Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau mổ thoát vị bịt

Chia sẻ: ViAchilles2711 ViAchilles2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thoát vị bịt là một bệnh rất hiếm gặp, thường gặp ở những phụ nữ già, gầy ốm và có tiền căn sanh nở nhiều lần. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, khó chẩn đoán xác định trên lâm sàng nên dẫn đến can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau mổ ở bệnh nhân thoát vị bịt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau mổ thoát vị bịt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ THOÁT VỊ BỊT Phạm Ngọc Hoan*, Nguyễn Mạnh Dũng*, Vương Thừa Đức** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thoát vị bịt là một bệnh rất hiếm gặp, thường gặp ở những phụ nữ già, gầy ốm và có tiền căn sanh nở nhiều lần. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, khó chẩn đoán xác định trên lâm sàng nên dẫn đến can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau mổ ở bệnh nhân thoát vị bịt Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả báo cáo hàng loạt ca trên 27 bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là thoát vị bịt tại bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 2007-2014 Kết quả: 26 bệnh nhân là nữ (96,3%), tuổi trung bình 81,2. Yếu tố nguy cơ là gầy ốm và sanh đẻ nhiều lần. Bệnh nhân thường nhập viện với bệnh cảnh tắc ruột, dấu Howship – Romberg ít được chú ý trên lâm sàng. 19 bệnh nhân được chụp CT-Scan và 16/19 chẩn đoán được thoát vị bịt trước mổ. 8 bệnh nhân không được chụp CT- Scan và tất cả đều không chẩn đoán chính xác trước mổ. 100% tạng thoát vị là ruột non, tỷ lệ hoại tử cần cắt bỏ đoạn ruột là 44,4% (12/277). Có 11/27 (40,7%) bệnh nhân có biến chứng trong thời gian hậu phẫu, Tỷ lệ tử vong là 22,2% (6/27) Kết luận: Nên chỉ định chụp cắt lớp điện toán sớm ở các bệnh nhân nữ già, gầy ốm, sanh nhiều lần nhập viện trong bệnh cảnh tắc ruột, giúp chẩn đoán và điều trị sớm và giảm tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong sau mổ cho bệnh nhân. Từ khóa: thoát vị (lỗ) bịt, Tắc ruột do thoát vị bịt, dấu Howship – Romberg. ABSTRACT OBTURATOR HERNIA: CLINICAL ANALYSIS AND SHORT – TERM OUTCOMES OF 27 CASES Pham Ngoc Hoan Nguyen Manh Dung, Vuong Thua Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 196 - 202 Background: Obturator hernia is a rare and usually occurs in elderly, thin, multiparous women. Because symptoms are nonspecific, the diagnoses are difficult and the surgical interventions are often delayed until laparotomy is performed form to treat bowel obstruction. Objective: Clinical and short – term outcomes analysis of obturator hernia Methods: Retrospective study of 27 patients undergoing surgery for obturator hernia in Binh Dan hospital, Cho Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital (2007-2014). Results: 26/27 patients were women. Mean age was 81.2. Low body mass index and multiparity were predisposing factors. 19 patiens were performed CT – scan, and in this group the preoperative diagnosis was intestinal obstruction due to obturator hernia in 16 cases. 