Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG PHÂN BỐ THEO CHỦNG<br />
(VARIETY) TRONG VIÊM NÃO – MÀNG NÃO<br />
DO C. NEOFORMANS TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI TP. HCM<br />
Nhữ Thị Hoa*, La Gia Hiếu*, Nguyễn Lê Hoàng Anh*<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Cryptococcus neoformans là một trong những tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng cơ hội trên<br />
cơ địa suy giảm miễn dịch (SGMD). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh có thể thay đổi tùy theo chủng<br />
(variety): var. neoformans hoặc var. gattii, và nên được tìm hiểu để nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh.<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa var. neoformans<br />
và var. gattii trên bệnh nhân viêm não–màng não (VNMN) do C. neoformans điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP.<br />
HCM (BVBNĐ).<br />
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: mô tả tiền cứu hàng loạt 98 trường hợp VNMN do C.<br />
neoformans điều trị tại BVBNĐ từ 11/2008 đến 6/2009. Định danh chủng bằng môi trường CGB và CDBT.<br />
Thu thập các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng dựa trên bảng câu hỏi cấu trúc. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo<br />
lường và phân tích bằng kiểm định χ2 và Mann-Whitney.<br />
Kết quả: var. neoformans chiếm 92,9% mẫu khảo sát, tập trung chủ yếu trên cơ địa suy giảm miễn dịch (p<<br />
0,001, OR = 1,9 (0,7-5,1)), đặc biệt trên đối tượng HIV/AIDS (p< 0,001, RR =1,5 (0,9-2,6)), và gây đau đầu<br />
nhiều hơn var. gattii (p< 0,001, RR = 1,2(0,9-1,6)).<br />
Kết luận: sự phân bố var. neoformans và var. gattii trên bệnh nhân VNMN do C. neoformans tại BVBNĐ<br />
tương tự như các nước trong khu vực. Trừ biểu hiện nhức đầu chiếm ưu thế ở var. neoformans, các đặc điểm<br />
lâm sàng, cận lâm sàng khác chưa thể hiện sự khác biệt giữa hai var., có thể do số mẫu nhiễm var. gattii còn ít, chỉ<br />
7 trường hợp. Với sự theo dõi trên một cỡ mẫu lớn hơn sẽ giúp đưa ra một nhận định cụ thể hơn.<br />
Từ khóa: C. neoformans, viêm não–màng não nấm, suy giảm miễn dịch, HIV, AIDS, var. neoformans, var.<br />
gattii, môi trường CGB, môi trường CDBT.<br />
ABSTRACT<br />
CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS ACCORDING TO VARIETIES<br />
AMONG CRYPTOCOCCAL MENINGO-ENCEPHALITIS PATIENTS TREATED<br />
AT THE HOSPITAL OF TROPICAL DISEASES HCMC<br />
Nhu Thi Hoa, La Gia Hieu, Nguyen Le Hoang Anh<br />
* Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No.2 – 2012: 81 - 85<br />
Introduction: C. neoformans is one of the principal causative agents of opportunistic infections among<br />
immunodeficient subjects. Differences in the epidemiology and pathology between var. neoformans and var. gattii<br />
should be studied in order to effectively control the disease.<br />
Objectives: To determine the differences in clinical and paraclinical characteristics between var. neoformans<br />
and var. gattii among cryptococcal meningo-encephalitis cases treated at the Hospital of Tropical Diseases, HCM<br />
