Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Acinetobacter baumannii ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI  <br /> BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ACINETOBACTER BAUMANNII  <br /> Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT <br /> Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Bảo Huy*, Phạm Hòa Bình**, Hoàng Văn Quang*, Lê Thị Kim Nhung* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương <br /> hơn.  Viêm  phổi  bệnh  viện  xảy  ra  ở  người  cao  tuổi  thường  nặng  hơn  người  trẻ.  Đặc  biệt  do  Acinetobacter <br /> baumannii có dự hậu xấu hơn các tác nhân khác.  <br /> Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm tìm ra những đặc điểm riêng về viêm phổi bệnh <br /> viện do khuẩn Acinetobacter baumannii. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn Hội Lồng ngực <br /> Hoa Kỳ – ATS (2005). <br /> Kết quả: Có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu: 75 bệnh nhân (76,5%) là nam giới, 23 <br /> bệnh nhân (23,5%) là nữ.  Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Nhiệt độ trung bình: 37,90 ± <br /> 0,780 C, Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 16,49 ± 5,68 ngày, số kháng sinh sử dụng trung bình 3,07 ± <br /> 1,12 loại. Số lượng bạch cầu trung bình: 13,88 ± 5,26 nghìn/mm3. Tổn thương trên X quang phổi hình ảnh phế <br /> quản  phế  viêm  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  (46,9%).  Tỷ  lệ  nhiễm  Acinetobacter  baumannii  đơn  thuần  là  73,5%. <br /> Cefoperazon/sulbactam  bị  đề  kháng  69,4%,  Imipenem  70,4%,  Meropenem  67,3%,  Ciprofloxacin  83,7%, <br /> Levofloxacine 68,4%; Colistin 16,3%. Tỷ lệ đa kháng kháng sinh là 74,5%. Tỷ lệ tử vong 41,8%. <br /> Kết  luận:  Viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii  thường xảy ra trên bệnh nhân có nhiều bệnh <br /> mạn tính, có thực hiện nhiều thủ thuật xâm nhập và bệnh nhân nằm lâu. Bệnh khởi phát thường sốt vừa, bạch <br /> cầu tăng nhẹ và tổn thương trên X quang phổi đa số là hình ảnh phế quản phế viêm,. Đa số nhiễm Acinetobacter <br /> baumannii đơn thuần và đa kháng kháng sinh cũng như có tỷ lệ tử vong cao. <br /> Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, vi khuẩn Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc. <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> THE CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAl PNEUMONIA DUE TO ACINETOBACTER <br /> BAUMANNII IN THE ELDERLY PATIENTS AT THONG NHAT HOSPITAL <br /> Nguyen Xuan Vinh, Le Bao Huy, Pham Hoa Binh, Hoang Van Quang, Le Thi Kim Nhung  <br />  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 312 ‐ 317 <br /> Background: The older adults have special changes due to the aging. Nosocomia pneumonia among elderly <br /> patients is more severe than the youngers, especially Acinetobacter baumannii infection has worse prognosis than <br /> other agents.  <br /> Objective: We conducted this research to determine clinical, and laboratory characteristics, prevalence, and <br /> mortality rate, antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii HAP in Thong Nhat hospital.  <br /> Methods: Cross ‐ sectional study. Diagnosis of HAP based on the criteria of American Thoracic Society <br /> – ATS (2005).  <br /> Results:  There  are  98  patients  who  were  enrolled  in  the  study.  