8 patients without CT – scan was diagnosed intestinal obstruction of unknown etiology. Hernial organ was small intestinal in all cases. The interventional perforation rate was 44.4% and required intestinal resection. Morbidity was 40.7% and mortality was 22.2%. * Khoa Tổng Quát 4 bệnh viện Bình Dân ** Bộ môn Ngoại Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Ngọc Hoan. ĐT: 0168 409 5494. Email: hoanpn2207@gmail.com 196 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Conclusions: Early diagnosis - we recommend CT in thin, elderly, multiparous women with intestinal obstruction - and early treatment can reduce complications and mortality. Keywords: Obturator hernia, Intestinal obstruction, Howship–Romberg sign. MỞ ĐẦU đoán loại trừ sau cùng có ý nghĩa rất quan trọng. Hiện nay, theo một số báo cáo trên thế Thoát vị lỗ bịt hay thoát vị bịt, được Ronsil giới cho thấy việc chụp cắt lớp điện toán càng phát hiện lần đầu năm 1724, là một trong những sớm càng tốt trên những BN nhập viện có tắc bệnh rất hiếm gặp trong nhóm những bệnh lý về ruột kèm theo triệu chứng lâm sàng và các yếu thoát vị, với tỉ lệ chỉ chiếm khoảng 0,05% - 0,14% trong số các bệnh thoát vị nói chung(15). Diễn tiến tố nguy cơ của thoát vị bịt giúp tăng tỉ lệ chẩn của bệnh trải qua ba giai đoạn: đầu tiên, mô mỡ đoán được thoát vị bịt trước mổ, và từ đó có và mô liên kết tiền phúc mạc ở khung chậu sẽ đi nhiều chọn lựa hơn trong điều trị cho BN, vào ống bịt, kế đến tạo nên chỗ trũng phúc mạc cũng như đem lại kết quả tốt hơn. trong ống bịt hình thành một túi thoát vị và cuối ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cùng dẫn đến sự đi xuống của các tạng trong ổ Đối tượng nghiên cứu bụng như: ruột non, ruột già, ruột thừa, mạc nối, vòi trứng…(10). Điều đáng lưu ý trong bệnh thoát 27 hồ sơ bệnh án của BN được chẩn đoán sau vị bịt là tỷ lệ biến chứng tương đối cao mà mổ là thoát vị (lỗ) bịt, có thể có các biến chứng đi thường gặp nhất là tắc ruột – chiếm hơn 50% kèm: tắc ruột, hoại tử ruột, thủng ruột, viêm trong tổng số các trường hợp thoát vị bịt – và phúc mạc…từ ngày 01/01/2007 đến 28/02/2015 tại thường phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Bệnh bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thường gặp ở những phụ nữ già, gầy ốm, sinh và bệnh viện Chợ Rẫy. đẻ nhều lần nên thường có dự hậu không tốt nếu Phương pháp nghiên cứu BN nhập viện trong tình trạng tắc ruột và không Nghiên cứu hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca được can thiệp kịp thời(1). Các biến số thu thập Triệu chứng lâm sàng của thoát vị bịt không Tuổi, giới, lý do nhập viện, tiền căn nội ngoại đặc hiệu và thường đi kèm với bệnh cảnh tắc khoa, cân nặng chiều cao, triệu chứng lâm sàng, ruột khiến dễ chẩn đoán lầm với các nguyên xét nghiệm máu, siêu âm, X-quang bụng không nhân gây tắc ruột khác. Dù rằng một vài trường sửa soạn, CT-Scan, đặc điểm bệnh trong mổ, thời hợp có thể chẩn đoán được thoát vị bịt trước mổ, gian hậu phẫu, biến chứng, tử vong sau mổ. đa số các ca bệnh chỉ được chẩn đoán trong lúc mổ. Do đó, việc điều trị bệnh thoát vị bịt thường KẾT QUẢ là mổ mở bụng giải phóng khối thoát vị, cắt lọc Đặc điểm mẫu nghiên cứu đoạn ruột hoại tử (nếu có), khâu bít lỗ thoát vị và Trong 27 BN nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận đôi khi có thể đặt mảnh ghép nếu điều kiện cho tuổi trung bình là 81,2 tuổi (60-102). Thường gặp phép. Trong trường hợp có thể chẩn đoán được nhất ở độ tuổi 80-90. có 26 BN là nữ (96,3%), chỉ thoát vị bịt trước mổ thì một vài phương pháp có 1 BN nam (3,7%). điều trị khác có thể được chọn lựa như đường Bảng 1: Chỉ số cơ thể của nhóm BN nghiên cứu mổ ngoài phúc mạc, đường mổ ở phía trước đùi Đặc điểm Giá trị