Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch đùi chạy thận nhân tạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG<br /> LIÊN QUAN CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI CHẠY THẬN NHÂN TẠO<br /> Phạm Nguyễn Phương Hà*, Trần Thị Bích Hương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch chạy thận nhân tạo (CTNT) là một biến chứng có liên<br /> quan đến tăng bệnh suất và tử suất trên bệnh nhân CTNT qua catheter, nhất là catheter ở tĩnh mạch đùi.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (NT) liên<br /> quan catheter tĩnh mạch (TM) đùi ở bệnh nhân CTNT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2011 đến tháng<br /> 7/2012.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng.<br /> Kết quả: Nghiên cứu gồm 138 bệnh nhân có đặt catheter TM đùi, trong đó nhóm bệnh gồm 69 bệnh nhân<br /> NT liên quan catheter và nhóm chứng gồm 69 bệnh nhân không bị NT. Có 18 trường hợp NT chân ống catheter<br /> với biểu hiện tại chỗ: 16,7% đau, 33,3% viêm, 83,3% mủ chân ống, với thời điểm khởi phát là 11 (8-26) ngày sau<br /> đặt catheter. Trong 51 trường hợp NT huyết liên quan catheter, 96,1% có sốt, 56,9% có triệu chứng tại chân ống<br /> catheter, với thời điểm khởi phát sau đặt catheter là 7,5 (4-16,5) ngày. Tỷ lệ tử vong chung trong nhóm NT huyết<br /> liên quan catheter là 5,9%. Suy giảm miễn dịch, giảm albumin máu là các yếu tố có liên quan đến NT liên quan<br /> catheter với OR (KTC 95%) lần lượt là 13,621 (1,290-143,867); 2,992 (1,349-6,634).<br /> Kết luận: NT huyết liên quan catheter cần được lưu ý trên tất cả bệnh nhân CTNT qua catheter TM đùi có<br /> sốt ngay cả khi không có bất kỳ biểu hiện nào tại chân ống catheter. Bệnh nhân giảm albumin máu và suy giảm<br /> miễn dịch là những đối tượng có nguy cơ cao bị NT liên quan catheter.<br /> Từ khóa: Nhiễm trùng liên quan catheter, chạy thận nhân tạo, suy thận mạn giai đoạn cuối.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS OF FEMORAL HEMODIALYSIS CATHETER<br /> RELATED INFECTION<br /> Pham Nguyen Phuong Ha, Tran Thi Bich Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 423 - 430<br /> Background: Hemodialysis catheter related infection increases morbidity and mortality in the hemodialysis<br /> patients, especially in those with a femoral catheter.<br /> Objectives: To identify the clinical, laboratory characteristics and risk factors of femoral hemodialysis<br /> catheter related infection.<br /> Method: Case control study.<br /> Results: A total of 138 patients was recruited including 69 catheter related infection (CRI) cases and 69<br /> patients in the control non-infection group. Eighteen exit-site infection cases, onset 11(8-26) days after the<br /> insertion, had clinical manifestations of 16.7% pain, 33.3% inflammation and 83.3% pus at catheter exit site. In<br /> 51 catheter related bloodstream infection appeared at 7.5 (4-16.5) day after insertion, 96.1% fever, 56.9% signs of<br /> local infection. The mortality in the bacteremia group was 5.9%. Multivariate analysis showed that<br /> *<br /> <br /> ** Bệnh viện Chợ Rẫy, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Phạm Nguyễn Phương Hà ĐT: 0909873735<br /> Email: thapgia3007@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 423<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> immunosuppression, and hypoalbuminemia were significant factors associated with catheter related infection with<br /> OR (CI 95%): 13.621 (1.290-143.867); 2.992 (1.349-6.634) respectively.<br /> Conclusions: Catheter related infection should be evaluated in all fever patients with femoral hemodialysis<br /> catheter even without local infection signs. Particular attention should be paid to immunosuppressive and<br /> hypoalbuminemia patients.