Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NÃO-MÀNG NÃO<br />
DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI<br />
TP. HCM TỪ 11/2008 ĐẾN 6/2009<br />
Nhữ Thị Hoa*, La Gia Hiếu*, Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Trần Phủ Mạnh Siêu**, Lê Đức Vinh*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Cryptococcus neoformans là một vi nấm có ái lực cao đối với hệ thần kinh trung ương, gây<br />
viêm não-màng não. Bệnh liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch và là dấu hiệu thông báo sự chuyển từ<br />
nhiễm HIV sang AIDS. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh có thể rút ra triệu chứng chỉ<br />
điểm, giúp các đối tượng nguy cơ lưu ý đến khám và điều trị sớm, hạn chế tử vong.<br />
Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm não-màng<br />
não (VNMN) do C. neoformans điều trị tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp. Hồ Chí Minh (BVBNĐ) từ 11/2008<br />
đến 6/2009.<br />
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu hàng loạt 98 trường hợp VNMN do C.<br />
neoformans điều trị tại BVBNĐ từ 11/2008 đến 6/2009. Ghi nhận dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng qua thăm<br />
khám, phỏng vấn trực tiếp và kết quả xét nghiệm ghi trong hồ sơ bệnh án dựa trên bảng câu hỏi soạn sẵn. Soi<br />
tươi dịch não tủy (DNT) sau khi nhuộm mực tàu được dùng chẩn đoán nhiễm C. neoformans. Tần số, tỉ lệ, số<br />
trung bình được đo lường và phân tích bằng kiểm định χ2.<br />
Kết quả: đau đầu xuất hiện sớm và phổ biến nhất (81,6% và 99%). Khoảng 2/3 bệnh nhân nhập viện trong<br />
2 tuần đầu của bệnh. Rối loạn tri giác chỉ chiếm 15,3% và liên quan đến mật độ nấm >105 CFU/ml (RR = 3,8[1,4<br />
– 10,1]). Tổn thương dây VII và liệt vận động rất ít xảy ra (3,1%). DNT thay đổi không hằng định về sinh hóa và<br />
tế bào.<br />
Kết luận: Nhức đầu có thể được xem là dấu chứng báo hiệu VNMN do C. neoformans ở người SGMD, vì<br />
thế các đối tượng nguy cơ cao cần được giáo dục để đi khám nếu bị nhức đầu kéo dài trên 1 tuần. Nên lưu ý tính<br />
không hằng định của sự thay đổi sinh hóa, tế bào DNT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị VNMN nấm.<br />
Từ khóa: viêm não-màng não do vi nấm, C. neoformans, var. neoformans, var. gattii, suy giảm miễn dịch,<br />
HIV, AIDS.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF CRYPTOCOCCAL MENINGOENCEPHALITIS IN PATIENTS TREATED AT THE HOSPITAL OF TROPICAL DISEASES, HCM CITY,<br />
FROM 11/2008 TO 06/2009.<br />
Nhu Thi Hoa, La Gia Hieu, Nguyen Le Hoang Anh, Tran Phu Manh Sieu, Lê Đức Vinh<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 76 - 82<br />
Introduction: Cryptococcosis is an opportunistic infection among immunodeficient subjects. It indicates the<br />
progress from HIV infection to AIDS state. The study on clinical and paraclinical characteristics will help to<br />
determine indicators for early diagnosis of cryptococcal disorder of the central nervous system among HIV<br />
<br />
<br />
BM Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br />
Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP. HCM<br />
