Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN<br /> LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM<br /> Phùng Nguyễn Thế Nguyên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề- Mục tiêu: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em có<br /> tỷ lệ tử vong còn rất cao nhất là trong nước. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng,<br /> cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh lý này ở trẻ em.<br /> Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả có phân tích trên 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập<br /> nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2008 đến 8/2010.<br /> Kết quả: Đa số trẻ dưới 5 tuổi (81,5%), nam chiếm 44,6%. Vị trí nhiễm khuẩn đa số là tiêu hóa (44,6%) và<br /> hô hấp (43,1%). Các biểu hiện hội chứng đáp ứng việm toàn thân có tỷ lệ cao. Hầu hết trẻ nhập viện trong tình<br /> trạng rất nặng 86,2% rối loạn tri giác, 87,7% sốc mất bù, 86,4% sốc lạnh 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc<br /> nhập viên, chỉ số Prism cao. 69,2% bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 và 33,2% có toan nặng, trị số kiềm thiếu<br /> dịch ngoại bào là 15,36 ± 6,6 mmol/l, lactate tại thời điểm nhập viên cao 6,08 ± 3,92 mmol/l, và không khác biệt<br /> giữa nhóm sống và tử vong. Lactate máu tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ thấp ở nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so<br /> với nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l). Ở thời điểm chẩn đoán 98,4% TQ và 47,7% TCK kéo dài, 12,3% giảm<br /> Fibrinogen < 1 g/dl và 53,8% D-Dimer dương tính. 41,5% có rối loạn chức năng gan, 40% có rối loạn chức<br /> năng thận. Lượng dịch trong giờ đầu tiên trung bình là 33,38 ± 16,7 ml/kg. Thuốc vận mạch được dùng nhiều<br /> nhất là dopamine (86,2%), kế đến là dobutamin (70,8%), noradrenaline (33,8%) và adrenaline (1,5%). Tỷ lệ tử<br /> vong sau 24 giờ cao (33,2%) và các yếu tố liên quan tử vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, chỉ số prism,<br /> khả năng thải trừ lactate, creatinnin tăng và fibrinogen giảm.<br /> Kết luận: Đa số trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất bù, nhiều cơ quan bị ảnh hưởng. Tỷ lệ tử<br /> vong sau 24 giờ còn cao. Điều trị có tích cực hơn so với trước đây, tuy nhiên còn nhiều điều trị chưa kịp thời<br /> theo khuyến cáo hiện nay.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF CLINICAL SIGNS, LABORATORIES AND SOME FACTORS INVOLVED<br /> WITH MORTALITY IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK<br /> Phung Nguyen The Nguyen<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 200 - 208<br /> Background- objectives: Mortality of pediatric septic shock is high although its development in diagnosis<br /> and treatment. Objectives are to determine the rate of clinical signs, laboratories and some factors involved with<br /> mortality in pediatric septic shock.<br /> Methods Prospective, descriptive and analytic study, 65 cases with septic shock in PICU and ED of<br /> Children Hospital No1 from 9/2008 to 8/2010.<br /> Results: Most of cases were under 5 year old (81.5%), male was 44.6% and most of the site of infection were<br /> intestinal tract and pneumonia. All of cases were admitted with very severe condition, 86,2% with<br /> * Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc : ThS.BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên Điện thoại: 0989043858 Email: phungthenguyen@yahoo.com<br /> <br /> 200<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> unconsiousness, decompensated shock 87.7%, cold shock 86.4%, 55.4% was intubated immidiatelly addmission,<br /> Prism index was high. 69.2% cases had acidosis with pH ≤ 7.35 in which 33.2% with severe acidosis, defect base<br /> excess 15.36 ± 6.6 mmol/l, lactate at adminission is 6.08 ± 3.92 mmol/l, Lactate at 6 hours and 24 hours after<br /> resuscitaion were lower in survivals (4.19 ± 2.45 mmol/l) than nonsurvivals (6.77 ± 3.68 mmol/l). 98.4% and<br /> 47.7% caces had prolonged TQ and TCK, 12.3% cases with Fibrinogen < 1 g/dl 53.8% cases with positive DDimer dương tính. 41.5% cases had hepatic dysfunction, 40% with renal dysfunction. The average of fluid for<br /> first hours was 33.38 ± 16.7 ml/kg. The rate of vasopressor was dopamine (86.2%), next dobutamine (70.8%),<br /> and noradrenalin (33.8%) then adenalin (1.5%). The mortality after 24 hours was high (33.2%) and some factors<br /> involve with mortality admited intubation, high prism, decreased in lactater clereance, increased creatinnin and<br /> decreased fibrinogen.<br /> Conclusion: Most of cases were admitted with serious condition, decompensated shock, many organ<br /> affected. mortality was high. Some treaments such as fluid rate, vasopressor, antibiotic were unsuitable according<br /> to recomendation currently.<br /> Keywords: sepsis, septic shock.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em có tỷ lệ tử vong<br /> cao, nhất là khi diễn tiến đến sốc nhiễm khuẩn<br /> (SNK). Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp<br /> cải thiện tiên lượng. Tuy vậy, chẩn đoán và điều<br /> trị sớm gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tử vong trong<br /> SNK ở các nước phát triển khoảng 30-50%, trong<br /> khi vẫn còn cao ở các nước đang phát triển. Một<br /> số nghiên cứu SNK tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử<br /> vong từ 60-80%(10,22). Khoảng 20 năm trở lại, có<br /> nhiều hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thống<br /> nhất của các hội Hồi sức Cấp cứu châu Âu và của<br /> Mỹ nhằm cải thiện tiên lượng bệnh(5,11). Những<br /> hướng dẫn này đang được áp dụng rộng rãi trên<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát các biểu hiện lâm sàng, cận lâm<br /> sàng, kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan<br /> đến tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ được<br /> điều trị > 24 giờ tại khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh<br /> viện Nhi đồng 1.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và kết quả điều trị<br /> - Nhận xét hồi sức bằng dịch và vận mạch<br /> trong điều trị sốc nhiễm khuẩn<br /> - Mô tả các yếu tố tiên lượng tử vong trong<br /> sốc nhiễm khuẩn.<br /> <br /> toàn thế giới, khoảng 5 năm năm gần đây đã và<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> <br /> đang được ứng dụng tại các khoa hồi sức cấp cứu<br /> <br /> Tất cả trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức<br /> bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ tháng<br /> 9/2008 đến tháng 8/2010 được chẩn đoán SNK<br /> (bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn và tình<br /> trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn về chẩn<br /> đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế<br /> về NKH năm 2002:<br /> <br /> trong nước. Trong tình hình đó, chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm<br /> lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và một số<br /> yếu tố liên quan tử vong trong sốc nhiễm khuẩn<br /> trẻ em được điều trị tại khoa Hồi sức, Cấp cứu<br /> Bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiền cứu, mô tả có phân tích<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Rối loạn chức năng tuần hoàn<br /> Dù đã truyền dung dịch đẳng trường ≥ 40<br /> ml/kg/giờ mà vẫn:<br /> - Giảm huyết áp HOẶC<br /> <br /> 201<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> - Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết<br /> áp trong giới hạn bình thường với liều Dopamine<br /> > 5 μg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và<br /> norepinephrine ở bất cứ liều nào HOẶC<br /> Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:<br /> - Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l<br /> - Tăng lactate máu động mạch > 2 lần giới<br /> hạn bình thường<br /> - Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ<br /> <br /> Nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy<br /> dương tính, nhuộm gram, hay PCR) do bất kỳ<br /> tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có<br /> nhiều khả năng do nhiễm khuẩn. Bằng chứng<br /> của nhiễm khuẩn được phát hiện qua khám<br /> lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hay xét nghiệm<br /> (hiện diện bạch cầu ở dịch bình thường vô<br /> khuẩn, thủng tạng rỗng, viêm phổi, tử ban).<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ<br /> <br /> - Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.<br /> - Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung<br /> tâm > 30C<br /> <br /> Trẻ < 2 tháng<br /> Có bệnh tim bẩm sinh tím.<br /> Trẻ có suy cơ quan trước khi nhiễm khuẩn<br /> huyết.<br /> <br /> Tình trạng nhiễm khuẩn<br /> Bao gồm:<br /> Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + bằng<br /> chứng nhiễm khuẩn.<br /> Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (theo tiêu<br /> chuẩn đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về<br /> nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em năm 2002): có ít nhất<br /> 2 trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu<br /> chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu trong máu.<br /> - Sốt > 38o5 hay hạ thân nhiệt < 36oC.<br /> - Nhịp tim nhanh, là nhịp tim > 2 SD so với<br /> tuổi khi không có các kích thích bên<br /> ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp<br /> tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5-4<br /> giờ mà không giải thích được. Hoặc nhịp<br /> tim chậm ở trẻ nhũ nhi, được định nghĩa<br /> là nhịp tim < 10 percentile so với tuổi khi<br /> không có kích thích phó giao cảm, thuốc<br /> ức chế β, bệnh tim bệnh sinh, hoặc nhịp<br /> tim chậm không rõ nguyên nhân trong<br /> thời gian 30 phút.<br /> - Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở ><br /> 2 SD so với tuổi hay thông khí cơ học do<br /> bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần<br /> kinh cơ hay gây mê.<br /> - Bạch cầu non (band neutrophil) > 10%<br /> hay trẻ có bạch cầu trong máu tăng hay giảm<br /> theo tuổi.<br /> <br /> 202<br /> <br /> Bằng chứng nhiễm khuẩn<br /> <br /> Trẻ được chẩn đoán SNK, được điều trị ở<br /> tuyến trước mà lúc nhập bệnh viện Nhi đồng 1<br /> đã có huyết động ổn định.<br /> Tử vong trước 24 giờ theo dõi.<br /> Sốc do nguyên nhân khác<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Tất cả bệnh nhân được chọn vào lô nghiên<br /> cứu sẽ được thực hiện các xét nghiệm, tiến<br /> hành điều trị và theo dõi cho đến khi xuất viện<br /> hay tử vong.<br /> Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu<br /> thống nhất.<br /> Xét nghiệm được thực hiện tại khoa xét<br /> nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi đồng 1<br /> Xử lý số liệu bằng phần mêm SPSS 17.<br /> So sánh trung bình của các biến số định<br /> lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm t-test. So<br /> sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép<br /> kiểm Chi bình phương (λ2). Sự khác biệt có ý<br /> nghĩa khi p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 65 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu<br /> trong thời gian trên. 44,6% trẻ nam, 40% trẻ<br /> nhũ nhi, 41,5% từ 1-5 tuổi. 44,6% ở thành phố<br /> Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng và<br /> kết quả điều trị<br /> <br /> Bảng 2: Phân tích các yếu tố liên quan tử vong<br /> Tử (n =21)<br /> <br /> Sống (n =44)<br /> <br /> P<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Kết quả<br /> Tuổi (tháng)<br /> 34,5 ± 41,9<br /> Giới tính (nam/nữ)<br /> 44,6/53,4%<br /> Tiêu hóa<br /> 44,6<br /> Vị trí<br /> Hô hấp<br /> 43,1<br /> nhiễm<br /> Da, mô mềm<br /> 4,5<br /> khuẩn<br /> Phúc mạc<br /> 3,1<br /> (%)<br /> Máu<br /> 4,6<br /> Nhiệt độ > 38,5oC<br /> 67,7%<br /> Mạch nhanh<br /> 89,2%<br /> Lâm<br /> Mạch không bắt được/nhẹ<br /> 30,8/69,2%<br /> sàng<br /> Thở nhanh<br /> 72,3%<br /> Thời gian phục hồi da > 5 giây<br /> 35,4%<br /> Giảm<br /> 35,4%<br /> Không đo được<br /> 52,3%<br /> Huyết<br /> áp tâm<br /> Loại sốc (lạnh/ấm)<br /> 84,6/15,4%<br /> thu<br /> Giai đoạn sốc (còn bù/mất bù)<br /> 12,3/87,7%<br /> Rối loạn tri giác<br /> 86,2%<br /> Hct (%)<br /> 32,8 ± 6,7<br /> Bạch cầu (/mm3)<br /> 19.911 ± 23.405<br /> Tiểu cầu (/mm3)<br /> 256.683 ± 1.531<br /> PT (giây)<br /> 26,26 ± 15,59<br /> TCK (giây)<br /> 54,49 ± 30,11<br /> INR<br /> 2,28 ±1,27<br /> Fibrinogen (g/l)<br /> 3,17 ±3,96<br /> D-dimer (+) %<br /> 53,8<br /> Cận<br /> SGOT (UI/L)<br /> 749,05 ± 23018,24<br /> lâm sàng<br /> SGPT (UI/L)<br /> 448,69 ± 1998,00<br /> Bilirubin toàn phần (mg%)<br /> 0,79 ± 1,51<br /> Creatinin (mg%)<br /> 1,08 ±0,67<br /> pH máu<br /> 7,25 ± 0,17<br /> Kiềm thiếu (BE)<br /> 15,36 ± 6,6<br /> Đường huyết (mg%)<br /> 108,31 ± 88,24<br /> Prism<br /> 21,74 ± 8,4<br /> Lactate máu lúc nhập viện<br /> 6,08 ± 3,92<br /> (mmol/l)<br /> Tổng dịch (ml/kg)<br /> 84,5 ± 42,21<br /> Loại dịch ban đầu: điện<br /> Điều trị<br /> 98,5/1,5%<br /> giải/keo<br /> Phối hợp dung dịch keo<br /> 47,7%<br /> < 40 ml/kg<br /> 58,33%<br /> 40 ml/kg<br /> 26,2%<br /> > 40 ml/kg<br /> 21,5%<br /> Tổng<br /> Dopamine<br /> 78,5%<br /> dịch giờ<br /> Dobutamine<br /> 43,1%<br /> đầu<br /> Adrenaline<br /> 1,5%<br /> Noradrenaline<br /> 12,3%<br /> Giúp thở<br /> 55,4%<br /> <br /> Tuổi (tháng)<br /> <br /> 24 ± 34<br /> <br /> 39 ± 44<br /> <br /> 0,19<br /> <br /> Nhiệt độ (oC)<br /> <br /> 38,25 ± 1,38<br /> <br /> 38,69 ± 1,89<br /> <br /> 0,3<br /> <br /> 176 ± 29<br /> <br /> 177 ± 32<br /> <br /> 0,87<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Biến số<br /> <br /> Mạch (lần/phút)<br /> Huyết áp (mmHg)<br /> CRT > 5 giây<br /> <br /> 40,71 ± 46,34 33,84 ± 36,69<br /> 33,3<br /> <br /> Sốc lạnh (%)<br /> Rối loạn tri giác (%)<br /> Hct (%)<br /> 3<br /> <br /> Bạch cầu (/mm )<br /> Tiểu cầu (/mm3)<br /> PT (giây)<br /> TCK (giây)<br /> INR<br /> Fibrinogen (g/l)<br /> D-dimer<br /> <br /> 36,4<br /> <br /> 0,52<br /> 0,81<br /> <br /> 81<br /> <br /> 86,4<br /> <br /> 0,57<br /> <br /> 95,2<br /> <br /> 81,8<br /> <br /> 0,14<br /> <br /> 30,91 ± 6,02<br /> <br /> 33,79 ± 6,99<br /> <br /> 0,095<br /> <br /> 18505 ± 29236 20258 ± 20405 0,77<br /> 237352 ± 1<br /> <br /> 265909 ± 1<br /> <br /> 0,53<br /> <br /> 28,6 ±14,09<br /> <br /> 25,14 ± 16,3<br /> <br /> 0,4<br /> <br /> 52,38 ± 26,53 56,42 ± 30,89<br /> <br /> 0,6<br /> <br /> 2,75 ± 1,84<br /> <br /> 2,07 ±0,82<br /> <br /> 0,11<br /> <br /> 1,87 ±1,19<br /> <br /> 3,24 ±1,8<br /> <br /> 0,005<br /> <br /> 66,7%<br /> <br /> 47,7%<br /> <br /> 0,15<br /> <br /> SGOT (UI/L)<br /> <br /> 1172,05<br /> ±3305,57<br /> <br /> 547,16<br /> ±1669,61<br /> <br /> 0,3<br /> <br /> SGPT (UI/L)<br /> <br /> 336,19<br /> ±653,35<br /> <br /> 502,39<br /> ±2394,56<br /> <br /> 0,7<br /> <br /> 0,77 ±1,04<br /> <br /> 0,8 ±1,7<br /> <br /> 0,95<br /> <br /> 1,37 ±0,85<br /> <br /> 0,95 ± 0,52<br /> <br /> 0,015<br /> <br /> Bilirubin toàn<br /> phần (mg%)<br /> Creatinin (mg%)<br /> pH máu<br /> <br /> 7,22 ± 0,21<br /> <br /> 7,23 ± 0,16<br /> <br /> 0,18<br /> <br /> Kiềm thiếu (BE)<br /> <br /> 16,41 ±7,78<br /> <br /> 14,86 ± 5,97<br /> <br /> 0,38<br /> <br /> Đường huyết (mg%)<br /> <br /> 131,62 ±<br /> 102,48<br /> <br /> 96,93 ± 79,21<br /> <br /> 0,14<br /> <br /> Prism<br /> <br /> 27,19 ± 5,66<br /> <br /> Lactate máu lúc nhập<br /> viện (mmol/l)<br /> <br /> 5,97 ± 3,23<br /> <br /> 6,13 ±4,07<br /> <br /> 0,83<br /> <br /> Lactate máu lúc 6 giờ<br /> sau (mmol/l)<br /> <br /> 6,77 ± 3,68<br /> <br /> 4,19 ± 2,45<br /> <br /> 0,07<br /> <br /> Lactate máu lúc 24<br /> giờ sau (mmol/l)<br /> <br /> 8,09 ± 4,81<br /> <br /> 3,84 ± 2,36<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> 19,14 ± 8,29 0,0001<br /> <br /> Tổng dịch (ml/kg)<br /> <br /> 99,28 ± 52,77<br /> <br /> 77,5 ± 34,63<br /> <br /> 0,051<br /> <br /> Liều dopamine tối đa<br /> (µg/kg/phút)<br /> <br /> 11,67 ± 2,7<br /> <br /> 10,04 ± 3,38<br /> <br /> 0,36<br /> <br /> Liều dobutamine tối<br /> đa (µg/kg/phút)<br /> <br /> 10,14 ± 2,49<br /> <br /> 9,37 ± 2,46<br /> <br /> 0,069<br /> <br /> Liều norepinephrine<br /> tối đa (µg/kg/phút)<br /> <br /> 1,83 ± 2,03<br /> <br /> 0,94 ± 0,63<br /> <br /> 0,19<br /> <br /> Có dùng dopamine<br /> trong 6 giờ đầu (%)<br /> <br /> 95,2<br /> <br /> 70,5<br /> <br /> 0,026<br /> <br /> Có dùng dobutamine<br /> trong 6 giờ đầu (%)<br /> <br /> 61,9<br /> <br /> 31,4<br /> <br /> 0,034<br /> <br /> Có dung noradrenalin<br /> trong 6 giờ đầu (%)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9,1<br /> <br /> 0,25<br /> <br /> Giúp thở lúc nhập<br /> viện (%)<br /> <br /> 81<br /> <br /> 25<br /> <br /> 0,0001<br /> <br /> 203<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Hiệp hội Hồi sức Tích cực của Mỹ đang được vận<br /> dụng nhằm làm giảm tử vong của bệnh lý này(11).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Đa số trẻ trong nghiên cứu < 5 tuổi (81,5%),<br /> trong đó nhũ nhi là 40,5%, trẻ từ 1- 5 tuổi là<br /> 41,5%. Đa số các nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết<br /> và sốc nhiễm khuẩn đều cho thấy trẻ nhỏ là đối<br /> tượng chính của bệnh lý nhiễm khuẩn này(6,10,12)<br /> Nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn năm 2000-2002 của<br /> chúng tôi tại bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho thấy<br /> sơ sinh, nhũ nhi và trẻ nhỏ là các đối tượng mắc<br /> bệnh chính(12). Ngõ vào thường là từ đường tiêu<br /> hóa và hô hấp. Hầu hết bệnh nhân mắc phải<br /> nhiễm khuẩn từ cộng đồng. Chúng tôi nghiên<br /> cứu tại khoa hồi sức nhi và không ghi nhận<br /> trường hợp nào nhiễm khuẩn bệnh viện do các<br /> can thiệp thủ thuật gây sốc nhiễm khuẩn.