<br /> Keyword: Catheter related infection, hemodialysis, end stage renal disease.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Catheter TM đùi thường được sử dụng làm<br /> đường lấy máu cấp cứu để chạy thận nhân tạo<br /> (CTNT). Nhiễm trùng liên quan catheter là biến<br /> chứng chính giới hạn thời gian sử dụng catheter<br /> và cũng là biến chứng làm tăng tử suất và bệnh<br /> suất trên bệnh nhân (BN) CTNT. Tỷ lệ tử vong<br /> trong 12 tuần của nhiễm trùng huyết liên quan<br /> catheter do S.aureus lên đến 23% giá một số yếu<br /> tố nguy cơ của nhiễm trùng liên quan catheter<br /> TM đùi CTNT nhằm góp phần đánh giá sơ bộ<br /> biến chứng khá thường gặp nhưng không kém<br /> phần nguy hiểm này.<br /> <br /> Bệnh nhân có một ổ nhiễm trùng nơi khác,<br /> chưa loại trừ được tình trạng nhiễm trùng từ nơi<br /> khác, đang sử dụng kháng sinh do các nguyên<br /> nhân khác nhau, sử dụng catheter ngoài mục<br /> đích CTNT.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng, một số yếu tố nguy cơ nhiễm trùng liên<br /> quan catheter tĩnh mạch đùi chạy thận nhân tạo.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu bệnh chứng.<br /> <br /> Dân số nguồn<br /> Bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn<br /> giai đoạn cuối có chỉ định CTNT cấp cứu, được<br /> đặt catheter tĩnh mạch đùi,được điều trị tại khoa<br /> Nội Thận và CTNT tại khoa Thận Nhân Tạo<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2010 đến tháng<br /> 7/2011.<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> Chọn mẫu liên tiếp.<br /> <br /> Tiêu chuẩn nhận vào<br /> Bệnh nhân >16 tuổi, được đặt catheter tĩnh<br /> mạch đùi để CTNT, bệnh nhân đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> 424<br /> <br /> Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu<br /> theo KDOQI 2006(3)<br /> Nhiễm trùng liên quan catheter (Catheter<br /> related infection) bao gồm nhiễm trùng huyết<br /> liên quan catheter, nhiễm trùng chân ống<br /> catheter và nhiễm trùng đường hầm catheter<br /> Nhiễm trùng chân ống catheter (Exit-site<br /> catheter infection):<br /> Viêm mô tế bào quanh chân ống hoặc<br /> Chảy mủ tại chân ống catheter<br /> Nhiễm trùng huyết liên quan catheter<br /> (Catheter related bloodstream infection) gồm 3<br /> phân loại<br /> NTH chắc chắn từ catheter (Definite catheter<br /> related bloodstream infection) (nhóm A): Bệnh<br /> nhân có catheter TM CTNT, có triệu chứng<br /> nhiễm trùng, không có bất cứ ổ nhiễm trùng<br /> nào khác và một trong hai tiêu chuẩn sau: (1)<br /> mẫu cấy đầu catheter và mẫu cấy máu tĩnh<br /> mạch ngoại biên phân lập được cùng một tác<br /> nhân gây bệnh hoặc (2) mẫu cấy đầu catheter<br /> và mẫu cấy máu rút từ catheter phân lập được<br /> cùng một tác nhân gây bệnh.<br /> NTH có khả năng từ catheter (Probable catheter<br /> related bloodstream infection) (nhóm B): Bệnh nhân<br /> có catheter CTNT, có triệu chứng nhiễm trùng,<br /> không có bất cứ ổ nhiễm trùng nào khác và một<br /> trong ba tiêu chuẩn sau: (1) mẫu cấy đầu<br /> catheter dương tính hoặc (2) mẫu cấy máu tĩnh<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mạch ngoại biên dương tính hoặc (3) mẫu cấy<br /> máu rút từ catheter dương tính<br /> <br /> Suy tim: theo tiêu chuẩn của hiệp hội tim<br /> mạch châu Âu(12).<br /> <br /> NTH có thể từ catheter (Possible catheter related<br /> bloodstream infection) (nhóm C): Bệnh nhân có<br /> catheter CTNT, có triệu chứng nhiễm trùng,<br /> không có bất cứ ổ nhiễm trùng nào khác thỏa cả<br /> 3 tiêu chuẩn sau: (1) Bệnh nhân cải thiện triệu<br /> chứng sau điều trị kháng sinh và/hoặc rút<br /> catheter và (2) mẫu cấy đầu catheter âm tính và<br /> (3) mẫu cấy máu âm tính (máu tĩnh mạch ngoại<br /> biên hoặc máu từ catheter).