Đặc điểm lâm sàng về chức năng vận động của bệnh parkinson và phân độ chẩn đoán theo hoehn yahr: Một khảo sát tiền cứu 32 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VỀ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG<br /> CỦA BỆNH PARKINSON VÀ PHÂN ĐỘ CHẨN ĐOÁN THEO HOEHN-YAHR:<br /> MỘT KHẢO SÁT TIỀN CỨU 32 TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Minh*, Trần Ngọc Tài**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Bệnh Parkinson là một bệnh thoái hóa của hệ thần kinh trung ương thường gặp ở người lớn<br /> tuổi và có thể gây tàn phế và làm giảm chất lượng cuộc sống. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam ngày càng<br /> được cải thiện do đó bệnh Parkinson cũng trở thành một vấn đề sức khỏe đáng được lưu ý nhiều hơn.<br /> Mục tiêu của nghiên cứu: Các mục tiêu của nghiên cứu này gồm có (1) sự phân tích đặc điểm của các triệu<br /> chứng vận động của bệnh Parkinson, (2) sụ phân loại độ nặng của bệnh theo thang điểm đánh giá đã cải biên của<br /> Hoehn và Yahr, và (3) khảo sát về năng lực chẩn đoán bệnh Parkinson của các bác sĩ ở các tuyến trước.<br /> Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu mở tiền cứu và mô tả các trường hợp được<br /> chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của Hội về Bệnh Parkinson của Anh Quốc.<br /> Việc thăm khám bệnh nhân và làm hồ sơ bệnh án được thực hiện bởi hai bác sĩ chuyên khoa thần kinh theo một<br /> qui trình và các tiêu chuẩn thống nhất. Các đặc điểm dân số học và triệu chứng vận động được phân tích, từ đó<br /> phân độ theo thang điểm đánh giá độ nặng đã cải biên của Hoehn và Yahr.<br /> Kết quả: Có 32 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson với tỉ lệ nam:nữ = 1:1. Tuổi trung bình khởi<br /> phát triệu chứng là 57,5. Lý do khiến bệnh nhân đi khám bệnh hay gặp nhất là run (56,3%). Khởi phát triệu<br /> chứng thường ở một bên (84,4%). Biểu hiện các triệu chứng kinh điển của bệnh Parkinson gồm có cử động chậm<br /> (100%), run khi nghỉ (71,9%), đơ cứng (93,8%), mất ổn định tư thế (40,6%). Kết quả của phân độ theo thang<br /> điểm đánh giá độ nặng đã cải biên của Hoehn và Yahr có điểm trung bình bằng 2,28 ± 1,05. Tỉ lệ chẩn đoán sai<br /> của tuyến trước là 43,8%.<br /> Kết luận: Bệnh Parkinson có biểu hiện lâm sàng khá đa dạng, thường được gặp ở bệnh nhân lớn tuổi nhưng<br /> bệnh chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mức. Cần có những nghiên cứu trong tương lai về các đặc điểm lâm<br /> sàng vận động và không vận động của bệnh, về tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ và tỷ lệ mới mắc bệnh trong cộng đồng.<br /> Việc đào tạo, huấn luyện cho các bác sĩ mới tốt nghiệp có đủ kiến thức và kỹ năng cần thiết để chẩn đoán và xử trí<br /> bệnh cũng là cần thiết.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL MOTOR PHENOMENOLOGY OF PARKINSON’S DISEASE AND CLINICAL<br /> ASSESSMENT BASED UPON THE THE MODIFIED HOEHN AND YAHR STAGING: A<br /> PROSPECTIVE STUDY ON 32 CASES<br /> Le Minh and Tran Ngoc Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 364 - 369<br /> Department of Neurology, University Medical Center, 215 Hong Bang Street, District 5, Ho Chi Minh<br /> City; Department of Neurology, The University of Medicine and Pharmacy, 217 Hong Bang Street, Ho Chi<br /> Minh City – Viet Nam.<br /> Department of Neurology, University Medical Center, 215 Hong Bang Street, District 5, Ho Chi Minh City<br /> – Viet Nam.