Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u nguyên bào nuôi nguy cơ thấp bảo tồn tử cung điều trị bằng methotrexate

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u nguyên bào nuôi bảo tồn tử cung điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014 và đánh giá hiệu quả của phác đồ MTX/FA.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u nguyên bào nuôi nguy cơ thấp bảo tồn tử cung điều trị bằng methotrexate

PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U NGUYỄN THÁI GIANG, VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN VĂN THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO NUÔI NGUY CƠ THẤP BẢO TỒN TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXATE Nguyễn Thái Giang(1), Vũ Bá Quyết(2), Nguyễn Văn Thắng(2) (1) Trường Đại học Y Hà Nội, (2) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tóm tắt Abstract Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và CLINICAL AND PARACLINICAL FEATURES OF LOW-RISK cận lâm sàng của bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA PRESERVING điều trị bằng MTX tại BVPSTƯ năm 2014 và đánh giá FERTILITY TREATED WITH MTX/AF REGIMEN hiệu quả của phác đồ MTX/FA. Thiết kế nghiên cứu: Objective: To describe the clinical and phương pháp mô tả cắt ngang, 107 trường hợp UNBN paraclinical features of GTN patients treated with bảo tồn tử cung, điểm nguy cơ theo FIGO 2000 từ MTX/FA regime while preserving fertility and to 0-6 và ở giai đoạn từ I-III tại khoa Phụ ung thư, Bệnh evaluate the effectiveness of MTX/FA regime. Study viện Phụ sản Trung ương điều trị với phác đồ MTX/ design: Cross-sectional descriptive study of 107 FA trong năm 2014. Kết quả: Bệnh nhân UNBN nguy eligible GTN patients, FIGO score of 0 to 6, staging I-III, cơ thấp bảo tồn tử cung là những phụ nữ trẻ, có tuổi who received MTX/AF regimen at National Hospital trung bình là 27,8, còn nguyện vọng sinh đẻ. Những of Obstetrics and Gynecology in 2014. Results: GTN bệnh nhân này thường có thai nghén chỉ điểm là chửa patients preserving fertility are young, mean age is trứng trong vòng 4 tháng trước. Nồng độ βhCG lúc 27,8. The index pregnancy usually is molar within 4 nhập viện trung bình là 10238,8 UI/l, 70,1% bệnh nhân months. Mean βhCG level measured at admission ở giai đoạn I, điểm tiên lượng theo FIGO ≤4 chiếm is 10238,8 UI/l. 70.1% at stage I and 91.6% patients 91,6%. Trong số bệnh nhân có di căn có đến 67,9% là have FIGO score ≤4. The most common site of GTN di căn phổi. Tỷ lệ thành công của phác đồ MTX/FA là metastasis are lung (67.9% of all metastasis patients). 78,5%, với số đợt điều trị trung bình là 5,3, thời gian The overall complete remission rate was 78.5% . trung bình để βhCG trở về âm tính là 6,5 tuần. Khi điểm Mean cycles of MTX/FA is 5.3. Time to be negative of số nguy cơ theo FIGO 2000 > 4 nguy cơ kháng thuốc βhCG is 6.5 weeks. When FIGO risk factor score > 4, tăng gấp 5,6 lần. Không có tác dụng phụ hay độc tính resistant risk increases 5.6 times. Side effect and toxic đáng kể đối với bệnh nhân khi điều trị bằng phác đồ effect of MTX regime are relatively rare. Key words: này. Từ khóa: u nguyên bào nuôi. gestational trophoblastic neoplasia. 1. Đặt vấn đề trên nhóm bệnh nhân bảo tồn tử cung, bởi lẽ đây là U nguyên bào nuôi UNBN là bệnh lý tăng sinh bất nhóm bệnh nhân thuần nhất, không bị ảnh hưởng thường tế bào nuôi dị ghép, xảy ra sau thai trứng hoặc bởi phương pháp điều trị khác như phẫu thuật. Do đó, thai thường. Đây là một bệnh lý ác tính đáp ứng tốt với chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận điều trị hoá chất. Hiện nay, khả năng chữa lành gần lâm sàng của bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung điều trị 100% đối với nhóm nguy cơ thấp và hơn 90% đối với bằng MTX” nhằm các mục tiêu sau: Mô tả một số đặc nhóm nguy cơ cao [1-3]. Hội nghị FIGO năm 2000 họp điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân UNBN ở Washington DC đã thống nhất sửa đổi lại cách phân bảo tồn tử cung điều trị bằng MTX tại BVPSTƯ năm 2014 chia giai đoạn giải phẫu và điểm số nguy cơ, bỏ nhóm và đánh giá hiệu quả của phác đồ MTX/FA. trung bình và chia lại thành 2 nhóm: nguy cơ thấp và nguy cơ cao và đề xuất chỉ dùng khởi đầu đơn hóa trị 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu đối với nhóm nguy cơ thấp và đa hóa trị cho nhóm nguy 2.1. Đối tượng nghiên cứu cơ cao. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu khẳng định Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 107 trường tính hiệu quả của phác đồ MTX/ FA để điều trị UNBN. hợp bệnh nhân bệnh lý nguyên bào nuôi nguy cơ thấp Tuy nhiên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này sau nạo thai trứng hoặc sẩy thai, nạo thai lưu, điều hòa Tạp chí PHỤ SẢN Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Thái Giang, email: thaigiang80@yahoo.com Ngày nhận bài (received): 20/03/2015. Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 15/04/2015. Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 25/04/2015 24 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 24-27, 2015 kinh nguyệt hoặc sau đẻ được điều trị tại khoa Phụ ung Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và số con sống thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương với phác đồ MTX/ Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) Số con sống Số lượng Tỷ lệ (%) FA trong năm 2014. ≤ 29 72 67,3 0 33 30,8 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30- 39 29 27,1 1 45 42,1 Là những bệnh nhân được chẩn đoán u nguyên ≥ 40 6 5,6 ≥2 29 27,1 Tổng 107 100 Tổng 107 100 bào nuôi còn bảo tồn tử cung, thuộc giai đoạn từ I - III có điểm số nguy cơ từ 0 - 6 theo hệ thống tính điểm Về tuổi, nhóm tu¬ổi mắc bệnh cao nhất từ ≤ 29 nguy cơ và xếp loại giai đoạn của FIGO 2000. tuổi (67,3%), tuổi thấp nhất là 17 cao nhất là 43 tuổi, Tiêu chuẩn loại trừ tuổi trung bình là 27,8 ± 9,1. Những bệnh nhân không tuân thủ theo liệu trình Nhóm BN chưa có đủ con chiếm tỷ lệ rất cao: 72,9% điều trị; những bệnh nhân bị u nguyên bào nuôi vùng Tỷ lệ bệnh nhân đã có 1 con chiếm 42,1%, chưa có rau bám. con nào chiếm 30,8%. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 3.1.2 Nồng độ βhCG lúc vào viện Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Các bước tiến hành Bảng 2. Nồng độ βhCG lúc vào viện Thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng Nồng độ βhCG (UI/L) Số lượng Tỷ lệ (%) Thu thập các yếu tố tiên lượng có thể ảnh hưởng < 103 15 14,0 103 – 104 49 45,8 kết quả điều trị từ: giai đoạn bệnh (Giai đoạn I, II, III), 104 – 105 41 38,3 điểm số nguy cơ theo phân loại FIGO 2000, mức βhCG ≥ 105 2 1,9 ban đầu, kích thước nhân di căn, số lượng nhân di căn, Tổng 107 100 nang hoàng tuyến, thời gian tiềm ẩn, vị trí nhân di căn và tiền sử thai, Về mức βhCG trước điều trị, 59,8% có mức βhCG Thu thập các dữ liệu liên quan điều trị < 10000IU/l, βhCG trung bình 13238,8 ± 9436,3 (thấp - Bệnh nhân UNBN nguy cơ thấp sẽ được sử dụng nhất là 78 và