Tác giả liên lạc: Ths Nhữ Thị Hoa<br />
ĐT : 0903379566<br />
Email : drnhuhoa@yahoo.com<br />
<br />
<br />
<br />
76<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
positive subjects.<br />
Objective: to determine the proportion of clinical and paraclinical characteristics among cryptococcal<br />
meningo-encephalitis patients admitted to the Hospital of Tropical Diseases, HCM city, from November 2008 to<br />
June 2009.<br />
Method and subjects: a prospective case series study was conducted with 98 cryptococcal meningoencephalitis patients treated at the Hospital of Tropical Diseases from 11/2008 to 6/2009. Clinical and paraclinical<br />
data were collected by examination, face-to-face interview and from medical record. India ink preparation of the<br />
cerebrospinal fluid (CSF) is used to diagnose C. neoformans. Frequencies, proportions and means are calculated<br />
and analysed by χ2 test.<br />
Results: headache is the earliest and the most common symptom (81.6% and 99%, respectively). About 2/3<br />
of patients are admitted to the hospital in the first two weeks. The rate of patients with Glasgow coma score of 105 CFU/ml (RR = 3.8[1.4 – 10.1]). Injury of the 7th nerve and motor<br />
paralysis are rare (3.1%). Biochemical and cytologic charateristics of the CSF change inconsistently.<br />
Conclusions and recommendations: Headache can be considered as an indicator of meningo-encephalitis<br />
among immunodepressive patients. Therefore, subjects of high risk should consult the doctors when their headache<br />
prolongs >1 week. The inconsistent changes of CSF characteristics should be kept in mind in the diagnosis and<br />
follow up of treatment of cryptococcal meningo-encephalitis.<br />
Key words: Cryptococcus neoformans, immunodeficient, HIV, AIDS, cryptococcal meningo-encephalitis.<br />
và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân dựa trên<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
bảng câu hỏi cấu trúc. Các dữ kiện cận lâm<br />
C. neoformans là một vi nấm hạt men xâm lấn<br />
sàng được ghi nhận theo kết quả xét nghiệm<br />
chủ yếu vào hệ thần kinh trung ương và gây<br />
trong hồ sơ bệnh án. Định danh chủng<br />
VNMN bán cấp. Hội chứng kích thích màng não<br />
(variety) dựa trên tính chất đổi màu của các<br />
là động cơ thúc đẩy bệnh nhân đến khám nhưng<br />
canh<br />
cấy<br />
Canavanine<br />
Glycine<br />
thường ở giai đoạn nặng, khi mật độ vi nấm cao<br />
Bromothymol (CGB) và Creatinine Dextrose<br />
trong DNT. Mặc dù ngưỡng mật độ cho phép<br />
Bromothymol blue Thymine (CDBT). Mật độ<br />
phát hiện tế bào C. neoformans là 103 – 104<br />
nấm/1ml dịch não tủy (CFU/1ml DNT) được<br />
CFU/ml DNT(1) nhưng đa số bệnh nhân AIDS bị<br />
tính từ số khúm nấm đếm được trên canh cấy<br />
nhiễm nấm Cryptococcus neoformans ở hệ thần<br />
SDA ủ ở 37oC/24 – 72giờ của 250µl DNT. Các<br />
kinh trung ương có số lượng nấm dao động từ<br />
biến số khảo sát được mô tả bằng tần số, tỷ lệ,<br />
105 – 107 CFU/ml DNT(12). Nói cách khác, ngay từ<br />
số trung bình. Xác định mức độ kết hợp RR<br />
đầu, vi nấm phát triển nhiều và nhanh hơn,<br />
