Đặc điểm lâm sàng, X quang và kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi kháng đa thuốc tại Bệnh viện phổi Hà Nội

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KHÁNG THUỐC CỦA<br /> VI KHUẨN LAO Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI KHÁNG ĐA THUỐC<br /> TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI<br /> Nguyễn Lam*; Phạm Văn Tạ**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, X quang và kháng thuốc ở bệnh nhân (BN) lao phổi<br /> kháng đa thuốc (LPKĐT). Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu. Kết quả:<br /> trong 54 BN LPKĐT, nam 79,63%, nữ 20,37%, nhóm tuổi 26 - 55 gặp 70,37%. Triệu chứng lâm<br /> sàng hay gặp: ran nổ 96,30%; ho khạc đờm 94,44%; hội chứng hang 68,52%; đau ngực 51,85%;<br /> sốt về chiều 50%; khó thở và ho ra máu 9,26 - 12,96%. BMI bình thường 7,41%, gày các thể<br /> 92,59%, trong đó gày độ I: 55,56%. Tổn thương X quang mức độ rộng 50%; trung bình 27,78%<br /> và hẹp 22,22%. AFB (+) trong đờm 92,59%, trong đó AFB (2+) 38,89%, AFB (1+) 24,07%.<br /> 100% BN có vi khuẩn lao kháng ≥ 3 thuốc, trong đó kháng S, R, H 44,44%, kháng S, R, H, E<br /> 33,33%, còn kháng R, H, E 22,22%.<br /> * Từ khóa: Lao phổi; Lao phổi kháng đa thuốc; Đặc điểm X quang, lâm sàng.<br /> <br /> Clinical Features, X-rays and Drug Resistance of Mycobacterium<br /> Tuberculosis in Patients with Multi-drug Resisitant Tuberculosis in<br /> Hanoi Lung Hospital<br /> Summary<br /> Objective: Searching clinical characteristics, X-rays and resistance of multi-drug resistant<br /> tuberculosis. Methods: Cross-sectional study combined retrospective study. Results: Studied 54<br /> patients with multi-drug resistant tuberculosis we found that: 79.63% male, 20.37% female,<br /> group of 26 - 55 years old was 70.37%. The common clinical symptoms were: crackles 96.30%;<br /> productive cough 94.44%; cavity syndrome 68.52%, chest pain 51.85%; fever in the afternoon<br /> 50%; shortness of breath and hemoptysis accounted for only 9.2 - 12.96%. 7.41% of patients<br /> had BMI normal range; 92.59% BMI in the lower range, including BMI from 17 - 18.4: 55.56%.<br /> X-ray: severe lession 50%; average 27.78% and 22.22% in mild. AFB (+) in sputum 92.59%,<br /> in which AFB (2+) 38.89% and AFB (1+) 24.07%. 100% of bacteria were resistant to three<br /> or more drugs, including anti S, R, H 44.44%, 33.33% resistance S, R, H, E and resistance<br /> R, H, E 22.22%.<br /> * Key words: Tuberculosis; Multi-drug resistant tuberculosis; X-rays of tuberculosis;<br /> Clinical features.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** BÖnh viÖn Phæi Hµ Néi<br /> Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn Lam (nguyenlam103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 28/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/12/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/12/2014<br /> <br /> 75<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lao đang có xu hướng gia tăng<br /> mạnh, nhất là khi bùng phát đại dịch<br /> HIV/AIDS và bệnh lao kháng thuốc. Theo<br /> báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới<br /> (TCYTTG) năm 2013, khoảng 1/3 dân số<br /> thế giới bị nhiễm lao; 12 triệu người hiện<br /> mắc lao; 8,6 triệu người mắc lao mới;<br /> 13% số mắc lao đồng nhiễm HIV; 1,3<br /> triệu người tử vong do lao [2]. Tình hình<br /> dịch tễ lao kháng thuốc cũng diễn biến rất<br /> phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các<br /> quốc gia. Hàng năm có khoảng nửa triệu<br /> người LPKĐT mới, nhưng chỉ 3% được<br /> chẩn đoán và điều trị đúng [12].