Đặc điểm điện cơ ký của loạn trương lực cơ tay khi viết: Khảo sát trên 22 trường hợp

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN CƠ KÝ CỦA LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ TAY KHI VIẾT:<br /> KHẢO SÁT TRÊN 22 TRƯỜNG HỢP<br /> Nguyễn Thị Hoài Châu*, Nguyễn Thi Hùng**, Trần Thị Liên Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu. Xác định nhóm cơ bị loạn trương lực khi viết để hướng dẫn điều trị chính xác.<br /> Đối tượng và phương pháp. 22 bệnh nhân bị loạn trương lực cơ tay khi viết được đo điện cơ ký bằng<br /> máy Medtronic 2 kênh tại Phòng Điện cơ Bệnh viện 115 TP HCM.<br /> Kết quả. So sánh với người bình thường tất cả những bệnh nhân này đều có bất thường trên điện cơ ký<br /> khi viết: co đồng thời cơ chủ vận và cơ đối vận; với những hình ảnh của loạn trương lực cơ tay khi viết: tăng<br /> trương lực kéo dài, có những pha bất thường, rung cơ, rung giật cơ.<br /> Kết luận. Qua điện cơ ký có thể xác định nhóm cơ chính bị loạn truơng lực khi viết, góp phần giải thích<br /> cơ chế điều khiển vận động tinh tế của bàn tay.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> WRITER’S CRAMP : ELECTROMYOGRAPHIC ANALYSIS OF 22 CASES.<br /> Nguyen Thi Hoai Chau, Nguyen Thi Hung, Tran Thi Lien Minh*<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 370 - 374<br /> Subjectives and method: We studied 22 patients with Writer’s cramp. EMG was recorded while<br /> patients performed the task of writing.<br /> Results: All these patients had abnormalities on EMG patterns in comparison with normal persons on<br /> writing. EMG features showed muscle spasms with co-contraction of agonist and antagonist muscles and<br /> characteristic patterns of hand dystonia: tonic, irregular-phasic, tremulous, myoclonic patterns. The results<br /> showed that EMG could localize more accurately hyperactive muscles for botulinum toxin injection.<br /> Conclusion: The abnormalities of EMG suggested Writer’s cramp is an occupational focal dystonia<br /> characterized by excessive muscle activities caused by defective multi-level fine motor control of the nervous<br /> system.<br /> sàng đơn thuần(2,6). Nghiên cứu được khảo sát<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> trên 22 trường hợp bị LTLCTV trong thời gian từ<br /> Loạn trương lực cơ tay khi viết (LTLCTV) là<br /> 2004 đến 2008.<br /> một bệnh lý rối loạn vận động hiếm gặp, nhưng<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCƯU<br /> ảnh hưởng trầm trọng vào chức năng viết của<br /> người bệnh. Tỉ lệ bệnh toàn bộ ở các nước Âu<br /> Các bệnh nhân từ 15-50 tuổi được chẩn đoán<br /> Mỹ là từ 7 đến 10 / 100.000 dân(3) Dù chưa có một<br /> lâm sàng là LTLCTV được đưa vào nhóm<br /> nghiên cứu dịch tễ học nào ở Đông Nam Á<br /> nghiên cứu. Bệnh nhân được chẩn đoán là<br /> nhưng tỉ lệ này được phỏng định là cao hơn các<br /> LTLCTV khi tiền sử có viết khó trong một thời<br /> nước Âu Mỹ. Việc xác định chính xác các cơ bị<br /> gian mà trước đó động tác viết hoàn toàn bình<br /> LTLCTV bằng điện cơ ký giúp cho người thầy<br /> thường. Tình trạng viết khó biểu hiện bằng loạn<br /> thuốc có thể tiêm Botulinum Toxin (BTX) vào<br /> trương lực ở các cơ cẳng tay và bàn tay khi viết<br /> đúng vị trí của cơ hơn là chẩn đoán bằng lâm<br /> kèm với các triệu chứng đau và run làm chức<br /> * Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> <br /> năng viết bị giảm từ nhẹ đến nặng.<br /> Các bệnh nhân được đánh giá mức độ trầm<br /> trọng bằng thang điểm LTLCTV gồm có 5 độ.<br /> Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có tiền căn<br /> chấn thương sọ não, bại não, bệnh thần kinh<br /> ngoại biên và tiền sử bệnh tâm thần.