The  mean  temperature:  37.90  ±  0.780  C. <br /> * Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh   ** Bộ môn Lão khoa ‐ ĐHYD TP.HCM <br /> Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Xuân Vinh  ĐT: 0907331279 <br /> Email: vinhnguyen1027@yahoo.com <br /> <br /> 312<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mean antibiotic therapy duration: 16.49 ± 5.68 day and average number of antibiotics: 3.07 ± 1.12. Average white <br /> blood cell count: 13.88 ± 5.26 K/mm3. Bronchoalveolar infiltration on chest radiography was 46.9%. Comorbidity <br /> were 2.65 ± 1.08 and 87.8% had over two chronic diseases. Frequency of Acinetobacter baumannii monoisolation <br /> was  73.5%.  Acinetobacter  baumannii  resisted  Cefoperazon/sulbactam  69.4%,  Imipenem  70.4%,  Meropenem <br /> 67.3%,  Ciprofloxacin  83.7%,  Levofloxacine  68.4%;  Colistin  16.3%.  MDR  of  Acinetobacter  baumannii  was <br /> 74.5%. The mortality rate was 41.8%.  <br /> Conclusions: Nosocomial pneumonia due to Acinetobacter baumannii occurred in the elderly patients who <br /> had multiple chronic diseases, were done invasive tricks, long length of stay in hospital. The main chactateristics <br /> consisted onset with mild fever, light elevation of WBC count, infiltration on chest radiography, high mortality <br /> rate, high MDR.  <br /> Keywords: Nosocomial pneumonia, Acinetobacter baumannii, MDR (Multi Drug Resistance) <br /> khuẩn  Acinetobacter  baumannii  và  đồng  ý  tham <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> gia nghiên cứu. <br /> Trong  các  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện  thường <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán <br /> gặp  nhất  thì  viêm  phổi  bệnh  viện  (VPBV) <br /> Chẩn  đoán  viêm  phổi  bệnh  viện  theo  tiêu <br /> đứng hàng thứ  2 sau nhiễm trùng tiểu nhưng <br /> chuẩn chẩn đoán của Hội lồng ngực Hoa kỳ năm <br /> lại  là  nguyên  nhân  gây  tử  vong  hàng  đầu. <br /> 2005 (ATS – 2005) và Hội các bệnh nhiễm khuẩn <br /> VPBV làm tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo <br /> Hoa kỳ năm 2005 (IDSA – 2005) với kết quả định <br /> dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và <br /> lượng vi khuẩn A. baumannii. <br /> tăng  tỷ  lệ  tử  vong.  VPBV  do  vi  khuẩn <br /> Acinetobacter baumannii  là  vấn  đề  thời  sự  hiện <br /> nay bởi độc lực rất mạnh và tính kháng thuốc <br /> rất  nhanh.  Người  cao  tuổi  có  những  biến  đổi <br /> đặc  trưng  do  hiện  tượng  lão  hóa  làm  cho  cơ <br /> thể  giảm  khả  năng  thích  nghi  với  những  thay <br /> đổi của môi trường, khiến cho cơ thể dễ bị tổn <br /> thương  hơn(7).  VPBV  do  A. baumannii  đặc  biệt <br /> trên  đối  tượng  người  cao  tuổi  có  dự  hậu  xấu <br /> hơn các đối tượng khác. Vì vậy Chúng tôi tiến <br /> hành  nghiên  cứu  đề  tài  này  nhằm  tìm  ra <br /> những đặc điểm riêng về viêm phổi bệnh viện <br /> do  khuẩn  A.  baumannii  trên  đối  tượng  người <br /> cao tuổi. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> Bệnh nhân xin về trước khi có kết quả điều <br /> trị.  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  lao  hay  đang <br /> điều trị lao. Bệnh nhân suy tim sung huyết, phù <br /> phổi  cấp  do  tim.  Bệnh  nhân  ARDS  không  do <br /> viêm phổi.  