city.<br />
* BM Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br />
Tác giả liên lạc: ThS. Nhữ Thị Hoa<br />
ĐT: 0903379566<br />
Email: drnhuhoa@yahoo.com<br />
<br />
81<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br />
<br />
Method and subjects: a prospective case series was conducted with 98 cryptococcal meningo-encephalitis<br />
patients treated at the Hospital of Tropical Diseases from November 2008 to June 2009. Varieties were identified<br />
by CGB and CDBT agars. A structured questionnaire was used to collect information on clinical and paraclinical<br />
characteristics. Frequencies, proportions, and means were calculated and analyzed by χ2 and Mann-Whitney<br />
tests.<br />
Results: the proportion of var. neoformans was 92.9%, focused mainly in immunodeficient subjects (p<<br />
0.001, RR = 1.9 (0.7-5.1)), especially in patients with HIV/AIDS (p< 0.001, RR =1.5 (0.9-2.6)), and causing more<br />
headache symptom than var. gattii (RR = 1.2(0.9-1.6)).<br />
Conclusions and recommendations: The distribution of var. neoformans and var. gattii among<br />
immunodeficient patients at the Hospital of Tropical Diseases is similar to one of the Southeast-Asian region.<br />
Except for the manifestation of headache, there is yet no clear-cut difference in clinical and paraclinical<br />
characteristics caused by these two varieties (because of very few strains of var. gattii been studied). It’s necessary<br />
to perform large-scale research in order to determine this difference.<br />
Key words: Cryptococcus neoformans, cryptococcal meningo-encephalitis, immunodeficient, HIV, AIDS,<br />
var. neoformans, var. gattii, CGB agar medium, CDBT agar medium.<br />
các nghiên cứu tìm hiểu khả năng gây bệnh của<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
chúng một cách qui mô hơn.<br />
C. neoformans là một trong những tác nhân<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
chủ yếu gây nhiễm trùng cơ hội trên người<br />
SGMD, đăc biệt trên cơ địa HIV/AIDS. Theo<br />
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp trên<br />
BVBNĐ, VNMN do C. neoformans chiếm 39/336<br />
98 bệnh nhân VNMN do C. neoformans điều trị<br />
bệnh nhân HIV/AIDS điều trị nội trú năm<br />
tại BVBNĐ Tp. HCM từ 11/2008 đến 6/2009.<br />
(7)<br />
2003 . Trong năm tiếp theo, N. Q. Trung đã thu<br />
Thăm khám và phỏng vấn trực tiếp dựa trên<br />
thập được 147 trường hợp bệnh đi kèm với<br />
bảng câu hỏi cấu trúc để thu thập thông tin về<br />
(6)<br />
HIV/AIDS .<br />
lâm sàng. Các dữ liệu cận lâm sàng được ghi<br />
nhận theo kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh<br />
Vi nấm C. neoformans gồm 2 nhóm chủng:<br />
án. Định danh chủng bằng môi trường<br />
var. neoformans (kiểu huyết thanh A, D; hiện nay<br />
Canavanine – Glycine – Bromothymol (CGB) và<br />
nhiều tác giả đề nghị tách riêng kiểu huyết<br />
Creatinine<br />
Dextrose<br />
Bromothymol<br />
blue<br />
thanh A thành var. grubii dựa trên sự khác biệt<br />
Thymine<br />