cao nhất là 171941 IU/l). MTX 50mg tiêm bắp sâu vào ngày 1,3,5,7 xen kẽ với 3.1.3 Về phân bố theo giai đoạn và điểm số theo FIGO folinic acid 5mg tiêm bắp vào ngày 2,4,6,8. Bảng 3. Phân bố theo giai đoạn và điểm số nguy cơ theo FIGO 2000 - Số bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng MTX Giai đoạn Số lượng Tỷ lệ (%) ĐiểmFIGO Số lượng Tỷ lệ (%) - Thời gian βhCG về âm tính I 75 70,1 1-2 37 34,6 - Số đợt điều trị MTX. II 8 7,5 3-4 61 57,0 Thu thập dữ liệu liên quan tác dụng phụ của III 24 22,4 5-6 9 8,4 Methotrexate: Tổng 107 100 Tổng 107 100 - RLCN gan: GOT > 70 UI/l; GPT > 70 UI/l. - RLCN thận: Ure > 6,7 mmol/l, Creatinin > 106 Đa số bệnh nhân ở giai đoạn I, chiếm 70,1%; ở giai mmol/l. đoạn III, chiếm 22,4%. Số trường hợp có điểm số nguy - Giảm bạch cầu: BC< 3000/ml. cơ ≤ 4, chiếm 91,6% và 9 trường hợp có điểm FIGO 5- 6, - Giảm tiểu cầu: TC < 100000/ml. chiếm 8,4%. Khi có biểu hiện nhiễm độc hoá chất phải ngưng 3.2. Kết quả điều trị điều trị hoá chất tạm thời và điều trị bằng thuốc giải 3.2.1 Đáp ứng với điều trị độc và điều trị triệu chứng. 2.3 Xử lý số liệu Bảng 4. Đáp ứng với điều trị Số liệu được nhập vào phần mềm SPSS 18.0. Số Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%) Khỏi bệnh 84 78,5 liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học Kháng thuốc 23 21,5 thông thường, sử dụng T test để so sánh sự khác Tổng 107 100,0 nhau của giá trị trung bình; p
PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U NGUYỄN THÁI GIANG, VŨ BÁ QUYẾT, NGUYỄN VĂN THẮNG Gần 80% BN có βhCG trở về âm tính trước 8 giả khác như Lê Sỹ Phương, Đoàn Anh Đức ở nhóm tuần điều trị. Đa số trường hợp khỏi bệnh sau 6 bệnh nhân những bệnh nhân UNBN điều trị bằng đợt, chiếm 78,5%. MTX [5]. Nồng độ βhCG càng cao thì lượng nguyên bào nuôi tồn tại càng nhiều trong cơ thể. Khi nghiên 4. Bàn luận cứu 253 bệnh nhân UNBN không di căn được điều trị 4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng bằng MTX, Lurain thấy tỉ lệ thành công 89,3%, kháng Phân bố theo nhóm tuổi và số con sống thuốc 10,7% và nguy cơ kháng thuốc tăng cao khi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 27,8. βhCG ban đầu >50000 IU/l [6]. Nhiều tác giả như Vũ Bá Nhóm >40 tuổi chỉ chiếm 5,6%, thường có βhCG thấp. Quyết (1999), Nguyễn Quảng Bắc (2004), Aghajanian So với nghiên cứu của Nguyễn Thúy Nga và Phan Chí (2011), McNeish (2002) thấy nồng độ βhCG càng cao Thành [4], tỷ lệ bệnh nhân >40 tuổi lần lượt là 17,65% số đợt điều trị càng kéo dài [7]. và 26,1% ,thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn nhiều do Về phân bố theo giai đoạn và điểm số theo FIGO các tác giả khác lấy cả những bệnh nhân đã được cắt Theo tổng kết của Neish, với UNBN nguy cơ thấp tử cung do UNBN. điều trị bằng đơn hóa trị MTX hoặc ActinomycinD, tỉ lệ Bệnh nhân chưa đủ con chiếm tỷ lệ 72,9% . Những thành công 91% đối với giai đoạn I, 84,2% ở giai đoạn bệnh nhân UNBN bảo tồn tử cung thường là những II và 83,5% ở giai đoạn III. Trong nghiên cứu của chúng bệnh nhân còn có nguyện vọng sinh đẻ. Do bệnh lý tôi đa số bệnh nhân ở giai đoạn I chiếm tỉ lệ 70,1%, số UNBN đáp ứng với điều trị hóa chất rất tốt, với tỷ lệ khỏi bệnh nhân ở giai đoạn II và III là ít. Nhiều tác giả như bệnh lên đến 98% ở nhóm nguy cơ thấp, nên chúng Everard, Kim, Kwon đã phân tích sự liên quan giữa giai tôi chỉ tiến hành cắt tử cung khi bệnh nhân lớn tuổi, đủ đoạn bệnh và kết quả điều trị, tuy nhiên đã không tìm con hoặc kháng hóa chất nhằm làm giảm số đợt điều thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê[8,9]. trị hóa chất, giảm thời gian điều trị và tác dụng phụ. Bệnh nhân có điểm FIGO ≤ 4 chiếm 91,6%, chỉ có 9 Thời gian tiềm ẩn bệnh nhân có điểm 5-6. Chúng tôi thấy số bệnh nhân Thời gian tiềm ẩn chủ yếu dưới 4 tháng (2 tuần - có điểm 5-6 được điều trị theo phác đồ MTX còn ít 26 tháng). Sự chủ quan với các triệu chứng ra máu, do tỷ lệ kháng đơn hóa trị liệu MTX cao, yếu tố kinh nghén kéo dài, nạo nhiều lần do nghi sót rau đôi khi nghiệm của bác sỹ điều trị, sự hữu dụng của bảng tiên làm tăng thời gian tiềm tàng của bệnh. Kết quả này lượng của Hammond. Do đó cần có có những nghiên tương đương với nghiên cứu của Hải Dung (1988) và cứu sâu hơn nữa nhằm tìm hiểu thêm các yếu tố tiên Phan Chí Thành (2012) với thời gian tiềm ẩn ≤ 4 tháng lượng điều trị cho bệnh nhân UNBN, nhất là nhóm có là 70,7% và 78% [4]. Những bệnh nhân xuất hiện biến nguy cơ thấp với điểm tiên lượng là 5-6. chứng muộn sau tháng thứ 4, thường điều trị khó Về vị trí và kích thước và số lượng nhân di căn khăn, số đợt điều trị kéo dài, thời gian nằm viện lâu, Trong số những bệnh nhân có di căn, hay gặp tốn kém hay bị kháng thuốc. nhất là di căn phổi ở 67,9% và di căn âm đạo chiếm Tiền sử thai nghén 32,1%.Theo Phan Chí Thành (2012), trong 341 bệnh Trong nghiên cứu này có đến 81,3% bệnh nhân có nhân có 195 BN có di căn chiếm 57,2 %, trong đó tiền sử chửa trứng; thấp nhất là nhóm UNBN sau đẻ nhân tại tử cung chiếm 87%, di căn phổi hoặc âm đạo thường chiếm 0,9%. Nhóm tiền sử thai nghén khác chiếm khoảng trên 10,7 % [4]. Như vậy, tỷ lệ di căn gồm: sẩy thai, nạo thai; chửa ngoài TC chiếm 17,8%. trong bệnh nguyên bào nuôi có sự khác nhau giữa Tỷ lê UNBN sau đẻ thường của chúng tôi thấp hơn các tác giả. Dù tỷ lệ có khác nhau nhưng đều thống Đinh Thế Mỹ (1980), Vũ Nhật Thăng (1999), Nguyễn nhất ở chỗ tạng thường hay di căn nhất trong UNBN Thanh Hùng (2008) lần lượt là 2,6%; 7%; 9,4% và là phổi, sau đó là âm đạo. tương đương với Phan Chí Thành là 0,9%. Có rất ít 4.2. Kết quả điều trị bệnh nhân UNBN sau đẻ thường được điểu trị MTX Đáp ứng với điều trị do ít đáp ứng với hóa chất nên dù có điểm tiên lượng Nghiên cứu này có tỉ lệ thành công 78,5% và theo FIGO ≤ 6 nhưng chúng tôi vẫn khởi phát điều 21,5% thất bại do kháng MTX và phải chuyển phác trị đa hóa trị liệu EMACO hoặc cắt tử cung nếu bệnh đồ EMACO hoặc cắt tử cung. Gần 80% BN có βhCG nhân không còn nguyện vọng sinh con. trở về âm tính trước 8 tuần điều trị. Đa số trường hợp βhCG lúc vào viện khỏi bệnh sau 6 đợt, chiếm 78,5%. Kết quả này tương Nồng độ βhCG trung bình là 10238,8 ± 7436,3 UI/l, tự như 1 số tác giả khác với tỷ lệ khỏi bệnh lần lượt là tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác 81%, 88% và 84,8%. [5-7] Tạp chí PHỤ SẢN 26 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 24-27, 2015 Trong nghiên cứu của nhiều tác giả như Neish và cả đều tự hồi phục sau 2 tuần cửa sổ. Trong nghiên Matsui, Lurain... khi điều trị bệnh nhân UNBN nguy cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị viêm cơ thấp bằng MTX nhận thấy khi điểm tiên lượng thận, giảm tiểu cầu, nôn nặng, ỉa chảy, phát ban. Nhìn nguy cơ theo FIGO 2000 càng cao thì khả năng kháng chung, với liều lượng 50 mg tiêm bắp MTX xen kẽ thuốc càng cao [8-10]. acid folic các bệnh nhânUNBN đều dung nạp tốt và Bảng 6. Liên quan giữa tỷ lệ kháng MTX và điểm FIGO không có tác dụng phụ đáng kể. Điểm FIGO Tỷ lệ kháng MTX OR CI p ≤4 18/98 (18,4%) 5. Kết luận 5,6 2,89-9,17 p