<br /> <br /> * Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y Dược; Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM<br /> **Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y Dươc<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 363<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Background: Parkinson’s disease is a common central nervous system degenerative disease of the elderly.<br /> Compared to the past, the life expectancy in Viet Nam is continuously improving and Parkinson’s disease is<br /> consequently becoming an important health problem of the country.<br /> Aim: The objectives of this preliminary study include three objectives: (1) to analyze the characteristics of the<br /> motor phenomenon of Parkinson’s disease; (2) to assess the disease according to the modified Hoehn and Yahr<br /> staging; (3) to evaluate the diagnostic skill concerning Parkinson’s disease of the Vietnamese physicians.<br /> Patients and Method: This is an open, descriptive and prospective study carried out by two neurologist of<br /> the University Medical Center Neurology Department. The diagnosis and differential diagnosis of Parkinson’s<br /> disease are based upon the United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria.<br /> The analysis of the data involves the demographic aspect, the characteristics of motor symptoms and signs, the<br /> scoring according to modified Hoehn and Yahr staging, and the assessment of the misdiagnoses that have been<br /> done beforehand. Statistical analysis is done with the software SPSS 11.5 for window.<br /> Results: There are 32 patients affected by Parkinson’s disease with the male:female ratio of 1:1. the mean age<br /> of onset is 57,5 years. The chief reason for consulting a doctor is tremor (56,3% of the cases). 84,4% of the patients<br /> remember that the symptoms were unilateral at the onset of the disorder. The classical symptoms and signs of<br /> Parkinson’s disease include bradykinesia (100% of the cases), resting tremor (71,9% of the cases), rigidity (93,8%<br /> of the cases), and postural imbalance (40,6%). The mean score of the modified Hoehn and Yahr staging in this<br /> population is 2,28 ± 1,05. 43,8% of the patients have been misdiagnosed beforehand.<br /> Conclusion: Parkinson’s disease is a common disorder of the elderly and can be simpy diagnosed on relying<br /> on the classical clinical findings. Insufficient diagnostic skill among the Vietnamese physicians is still a problem to<br /> be improved. Future study and assessment on the prevalence, incidence, and the whole aspects of the clinical<br /> phenomenology (non-motor symptoms included) of the disease are necessary. Essential knowledges, diagnostic<br /> skill and management skill of this disease should be a priority in the training of future Vietnamese medical<br /> doctors.<br /> <br /> 364<br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh Parkinson là một bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp có thể gây tàn phế nặng và<br /> làm giảm chất lượng cuộc sống. Đây là bệnh chủ yếu của người lớn tuổi với tỷ lệ mới mắc<br /> bệnh mỗi năm (incidence) dao động từ 4,9/105 đến 20,5/105 dân. Tỷ lệ mới mắc bệnh này<br /> tăng theo tuổi tác, bằng 25,6/105 trong khoảng tuổi 50 đến 59 tuổi và bằng 304,8/105 trong<br /> khoảng tuổi 80 đến 99 tuổi. Các khảo sát dịch tễ học quốc tế cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh<br /> toàn bộ (prevalence) của bệnh Parkinson dao động từ 84/105 đến 775/105 dân(7) Ở Việt Nam<br /> hiện nay chưa có các số liệu dịch tễ nói trên liên quan đến bệnh Parkinson.