<br /> Tất cả các trẻ nhập viện trong tình trạng rất<br /> nặng. Sốc mất bù 87,7%, trong đó 30,8% không có<br /> mạch và huyết áp không đo được 52,3%. Các<br /> nghiên cứu trước đây cũng nhận thấy trẻ bị sốc<br /> nhiễm khuẩn nhập viện trong tình trạng rất<br /> nặng. Năm 2002 -2003 tại Bệnh Viện Nhi đồng 2,<br /> 32,4% trẻ nhập viện không có mạch. Năm 2006<br /> tại Bệnh Viện nhi đồng 1 trên 107 ca nhiễm<br /> khuẩn huyết tại khoa cấp cứu, 53,27% trẻ sốc<br /> nhiễm khuẩn mất bù(6). Năm 2005 tại Viện Nhi,<br /> trên 49 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, 24,5%<br /> huyết áp không đo được và 74,5% huyết áp<br /> giảm(10). Tổng kết 6 năm (2002-2008) điều trị tại<br /> khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy<br /> 81,5% sốc mất bù hay không hồi phục(22). Các kết<br /> quả này cho thấy, gia đình bệnh nhi thường đưa<br /> trẻ đến nhập viện trể, hay chuyển viện còn chưa<br /> an toàn, hoặc chẩn đoán và nhận biết sốc trể để<br /> trẻ sốc kéo dài, mất bù.<br /> Diễn tiến từ sốc còn bù đến sốc mất bù là một<br /> quá trình kéo dài có thể tính bằng giờ; tuy nhiên<br /> diễn tiến từ sốc mất bù đến ngưng tim được tính<br /> bằng phút. Do vậy chẩn đoán sớm khi sốc còn bù<br /> là quan trọng nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong.<br /> Trong những năm gần đây đặc biệt từ năm 2008<br /> khuyến cáo chẩn đoán và hướng dẫn điều trị<br /> thống nhất của hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu,<br /> <br /> 204<br /> <br /> Các biểu hiện lâm sàng giúp chẩn đoán sốc<br /> khác cũng có tỷ lệ cao, thời gian phục hồi da kéo<br /> dài, chi lạnh, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa và<br /> suy hô hấp nặng. Tất cả cho thấy trẻ nhập viện<br /> trong tình trạng rất nặng. Chúng tôi nhận thấy<br /> tình trạng lâm sàng không khác nhau giữa nhóm<br /> sống và tử vong (trừ trẻ cần được giúp thở), do<br /> tình trạng trẻ ở cả hai nhóm đều rất nặng. Cũng<br /> như chúng tôi đang áp dụng hồi sức tích cực cho<br /> trẻ. Chẩn đoán sớm sốc nhiễm khuẩn vẫn còn là<br /> vấn đề quan trọng, cũng như chẩn đoán sớm tình<br /> trạng nhiễm khuẩn để không diễn tiến đến sốc<br /> nhiễm khuẩn. Cần có những chương trình, khóa<br /> học giúp chẩn đoán sớm bệnh lý này.<br /> Các xét nghiệm giúp chẩn đoán sốc: 69,2%<br /> bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 và 33,2% có toan<br /> nặng, trị số kiềm thiếu dịch ngoại bào là 15,36 ±<br /> 6,6 mmol/l. Lactate trung bình rất cao 6,08 ± 3,92<br /> mmol/l. Nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng cho<br /> thấy 60,76% trẻ sốc có thay đổi pH máu và trị số<br /> này giúp chẩn đoán sốc(6). Lactate máu cao ở trẻ<br /> sốc nhiễm khuẩn so với trẻ không sốc và lactate<br /> máu tăng cao ở nhóm nhiểm khuẩn huyết tử<br /> vong hơn nhóm sống. Trong nghiên cứu chúng<br /> tôi, lactate tăng cao tuy nhiên không khác biệt giữ<br /> nhóm sống và tử vong do tình trạng trẻ sốc nặng<br /> trong nghiên cứu này. Tuy nhiên theo dõi thay<br /> đổi lactate máu giúp tiên lượng bệnh(18). Các<br /> nghiên cứu khác cũng cho thấy diễn tiến của<br /> lactate máu có ý nghĩa tiên lượng hơn lactate<br /> máu tại một thời điểm.<br /> Các xét nghiệm giúp đánh giá chức năng các<br /> cơ quan cho thấy: có 12,3% trường hợp tiểu cầu<br /> giảm (< 80.000/mm3) lúc nhập viện, tuy nhiên<br /> không khác biệt giữa nhóm sống và tử vong (p =<br /> 0,1). Tại thời điểm 6 giờ, có 44,3% trường hợp tiểu<br /> cầu giảm, trong đó có 15 trẻ (71,4%) trong nhóm<br /> tử vong và 29,5% trong nhóm sống (p = 0,001).<br /> Kết quả tại thời điểm 24 giờ cũng cho thấy có sự<br /> khác biệt giữa nhóm sống (31,8%) và tử vong<br /> (66,7%) với p = 0,008. Các nghiên cứu nhiễm<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br />