Đặc điểm lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẺ SƠ SINH NON THÁNG ĐƯỢC NUÔI ĂN<br /> ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TỐI THIỂU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Võ Văn Đạt*, Lâm Thị Mỹ**, Cam Ngọc Phượng***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng nhóm trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng rất thấp lúc<br /> sanh được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện nhi đồng 1<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca<br /> Kết quả: Từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008 có 56 trẻ được chọn vào nghiên cứu: Tuổi thai và cân<br /> nặng trung bình lúc sanh là 28,6 ± 2 tuần và 1231,2 ± 211,8 gam. Trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu:<br /> bệnh màng trong có tỷ lệ 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5%. Tuổi và cân nặng trung bình khi<br /> bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày và 1178,3 ± 198,3 gam. Tuổi trung bình trẻ đạt cân<br /> nặng bằng sanh 13,6 ± 8 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất<br /> viện 1818,4 ± 406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ± 8,2 ngày.Tử vong 10 ca chiếm tỷ lệ 17,8%<br /> (bệnh màng trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử 1). Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78%<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CLINICAL CHARACTERISTICS OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANT<br /> RECEIVED MINIMAL ENTERAL FEEDING<br /> Vo Van Dat, Lam Thi My, Cam Ngoc Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 40 - 44<br /> Objective: to determine the clinical characteristic of very low birth weight infant received minimal enteral<br /> feeding<br /> Study design: Descriptive study in a great number of cases<br /> Result: from april 2007 to april 2008, there were 56 cases chose to sample. The mean birth weight and<br /> gestation age were 28.6 ± 2 weeks and 1231.2 ± 211.8 gam. Before received minimal enteral feeding, hyaline<br /> memrane disease rate 78.5%, sepsis 18%, another 3.5%. Mean age and mean weight when receved minimal<br /> enteral feeding were 3.9 ± 2.2 days and 1178.3 ± 198.3 gam. Time to regain birth weight was 13.6 ± 8 days. Mean<br /> hospital length of stay: 44.8 ± 15.3 days, mean weight discharge: 1818.4 ± 406.9 gam and length of parenteral<br /> nutritinal: 16.4 ± 8.2 days. Death rate 17.8%, Necrostizing entrocolitis 1.78%<br /> giải phẫu cũng như sinh lí của ruột. Nuôi ăn<br /> MỞ ĐẦU<br /> đường tiêu hoá tối thiểu hạn chế được những<br /> Nhằm giúp trẻ sơ sinh non tháng sống sót và<br /> nhược điểm trên, đã dược nhiều trung tâm sơ<br /> tồn tại, ngoài việc chống suy hô hấp, hạ thân<br /> sinh trên thế giới áp dụng. Bệnh Viện Nhi Đồng<br /> hiệt, chống nhiễm trùng thì vấn đề dinh dưỡng<br /> 1 bước đầu đã áp dụng phương pháp nuôi ăn<br /> cho trẻ cũng có ảnh hưởng quan trọng. Nuôi ăn<br /> này trên trẻ sơ sinh non tháng từ năm 2005 cho<br /> đường tiêu hoá có nhược điểm lớn nhất cho<br /> kết quả tốt hơn so với trước đây: Giảm thời gian<br /> nhóm trẻ này là nguy cơ viêm ruột hoại tử,<br /> nằm tại khoa, giảm thời gian truyền dịch, không<br /> nhưng nhịn đói lại làm teo niên mạc ruột, giảm<br /> tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử… nhưng chưa được<br /> tiết Hormon ruột, giảm sự trưởng thành về mặt<br /> nghiên cứu và tổng kết đầy đủ. Đó là lí do chúng<br /> *Bệnh viện Bà Rịa, ** Bộ môn nhi ĐH YD TP HCM, *** Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tương nghiên cứu<br /> 56 trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng lúc sanh<br /> < 1500gam, được nuôi ăn đường tiêu hoá tối<br /> thiểu tại bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 4 năm<br /> 2007 – tháng 4 năm 2008 (loại trừ những trường<br /> hợp được nuôi ăn đường tiêu hoá tuyến trước hoặc có<br /> bệnh lí ngoại khoa cần phải mổ)<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu<br /> Trong thời gian 1 năm kể từ 1/4/2007 đến<br /> 1/4/2008 tại khoa HSSS và khoa sơ sinh bệnh<br /> viện Nhi Đồng 1, chúng tôi thu thập được 56 trẻ<br /> đủ tiêu chuẩn đưa vào lô nghiên cứu, chúng có<br /> những đặc điểm như sau:<br /> <br /> Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh<br /> (n=56)<br /> Tuổi thai: 28,6 ± 2 tuần. Cân nặng: 1231,2 ±<br /> 211,8 gam<br /> Trong số 56 ca nghiên cứu, trẻ có tuổi thai<br /> thấp nhất là 24 tuần, cao nhất là 36 tuần,.