<br /> Đặc điểm bệnh học thần kinh của bệnh là sự thoái hóa tế bào thần kinh dopaminergic ở<br /> chất đen và sự hiện diện của thể vùi nội bào ưa eosin (thể Lewy) trong các tế bào thần kinh<br /> còn lại. Triệu chứng thực thể kinh điển của bệnh Parkinson là run khi nghỉ, đơ cứng, cử<br /> động chậm và rối loạn phản xạ tư thế. Các triệu chứng không vận động như sa sút trí tuệ,<br /> rối loạn thần kinh tự chủ (thực vật) thường được gặp ở giai đoạn bệnh đã tiến triển. Chẩn<br /> đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào lâm sàng, cho nên việc chẩn đoán chính xác bệnh<br /> này vẫn còn là một thử thách, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh khác, đặc biệt ở giai đoạn sớm<br /> của bệnh. Ở các nước, trong việc chẩn đoán bệnh Parkinson có một tỉ lệ không chính xác<br /> đáng kể. Với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của Hội về Bệnh Parkinson của Anh<br /> Quốc, tỉ lệ mắc sai lầm vẫn chiếm khoảng 10%(6) Tại Việt Nam, tình hình quản lí và nghiên<br /> cứu bệnh Parkinson còn hạn chế cho nên tỉ lệ sai xót trong chẩn đoán và điều trị có lẽ còn<br /> cao hơn nhiều. Hơn thế nữa, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam ngày càng được cải<br /> thiện hơn và do đó bệnh Parkinson lại càng trở thành một vấn đề sức khỏe đáng được chú ý<br /> hơn, đặc biệt là trên các phương diện chẩn đoán sớm và xử trí đúng cách.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau:<br /> Phân tích lâm sàng các triệu chứng vận động của Bệnh Parkinson<br /> Phân loại độ nặng bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr biến đổi.<br /> Nhận định về năng lực chẩn đoán bệnh Parkinson ở tuyến trước<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CƯU<br /> Dân số<br /> Tất cả bệnh nhân có hội chứng Parkinson vào khám và điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y<br /> Dược và tại một phòng khám ngoại giờ của một thành viên của nhóm nghiên cứu từ<br /> 01/7/2008 đến 31/10/2008 (04 tháng) có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ bệnh. Các bệnh<br /> nhân được phát hiện tại phòng khám ngoài giờ đều được chuyển về để xác định thêm chẩn<br /> đoán và điều trị theo dõi tại Phân Khoa Thần Kinh của Bệnh viện ĐHYD.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Việc chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson được thực hiện dựa theo các tiêu chuẩn của<br /> United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria:6<br /> - có sự hiện diện của cử động chậm<br /> - và có sự hiện diện kèm theo của ít nhất là một trong các triệu chứng sau đây: đơ cứng,<br /> run lúc nghỉ và rối loạn phản xạ tư thế.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 365<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Có bằng chứng lâm sàng (tiền sử về các bệnh nội khoa và chấn thương có thể gây ra hội<br /> chứng Parkinson thứ phát, các dấu hiệu lâm sàng không điển hình, sự không đáp ứng đối<br /> với levodopa) và/hoặc bằng cớ hình ảnh học gợi ý đến các hội chứng Parkinson khác của<br /> viêm não, bệnh mạch máu não, bệnh tràn dịch não thất hay bệnh sa sút trí tuệ.<br /> Việc thăm khám mỗi bệnh nhân đều được thực hiện bởi cả hai nghiên cứu viên thực hiện<br /> khảo sát này, trên cơ sở đã có sự thống nhất về các tiêu chuẩn chần đoán và tiêu chuẩn loại<br /> trừ, các nội dung cần hỏi trong tiền sử và bệnh sử của bệnh nhân, các thao tác thăm khám<br /> từng loại triệu chứng một.<br /> Đây là nghiên cứu mở, tiền cứu và mô tả.<br /> Tất cả bệnh nhân sẽ được thu thập theo bảng thu thập có sẵn và sẽ được xử lý thống kê<br /> theo phần mềm SPSS 11.5 for window.