lớn hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc nội soi tiền BN Giá trị nhỏ nhất nhất Trung bình phúc mạc(Error! Reference source not found.,4). Cân nặng 28 42 36,5 (+3,9) Việc tìm một số dấu hiệu đặc hiệu của Chiều cao 150 163 155,6 (+4,0) thoát vị bịt như Howship – Romberg hoặc ít BMI 11,8 17,1 15 (+1,3) nhất cũng nghĩ tới bệnh này như là một chẩn Ngoại Tổng Quát 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Theo kết quả ghi nhận được trên 26 BN nữ khác bao gồm: tắc ruột do dính 36,4% (4/11), tắc thì người sanh ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 9 ruột nghi do u đại tràng 36,4% (4/11), thủng tạng lần, số lần sanh trung bình là 4,56. rỗng 18,2% (2/27), tắc ruột chưa rõ nguyên nhân Lâm sàng 9,1% (1/11). Đa phần các BN nhập viện với lý do đau Đa phần các BN (25/27) được mổ mở bụng, chiếm 77,8% (21/27), lý do còn lại là tiêu đường giữa. 12/27 BN được mổ đường giữa khó 7,4% (2/27), nôn – buồn nôn 7,4% (2/27), trên dưới rốn (44,4%), 13/27 BN được mổ dưới bụng trướng 3,7% (1/27), và nguyên nhân khác là rốn (48,1%), và chỉ có 2/27 BN được phẫu 3,7% (1/27). thuật nội soi ổ bụng (7,4%). Bảng 2: Tiền căn nội - ngoại khoa mẫu nghiên cứu Bảng 3: Vị trí và kiểu thoát vị qua lỗ bịt Tiền căn bệnh lí Số BN Tỷ lệ Vị trí thoát vị Kiểu thoát vị Tiền căn nội khoa 21 77,78% Phải 16 Richter 11 Tim mạch 18 66,67% Trái 10 Không phải Richter 16 COPD - lao 4 14,81% Hai bên 1 Đái tháo đường 4 14,81% 100% (27/27) BN có tạng thoát vị là quai ruột Phẫu thuật bụng 4 14,81% non. Sau khi tạng thoát vị đã được giải phóng Về triệu chứng lâm sàng, đau bụng là triệu khỏi lỗ bịt, có 9/27 trường hợp không có thương chứng lâm sàng gặp ở nhiều BN nhất chiếm tổn ruột (33,3%), 6/27 trường hợp rách thanh mạc 96,3%(26/27), các triệu chứng còn lại là: sốt (22,2%), 7 trường hợp hoại tử ruột (25,9%), và 5 11,1%(3/27), nôn – buồn nôn 59,3%(16/27), bí trường hợp thủng ruột tại đoạn ruột thoát vị trung đại tiện 51,9%(14/27), và bụng trướng (18,5%). 81,5%(22/27). Dấu quai ruột nổi/ dấu rắn bò xuất Sau khi giải phóng được khối thoát vị khỏi hiện trong 55,6% các trường hợp (15/27) lỗ bịt, BN sẽ được phục hồi lỗ bịt. Chúng tôi Hình ảnh học ghi nhận có 14/27 BN được khâu phúc mạc Kết quả siêu âm có 56% BN có hình ảnh tắc đơn thuần phục hồi lỗ bịt (51,9%), 10/27 BN ruột (15/27), 7/27 BN (26%) dãn ruột nghi ngờ có được khâu phục hồi lỗ bịt kèm theo khâu tăng tắc ruột và 5/27 BN (18%) không dãn ruột. cường bằng các tạng kế cận (37%). 1/27 trường hợp được phục hồi lỗ thoát vị bằng mảnh Trên X-Quang bụng không sửa soạn ghi ghép - mesh (3,7%) và 2/27 trường hợp không nhận: 21/27 (77,8%) có hình ảnh mực nước hơi, can thiệp gì trên lỗ thoát vị (7,4%). còn lại 3/27 (11,1%) có ruột trướng hơi, và 3/27 BN (11,1%) có hình ảnh khác. Ngoài ra ghi Kết quả sớm sau mổ nhận 3/27 trường hợp (11,1%) có liềm hơi dưới Thời gian nằm viện trung bình là 11,7 ngày (4 - 30). hoành biểu hiện tình trạng thủng tạng rỗng. Có 11 BN có biến chứng sau mổ (40,7%), 6 19/27 (70%) BN được chụp cắt lớp điện toán BN có hai biến chứng trở lên (22,2%). (CT-Scan). Trong đó có 15 BN có kết quả là thoát Các biến chứng gặp ở nhóm BN nghiên vị bịt và cũng tương ứng với kết quả trong mổ. cứu bao gồm Như vậy 79% (15/19) trong số các BN chụp CT- Scan được chẩn đoán chính xác trước mổ chỉ dựa Viêm phổi: 6/27 BN – 22,2% trên CT-Scan đơn thuần. Sốc nhiễm trùng: 1/27 BN – 3,7% Đặc điểm bệnh nhân trong