(CDBT).<br />
Tần<br />
số,<br />
tỷ<br />
lệ,<br />
số<br />
trung<br />
bình<br />
về gene và phenotype) và var. gattii (kiểu huyết<br />
được đo lường, phân tích bằng phép kiểm 2 và<br />
thanh B, C) với nôi sinh thái, đặc điểm sinh học<br />
Mann-Whitney.<br />
và khả năng gây bệnh khác nhau. Var.<br />
neoformans chiếm ưu thế trên cơ địa HIV/AIDS,<br />
trong khi var. gattii gây bệnh chủ yếu trên người<br />
khỏe mạnh(10).<br />
Mặc dù một vài nghiên cứu về bệnh học của<br />
C. neoformans đã được thực hiện tại Việt Nam<br />
nhưng chưa đề cập cụ thể đến sự phân bố các<br />
kiểu huyết thanh. Liệu rằng var. neoformans và<br />
var. gattii có vai trò gì đối với đặc điểm lâm<br />
sàng, cận lâm sàng trên các trường hợp viêm<br />
não–màng não do C. neoformans hay không?<br />
Trên cơ sở đó, nghiên cứu này được tiến hành<br />
nhằm góp phần trả lời câu hỏi trên, mở đầu cho<br />
<br />
82<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.<br />
Đặc điểm chung<br />
Suy giảm miễn dịch (SGMD)<br />
Có SGMD<br />
Nhiễm HIV (n = 94)<br />
Không nhiễm HIV (n = 94)<br />
Không<br />
Chủng (varieties)<br />
Var. neoformans<br />
Serotype A<br />
Serotype D<br />
Var. gattii<br />
<br />
Tần số (%)<br />
94 (95,9)<br />
90 (95,7)<br />
4 (4,3)<br />
4 (4,1)<br />
91 (92,9)<br />
48 (52,7)<br />
43 (47,3)<br />
7 (7,1)<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br />
Mẫu khảo sát gồm 98 đối tượng, hầu hết bị<br />
SGMD, chủ yếu do nhiễm HIV. Var. neoformans<br />
chiếm ưu thế trong số các bệnh nhân VNMN do<br />
C. neoformans.<br />
Bảng 2: Sự phân bố var. neoformans và var. gattii<br />
theo tình trạng miễn dịch và các đặc điểm lâm sàng,<br />
áp lực DNT và đường trong DNT.<br />
<br />
SGMD<br />
HIV<br />
Nhức đầu<br />
Buồn nôn,<br />
nôn<br />
Nhìn mờ<br />
Giảm trí<br />
nhớ<br />
Glasgow<br />
Cổ gượng<br />
Nhìn đôi<br />
Liệt vận<br />
động<br />
TT TK sọ<br />
↑ áp lực<br />
DNT<br />
đường<br />
↓/DNT<br />
Tử vong<br />
*<br />
<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
Var. (n, %)<br />
p (2) RR<br />
neoformans<br />
gattii<br />
(KTC 95%)<br />
89 (94,7)<br />
5 (5,3)<br />
< 0,001<br />
2 (50,0)<br />
2 (50,0) 1,9 (0,7-5,1)<br />
86 (95,6)<br />
4 (4,4)<br />
< 0,001<br />
5 (63,0)<br />
3 (37,0) 1,5 (0,9-2,6)<br />
91 (100)<br />
6 (85,7)<br />
< 0,001<br />
0 (0,0)<br />
1 (14,3) 1,2 (0,9-1,6)<br />
63 (69,2)<br />
4 (57,1)<br />
0,51<br />
28 (30,8)<br />
3 (42,9)<br />
35 (38,5)<br />
2 (28,6)<br />
0,60<br />
56 (61,5)<br />
5 (71,4)<br />
3 (3,3)<br />
0 (0,0)<br />
0,63<br />
88 (96,7)<br />
7 (100)<br />
13 (14,3)<br />
2 (28,6)<br />
0,31<br />
78 (85,7)<br />
5 (71,4)<br />
72 (79,1)<br />
6 (85,7)<br />
0,67<br />
19 (20,9)<br />
1 (14,3)<br />
14 (15,4)<br />
1 (14,3)<br />
0,94<br />
77 (84,6)<br />
6 (85,7)<br />
2 (2,2)<br />
1 (14,3)<br />
0,07<br />
89 (97,8)<br />
6 (85,7)<br />
3 (3,3)<br />
1 (14,3)<br />
0,16<br />
88(96,7)<br />
6 (85,7)<br />
78 (85,7)<br />
5 (71,4)<br />
0,31<br />
13 (14,3)<br />
2 (28,6)<br />
74 (81,3)<br />
5 (71,4)<br />