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 01/7/2008 đến 31/10/2008 chúng tôi ghi nhận có tất cả 44 bệnh nhân có hội chứng<br /> Parkinson, trong đó 32 bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson (72,7%).<br /> Số bệnh nhân nam và nữ chiếm tỉ lệ như nhau (50%). Tuổi trung bình khởi phát triệu<br /> chứng là 57,5, tuổi trẻ nhất là 33 và lớn nhất là 86. Có tất cả 04 bệnh nhân < 40 tuổi, chiếm<br /> 12,5%.<br /> Bảng 1: Đặc điểm dân số học<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi<br /> Nam : Nữ<br /> Thời gian mắc bệnh<br /> <br /> 57,5 ± 14,1<br /> 1:1<br /> 2,9 ± 2,4 năm<br /> <br /> Về lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh thì đứng đầu, nhiều nhất là run (56,3%),<br /> kế đến là cử động chậm (21,9%), đi không vững, dễ ngã (12,5%) và một số lý do khác như<br /> đau, mệt mỏi, yếu…(9,4%).<br /> LÍ DO ĐẾN KHÁM<br /> 60<br /> 50<br /> 40<br /> <br /> Tỉ lệ % 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> Run<br /> <br /> Cử động Đi dễ ngã<br /> chậm<br /> <br /> Khác<br /> <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Hình 1: Triệu chứng khiến bệnh nhân đi khám bệnh<br /> Triệu chứng khởi đầu thường xuất hiện ở chi trên (71,9%) với cử động chậm (62,5%),<br /> run khi nghỉ (37,5%).<br /> <br /> 366<br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VÙNG CƠ THỂ KHỞI PHÁT TRIỆU CHỨNG<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> 60<br /> 50<br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> Đầu mặt<br /> <br /> Chi trên<br /> <br /> Chi dưới<br /> <br /> Cả chi trên<br /> và dưới<br /> <br /> Vị trí<br /> <br /> Hình 2: Vùng cơ thể có triệu chứng khởi phát bệnh<br /> Khởi phát triệu chứng thường ở một bên (84,4%) với bên phải và trái tương đương<br /> nhau. Ở 15,6% trường hợp có ghi nhận triệu chứng khởi đầu ở cả hai bên, nhưng khi khám<br /> tất cả những trường hợp triệu chứng hai bên đều không đối xứng.<br /> Bảng2: Tỉ lệ các triệu chứng vận động trong bệnh Parkinson<br /> Triệu chứng vận động<br /> <br /> Tỉ lệ bất thường<br /> <br /> Vẻ mặt vô cảm<br /> Giọng nói<br /> Cử động chậm ở chi<br /> Chậm toàn cơ thể<br /> Run khi nghỉ<br /> Run tư thế<br /> Đơ cứng<br /> Đứng lên từ ghế<br /> Mất ổn định tư thế<br /> Tư thế gập<br /> Dáng đi bất thường<br /> <br /> 93,8%<br /> 62,5%<br /> 100%<br /> 84,4%<br /> 71,9%<br /> 21,9%<br /> 93,8%<br /> 50%<br /> 40,6%<br /> 84,4%<br /> 81,3%<br /> <br /> Chỉ 56,2% các trường hợp được chẩn đoán đúng bệnh Parkinson trước khi đến khám<br /> chúng tôi. 43,8% trường hợp còn lại được các bác sĩ tuyến trước chẩn đoán cơn thoáng thiếu<br /> máu não, tai biến mạch máu não, suy van tĩnh mạch chi dưới, thoái hóa cột sống cổ do lớn<br /> tuổi…<br /> Phân giai đoạn theo Hoehn và Yahr trung bình 2,28 ± 1,05. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> rải rác khắp các giai đoạn từ chậm cử động, run nhẹ một chi (giai đọan I) đến nằm tại<br /> giường không đi lại được (giai đoạn V).<br /> PHÂN GIAI ĐOẠN THEO<br /> HOEHN VÀ YAHR BIẾN ĐỔI<br /> 31,3<br /> <br /> 35<br /> 30<br /> <br /> 25<br /> <br /> 25<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 20<br /> 15<br /> <br /> 15,6<br /> 9,4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> 6,3<br /> 3,1<br /> <br /> 5<br /> 0<br /> I<br /> <br /> I.5<br /> <br /> II<br /> <br /> II.5<br /> <br /> III<br /> <br /> IV<br /> <br /> V<br /> <br /> Giai đoạn<br /> <br /> Hình 3. Giai đoạn bệnh theo phân loại của Hoehn và Yahr<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 367<br /> <br />