mổ Nặng thêm tình trạng suy tim: 1/27 BN – 3,7% Có 16 BN được chẩn đoán trước mổ là thoát vị bịt (59%), còn lại 11 BN (41%) có chẩn đoán Nhiễm trùng vết mổ: 5/27 BN – 18,5% 198 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Suy hô hấp – thở máy kéo dài: 4/27 BN – thường có kèm theo những bệnh lý nội khoa. 14,8% Trong số 27 BN, có 21 BN có bệnh lý nội khoa đi Xì rò tiêu hóa: 1/27 BN – 3,7% kèm (77,8%) và 5 trong số đó có từ 2 bệnh lý đi Có 6/27 BN thoát vị bịt tử vong sau phẫu kèm trở lên. Trong đó tiền căn bệnh lý tim mạch thuật, tỉ lệ tử vong 22,2%. chiếm nhiều nhất với 66,7% (18/27).Số liệu trên khá tương đồng khi so sánh với nhóm 21 BN BÀN LUẬN trong nghiên cứu của K.V.Chan: Số BN có tiền Đặc điểm bệnh nhân và yếu tố nguy cơ căn bệnh lý nội khoa là 76,2% (16/21), tiền căn Thoát vị bịt được Ronsil mô tả lần đầu bệnh tim mạch là 66,7% (14/21)(12).Chính vì tỷ lệ năm 1724, từ đó đến nay đã có nhiều nghiên BN nhập viện kèm theo nhiều bệnh lý nội khoa cứu mô tả đặc điểm thường thấy ở nhóm BN đi kèm khiến cho tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh này. Bệnh thường gặp ở những BN lớn tuổi, này còn tương đối cao. nhẹ cân – “da bọc xương”, sinh đẻ nhiều lần Bảng 4: Dấu Howship – Romberg trong các nghiên cứu và BN thường là nữ(3) Dấu Howship Romberg n=27 Tỷ lệ Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu của T.Karasaki – n=80 36 45% chúng tôi là 80,2 (60-102). Tuổi trung bình trong M.Kammori – n=43 20 46% mẫu nghiên cứu của T.Karasaki là 84 (43-94), B.S.Nasir – n=30 11 36,7% trong nghiên cứu của M.Kammori là 80,2 (65-91). Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trong thoát Như vậy tuổi trung bình của chúng tôi so với các vị bịt là tắc ruột, bên cạnh đó cũng có những nghiên cứu còn lại khá tương đồng và tuổi triệu chứng tương đối đặc hiệu giúp chẩn đoán thường gặp là >80 tuổi(Error! Reference source not found.,5). được thoát vị bịt trên lâm sàng. Thường được đề Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 27 cập đến trong y văn cũng như các nghiên cứu BN thì 26 BN là nữ, và 1 BN là nam, tỷ lệ nữ : gần đây là dấu Howship – Romberg. Tỷ lệ xuất nam là 26:1, tỷ lệ này trong nghiên cứu của hiện dấu Howship – Romberg trên lâm sàng Karasaki trên 70 BN là 34:1 và M.Kamori trên theo nhiều nghiên cứu gần đây vào khoảng 36,7 43 BN là 20.5:1. Điều này cũng phù hợp với – 46% (M.Kammori, T.Karasaki, B.S.Nasir), và đặc điểm giải phẫu của nữ là khung chậu rộng cũng như nhiều y văn đã môt tả tỷ lệ xuất hiện hơn và có xu hướng dãn rộng hơn nữa khi triệu chứng này vào khoảng 25 - 50%. Tuy nhiên, sinh nở nhiều lần(10,18). thật đáng tiếc là trong dữ liệu chúng tôi thu thập Nhẹ cân – “da bọc xương” cũng là một đặc được, chỉ ghi nhận 3 trường hợp có thăm khám điểm nổi bật ở những BN thoát vị bịt đã được dấu Howship – Romberg và đều âm tính(13,5). ghi nhận ở nhiều nghiên cứu(15). Trong mẫu Hình ảnh học nghiên cứu này, BMI trung bình trong nghiên Ngày nay với sự hỗ trợ của CT-Scan, tỷ lệ cứu của chúng tôi là 15,04 (118,8-17,1), không có BN chẩn đoán được trước mổ trong bệnh thoát sự chênh lệch đáng kể trong nghiên cứu của vị bịt ngày càng nhiều hơn(15). Trong mẫu J.I.R.Hermosa là 16,8 (13,3 - 18,4). Và như vậy nghiên cứu này tỷ lệ chẩn đoán được thoát vị 100% số BN trong nghiên cứu này và của bịt trước mổ ở nhóm có chụp CT là 16/19 J.I.R.Hermosa thuộc nhóm thiếu cân (84,2%) và có 15 ca chẩn đoán được chỉ với CT (BMI