0,52<br />
17 (18,7)<br />
2 (28,6)<br />
14 (15,4)<br />
0 (0,0)<br />
77 (84,6)<br />
7 (100)<br />
<br />
TTTK sọ: tổn thương thần kinh sọ<br />
<br />
Bảng 3: Sự thay đổi đạm, tế bào trong DNT theo var.<br />
neoformans và var. gattii<br />
<br />
Protein (g/l)<br />
Bạch cầu<br />
Lympho<br />
Mật độ<br />
<br />
Var. (tbn, KTC 95%)<br />
neoformans<br />
gattii<br />
0,6<br />
0,8<br />
(0,5 – 0,7)<br />
(0,4 – 1,7)<br />
18,2<br />
8,2<br />
(11,9 – 28,1)<br />
(0,7 – 94,8)<br />
63,8<br />
40,1<br />
(54,7 – 74,4)<br />
(8,9 – 180,0)<br />
3<br />
3<br />
36,3 x 10<br />
13,7 x 10<br />
<br />
pMannWhitne<br />
<br />
0,35<br />
0,44<br />
0,15<br />
0,31<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
nấm/ml<br />
<br />
3<br />
<br />
(21–63)x10<br />
<br />
3<br />
<br />
(0,6–300)x10<br />
<br />
Bệnh nhân SGMD nói chung và nhiễm HIV<br />
nói riêng bị nhiễm var. neoformans nhiều hơn<br />
nhóm còn lại lần lượt là 1,9 và 1,5 lần. Var.<br />
neoformans có khả năng gây nhức đầu gấp 1,2<br />
lần var. gattii. Những đặc điểm lâm sàng và cận<br />
lâm sàng khác phân bố đồng đều theo var. Đạm<br />
và tế bào trong DNT thay đổi như nhau giữa 2<br />
var.<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu<br />
Tổng mẫu khảo sát là 98 bệnh nhân VNMN<br />
do C. neoformans. Đây là một trong những tác<br />
nhân gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp, đặc<br />
biệt khi số lượng tế bào CD4 < 100/mm3 máu.<br />
Thật vậy, bảng 1 ghi nhận 95,9% trường hợp bị<br />
SGMD và 4,1% (4/98) chưa phát hiện bất thường<br />
về chức năng bảo vệ của cơ thể chống lại các tác<br />
nhân gây bệnh, trong đó, chỉ 1 đối tượng có tiếp<br />
xúc với nguồn nhiễm, 3 trường hợp còn lại<br />
(3,1%) không ghi nhận bất kỳ yếu tố thuận lợi<br />
nào. Tỉ lệ 3,1% ở đây thấp hơn nhiều so với 50%<br />
của L. H. V. Anh(3) tổng kết từ 1928 đến 1985;<br />
58,3% của L. Minh năm 1995(4) và 40% của N. T.<br />
Hoa năm 1996(8). Y văn cũng mô tả một con số<br />
khá lớn: khoảng 50% bệnh nhân nhiễm Cr.<br />
neoformans không tìm thấy yếu tố dẫn độ(1). Tuy<br />
nhiên, sự khác biệt này là hợp lý vì các tác giả<br />
trên đều thống kê trước khi đại dịch AIDS bùng<br />
nổ. Mặt khác, tình trạng suy yếu miễn dịch có<br />
thể đã tồn tại kín đáo trong nhóm bệnh nhân<br />
này nhưng kỹ thuật xét nghiệm y khoa thời bấy<br />
giờ không cho phép phát hiện.<br />
Về nguyên nhân gây SGMD, nhiễm HIV giữ<br />
vai trò chủ yếu (94/98), 1 bệnh bạch cầu mạn, 1<br />
lupus đỏ điều trị corticoide kéo dài và 2 trường<br />
hợp giảm CD4 không rõ nguyên nhân. Hai<br />
trường hợp sau cùng, nếu rơi vào thời điểm<br />
trước đại dịch AIDS, chắc chắn sẽ không phát<br />
hiện được bằng chứng SGMD, đây chính là ví<br />
dụ minh chứng cho lập luận vừa nêu. Bệnh bạch<br />
cầu mạn và corticoides liệu pháp là những bệnh<br />
nền khá phổ biến trong cryptococcosis(2,10). Tuy<br />
nhiên, trong tương lai, khi chiến lược HAART<br />
<br />
83<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
được áp dụng rộng rãi, nhiều khả năng các<br />