<br /> Các bệnh nhân này được sử dụng một mẫu<br /> thống nhất về LTLCTV và được khảo sát thêm<br /> về đặc điểm dân số học lâm sàng, thời gian bị<br /> bệnh và các thuốc đã sử dụng. Máy điện cơ ký<br /> 2 kênh của Medtronic được dùng để ghi nhận<br /> hoạt động của các cơ tay bị loạn trương lực<br /> trong khi bệnh nhân đang viết sau khi thăm<br /> khám lâm sàng từng trường hợp cụ thể. Kĩ<br /> thuật điện cơ kim được sử dụng để xác định<br /> các cơ này vì chúng tôi không có được điện<br /> cực móc bằng thép để nghiên cứu. Bệnh nhân<br /> được viết cùng một nội dung câu chữ và việc<br /> khảo sát điện cơ ký được thực hiện lần lượt ở<br /> các cơ đồng vận và đối vận. 22 trường hợp này<br /> được làm điện cơ kim tại phòng điện cơ ký<br /> bệnh viện nhân dân 115.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Đặc điểm tư thế bất thường ở cẳng tay và<br /> bàn tay khi viết của 22 trường hợp.<br /> Động tác tì quá mức vào cây viết và tăng trương lực<br /> Gập cổ tay quá mức<br /> Duỗi cổ tay quá mức<br /> Gập quá mức ngón cái và ngón trỏ<br /> Nâng khuỷu tay lên cao hơn bình thường<br /> Ngửa cổ tay quá mức<br /> Có xu hướng trượt cây viết khỏi bàn tay<br /> Ngón cái dang hay duỗi quá mức<br /> Sấp cổ tay và cẳng tay<br /> Duỗi ngón trỏ<br /> <br /> Bảng 2: Chẩn đoán lâm sàng và điện cơ ký các cơ<br /> LTLCTV.<br /> STT Chẩn đoán các cơ loạn trương lực cơ tay chủ<br /> vận<br /> 1<br /> Duỗi ngón cái ngắn, duỗi ngón cái dài<br /> 2<br /> Gập ngón cái dài, gập chung các ngón nông, gập<br /> chung các ngón sâu<br /> 3<br /> Duỗi cổ tay quay<br /> 4<br /> Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung các ngón<br /> 5 Gập ngón cái dài, duỗi chung các ngón và duỗi cổ<br /> tay trụ<br /> <br /> STT Chẩn đoán các cơ loạn trương lực cơ tay chủ<br /> vận<br /> 6<br /> Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung các ngón<br /> 7<br /> Duỗi cổ tay quay, duỗi ngón trỏ<br /> 8<br /> Gập ngón cái dài, gập chung các ngón nông, gập<br /> chung các ngón sâu<br /> 9<br /> Gập ngón cái dài, gập chung các ngón nông, gập<br /> chung các ngón sâu<br /> 10<br /> Gập ngón cái dài, gập chung các ngón sâu<br /> 11<br /> Gập cổ tay quay, gập chung các ngón nông<br /> 12<br /> Duỗi ngón trỏ<br /> 13<br /> Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung các ngón<br /> 14 Gập ngón cái dài, gập chung các ngón nông, gập<br /> chung các ngón sâu<br /> 15<br /> Gập chung các ngón nông, gập chung các ngón<br /> sâu<br /> 16<br /> Duỗi cổ tay quay, duỗi chung các ngón<br /> 17<br /> Gập ngón cái dài, gập cổ tay quay<br /> 18 Gập ngón cái dài, gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ<br /> 19 Gập ngón cái dài, gập ngón cái ngắn, áp ngón cái<br /> 20<br /> Duỗi cổ tay quay, duỗi cổ tay trụ<br /> 21<br /> Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung các ngón<br /> 22<br /> Duỗi cổ tay trụ<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Nghiên cứu trên 22 trường hợp LTLCTV<br /> cho thấy bệnh khởi phát từ lúc trẻ tuổi đến<br /> trung niên (20-45). Có một trường hợp 15 tuổi<br /> và bị kèm với loạn trương lực cơ cổ. 70%<br /> trường hợp có tiền sử viết rất nhiều, hơn 8 giờ<br /> / ngày trong một thời gian dài (1-3 năm) trước<br /> khi xuất hiện LTLCTV. 80% trường hợp có<br /> loạn trương lực cơ ngay khi bắt đầu viết và<br /> tình trạng nặng dần trong khi 20% trường hợp<br /> loạn trương lực xuất hiện sau khi viết khoảng<br /> 30 giây đến 1 phút. Tất cả các trường hợp đều<br /> thuận tay phải, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ<br /> (72,72%), nghề nghiệp sử dụng bút viết chiếm<br /> ưu thế (sinh viên, kế toán, giáo viên và công<br /> nhân viên). Thời gian bị LTLCTV (từ lúc khởi<br /> bệnh đến lúc khám bệnh) ngắn nhất là 7 tháng<br /> và lâu nhất là 5 năm. Các bệnh nhân này đều<br /> đã dùng các phương pháp điều trị khác nhau<br /> như thuốc (Levodopa, Baclofen, Clonazepam,<br /> Trihexyphenidyl), điều trị đông y (châm cứu),<br /> vật lý trị liệu. Có 2 bệnh nhân trong gia đình<br /> có người bị run và bệnh Parkinson.<br /> <br /> Bảng 3: Hiện tượng tăng trương lực (tonic pattern)<br /> <br /> Bảng 4: Hiện tượng pha xuất hiện bất thường (không đều)<br /> <br /> Bảng 5: Hiện tượng rung cơ<br /> <br /> Các đặc điểm lâm sàng ghi nhận là đau khi<br /> viết (60%), run (25%), loạn trương lực cơ<br /> (100%) đều xảy ra khi viết. Hiện tượng soi<br /> gương cũng ghi nhận được ở 58% trường hợp.<br /> Đây là hiện tượng khá phổ biến ở bệnh nhân<br /> LTLCTV: khi bảo bệnh nhân viết bằng tay phải<br /> và để tay trái bệnh nhân ở vị trí trung tính sẽ<br /> thấy các vận động bất thường ở các ngón hay<br /> cổ tay bên trái giống như trình trạng bất<br /> thường ở bên phải khi viết. Hơn 80% các bệnh<br /> nhân đều cho rằng khi dùng bàn tay trái để<br /> chạm hay kềm giữ tay phải thì động tác<br /> LTLCTV ở tay phải sẽ giảm đi. Đây là hiện<br /> tượng khởi động qua xúc giác (sensory trick)<br /> cũng thường thấy ở các bệnh nhân loạn trương<br /> lực cơ cổ khi họ muốn giảm bớt hiện tượng<br /> xoay đầu(4,5).<br /> Nghiên cứu đặc điểm các thay đổi hoạt động<br /> điện của các cơ loạn trương lực (48 cơ) trong 22<br /> trường hợp, chúng tôi ghi nhận có 4 dạng hoạt<br /> động điện bất thường.<br /> <br /> Dạng hoạt động điện kiểu tăng trương lực:<br /> có hiện tượng giao thoa bắt nguồn từ các cơ bị<br /> tăng hoạt bất thường với biên độ cao và mật độ<br /> ít thay đổi, kéo dài đến vài giây.<br /> Dạng pha bất thường không đều (irregularphasic pattern): đây là những đợt co thắt kịch<br /> phát đồng bộ hay luân phiên của các cơ chủ vận<br /> và đối vận với biên độ, nhịp và thời khoảng thay<br /> đổi (300 ms đến vài giây).<br /> Dạng rung cơ (tremulous pattern): với nhiều<br /> đợt kịch phát thời gian khoảng 50-300 ms.<br /> Dạng rung giật cơ (myoclonus): với các đợt<br /> kịch phát xảy ra không đều đặn, có thời khoảng<br /> ngắn hơn 300 ms trên nền hoạt động kiểu tăng<br /> trương lực.<br /> Dạng tăng trương lực ghi nhận trong 5/48 cơ<br /> bị loạn trương lực cơ (10,4%), dạng pha bất<br /> thường không đều ghi nhận ở 30/48 cơ (62,5%),<br /> dạng rung cơ trong 10/48 (20,8%), dạng rung giật<br /> cơ trong 1/48 (2%). Dạng tăng trương lực là hình<br /> ảnh của các cơ bị LTLCTV nặng nhất, các bệnh<br /> <br /> nhân này đã bị bệnh rất lâu (3-5 năm) bị ảnh<br /> hưởng vào chức năng viết rất nặng, có 2 trường<br /> hợp bị ảnh hưởng vào chức năng khác như cầm<br /> đũa hoặc ly uống nước.<br /> Hiệu ứng rung cơ có tỉ lệ là 20,8% và cho<br /> thấy các cơ này bị rối loạn vân động ở mức độ<br /> nhẹ khi viết. Dạng pha bất thường không đều<br /> chiếm tỉ lệ cao nhất (62,5%). Sự co thắt bất<br /> thường của các cơ đồng vận và đối vận gây ra<br /> các thay đổi điện thế rất đặc hiệu, thời gian kéo<br /> dài nhưng không đều, biên độ thường lớn hơn 1<br /> mV và cũng thay đổi trong suốt thời gian viết.<br /> <br /> chế của cơ đối vận. Ý nghĩa sinh lý bệnh của hiện<br /> tượng rối loạn vận động này góp phần vào việc<br /> giải thích được sự kiểm soát vận động ở động<br /> vật cấp cao (1,4). Còn 20 cơ đối vận còn lại<br /> (41,66%) không ghi nhận các đợt kịch phát mà<br /> chỉ là các dạng điện thế hoạt động co cơ bình<br /> thường, thời gian < 100 ms nhưng đồng bộ với<br /> cơ chủ vận. Nhóm 20 cơ này đều tập trung vào<br /> các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhẹ đến<br /> trung bình, chức năng viết có bị ảnh hưởng<br /> nhưng hậu quả khuyết tật chỉ ở mức trung bình.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> So sánh với 3 trường hợp người bình thường<br /> khi làm động tác viết và được khảo sát điện cơ<br /> kim ở các cơ gập và duỗi cổ tay quay, gập và<br /> duỗi cổ tay trụ, gập và duỗi ngón cái, gập và<br /> duỗi chung các ngón thì điện thế loạn trương lực<br /> có biên độ cao hơn nhiều và không đều (≥ 1 mV)<br /> cùng với sự xuất hiện các dạng khác như tăng<br /> trương lực, rung cơ hay rung giật cơ. Còn các cơ<br /> của người bình thường khi viết chỉ có các dạng<br /> hoạt động điện biểu hiện sự co cơ bình thường<br /> với pha co cơ ngắn( < 100 ms) ở cơ chủ vận và cơ<br /> đối vận và luôn có sự luân phiên co cơ ở hai<br /> nhóm cơ này.<br /> <br /> LTLCTV là một loại rối loạn vận động mới<br /> được nghiên cứu ở các nước Âu Mỹ từ hơn 15<br /> năm nay. Ở Việt Nam, chưa có công trình nào<br /> nghiên cứu về rối loạn vận động này. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi trên 22 trường hợp đã rút ra<br /> được một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh<br /> điện cơ ký đặc hiệu của các LTLCTV. Các kết<br /> quả này có thể giúp giải thích một phần về sinh<br /> lý về sự điều hòa vận động của người. Các kết<br /> quả này cũng giúp cho người thầy thuốc đánh<br /> giá chính xác hơn mức độ nặng nhẹ, diễn biến<br /> lâm sàng và tiêm chính xác hơn BTX vào các cơ<br /> loạn trương lực.<br /> <br /> Các trường hợp bị loạn trương lực từ 3 cơ trở<br /> lên đều nặng, chức năng viết bị ảnh hưởng trầm<br /> trọng. Các triệu chứng đau và đơ cứng cũng<br /> xuất hiện ở các trường hợp này (85%).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Tóm lại, điện cơ kim khi khảo sát các cơ loạn<br /> trương lực khi viết đánh giá được khách quan<br /> hơn mức độ nặng, tính chất lan tỏa hay khu trú<br /> của các cơ bị rối loạn vận động. Ngoài ra, điện cơ<br /> ký còn xác định được mức độ vận động của các<br /> cơ đối vận mà trên lâm sàng người thầy thuốc<br /> rất khó phát hiện. Trong các cơ đối vận ở bệnh<br /> nhân bị LTLCTV, chúng tôi ghi nhận có 9 cơ có<br /> dạng rung cơ (18,75%), 14 cơ (29,16%) có biểu<br /> hiện giao thoa bằng dạng pha bất thường không<br /> đều và đồng bộ với cơ chủ vận, 2 cơ (4,10%)<br /> cũng biểu hiện pha bất thường không đều<br /> nhưng luân phiên với cơ chủ vận. Điều này có<br /> thể giải thích 1 phần được hiện tượng loạn<br /> trương lực cơ khi làm động tác là do sự mất ức<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Hughes M & Mclellan DL. Increased Co-Activation of The<br /> Upper Limb Muscles in Writer’s Cramp. J Neurol<br /> Neurosury Psychiatry 1985; 48: 782-7.<br /> Lees AJ and Coll. Treatment of writer’s dystonia. Lancet<br /> 1989; 2: 1525.<br /> More P. and Coll. Handbook of Botulinum Toxin therapy.<br /> 2005.<br /> Rothwell JC and Coll. Pathophysiology of dystonias. In<br /> motor control mechanisms in Health and Disease (ed.<br /> Desmedt JE) 1983: pp. 851-63. New York: Raven Press.<br /> Sheehy MP & Marsden CD. Writer’s Cramp - A Focal<br /> Dystonia. Brain 1982; 105:461-80.<br /> Therapeutics and Technology Subcommittee of the<br /> American Academy of Medecine. Assessment: The<br /> Clinical Usefulness of Botulinum Toxin type A In Treating<br /> Neurologic Disorders. Neurology 1990; 40: 1332-6.<br /> Tsui JK and Coll. Botulinum Toxin in writer’s cramps. Ann<br /> Neurol 1987; 22: 147. Abstract.<br /> Williams A. Consensus Statement for the Management of<br /> Focal Dystonias. Br J Hosp Med 1993; 50(11): 655-9.<br /> <br />