<br /> Trẻ có cân nặng thấp nhất là 750 gam. Số trẻ<br /> có cân nặng 0,05).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bàn về tuổi thai và cân nặng trung bình lúc<br /> sanh<br /> Với tuổi thai trung bình 28,6 tuần và cân<br /> nặng lúc sanh 1231,2 gam. So với biểu đồ cân<br /> nặng đối với tuổi thai của trẻ sơ sinh thì cân<br /> nặng như vậy là phù hợp với tuổi thai(10). Theo<br /> hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới thì phương<br /> pháp nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu áp dụng<br /> cho trẻ có tuổi thai < 32 tuần(4). Theo hướng dẫn<br /> của tác giả John Baier thuộc trường đại học<br /> Manitoba (Canada), nuôi ăn đường tiêu hoá tối<br /> thiểu áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500 gam.<br /> Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã áp dụng cho nhóm đối<br /> tượng này là phù hợp về cân nặng lẫn tuổi thai.<br /> <br /> Bàn luận về tỷ lệ bệnh trước khi nuôi ăn<br /> đường tiêu hoá tối thiểu<br /> Với 56 ca được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh cao<br /> nhất ngay khi nuôi ăn đường tiêu hoá là bệnh<br /> màng trong (78,5%), kế đến là nhiễm trùng<br /> huyết (18%). Bệnh viện Nhi Đồng I là bệnh viện<br /> tuyến cuối, nhận trẻ sơ sinh từ các nơi khác<br /> chuyển đến phần lớn là quá khả năng điều trị.<br /> Mặt khác tại bệnh viện Nhi Đồng sử dụng<br /> Surfartan để điều trị bệnh màng trong, trong khi<br /> đó ở tuyến trước chưa nơi nào sử dụng, do vậy<br /> trẻ non tháng bị bệnh này trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi chiếm tỷ lệ cao cũng là điều tất yếu.<br /> Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài<br /> cũng ghi nhận tương tự chúng tôi. Tác giả Shaul<br /> Dollberg (Israel, 1997) tỷ lệ bệnh màng trong khi<br /> bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là<br /> 75%(9). Tác giả Paula M.Sik và cộng sự tỷ lệ bệnh<br /> màng trong chiếm 89%(7).<br /> <br /> Bàn luận về tuổi và cân nặng trung bình<br /> khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối<br /> thiểu<br /> Tuổi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi trung bình 3,9 ngày.<br /> Thời điểm nuôi ăn trong nghiên cứu của chúng<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> tôi gọi là ăn sớm ( 50% tổng lượng sữa(7).<br /> Tác giả Vaidya: 14,2 ngày tuổi(11), kết quả này<br /> tương tự với kết quả của chúng tôi. Tác giả<br /> A.Salhotra và S. Ramji: 23 ngày (cho ăn tốc độ<br /> 15/ml/kg/ngày, sau mỗi ngày tăng thêm 15ml/kg<br /> đến khi đạt 180ml/kg/ngày thì ngưng tăng)(1).<br /> Tác giả Shaul Dollberg, Jacob Kuint (Israel): 19,4<br /> ngày tuổi(9). Các tác giả trên có thời gian để trẻ<br /> đạt cân nặng bằng sanh đều lớn hơn chúng tôi.<br /> Tại sao có sự khác biệt, chúng tôi nghĩ có lẽ cân<br /> nặng lúc sanh của chúng tôi không chính xác vì<br /> trẻ được sanh từ nhiều nơi khác nhau, việc cân<br /> trẻ sau sanh cũng không đồng bộ.<br /> <br /> Bàn luận về tuổi, cân nặng và thời gian<br /> truyền dịch trung bình khi trẻ ổn định xuất<br /> viện<br /> Theo tác giả nước ngoài, tiêu chuẩn xuất viện<br /> trẻ sơ sinh non tháng như sau: Bú và nuốt bình<br /> thường, duy trì thân nhiệt ổn định ở môi trường<br /> 24 -25 độ C, thở đều, không ngưng thở hay nhịp<br /> tim chậm(6). Tác giả Richard J. Schanler tuổi xuất<br /> viện: 73 ngày(8), cao hơn so với chúng tôi. Tuy<br /> nhiên các tác giả này không đưa ra tiêu chuẩn<br /> xuất viện của mình. Tác giả Paula M. Sisk có kết<br /> quả là 63 ngày ở nhóm trẻ nuôi ăn lượng sữa mẹ<br /> <br /> 3<br /> <br /> < 50% tổng lượng sữa, 59 ngày ở nhóm trẻ nuôi<br /> ăn lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(7), tiêu<br /> chuẩn xuất viện của tác giả này ít nhất trẻ dung<br /> nạp được 150ml/kg/ngày. Tác giả Carol Lynn<br /> Berseth: 76 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất<br /> viện 2541 gam. Tuổi xuất viện của tác giả Carol<br /> Lynn Berseth cao hơn chúng tôi, có thể tiêu<br /> chuẩn mà trẻ phải đạt được trước khi xuất viện<br /> phải cao. Nhìn chung so với một số tác giả, tuổi<br /> trung bình khi xuất viện của chúng tôi thấp hơn,<br /> vì chúng tôi chưa có tiêu chuẩn xuất viện rõ<br /> ràng, mặt khác bệnh viện trong tình trạng quá tải<br /> cho nên các bác sĩ cảm thấy khi trẻ bú được,<br /> không phải dùng thuốc sẽ cho xuất viện, hẹn tái<br /> khám nhằm giảm tải cho bệnh viện, chính<br /> những điều này làm cho tuổi trung bình khi xuất<br /> viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn<br /> một số tác giả trên.<br /> Thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ngày,<br /> khi đó trẻ đã dung nạp được lượng sữa trung<br /> bình 116,8 ml/kg/ngày. Tác giả A Dinerstein và<br /> cộng sự: 10 ngày(2), thấp hơn so với chúng tôi.<br /> Carol Lynn Berseth: 38 ngày (cho trẻ ăn sữa 20ml<br /> sữa/kg/ngày liên tục 10 ngày kết hợp với truyền<br /> dịch không tính lượng sữa nuôi ăn. Sau đó tăng<br /> lượng sữa và giảm dần lượng dịch truyền, khi<br /> trẻ ăn được 140ml sữa/kg/ngày thì ngưng<br /> dịch)(1). Paula M. Sisk: 18 ngày nếu sữa mẹ chiếm<br /> tỷ lệ > 50% và 19 ngày nết sữa mẹ < 50%(7). Kết<br /> quả này cao hơn chúng tôi không nhiều.<br /> <br /> Bàn luận về tử vong<br /> Tác giả Vaidya: tỷ lệ này là 42,9%(11) cao hơn<br /> tỷ lệ tử vong của chúng tôi có ý nghĩa (χ2, p ><br /> 0,05). Cũng theo tác giả Vaidya nghiên cứu 43 trẻ<br /> cân nặng lúc sanh < 1500 gam được nuôi ăn tĩnh<br /> mạch hoàn toàn trong 16 ngày sau sanh, tử vong<br /> 21 ca chiếm tỷ lệ 48,9%(11), tỷ lệ này cao hơn so<br /> với chính tác giả nghiên cứu ở nhóm trẻ nuôi ăn<br /> đường tiêu hoá sớm, và cao hơn cả tỷ lệ tử vong<br /> của chúng tôi (p > 0,05). Tác giả A Disnertein:<br /> 4,6%(2). Vấn đề tử vong sơ sinh non tháng phụ<br /> thuộc vào nền y học và điều kiện kinh tế mỗi<br /> nước. Những nơi có điều kiện chăm sóc và điều<br /> trị sơ sinh tốt sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong. Bệnh<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cuối, nhận<br /> những trẻ sơ sinh ở những nơi khác chuyển về,<br /> vốn dĩ bệnh đã nặng cho nên tỷ lệ tử vong cao.<br /> <br /> Bàn luận về viêm ruột hoại tử<br /> Nghiên cứu của chúng tôi sau khi nuôi ăn<br /> chỉ có 1 ca bị viêm ruột hoại tử và tử vong, chiếm<br /> tỷ lệ 1,78% trong tổng số trẻ nghiên cứu, con số<br /> này rất thấp. Biến chứng đáng sợ nhất của việc<br /> nuôi ăn đường tiêu hoá là viêm ruột hoại tử. Tác<br /> giả A Disnertein tỷ lệ này 2,3%(2), tỷ lệ này không<br /> khác so với chúng tôi.<br /> Tác giả Vaidya: 4,7%(11), tỷ lệ này tương đồng<br /> so với chúng tôi. Qua nghiên cứu của 2 tác giả A<br /> Disnertein và Vaidya nêu trên, một lần nữa cho<br /> thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, việc nuôi<br /> ăn đường tiêu hoá tối thiểu tỏ ra an toàn, chỉ duy<br /> nhất 1 trường hợp bị VRHT, tỷ lệ này không<br /> khác so với nghiên cứu của 2 tác giả nêu trên về<br /> mặt thống kê. Oflidel-Rimon: 9%, cao hơn chúng<br /> tôi (p < 0,05). Tác giả Judith Caple: 2,4% (khởi<br /> đầu ăn 20ml/kg/ngày, tăng thêm 20ml/kg sau<br /> mỗi ngày)(3). Kết quả này cũng thấp tương tự<br /> chúng tôi, khác nhau không có ý nghĩa. Tại sao<br /> tỷ lệ này của chúng tôi lại thấp so với một số tác<br /> giả nêu trên. Có thể chẩn đoán của chúng tôi<br /> thực sự chưa rõ ràng, trong khi đó trong quá<br /> trình nuôi ăn có 30 trẻ phải ngưng ăn tạm thời<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua khảo sát 56 trẻ sơ sinh có cân nặng lúc<br /> sanh < 1500 gam, được điều trị và nuôi ăn đường<br /> tiêu hoá tối thiểu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ<br /> tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008, chúng<br /> tôi rút ra một số kết luận như sau:<br /> 1. Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh<br /> là 28,6 ± 2 tuần và 1231,2 ± 211,8 gam<br /> 2. Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn<br /> đường tiêu hoá tối thiểu: bệnh màng trong<br /> 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác<br /> 3,5%<br /> 3. Tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu<br /> nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày<br /> và 1178,3 ± 198,3 gam<br /> <br /> 4. Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng<br /> sanh 13,6 ± 8 ngày<br /> 5. Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3<br /> ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 1818,4 ±<br /> 406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình<br /> 16,4 ± 8,2 ngày<br /> <br /> 10.<br /> 11.<br /> <br /> Randomized Trial of Bolus and Continuous Feeding”Journal<br /> of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 6, 797-800<br /> Tricia Lacy Gomella (1999) “Assessment of Gestational Age”<br /> Neonatilogy Appleton & Lange, page 21-28<br /> Vaidya (1995)“Parenteral nutrition (PN) in the management<br /> of very low birth weight (VLBW) babies--a randomized<br /> controlled trial.” Indian-Pediatr. 1995 Feb; 32(2): 165-70<br /> <br /> 6. Tử vong 10 ca chiếm 17,8% (bệnh màng<br /> trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử<br /> 1)<br /> 7. Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78%<br /> 8. Không có sự khác biệt về tuổi thai và cân<br /> nặng lúc sanh giữa nhóm trẻ tử vong và nhóm<br /> trẻ sống (p > 0,05) tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Salhotra and S. Ramji (2004) “Slow versus Fast Enteral Feed<br /> Advancements in Very Low Birth Weight Infants: A<br /> Randomized Controlled Trial” Indian pediatrics volume 41m<br /> a y 17, 2004<br /> Carol Lynn Berseth, Jennifer A. Bisquera, and Virna U. Paje<br /> (2003) “Prolonging Small Feeding Volumes Early in Life<br /> Decreases the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Very<br /> Low Birth Weight Infants”. Pediatrics Vol. 111 No. 3 March<br /> 2003, pp. 529-534<br /> Dinerstein, R M Nieto, C L Solana, G P Perez, L E Otheguy<br /> and A M Larguia (2006)“Early and aggressive nutritional<br /> strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth<br /> failure in very low birth weight infants”Journal of<br /> Perinatology (2006) 26, 436–442<br /> Jeff Pietz, Babu Achanti, Lawrence Lilien, Erin Clifford<br /> Stepka, and Sudhir Ken Mehta (2007)“Prevention of<br /> Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants: A 20-Year<br /> Experience” Pediatrics Vol. 119 No. 1 January 2007, pp. e164e170<br /> Karen Edmond, Rajiv Bahl (2006) “Optimal feeding of lowbirth-weight infants” WHO Library Cataloguing-inPublication Data 2006<br /> L.M. Anchieta, C.C. Xavier, E.A. Colosimo and M.F. Souza4<br /> (2003) “Weight of preterm newborns during the first twelve<br /> weeks of life” Braz J Med Biol Res, June 2003, Volume 36(6)<br /> 761-770<br /> Paula E Sturgeon (2008) “Discharge planning for hingt risk<br /> newborns” Literrature review for patients, version 16.1:<br /> January 2008<br /> Paula M. Sisk, Cheryl A. Lovelady, Kenneth J. Gruber, Robert<br /> G. Dillard, and T. Michael O'Shea (2008) “Human Milk<br /> Consumption and Full Enteral Feeding Among Infants Who<br /> Weigh ≤1250 Grams” Pediatrics Vol. 121 No. 6 June 2008, pp.<br /> e1528-e1533<br /> Richard J. Schanler, Robert J. Shulman, and Chantal Lau<br /> (1999) “Feeding Strategies for Premature Infants: Beneficial<br /> Outcomes of Feeding Fortified Human Milk Versus Preterm<br /> Formula” Pediatrics Vol. 103 No. 6 June. 1999, pp. 1150-1157<br /> (abtract)<br /> Shaul Dollberg,Jacob Kuint, Ram Mazkereth, and Francis B.<br /> Mimouni (2000) “ Feeding Tolerance in Preterm Infants:<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />