Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thông động mạch cảnh xoang hang týp A tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br /> THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG TÝP A<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét về lâm sàng và kết quả điều trị thông động mạch cảnh (ĐMC) xoang<br /> hang týp A. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân (BN) với 33 luồng<br /> thông ĐMC xoang hang týp A được can thiệp nút luồng thông tại Bệnh viện Quân y 103. Kết<br /> quả và kết luận: nguyên nhân do tai nạn giao thông 93,6%, tiếng thổi xung quanh ổ mắt 93,7%,<br /> mắt lồi - đập 84,3%, xung huyết 59,3%. Sử dụng bóng nút luồng thông 90,6%. Các dấu hiệu<br /> lâm sàng cải thiện nhanh chóng không còn mắt lồi - đập, xung huyết 100%, không còn tiếng<br /> thổi quanh ổ mắt 93,3%.<br /> * Từ khoá: Thông động mạch cảnh xoang hang týp A; Đặc điểm lâm sàng.<br /> <br /> Clinical Features and Endovascular Treatment Outcomes of Carotid<br /> Cavenous Fistula Type A at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the clinical characteristics and results of intervention of direct carotid<br /> cavernous fistulas. Subjects and methods: Prospective study on 32 patients with 33 direct<br /> carotid cavernous fistulas, treated by intervention at 103 Hospital. Results and conclusion:<br /> Cause from traffic accident 93.6%, tinnitus with a periorbital bruit 93.7%, proptosis-pulsatile<br /> tinnitus 84.3%, chemosis 59.3%. Using balloon 90.6%. Clinical signs quickly improve; without<br /> proptosis-pulsatile tinnitus and chemosis 100%, without periorbital bruit 93.3%.<br /> * Key words: Carotid cavernous fistula type A; Clinical features.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thông ĐMC xoang hang týp A là bệnh<br /> lý có luồng thông bất thường, trực tiếp<br /> do rách ĐMC trong đi trong xoang hang.<br /> Nguyên nhân thường do chấn thương<br /> đầu hay vỡ phình mạch cảnh trong xoang<br /> hang [3].<br /> <br /> An toàn giao thông Quốc gia, mỗi năm có<br /> hàng nghìn trường hợp chấn thương<br /> vùng đầu mặt cổ do tai nạn giao thông và<br /> có 0,2 - 0,3% dẫn đến thông ĐMC xoang<br /> hang týp A. Nếu không điều trị kịp thời,<br /> thông ĐMC cảnh xoang hang týp A có<br /> nguy cơ mù mắt, thậm chí xuất huyết não<br /> gây tử vong.<br /> <br /> Việt Nam có tỷ lệ thông ĐMC xoang<br /> hang týp A cao. Theo thống kê của Ban<br /> <br /> Trước đây, thông ĐMC xoang hang<br /> týp A được điều trị bằng thả cơ tự thân<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 07/10/2016<br /> <br /> 105<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> qua một lỗ mở ĐMC hay phẫu thuật thắt<br /> ĐMC. Năm 1974, Serbinenko người đầu<br /> tiên sử dụng catheter gắn với một quả<br /> bóng tách rời để nút luồng thông giúp bảo<br /> tồn được ĐMC, can thiệp nút thông ĐMC<br /> xoang hang týp A bằng bóng đã thay thế<br /> phương pháp phẫu thuật [3]. Khoa Đột<br /> quỵ, Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai<br /> can thiệp nội mạch điều trị thông ĐMC<br /> xoang hang týp A từ năm 2012. Vì vậy,<br /> nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Nhận<br /> xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết<br /> quả can thiệp nội mạch nút thông ĐMC<br /> xoang hang týp A.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 32 BN thông ĐMC xoang hang týp A<br /> với 33 lỗ rách, điều trị bằng can thiệp nội<br /> mạch nút luồng thông tại Bệnh viện<br /> Quân y 103.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu<br /> Luồng thông nút bằng bóng tách rời<br /> GOLDBAL trên máy Phillip Intergis 9<br /> (Hà Lan).<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê<br /> y học SPSS 20.0<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.<br /> - Tuổi trung bình 28, thấp nhất 17 tuổi,<br /> cao nhất 55 tuổi. Theo Phạm Minh Thông<br /> [2], thông ĐMC xoang hang týp A hay gặp<br /> ở lứa tuổi 20 - 30, chủ yếu do tai nạn xe<br /> máy (85%). Đây là lứa tuổi có tỷ lệ tham<br /> gia giao thông cao và chủ yếu bằng xe máy.<br /> 106<br /> <br /> - Giới: nam 90,6% (29/32), nữ 9,4%<br /> (3/32). Thông ĐMC xoang hang týp A<br /> thường gặp ở Việt Nam với nguyên nhân<br /> chủ yếu do tai nạn giao thông. Nam giới<br /> hay gặp tai nạn giao thông, vì vậy tỷ lệ này<br /> cao hơn ở nam.<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> * Nguyên nhân thông ĐMC xoang hang<br /> týp A:<br /> Tai nạn giao thông: 30 BN (93,6); tai nạn<br /> lao động: 1 BN (3,2%); vết thương hỏa<br /> khí: 1 BN (3,2%); vỡ phình mạch: 0 BN<br /> (0,0%). Tỷ lệ tai nạn giao thông chủ yếu<br /> là do đi xe máy, không đội mũ bảo hiểm,<br /> tương đương với nghiên cứu của Trần<br /> Chí Cường [1] gặp thông ĐMC xoang<br /> hang týp A do tai nạn giao thông 92,4%.<br /> Các nguyên nhân gây thông ĐMC xoang<br /> hang týp 2 do tai nạn lao động, vết<br /> thương hỏa khí ít gặp. Nguyên nhân<br /> được các tài liệu y học đề cập đến như<br /> vỡ phình động mạch trong xoang hang<br /> chúng tôi không gặp.<br /> * Triệu chứng tại mắt:<br /> Tiếng thổi xung quanh ổ mắt: 30 BN<br /> (93,7%); mắt lồi - đập: 27 BN (84,3%);<br /> xung huyết kết mạc: 19 BN (59,3%); loét<br /> giác mạc: 4 BN (12,5%); giảm thị lực:<br /> 16 BN (50,0%); triệu chứng một bên mắt:<br /> 29 BN (90,6%); triệu chứng cả hai bên<br /> mắt: 3 BN (9,4%). Năm 1809, bệnh thông<br /> ĐMC xoang hang được Traver [7] mô tả<br /> chi tiết với triệu chứng mắt lồi - đập, xung<br /> huyết kết mạc và có tiếng thổi xung<br /> quanh ổ mắt. Theo Lewis [4], tiếng thổi<br /> xung quanh ổ mắt chiếm 80%, mắt lồi - đập<br /> 72%, xung huyết kết mạc 55%. Nghiên cứu<br /> của chúng tôi: tỷ lệ BN có tiếng thổi xung<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> quanh ổ mắt, mắt lồi - đập, xung huyết kết<br /> mạc cao hơn nghiên cứu của Lewis. Lỗ<br /> rách từ ĐMC vào xoang hang và áp lực<br /> máu động mạch càng lớn thì áp lực<br /> trong xoang hang và tĩnh mạch dẫn lưu<br /> càng lớn, áp lực của tĩnh mạch mắt càng<br /> cao, triệu chứng ở mắt càng rõ. Chấn<br /> thương đầu hay gây ra các lỗ rách lớn từ<br /> động mạch vào xoang hang, nên biểu<br /> hiện triệu chứng ở mắt rõ ràng hơn so<br /> với nghiên cứu của Lewis. 9,4% (3 BN)<br /> thấy triệu chứng ở cả hai bên mắt, trong<br /> đó 1 BN thông ĐMC xoang hang týp A bị<br /> <br /> a<br /> <br /> cả hai bên, 2 BN chỉ có thông ĐMC<br /> xoang hang ở một bên, nguyên nhân do<br /> xoang hang có nối thông giữa hai bên,<br /> khi tăng áp lực xoang hang 1 bên sẽ<br /> tăng áp lực ở xoang hang đối bên. Một<br /> số BN có triệu chứng ở mắt không rõ<br /> ràng, ngoài lý do lỗ rách động mạch nhỏ,<br /> một số tác giả còn cho rằng xoang hang<br /> có các vách chia thành nhiều ngăn và<br /> mỗi ngăn dẫn đến các tĩnh mạch khác<br /> nhau, khi ĐMC xoang hang không dẫn<br /> lưu vào ngăn có tĩnh mạch mắt nên<br /> không gây triệu chứng ở mắt [1].<br /> <br /> c<br /> <br /> b<br /> <br /> Hình 1: BN Nguyễn Văn T, 51 tuổi chấn thương sọ não: (a) lồi kết mạc mắt; (b) DSA: thông<br /> ĐMC xoang hang phải týp A; (c) ĐMC bên trái cấp máu bù qua động mạch thông trước.<br /> Các tác giả khác đều thấy ù tai, tiếng thổi xung quanh ổ mắt là triệu chứng hay gặp<br /> nhất [1]. Triệu chứng loét giác mạc, giảm thị lực ít gặp, khi thông ĐMC xoang hang<br /> không được điều trị kịp thời có thể gây loét giác mạc, giảm hay mất thị lực.<br /> Bảng 1: Triệu chứng khác.<br /> Triệu chứng<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Dây III<br /> <br /> 9<br /> <br /> 28,1<br /> <br /> Dây IV<br /> <br /> 3<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> Dây V<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,3<br /> <br /> Dây VI<br /> <br /> 17<br /> <br /> 53,1<br /> <br /> Dây VII<br /> <br /> 6<br /> <br /> 18,7<br /> <br /> Loạn thần thực tổn<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,3<br /> <br /> Liệt nửa người<br /> <br /> 5<br /> <br /> 15,6<br /> <br /> Tổn thương dây thần kinh<br /> sọ não<br /> <br /> 107<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> Kết quả này tương đương với kết quả<br /> nghiên cứu của Trần Chí Cường [1] với tỷ<br /> lệ tổn thương dây thần kinh sọ não ở BN<br /> thông ĐMC xoang hang týp A: dây VI<br /> 56,8%, dây III 23,2%, dây IV 9,5%. Dây<br /> thần kinh số VI nằm trong xoang hang<br /> nên có tỷ lệ tổn thương cao, dây III và<br /> dây IV, nhánh 1, 2, dây V nằm ở thành<br /> xoang hang cũng hay gặp tổn thương.<br /> <br /> nên chúng tôi cố gắng nút luồng thông<br /> bằng bóng; BN của chúng tôi được thực<br /> hiện kỹ thuật lần đầu, trong nghiên cứu<br /> của Trần Chí Cường có BN đã được thực<br /> hiện kỹ thuật này ở các trung tâm can<br /> thiệp khác, do đó thất bại hoặc tái phát<br /> hoặc tái phát cao hơn, mặt khác cỡ mẫu<br /> nghiên cứu chúng tôi còn ít. Năm 2006,<br /> Naesens [6] nghiên cứu hồi cứu can thiệp<br /> điều trị thông ĐMC xoang hang týp A<br /> bằng bóng, tỷ lệ thất bại 5 - 10%, cao hơn<br /> nghiên cứu của chúng tôi, Naesens thấy<br /> thất bại hay gặp ở trường hợp lỗ rách<br /> nhỏ, không thể đưa bóng qua lỗ rách để<br /> nút luồng thông. Với lỗ rách nhỏ hay còn<br /> một phần luồng thông sau nút bằng bóng<br /> chúng tôi sử dụng coil để nút.<br /> <br /> Loạn thần thực tổn, liệt nửa người là<br /> những triệu chứng do tổn thương não kết<br /> hợp sau tai nạn giao thông. Khi có các<br /> thương tổn kết hợp nặng, dấu hiệu lâm<br /> sàng của thông ĐMC xoang hang týp A<br /> dễ bị bỏ sót.