[khoảng tin cậy 95% của RR] bằng các phép<br />
bệnh diễn tiến cấp tính hơn. Để hạn chế nguy cơ<br />
kiểm 2.<br />
tử vong, kéo dài đời sống cho bệnh nhân, việc<br />
KẾT QUẢ<br />
tìm ra dấu hiệu gợi ý sớm VNMN nấm trên cơ<br />
địa SGMD là cần thiết và vì thế, khảo sát thăm<br />
Bảng 1: đặc điểm của mẫu nghiên cứu<br />
dò này được thực hiện.<br />
Đặc tính<br />
Tần số<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Nghiên cứu mô tả tiền cứu hàng loạt 98<br />
trường hợp VNMN do C. neoformans điều trị<br />
nội trú tại Bệnh viện Bệnh nhiệt Đới Tp. Hồ<br />
Chí Minh từ 11/2008 đến 6/2009. Thông tin về<br />
lâm sàng được thu thập bằng cách thăm khám<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
Suy giảm miễn dịch<br />
Có<br />
94<br />
HIV (+) (n = 94)<br />
90<br />
HIV (–)<br />
4<br />
Không<br />
4<br />
Phát hiện nhiễm HIV (n = 90)<br />
Trước nhập viện<br />
48<br />
Sau nhập viện<br />
42<br />
<br />
95,9<br />
95,7<br />
4,3<br />
4,1<br />
53,3<br />
46,7<br />
<br />
77<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Đặc tính<br />
<br />
Tần số<br />
Tỷ lệ %<br />
CD4+ (n = 39)<br />
Trung bình = 36,4 ± 55,2<br />
Trung vị = 15<br />
3<br />
< 50/mm máu<br />
30<br />
76,9<br />
3<br />
50 – 100/mm máu<br />
7<br />
18,0<br />
3<br />
> 100/mm máu<br />
2<br />
5,1<br />
Chủng<br />
91<br />
92,9<br />
Var. neoformans<br />
7<br />
7,1<br />
Var. gattii<br />
<br />
Hầu như các đối tượng nghiên cứu đều<br />
nhiễm var. neoformans và bị SGMD với nguyên<br />
nhân chính là HIV/AIDS.<br />
Bảng 2: triệu chứng cơ năng ở các đối tượng nghiên<br />
cứu.<br />
Tần số<br />
Tỷ lệ (%)<br />
Triệu chứng đầu tiên<br />
Đau đầu<br />
80<br />
81,6<br />
Sốt<br />
15<br />
15,3<br />
Nôn<br />
0<br />
0,0<br />
Khác<br />
3<br />
3,1<br />
Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện<br />
Trung bình = 16,1 ± 13,3<br />
Trung vị = 13,5<br />
Tuần 1<br />
34<br />
34,7<br />
Tuần 2<br />
29<br />
29,6<br />
≥ tuần 3<br />
35<br />
35,7<br />
Triệu chứng cơ năng<br />
Đau đầu<br />
97<br />
99,0<br />
Buồn nôn, nôn<br />
67<br />
68,4<br />
Nhìn mờ<br />
37<br />
37,8<br />
Giảm trí nhớ<br />
3<br />
3,1<br />
<br />
Nhức đầu xuất hiện sớm nhất và thường<br />
gặp nhất. Đa số đối tượng nhập viện sau một<br />
tuần xuất hiện triệu chứng đầu tiên.<br />
Bảng 3: Triệu chứng thực thể ở các đối tượng nghiên<br />
cứu.<br />
Tần số<br />
Tỷ lệ (%)<br />
Sốt<br />
Trung bình = 37,9 ± 0,75<br />
Trung vị = 37,9<br />
Có<br />
49<br />
50,0<br />
Không<br />
49<br />
50,0<br />
Trị số Glasgow<br />
Trung bình = 14,1 ± 2,6 Trung vị = 15<br />
≤7<br />
5<br />
5,1<br />
8 - 14<br />
10<br />
10,2<br />
15<br />
83<br />
84,7<br />
Cổ gượng<br />
78<br />
79,6<br />
Nhìn đôi<br />
15<br />
15,3<br />
Liệt vận động<br />
3<br />
3,1<br />
<br />
Dây VII<br />
Dây VI<br />
<br />
Tần số<br />
Tỷ lệ (%)<br />
Tổn thương thần kinh sọ<br />
3<br />
3,1<br />
1<br />
1,0<br />
<br />
Cổ gượng xuất hiện trong đa số trường hợp<br />
nhưng hầu hết bệnh nhân có tri giác bình<br />
thường. Bệnh hiếm khi gây tổn thương thần<br />
kinh sọ.<br />
Bảng 4: Đặc điểm dịch não tủy ở các đối tượng<br />
nghiên cứu.<br />
Tần số<br />
Tỷ lệ<br />
Áp lực mở<br />
< 20 cm nước<br />
15<br />
15,3<br />
20 – 40 cm nước<br />
44<br />
44,9<br />
> 40 cm nước<br />
39<br />
39,8<br />
Đạm/DNT<br />
Trung bình = 0,74 ± 0,55<br />
Trung vị = 0,58<br />
> 0,45g/l<br />
62<br />
62,3<br />
≤ 0,45g/l<br />
36<br />
36,7<br />
Đường/DNT<br />
< ½ đường máu<br />
79<br />
80,6<br />
≥ ½ đường máu<br />
19<br />
19,4<br />
Bạch cầu/DNT<br />
Trung bình = 79,7 ± 131,8<br />
Trung vị = 29,5<br />
≤ 5 BC/mm3<br />
66<br />
67,4<br />
> 5 BC/mm3<br />
32<br />
32,6<br />
Lympho/DNT<br />
Trung bình = 69,1 ± 23,9<br />
Trung vị = 77,5<br />
> 75%<br />
32<br />
57,1<br />
≤ 75%<br />
24<br />
42,9<br />
<br />
Sự thay đổi sinh hóa, tế bào trong DNT chưa<br />
thể hiện rõ trong khoảng 15 – 43% trường hợp.<br />
Bảng 5: Sự phân bố đặc điểm lâm sàng và cận lâm<br />
sàng theo mức độ nhiễm nấm (CFU/ml DNT).<br />
2<br />
Glasgow<br />
p ( )<br />
RR[KTC95%]<br />
< 15<br />
15<br />
Mật độ nấm lúc NV<br />
TB nhân = 33,9x103 [19,8 x 103 - 58 x 103]<br />
3<br />
Trung vị = 40,7 x10<br />
5<br />
>10<br />
10 (29,4)<br />
24 (70,6)<br />
< 0,005<br />
5<br />
3,8 [1,4 -10,1]<br />
≤ 10<br />
5 (7,8)<br />
59 (92,2)<br />
<br />
Mật độ nấm trung bình trong mẫu nghiên<br />
cứu không cao, < 105/ml DNT.Trong các đặc<br />
điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chỉ có rối loạn<br />
tri giác liên quan với mức độ nhiễm nấm.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br />
<br />
78<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
Khảo sát bao gồm 98 bệnh nhân, hầu hết bị<br />
suy giảm miễn dịch (95,9%), chủ yếu do nhiễm<br />
HIV/AIDS (90/94) (Bảng 1), phù hợp với tính<br />
chất cơ hội của C. neoformans. Tuy nhiên, do<br />
mẫu chỉ được thu thập tại BV Bệnh Nhiệt Đới<br />
nên có thể chưa bao phủ hết các trường hợp<br />
nhiễm C. neoformans không AIDS. Tương ứng<br />
với quần thể HIV/AIDS vượt trội trong mẫu<br />
nghiên cứu, sự phân bố var. của C. neoformans<br />
nghiêng hẳn về var. neoformans, 92,9% so với<br />
7,1% của var. gattii (Bảng 1), phù hợp với báo<br />
cáo của các nước Đông Nam Á, khu vực có cùng<br />
đặc điểm địa lý, khí hậu với Việt Nam.<br />
Xét về tình trạng nhiễm HIV/AIDS liên quan<br />
đến cryptococcosis, bảng 1 mô tả 46,7% đối<br />
tượng không biết nhiễm HIV trước khi nhập<br />
viện. Điều này chứng minh vai trò chỉ điểm giai<br />
đoạn AIDS của C. neoformans như y văn đã ghi<br />
nhận(2), đồng thời phản ánh phần nào, vấn đề<br />
tầm soát nhiễm HIV trong cộng đồng chưa đạt<br />
hiệu quả cao dẫn đến nhiều hạn chế trong việc<br />
theo dõi, dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ<br />
hội, ảnh hưởng đến chất lượng sống còn của<br />
bệnh nhân.<br />
Về mật độ CD4, chỉ 39/94 cơ địa SGMD được<br />
đo (36 HIV/AIDS, 1 lupus và 2 không rõ nguyên<br />
nhân) với trung vị là 15 (Bảng 1), tuy chưa phản<br />
ánh chính xác số lượng CD4 cho toàn bộ mẫu<br />
nhưng nhìn chung, phù hợp với ngưỡng tấn<br />
công mạnh của C. neoformans(3). Y văn ghi nhận<br />
nguy cơ nhiễm C. neoformans cao khi tế bào<br />
lympho TCD4
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
