Đặc điểm động mạch chậu và một số yếu tố liên quan đến xơ vữa động mạch ở người bệnh nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH CHẬU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN<br /> ĐẾN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH NHẬN THẬN<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Lê Anh Tuấn1; Nguyễn Đình Dương1; Nguyễn Văn Thanh1<br /> Nguyễn Phú Việt1; Trần Văn Hinh1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm động mạch chậu bên phải và tìm hiểu một số yếu tố liên<br /> quan đến tình trạng xơ vữa động mạch của bệnh nhân nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không so sánh 94 bệnh nhân được<br /> phẫu thuật ghép thận vào hố chậu phải lần đầu từ người cho sống từ 10 - 2016 đến 8 - 2018.<br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu: một số đặc điểm động mạch chậu phải trên siêu âm Doppler trước<br /> phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh mạch chậu. Một số yếu tố liên<br /> quan đến tình trạng xơ vữa động mạch: tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian<br /> chạy thận nhân tạo, cholesterol máu. Két quả: 94 bệnh nhân tuổi từ 17 - 74, tỷ lệ nam/nữ: 69/25<br /> (73,4%/26,6%); trên siêu ân Doppler: kích thước trung bình của động mạch chậu chung<br /> 9,88 mm, động mạch chậu ngoài 7,25 mm và động mạch chậu trong 6,11 mm, phát hiện có<br /> mảng xơ vữa trong lòng động mạch 2,8%. Trong phẫu thuật: thành động mạch xơ chắc, có<br /> mảng xơ vữa: chậu ngoài 16 trường hợp (17%), chậu trong 55 trường hợp (57,3%), sờ thấy có<br /> mảng xơ vữa trong lòng động mạch 12 trường hợp (12,7%). Kết quả giải phẫu bệnh thành<br /> động mạch: có xơ vữa 72 trường hợp (76,6%). Tỷ lệ xơ vữa động mạch tăng theo tuổi và thời<br /> gian chạy thận nhân tạo. Kết luận: đặc điểm động mạch chậu của người nhận có ảnh hưởng<br /> đến kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận và đánh giá kết quả lâu dài của người bệnh.<br /> Trong trường hợp sờ thấy có mảng xơ vữa trong lòng động mạch, nên ưu tiên nối động mạch<br /> thận tận-bên với động mạch chậu ngoài, những người bệnh tuổi cao, thời gian chạy thận nhân<br /> tạo trước ghép dài, cần theo dõi về mạch máu thận ghép một cách cẩn thận.<br /> * Từ khóa: Ghép thận; Đặc điểm động mạch chậu; Xơ vữa động mạch.<br /> <br /> Characteristics of Right Iliac Arteries and several Factors Affected<br /> Atherosclerosis of Recipients in Kidney Transplantation at<br /> 103 Military Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To describe the characteristics of right iliac arteries and several factor affected<br /> atherosclerosis of recipients in kidney transplantation. Subjects and methods: 94 patients with<br /> end-stage renal disease underwent kidney transplantation from living donors from 10 - 2016 to<br /> 08 - 2018. Research content includes: The characteristics of right iliac arteries in Doppler,<br /> intraoperative and the pathological report of artery wall. The risk factors of atherosclerosis (age,<br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Anh Tuấn (leanhtuan@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/09/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 04/10/2018<br /> <br /> 52<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> sex, hypertension, serum cholesterol...). Results: The ages of patients ranged from 17 to 74<br /> year olds, male/female: 69/25 (73.4%/26.6%). In Doppler: The mean diameter of common iliac<br /> artery 9.88 mm, external iliac artery 7.25 mm and internal iliac artery 6.11 mm. Intraoperative:<br /> Abnormal of external iliac artery 17%, internal iliac artery 58.4% and vascular plaque 12.7%.