<br /> 3. Kết quả điều trị.<br /> <br /> * Kết quả điều trị:<br /> <br /> * Phương pháp điều trị:<br /> Trong nghiên cứu này dùng bóng: 29<br /> BN (90,6%); dùng coil: 1 BN (3,2%); dùng<br /> bóng và coil kết hợp: 2 BN (6,3%), thấp<br /> hơn nghiên cứu của Trần Chí Cường với<br /> dùng bóng đơn thuần 80,2%, dùng coil<br /> 10,5%, dùng bóng và coil kết hợp 7,6%,<br /> thất bại 1,7 [1]. Do coil là vật liệu đắt tiền<br /> <br /> Hết tiếng thổi xung quanh ổ mắt: 28/30<br /> BN (93,3%); hết mắt lồi - đập: 27/27 BN<br /> (100%); hết xung huyết kết mạc: 19/19<br /> BN (100%); còn tổn thương dây thần kinh<br /> sọ: 3/23 BN (13,0%); nút tắc hoàn toàn<br /> luồng thông: 28/33 BN (87,5%); còn một<br /> phần luồng thông: 4/33 BN (12,5%).<br /> \<br /> <br /> a<br /> <br /> b<br /> <br /> Hình 2: BN Nguyễn Văn A: (a) trước điều trị; (b) sau điều trị thông ĐMC xoang hang týp A.<br /> 108<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> Sau can thiệp: 93,3% BN (28/30) hết tiếng thổi, 2 BN còn tiếng thổi do còn một phần<br /> luồng thông chưa nút tắc, sau 1 tuần hết tiếng thổi do một phần luồng thông còn lại tự<br /> tắc; 100% các dấu hiệu như xung huyết kết mạc, mắt lồi - đập giảm dần và hết. Can<br /> thiệp ngăn chặn việc dẫn lưu tĩnh mạch mắt là một trong những lựa chọn ưu tiên của<br /> kỹ thuật. Tổn thương dây thần kinh sọ 13,0%, thường gặp khi tổn thương xoang hang<br /> nặng, thời gian đến điều trị muộn.<br /> Chao Bao Luo (2006) gặp nút còn một phần luồng thông 4,6% [5]. Khi can thiệp,<br /> việc nút tắc hoàn toàn luồng thông không dễ dàng khi lỗ rách lớn, xoang hang tổn<br /> thương phức tạp. Những trường hợp này nên ưu tiên ngăn chặn tĩnh mạch dẫn lưu<br /> nguy hiểm như tĩnh mạch vỏ não, tĩnh mạch mắt.<br /> a<br /> <br /> b<br /> <br /> c<br /> <br /> Hình 3: BN Nguyễn Văn T: (a) thông ĐMC xoang hang týp A bên trái;<br /> (b), (c) hình ảnh sau nút tắc luồng thông.<br /> - Đặc điểm lâm sàng: nguyên nhân do<br /> <br /> * Tai biến:<br /> Liệt dây thần kinh sọ: 1 BN (3,1%); chảy<br /> máu vết chọc động mạch: 0 BN (0,0%); trôi<br /> bóng: 0 BN (0,0%). 1 trường hợp liệt dây<br /> thần kinh số VI (3,1%), do bị bóng đè ép<br /> trong xoang hang, sau 4 tuần hồi phục. Đây<br /> là thời điểm bóng giảm áp lực nên chức<br /> năng dây thần kinh hồi phục, Trần Chí Cường<br /> gặp tai biến tổn thương dây thần kinh sọ<br /> 1,8% [1]. Các tai biến khác không gặp.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 32 BN thông ĐMC<br /> xoang hang týp A, tuổi trung bình 28,<br /> nam 90,6%. Chúng tôi rút ra kết luận:<br /> <br /> tai nạn giao thông 93,6%; các triệu chứng<br /> điển hình là tiếng thổi xung quang ổ mắt<br /> (93,7%), mắt lồi - đập (84,3%), xung huyết<br /> kết mạc (59,3%).<br /> - Kết quả điều trị: dùng bóng nút luồng<br /> thông là phương pháp chủ yếu (90,6%),<br /> khi lỗ rách nhỏ xem xét lựa chọn dùng<br /> coil. Triệu chứng lâm sàng cải thiện<br /> nhanh chóng, 100% hết các triệu chứng<br /> mắt lồi - đập và xung huyết, 93,3% hết<br /> tiếng thổi xung quanh mắt. Tai biến ít gặp.<br /> 109<br /> <br />