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> p: vì có nhiều đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và <br /> mỗi  đặc  điểm  có  một  tỷ  lệ  khác  nhau,  nên  chọn  p  = <br /> 0,5; d: độ chính xác hay sai số cho phép, chọn d=0,1. <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, vào điều trị nội <br /> trú  tại  bệnh  viện  Thống  Nhất,  từ  02/2011  đến <br /> 05/2013,  được  chẩn  đoán  viêm  phổi  bệnh  viện <br /> theo  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  của  Hội  lồng  ngực <br /> Hoa Kỳ năm 2005 (American Thoracic Society – <br /> ATS, 2005)(1) và Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa <br /> Kỳ  năm  2005  (Infectious  Diseases  Society  of <br /> America – IDSA, 2005) với kết quả định lượng vi <br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả <br /> Z21‐α/2p(1‐p)<br />   <br /> Cỡ mẫu: n = <br /> d2<br /> n: cỡ mẫu; Z: trị số từ phân phối chuẩn <br /> α: xác suất sai lầm loại 1 là 0,05, suy ra Z=1,96 <br /> <br /> Vậy  n  =  1,962.0,5.(1‐0,5)/0,12  =  96,04.  Vậy  cỡ <br /> mẫu ít nhất là 96 bệnh nhân. <br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu <br /> Sử  dụng  bệnh  án  mẫu,  thu  thập  số  liệu  từ <br /> bệnh án và các xét nghiệm có trong bệnh án.  <br /> <br /> Các biến số nghiên cứu <br /> Bệnh  nền,  triệu  chứng  lâm  sàng,  cận  lâm <br /> <br /> 313<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> sàng, kết quả vi sinh, kháng sinh đồ, tử vong. <br /> <br /> Xử lý số liệu <br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Đặc điểm chung của bệnh nhân <br /> Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, thấp nhất <br /> 60 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Nam 75 ca (76,5%), nữ <br /> 23 ca (23,5%) <br /> Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi <br /> Nhóm tuổi<br /> 60 – 69 tuổi<br /> 70 – 79 tuổi<br /> 80 – 89 tuổi<br /> ≥90 tuổi<br /> Tổng số<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 14 (14,3)<br /> 24 (24,5)<br /> 49 (50)<br /> 11 (11,2)<br /> 98 (100)<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  <br /> Bảng 2: Tần suất các bệnh nền <br /> Số bệnh nền<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 1<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 36 (36,7)<br /> 31 (31,6)<br /> 13 (13,3)<br /> 12 (12,2)<br /> 5 (5,1)<br /> 1 (1,0)<br /> <br /> Bảng 3: Thay đổi nhiệt độ <br /> Nhiệt độ<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> <br /> Không sốt<br /> >37 – 390C<br /> <br /> 21 (21,4)<br /> 24 (24,5)<br /> 46 (46,9)<br /> 7 (7,1)<br /> <br /> Nhiệt độ trung bình: 37,90 ± 0,780 C. <br /> <br /> Bảng 4: Thời gian sử dụng kháng sinh, số kháng sinh <br /> sử dụng <br /> Đặc điểm<br /> Thời gian trước khi xuất hiện viêm<br /> phổi (ngày)<br /> Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)<br /> Số kháng sinh sử dụng (loại)<br /> <br /> Kết quả<br /> Trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn<br /> 14,94 ± 13,29<br /> 16,49 ± 5,68<br /> 3,07 ± 1,12<br /> <br /> Bảng 5: Thay đổi bạch cầu <br /> Bạch cầu<br /> 10.000 – 15.000<br /> >15.000<br /> <br /> 314<br /> <br /> Bảng 6: Kết quả điều trị  <br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 5 (5,1)<br /> 13 (13,3)<br /> 43 (43,9)<br /> 37 (37,8)<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> <br /> Cải thiện/khỏi bệnh<br /> Thất bại<br /> Tái phát<br /> Tử vong<br /> <br /> 45 (45,9)<br /> 9 (9,2)<br /> 3 (3,1)<br /> 41(41,8)<br /> <br /> Bảng 7: Tổn thương trên X quang phổi <br /> X quang phổi<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> <br /> Viêm phổi thùy<br /> Phế quản phế viêm<br /> Viêm phổi kẽ<br /> Tràn dịch màng phổi<br /> <br /> 26 (26,5)<br /> 46 (46,9)<br /> 18 (18,4)<br /> 8 (8,2)<br /> <br /> Bảng 8: Đặc điểm vi khuẩn <br /> Đặc điểm<br /> Không kèm theo<br /> Klebsiella spp<br /> Pseudomonas spp<br /> Enterobacter spp<br /> Candida spp<br /> Khác<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 72 (73,5)<br /> 9 (9,2)<br /> 3 (3,1)<br /> 2 (2,0)<br /> 5 (5,1)<br /> 7 (7,1)<br /> <br /> Bảng 9: Tỷ lệ đa kháng thuốc <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> <br /> Nhạy hoàn toàn <br /> Đa kháng <br /> <br /> 4 (4,1) <br /> 73 (74,5) <br /> <br /> Bảng 10: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh <br /> Kháng sinh<br /> <br /> Nhạy Trung gian Kháng<br /> n (%)<br /> n (%)<br /> n (%)<br /> <br /> Amoxicillin+clavulanic acid<br /> 7 (7,1)<br /> 2 (2,1)<br /> (AMC)<br /> Amikacin (AN)<br /> 11 (11,2)<br /> 0 (0)<br /> Netilmicin (NET)<br /> 19 (19,4)<br /> 0 (0)<br /> Gentamycin (GM)<br /> 19 (19,4)<br /> 1 (1)<br /> Ceftazidime (CAZ)<br /> 9 (9,2)<br /> 1 (1)<br /> Ceftriaxone(CRO)<br /> 7 (7,1) 13 (13,3)<br /> Cefotaxime (CTX)<br /> 5 (5,1)<br /> 8 (8,2)<br /> Cefepime (FEP)<br /> 13 (13,3)<br /> 1 (1)<br /> Ticarcillin/clavulanic acid (TC) 17 (17,3) 3 (3,1)<br /> Piperacin/tazobactam (TZP) 18 (18,4)<br /> 2 (2)<br /> Ciprofloxacin (CIP)<br /> 14 (14,3)<br /> 2 (2)<br /> Levofloxacin (LVX)<br /> 31 (31,6)<br /> 0 (0)<br /> Ertapenem (ETP)<br /> 23 (23,5) 3 (3,0)<br /> Imipenem (IMP)<br /> 29 (29,6)<br /> 0 (0)<br /> Meropenem (MEM)<br /> 32 (32,7)<br /> 0 (0)<br /> Cefoperazone/sulbactam(CF<br /> 11 (30,6)<br /> 0 (0)<br /> P/SUL)<br /> Colistin (CT)<br /> 35 (83,7)<br /> 0 (0)<br /> <br /> 89 (90,8)<br /> 87 (88,8)<br /> 79 (80,6)<br /> 78 (79,6)<br /> 88 (89,8)<br /> 78 (79,6)<br /> 85 (86,7)<br /> 84 (85,7)<br /> 78 (79,6)<br /> 78 (79,6)<br /> 82 (83,7)<br /> 67 (68,4)<br /> 72 (73,5)<br /> 69 (70,4)<br /> 66 (67,3)<br /> 25 (69,4)<br /> 16 (16,3)<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm chung <br /> Trong 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa <br /> vào  nghiên  cứu,  số  lượng  nam  giới  là  chủ  yếu, <br /> cao  gấp  3,25  lần  nữ.  Theo  tác  giả  Lê  Thị  Kim <br /> Nhung,  tỷ  lệ  nam  69,6%  và  tỷ  lệ  nữ  là  31,4%(6). <br /> Theo tác giả Werarax nghiên cứu tại Thái Lan, tỷ <br /> lệ nam 71,8%, nữ 28,2%(10). Kết quả của chúng tôi <br /> cũng  tương  tự  như  những  nghiên  cứu  của  các <br /> tác  giả  khác,  điều  này  có  thể  do  nam  giới  có <br /> nhiều  yếu  tố  nguy  cơ  phải  nhập  viện  hơn  nữ, <br /> nam giới có tỷ lệ cao bệnh phổi mạn, bệnh mạch <br /> máu  não…vì  vậy  nam  giới  có  cùng  độ  tuổi  với <br /> nữ sẽ có nguy cơ viêm phổi bệnh viện nhiều hơn <br /> nữ.  Theo  tác  giả  Lê  Bảo  Huy  (2008),  tuổi  trung <br /> bình  của  bệnh  nhân  là  75,76  ±  8,73  tuổi(4)  thấp <br /> hơn  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhưng  sự  khác <br /> biệt không lớn, điều này có thể là do tác giả đã <br /> thực hiện nghiên cứu cách nay nhiều năm (2007, <br /> 2008),  do  đời  sống  kinh  tế  được  nâng  cao  và <br /> chăm sóc sức khỏe cũng được chú trọng nên tuổi <br /> thọ trung bình của người cao tuổi tăng lên. <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng <br /> Tần suất các bệnh nền  <br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, số bệnh <br /> nền  trung  bình:  2,65  ±  1,08  bệnh,  cao  nhất  là  6 <br /> bệnh nền. Bệnh nhân có 2 bệnh nền (36,7%) và 3 <br /> bệnh nền (31,6%) chiếm tỷ lệ cao nhất, điều này <br /> phù  hợp  với  người  cao  tuổi  có  nhiều  bệnh  đi <br /> kèm, đặc biệt là các bệnh phổi mạn, tăng huyết <br /> áp, đái tháo đường, suy tim, suy thận… đã làm <br /> cho bệnh nhân phải thường xuyên nhập viện và <br /> có nguy cơ cao bị viêm phổi bệnh viện. <br /> <br /> Thay đổi nhiệt độ  <br /> Chúng  tôi  nhận  thấy  đa  số  bệnh  nhân  sốt <br /> vừa  38  –  390C  (46,9%),  sốt  nhẹ