<br /> Pathological report of the artery wall: Atherosclerosis 76.6%. The rate of atherosclerosis<br /> increased with age and the duration of dialysis. Conclusion: In kidney transplantation, the artery<br /> anastomosis technique depended on the characteristics of iliac artery. The atherosclerosis<br /> related to the long-term results of the patients.<br /> * Keywords: Kidney transplantation; Iliac artery: Atherosclerosis.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, ở nhiều trung tâm ghép thận<br /> cũng như Bệnh viện Quân y 103, thận<br /> ghép từ người cho sống dù lấy ở bên<br /> phải hoặc trái đều được ghép vào hố<br /> chậu phải của người nhận thận [2].<br /> Mặc dù kỹ thuật khâu nối mạch máu<br /> đã được chuẩn hóa nhiều, nhưng trong<br /> quá trình phẫu thuật vẫn có những thay<br /> đổi tùy theo đặc điểm của từng trường<br /> hợp, khâu nối mạch máu, khâu nối động<br /> mạch có vai trò rất quan trọng, kết quả<br /> phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau trong<br /> đó có đặc điểm động mạch (ĐM) chậu<br /> của người nhận thận [6].<br /> Do vậy, tìm hiểu về đặc điểm ĐM chậu<br /> của người nhận thận và một số yếu tố liên<br /> quan rất cần thiết nhằm giảm tối thiểu các<br /> biến chứng về ĐM và có hướng đánh giá<br /> tiên lượng kết quả lâu dài cho người bệnh.<br /> Mục tiêu của nghiên cứu: Mô tả một số<br /> đặc điểm của ĐM chậu bên phải và một số<br /> yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM của bệnh<br /> nhân nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 94 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật<br /> ghép thận lần đầu vào hố chậu phải từ<br /> người cho sống từ 1 - 2016 đến 8 - 2018.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả cắt ngang không so sánh.<br /> - Đánh giá một số đặc điểm mạch máu<br /> chậu phải trên siêu âm Doppler trước<br /> phẫu thuật.<br /> - Trong quá trình phẫu thuật:<br /> + Đánh giá thành ĐM chậu sau khi<br /> phẫu tích: thành ĐM mềm mại, chắc, xơ<br /> cứng, sờ thấy mảng vữa xơ.<br /> Bảng 1: Tình trạng xơ vữa ĐM theo<br /> phân loại của Vũ Công Hòe [1].<br /> Mức độ<br /> vữa xơ<br /> <br /> Tổn thương áo trong ĐM<br /> <br /> Mức I<br /> <br /> Chấm nhỏ, dải mỏng vàng nhạt<br /> <br /> Mức II<br /> <br /> Mảng vữa xơ trắng hoặc vàng<br /> <br /> Mức III<br /> <br /> Mảng vữa xơ có lắng vôi rắn cứng<br /> <br /> Mức IV<br /> <br /> Mảng vữa xơ bị loét, chảy máu do<br /> huyết khối<br /> <br /> + Giải phẫu bệnh thành ĐM: trong<br /> phẫu thuật lấy một mảnh thành ĐM làm<br /> giải phẫu bệnh.<br /> - Đánh giá một số yếu tố liên quan đến<br /> xơ vữa ĐM chậu: tuổi, giới, nguyên nhân<br /> gây suy thận mạn, thời gian chạy thận<br /> nhân tạo, cholesterol máu.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 20.0.<br /> 53<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu trên 94 BN nhận thận tuổi từ 17 - 74, trong đó nam/nữ: 69/25<br /> (73,4%/26,6%).<br /> 1. Đặc điểm ĐM chậu người nhận.<br /> * Trên siêu âm Doppler trước mổ:<br /> - Đường kính ĐM chậu:<br /> Bảng 2: Đường kính của ĐM chậu trên siêu âm Doppler.<br /> Đường kính<br /> <br /> Nhỏ nhất (mm)<br /> <br /> Lớn nhất (mm)<br /> <br /> Trung bình (mm)<br /> <br /> ĐM chậu chung<br /> <br /> 7<br /> <br /> 17<br /> <br /> 9,88<br /> <br /> ĐM chậu ngoài<br /> <br /> 5,5<br /> <br /> 11,3<br /> <br /> 7,25<br /> <br /> ĐM chậu trong<br /> <br /> 4,3<br /> <br /> 10<br /> <br /> 6,11<br /> <br /> Phát hiện có mảng xơ vữa trong lòng ĐM chậu ở 03 trường hợp.<br /> * Trong phẫu thuật:<br /> Bảng 3: Đặc điểm thành ĐM chậu sau khi đã phẫu tích.<br /> ĐM chậu ngoài<br /> <br /> ĐM chậu trong<br /> <br /> Thành ĐM mềm mại<br /> <br /> 78 (83%)<br /> <br /> 39 (41,5%)<br /> <br /> Thành ĐM xơ, chắc<br /> <br /> 13 (13,8%)<br /> <br /> 46 (48,9%)<br /> <br /> Sờ có mảng xơ, vữa trong lòng động mạch<br /> <br /> 03 (3,2%)<br /> <br /> 09 (9,5%)<br /> <br /> 94 (100%)<br /> <br /> 94 (100%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> * Đánh giá mức độ xơ vữa sau khi cắt/mở ĐM: các trường hợp xơ vữa ở mức 1 đến<br /> mức 3, trong đó mức 1: 34 trường hợp; mức 2: 29 trường hợp; mức 3: 11 trường hợp.<br /> * Kết quả giải phẫu bệnh thành ĐM: chúng tôi chia làm 3 loại. Thành ĐM bình<br /> thường hoặc chỉ dày nội mạc: 22 BN (23,4); xơ vữa ĐM: 63 BN (67%); thành ĐM xơ<br /> cứng: 09 BN (9,6%).<br /> 2. Một số yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM chậu.<br /> Bảng 4: Liên quan xơ vữa ĐM với tuổi của người bệnh nhận thận.<br /> Tuổi<br /> <br /> Không có xơ vữa hoặc<br /> chỉ dày nội mạc<br /> <br /> Có xơ vữa<br /> <br /> Thành mạch xơ<br /> cứng<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 02 (66,7%)<br /> <br /> 01 (33,3%)<br /> <br /> 0 (%)<br /> <br /> 03 (100%)<br /> <br /> 20 - 30 tuổi<br /> <br /> 10 (50%)<br /> <br /> 10 (50%)<br /> <br /> 0 (%)<br /> <br /> 20 (100%)<br /> <br /> 31 - 40 tuổi<br /> <br /> 07 (18,9%)<br /> <br /> 25 (67,6%)<br /> <br /> 05 (13,5%)<br /> <br /> 37 (100%)<br /> <br /> ≤ 20 tuổi<br /> <br /> 54<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> 41 - 50 tuổi<br /> <br /> 02 (8,7%)<br /> <br /> 19 (82,6%)<br /> <br /> 02 (8,7%)<br /> <br /> 23 (100%)<br /> <br /> > 50 tuổi<br /> <br /> 01 (9,1%)<br /> <br /> 09 (72,7%)<br /> <br /> 02 (18,2%)<br /> <br /> 11 (100%)<br /> <br /> 22 (23,4%)<br /> <br /> 63 (67%)<br /> <br /> 09 (9,6%)<br /> <br /> 94 (100%)<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Tỷ lệ xơ vữa ĐM tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> Bảng 5: Liên quan xơ vữa ĐM với giới của BN nhận thận.<br /> Tình trạng ĐM<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Không xơ vữa hoặc chỉ dày nội mạc<br /> <br /> 19 (86,4%)<br /> <br /> 03 (13,6%)<br /> <br /> 22 (100%)<br /> <br /> Có xơ vữa<br /> <br /> 43 (68,3%)<br /> <br /> 20 (31,7%)<br /> <br /> 63 (100%)<br /> <br /> Thành mạch xơ cứng<br /> <br /> 07 (77,8%)<br /> <br /> 02 (22,2%)<br /> <br /> 09 (100%)<br /> <br /> 69 (73,4%)<br /> <br /> 25 (26,6%)<br /> <br /> 94 (100%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Tỷ lệ xơ vữa ĐM ở nam nhiều hơn nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br /> Bảng 6: Liên quan xơ vữa mạch máu với nguyên nhân gây suy thận mạn.<br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Không có xơ vữa hoặc<br /> chỉ dày nội mạc<br /> <br /> Có xơ vữa<br /> <br /> Thành mạch<br /> xơ cứng<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Viêm cầu thận mạn<br /> <br /> 20 (32,8%)<br /> <br /> 60 (67,2%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 80 (100%)<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 06 (100%)<br /> <br /> 06 (100%)<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 03 (100%)<br /> <br /> 03 (100%)<br /> <br /> 02 (40%)<br /> <br /> 03 (60%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 05 (100%)<br /> <br /> 22 (23,4%)<br /> <br /> 63 (67%)<br /> <br /> 09 (9,6%)<br /> <br /> 94 (100%)<br /> <br /> Khác<br /> Tổng<br /> <br /> Trong các nguyên nhân gây suy thận mạn tính, 100% BN bị đái tháo đường và tăng<br /> huyết áp đều bị xơ vữa ĐM, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> Bảng 7: Liên quan xơ vữa mạch máu với thời gian chạy thận nhân tạo.<br /> Thời gian chạy<br /> thận nhân tạo<br /> <br /> Không có xơ vữa hoặc chỉ<br /> dày nội mạc<br /> <br /> Có xơ vữa<br /> <br /> Thành mạch<br /> xơ cứng<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> < 2 năm<br /> <br /> 20 (32,8%)<br /> <br /> 41 (67,2%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 61 (100%)<br /> <br /> 2 - 5 năm<br /> <br /> 2 (8,7%)<br /> <br /> 19 (82,6%)<br /> <br /> 2 (8,7%)<br /> <br /> 23 (100%)<br /> <br /> > 5 năm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3 (30%)<br /> <br /> 7 (70%)<br /> <br /> 10 (100%)<br /> <br /> 22 (23,4%)<br /> <br /> 63 (67%)<br /> <br /> 09 (9,6%)<br /> <br /> 94 (100%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 100% BN có thời gian chạy thận nhân tạo > 5 năm, thận nhân tạo đều bị xơ vữa<br /> hoặc xơ cứng. Thời gian chạy thận nhân tạo càng lâu, tỷ lệ xơ vữa thận nhân tạo càng<br /> cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> Kết quả xét nghiệm cholesterol máu: cholesterol máu cao gặp trong 29 BN (30,8%).<br /> 55<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm mạch máu vùng chậu<br /> người nhận.<br /> * Trên siêu âm Doppler trước mổ:<br /> Trên siêu âm Doppler có thể đo được<br /> kích thước thận nhân tạo chậu chung,<br /> chậu trong, chậu ngoài, qua đó có thể so<br /> sánh với thận nhân tạo của người cho để<br /> sơ bộ tính toán định hướng khâu nối ĐM.<br /> Tuy nhiên, chỉ phát hiện được 3 BN có<br /> mảng xơ vữa trong lòng mạch, chúng tôi<br /> đã nghiên cứu và thấy tỷ lệ phát hiện<br /> mảng xơ vữa trong lòng mạch trên siêu<br /> âm Doppler thường thấp [2].<br /> Các trường hợp phát hiện mảng xơ<br /> vữa trong lòng mạch trên siêu âm<br /> Doppler trong phẫu thuật có thể sờ thấy<br /> mảng xơ vữa cả trong ĐM chậu trong và<br /> ĐM chậu ngoài. Hiện nay, với trường hợp<br /> nghi ngờ có xơ vữa trong lòng mạch trên<br /> siêu âm Doppler, chúng tôi cho chụp cắt<br /> lớp đa dãy để đánh giá mạch máu trước<br /> ghép.<br /> * Trong phẫu thuật:<br /> - Sau khi phẫu tích ĐM chậu chúng tôi<br /> thấy: thành ĐM xơ, chắc gặp ở 17% ĐM<br /> chậu ngoài và 58,4% ĐM chậu trong,<br /> thường khi ĐM chậu ngoài xơ chắc, ĐM<br /> chậu trong cũng bị và có mảng xơ vữa<br /> trong lòng mạch. Chúng tôi gặp 12 BN<br /> (12,7%) sờ thấy mảng xơ vữa cứng chắc<br /> ở ĐM chậu trong. Khi sờ thấy rõ mảng xơ<br /> vữa ở ĐM chậu trong, sẽ khâu nối ĐM<br /> thận với ĐM chậu ngoài.<br /> - Sau khi cắt/mở ĐM: quan sát thấy<br /> 84 BN (96,8%) lòng ĐM bất thường, nội<br /> mạc màu vàng, có mảng xơ vữa...<br /> 56<br /> <br /> Căn cứ vào bảng phân loại vữa xơ ĐM<br /> của Tổ chức Y tế Thế giới (1958) và Vũ<br /> Công Hoè: cách phân loại vữa xơ ĐM<br /> dựa vào hình thái đại thể của mảng vữa<br /> xơ là đơn giản, nhanh nhất và đạt độ<br /> chính xác nhất định, tuy nhiên việc phân<br /> loại về đại thể chỉ thực hiện dễ dàng ở<br /> các mạch máu lớn. Kết quả của chúng<br /> tôi: các trường hợp xơ vữa ở mức 1 đến<br /> mức 3.<br /> * Kết quả giải phẫu bệnh thành ĐM:<br /> Chúng tôi làm giải phẫu bệnh thành<br /> ĐM cho 100% BN, kết quả cho thấy hầu<br /> hết đều có xơ vữa (76,6%), trong đó<br /> 9,6% BN thành mạch xơ cứng. Tình trạng<br /> xơ vữa mạch máu là một trong những<br /> yếu tố tiên lượng, đánh giá kết quả lâu<br /> dài của người bệnh [3].<br /> 2. Một số yếu tố liên quan đến tình<br /> trạng xơ vữa ĐM.<br /> - Tuổi: theo chúng tôi, tuổi của BN<br /> nhận thận càng cao, tỷ lệ xơ vữa mạch<br /> máu càng cao có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,05), 21/23 BN trong độ tuổi 41 - 50,<br /> ĐM bị xơ vữa, 10/11 BN > 50 tuổi, ĐM bị<br /> xơ vữa. Với những BN nhận thận tuổi<br /> cao, nên khâu nối ĐM thận với ĐM chậu<br /> ngoài, vì ĐM chậu trong thường bị xơ<br /> cứng.<br /> - Giới: tỷ lệ xơ vữa, xơ cứng ĐM ở<br /> nam nhiều hơn nữ: 50/22 (53,2%/23,4%),<br /> sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> (p > 0,05).<br /> - Nguyên nhân gây suy thận mạn tính:<br /> trong số nguyên nhân gây suy thận mạn<br /> tính, 100% BN bị đái tháo đường và tăng<br /> huyết áp đều bị xơ vữa ĐM, tương tự kết<br /> quả của Kasister, Fellstro và CS: tăng<br /> huyết áp, đái tháo đường là một trong các<br /> nguy cơ gây xơ vữa ĐM [4, 7].<br /> <br />