hoặc  1+ qua tổng phân tích nước tiểu. <br /> +  Creatinin  máu  ≤  1,4  mg/dl  (124  µmol/l) <br /> hoặc  creatinin  máu  và  thanh  thải  creatinin <br /> không quá 15% giá trị bình thường. <br /> +  Protein  niệu