<br /> <br /> Đái tháo đường: theo tiêu chuẩn của ADA<br /> 2010(5) hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường<br /> tại các phòng khám nội tổng quát, nội tiết.<br /> <br /> Loại catheter dùng để CTNT tại khoa thận<br /> nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy: Catheter<br /> CERTOFIX DUO HF V 1220 do hãng B Braun<br /> sản xuất. Đây là loại catheter làm bằng Silicon có<br /> 2 nòng, lưu lượng cao, chiều dài 20 cm, đường<br /> kính 12F (4mm). Catheter có thiết kế Double D,<br /> với 2 lỗ lấy máu ra và trả máu về cách nhau<br /> 2,5cm cung cấp lưu lượng từ 300-350ml/phút.<br /> Suy thận mạn giai đoạn cuối: bệnh thận mạn<br /> giai đoạn 5 theo KDOQI 2006(4).<br /> Suy thận cấp: tiêu chuẩn F của RIFLE(8).<br /> Tăng huyết áp: Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> của JNC 7(11) hoặc tiền căn được chẩn đoán tăng<br /> huyết áp và đang điều trị thuốc hạ áp.<br /> Xơ vữa mạch máu: Bệnh nhân có tiền căn<br /> hoặc đang mắc đồng thời những bệnh lý sau:<br /> bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não (nhồi<br /> máu não, cơn thoáng thiếu máu não) hoặc bệnh<br /> mạch máu ngoại biên.<br /> <br /> Suy giảm miễn dịch: Bệnh lý ác tính, đang<br /> sử dụng corticoid liều ức chế miễn dịch, thuốc<br /> độc tế bào, hội chứng thận hư, bệnh mô liên kết,<br /> xơ gan, HIV.<br /> <br /> Phân tích thống kê<br /> Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS<br /> 17. Các biến liên tục được trình bày dưới dạng<br /> trung bình ± SD nếu phân bố chuẩn, hoặc dưới<br /> dạng trung vị [khoảng tứ phân vị 25 - 75] nếu<br /> phân bố không chuẩn. Biến định danh được<br /> trình bày dưới dạng số lượng và tỉ lệ. Chúng tôi<br /> sử dụng phép kiểm chi bình phương và phép<br /> kiểm Fisher để so sánh 2 tỷ lệ, phép kiểm<br /> Student và ANOVA một yếu tố so sánh trị số<br /> trung bình, phép kiểm Mann-Whitney và<br /> Kruskal-Wallis so sánh trị số trung vị. Phân tích<br /> hồi quy đơn biến và đa biến dùng để xác định tỷ<br /> số chênh với khoảng tin cậy 95% của các biến số<br /> giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm<br /> trùng. Các phép so sánh, hệ số tương quan…có<br /> ý nghĩa thống kê khi giá trị p 7,7 G/L chỉ gặp trong<br /> 46,1% các trường hợp. Ngược lại, tăng CRP máu<br /> > 10 mg/dL và tăng Procalcitonin máu ><br /> 0,5ng/mL gặp trong 84,2%-89,5% các trường hợp<br /> với trị số trung bình của CRP là 78,3±66,6 mg/dL<br /> và Procalcitonin là 22,7 (1,5-71,3) ng/mL.<br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng<br /> huyết liên quan catheter<br /> Chung Nhóm A<br /> N = 51 N = 10<br /> Thân nhiệt ><br /> 49<br /> 9<br /> 0<br /> 37,8 C<br /> (96,1%) (90%)<br /> Có bất kỳ triệu<br /> 29<br /> 8<br /> chứng nào tại<br /> chân ống (56,9%) (80%)<br /> catheter<br /> Đau chân ống<br /> 21<br /> 6<br /> catheter<br /> (41,2%) (60%)<br /> Mủ chân ống<br /> 17<br /> 5<br /> catheter<br /> (33,3%) (50%)<br /> Viêm chân<br /> 12<br /> 5<br /> ống catheter (23,5%) (50%)<br /> <br /> Nhóm B Nhóm C P<br /> N = 23 N = 18<br /> 23<br /> 17<br /> 0,740<br /> (100%) (94,4%)<br /> 12<br /> 9<br /> 0,255<br /> (52,2%) (50%)<br /> 8<br /> 7<br /> 0,389<br /> (34,8%) (38,9%)<br /> 7<br /> 5<br /> 0,452<br /> (13,7%) (27,8%)<br /> 4<br /> 3<br /> 0,089<br /> (17,4%) (16,7%)<br /> <br /> Trong 18 trường hợp nhiễm trùng chân ống<br /> catheter, 16,7% có đau, 33,3% viêm và 83,3% có<br /> mủ tại chân ống catheter. Trung vị của thời<br /> điểm khởi phát nhiễm trùng chân ống catheter<br /> là 11 (8-26) ngày sau đặt catheter, sớm nhất là 6<br /> ngày và trễ nhất là 99 ngày. Về cận lâm sàng,<br /> tăng bạch cầu đa nhân máu >7,7 G/L chỉ gặp<br /> trong 9,5% các trường hợp. Ngược lại, tăng CRP<br /> máu >10 mg/dL và tăng Procalcitonin máu<br /> >0,5ng/mL gặp trong 73,7%- 84,2% các trường<br /> hợp với trị số trung bình của CRP là 33,7±30,3<br /> mg/dL và Procalcitonin là 1,6 (0,6-2,6) ng/mL. Tỷ<br /> lệ cấy mủ và cấy đầu catheter dương tính là 6/12<br /> (50%).