nguyên nhân này sẽ chiếm giữ vị trí độc tôn<br />
thay vì HIV/AIDS đối với bệnh học Cr.<br />
neoformans. Một phác đồ kháng nấm dự phòng<br />
có nên đặt ra cho các bệnh nền nêu trên hay<br />
không?<br />
Sự phân bố của var. neoformans và var. gattii<br />
lần lượt là 92,9% và 7,1%, tương ứng với quần<br />
thể HIV/AIDS vượt trội trong mẫu nghiên cứu<br />
(Bảng 1). Ở nhóm var. neoformans, tỷ lệ kiểu<br />
huyết thanh A và D gần như tương đương. Các<br />
kết quả này tương tự báo cáo của nhiều nước<br />
Đông Nam Á (là những nước có cùng đặc điểm<br />
địa lý, khí hậu với Việt Nam), đồng thời cũng<br />
phù hợp với nhận định “var. neoformans gia tăng<br />
cùng đại dịch HIV/AIDS”(1,2). Thật vậy, so với<br />
các chủng phân lập từ bệnh nhân trong 2 năm<br />
1996 – 1997, với số cá thể nhiễm HIV thấp hơn<br />
(42,7%), N. T. Hoa phát hiện một tỷ lệ thấp hơn<br />
về var. neoformans (74,3%)(8). Trước năm 1969,<br />
Swinne ghi nhận 85,71% chủng bệnh nhân<br />
nhiễm C. neoformans thuộc var. gattii, nhưng vào<br />
năm 1986, 100% chủng đều thuộc var.<br />
neoformans(11). Tính ưu thế của var. neoformans có<br />
thể ảnh hưởng ít nhiều đến đặc điểm bệnh học<br />
của viêm não – màng não do C. neoformans trong<br />
khảo sát này.<br />
<br />
Sự phân bố var. neoformans và var. gattii<br />
theo tình trạng miễn dịch và các đặc điểm<br />
lâm sàng, cận lâm sàng ở các đối tượng<br />
nghiên cứu<br />
Theo y văn, đặc điểm bệnh học của var.<br />
neoformans và var. gattii khác nhau trên nhiều<br />
khía cạnh như cơ thể cảm thụ, thể lâm sàng, biến<br />
chứng và điều trị(5,9,10). Nhận định về ái lực cao<br />
của var. neoformans đối với bệnh nhân SGMD,<br />
đặc biệt cơ địa nhiễm HIV/AIDS được mô tả rõ<br />
trong bảng 2 với RR lần lượt là 1,9 và 1,5 (p <<br />
0,001). Hiện tượng này vẫn chưa được lý giải<br />
một cách cụ thể. Nhiều tác giả giải thích dựa<br />
trên độc lực cao và sự hiện diện nghèo nàn của<br />
var. gattii ở ngoại cảnh nhưng chưa được chấp<br />
nhận.<br />
<br />
84<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br />
Sự phân bố var. của các chủng phân lập từ<br />
bệnh nhân cũng cho phép suy đoán khả năng<br />
tồn tại tương tự trong tự nhiên của các var.<br />
này ở Việt Nam. Bên cạnh đó, đa số các chủng<br />
phân lập từ môi trường của nhiều nước Đông<br />
Nam Á đều thuộc var. neoformans và Việt Nam<br />
cũng là một thành viên trong khu vực, vì thế,<br />
nhiều khả năng các kiểu huyết thanh A và D<br />
chiếm vị trí hàng đầu trong nôi sinh thái của<br />
C. neoformans ở Việt Nam. Giả thuyết này đòi<br />
hỏi tiến hành những khảo sát về nguồn nhiễm<br />
trong tự nhiên để đưa ra những kết luận có<br />
tính thuyết phục hơn.<br />
Về đặc điểm bệnh học theo var., có lẽ do cỡ<br />
mẫu chưa đủ lớn nên hầu hết các triệu chứng<br />
lâm sàng cũng như những thay đổi sinh hóa, tế<br />
bào trong DNT chưa thể hiện sự khác biệt giữa<br />
các var., ngoại trừ biểu hiện nhức đầu chiếm ưu<br />
thế ở nhóm nhiễm var. neoformans (RR = 1,2; p =<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