<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả cấy dương tính các loại bệnh phẩm<br /> trong NTH liên quan catheter<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng của nhóm 51 bệnh<br /> nhân nhiễm trùng huyết liên quan catheter<br /> <br /> Từ 39 mẫu cấy dương tính (6 mẫu cấy đầu<br /> catheter trong nhiễm trùng chân ống catheter, 10<br /> mẫu trong NTH chắc chắn từ catheter và 23 mẫu<br /> trong NTH có khả năng từ catheter), chúng tôi<br /> phân lập được 42 loại vi khuẩn. Trong đó bao<br /> gồm 33 mẫu vi khuẩn Gram dương (21 mẫu<br /> Staphylococcus aureus, 10 mẫu Coagulase negative<br /> Staphylococcus, 2 mẫu Enterococcus faecalis) và 9<br /> mẫu vi khuẩn Gram âm (4 mẫu trực khuẩn<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận sốt là triệu chứng<br /> thường gặp nhất, trong khi đó có đến 43,1% số<br /> bệnh nhân không có biểu hiện bất thường nào<br /> tại chân ống catheter (bảng 2). Thời điểm khởi<br /> phát nhiễm trùng huyết liên quan catheter tính<br /> từ ngày đặt catheter là 7,5 (4-16,5) ngày. Có 9 ca<br /> <br /> 426<br /> <br /> Chung Nhóm A<br /> (N = 51) (N =10)<br /> Cấy máu +<br /> 27/51<br /> 10/10<br /> N%<br /> (52,9%) (100%)<br /> Máu TM ngoại biên 25/51<br /> 9/10<br /> +<br /> (49%) (90%)<br /> N%<br /> Máu từ catheter + 13/37<br /> 7/8<br /> N%<br /> (35,1%) (87,5%)<br /> Đầu catheter +<br /> 16/41<br /> 10/10<br /> N%<br /> (39%) (100%)<br /> <br /> Nhóm B Nhóm C<br /> (N =23) (N =18)<br /> 17/23<br /> 0/18<br /> (73,9%) (0%)<br /> 16/23<br /> 0/18<br /> (69,6%) (0%)<br /> 6/15<br /> (40%)<br /> 6/17<br /> (35,3%)<br /> <br /> 0/14<br /> (0%)<br /> 0/14<br /> (0%)<br /> <br /> Các loại vi khuẩn phân lập trong nhiễm<br /> trùng liên quan catheter<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Gram âm đường ruột, 4 mẫu Pseudomonad, và 1<br /> mẫu Alcaligenes sp. Có 2 trường hợp phân lập<br /> được cùng lúc nhiều chủng vi khuẩn (1 trường<br /> hợp phân lập được 3 vi khuẩn và 1 trường hợp<br /> phân lập được 2 loại vi khuẩn). Trong 2 trường<br /> hợp này, do không định lượng số khúm vi<br /> khuẩn trên một mẫu cấy nên chúng tôi không<br /> phân biệt được ngoại nhiễm hay nhiễm trùng do<br /> đa tác nhân gây bệnh.<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 3 trường<br /> hợp tử vong, chiếm tỷ lệ là 5,9%, trong đó có 2<br /> trường hợp choáng nhiễm trùng, một trường<br /> hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.<br /> Bảng 4: So sánh yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm nhiễm<br /> trùng và không nhiễm trùng catheter tĩnh mạch đùi<br /> Yếu tố<br /> nguy cơ<br /> <br /> Giới nữ<br /> <br /> NT liên quan catheter<br /> đùi<br /> OR<br /> Không<br /> Có<br /> 69<br /> 69<br /> 21(30,4%) 41(59,4%) 3,344<br /> <br /> KTC<br /> 95%<br /> <br /> P<br /> <br /> 1,1480,001<br /> 3,603<br /> <br /> Suy thận<br /> 0,175mạn giai 63(91,3%) 58(84,1%) 0,502<br /> 0,195<br /> 1,445<br /> đoạn cuối<br /> Đái tháo<br /> 0,32515(21,7%) 12(17,4%) 0,758<br /> 0,520<br /> đường<br /> 1,765<br /> Tăng huyết<br /> 0,28962(89,9%) 58(84%) 0,591<br /> 0,149<br /> áp<br /> 1,210<br /> Xơ vữa<br /> 0,1335(7,2%)<br /> 3(4,3%) 0,582<br /> 0,718<br /> động mạch<br /> 2,536<br /> Suy giảm<br /> 1,0841(1,4%) 8(11,6%) 8,918<br /> 0,033<br /> miễn dịch<br /> 73,367<br /> Tiền căn<br /> 0,456nhiễm trùng 1(1,4%)<br /> 4(5,8%) 4,185<br /> 0,366<br /> 38,434<br /> catheter<br /> Suy tim<br /> 1,1035(7,2%) 14(20,3%) 3,258<br /> 0,026<br /> 9,622<br /> Albumin<br /> 1,292máu<br /> 32(46,4%) 48(69,6%) 2,643<br /> 0,006<br /> 5,310<br />