<br /> Tình hình bệnh lao ở nước ta vẫn là<br /> một thách thức lớn đối với Ngành Y tế nói<br /> riêng và cộng đồng nói chung. Việt Nam<br /> hiện đứng thứ 12/22 nước có gánh nặng<br /> bệnh lao cao nhất thế giới [2]. Theo Chương<br /> trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) 2008,<br /> tỷ lệ LPKĐT ở BN đã điều trị là 19,3%<br /> và BN lao mới 2,7%. Như vậy, mỗi năm<br /> Việt Nam có thêm 6.000 BN LPKĐT [8].<br /> <br /> * Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán<br /> LPKĐT theo tiêu chuẩn của CTCLQG<br /> (2008): LPKĐT là BN lao phổi ho khạc ra<br /> vi khuẩn lao kháng tối thiểu đồng thời với<br /> rifampicin và isoniazid.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN HIV/AIDS,<br /> người có bệnh lý nặng, mạn tính, phụ nữ<br /> có thai hoặc đang cho con bú, lao phổi<br /> trẻ em.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu<br /> kết hợp tiến cứu.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Lâm sàng: tuổi, giới, triệu chứng toàn<br /> thân, cơ năng, thực thể, chỉ số khối cơ<br /> thể (BMI).<br /> - Cận lâm sàng: mức độ tổn thương<br /> trên X quang phổi chuẩn, xét nghiệm tìm<br /> AFB đờm, nuôi cấy vi khuẩn lao và làm<br /> kháng sinh đồ.<br /> <br /> - Đánh giá đặc điểm kháng thuốc của<br /> vi khuẩn lao ở BN LPKĐT.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> <br /> Thu thập triệu chứng toàn thân, cơ<br /> năng, thực thể theo mẫu bệnh án nghiên<br /> cứu cho tất cả BN. Đánh giá chỉ số BMI<br /> theo Hội Đái tháo đường châu Á (2000)<br /> [9]; đánh giá mức độ tổn thương trên<br /> X quang theo tiêu chuẩn của ATS (1980).<br /> Xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB<br /> bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen<br /> và đánh giá theo CTCLQG (2008); nuôi<br /> cấy vi khuẩn lao (MTB) và làm kháng sinh<br /> đồ (KSĐ) trên môi trường lỏng Mgit<br /> Bactec. Đánh giá kế quả nuôi cấy theo<br /> CTCLQG (2008).<br /> <br /> 54 BN LPKĐT điều trị tại Bệnh viện<br /> Phổi Hà Nội từ 2011 đến 7 - 2013.<br /> <br /> Xử lý kết quả nghiên cứu trên máy tính<br /> bằng chương trình IPSS 11.5.<br /> <br /> Việc chẩn đoán sớm và chính xác<br /> LPKĐT là cơ sở khoa học để đề ra biện<br /> pháp và phác đồ điều trị hiệu quả nhất.<br /> Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu nhằm:<br /> - Xác định đặc điểm lâm sàng, X quang<br /> của LPKĐT.<br /> <br /> 75<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Phân bố theo tuổi và giới.<br /> Bảng 1: Đặc điểm về tuổi và giới.<br /> Nam<br /> <br /> Giíi<br /> Tuæi<br /> <br /> N÷<br /> <br /> Tæng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 17 - 25<br /> <br /> 4<br /> <br /> 9,3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 27,27<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,96<br /> <br /> 26 - 35<br /> <br /> 7<br /> <br /> 16,28<br /> <br /> 4<br /> <br /> 36,36<br /> <br /> 11<br /> <br /> 20,37<br /> <br /> 36 - 45<br /> <br /> 12<br /> <br /> 27,91<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9,09<br /> <br /> 13<br /> <br /> 24,07<br /> <br /> 46 - 55<br /> <br /> 12<br /> <br /> 27,91<br /> <br /> 2<br /> <br /> 18,18<br /> <br /> 14<br /> <br /> 25,93<br /> <br /> 56 - 65<br /> <br /> 6<br /> <br /> 13,95<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9,09<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,96<br /> <br /> > 65<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4,65<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,00<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,70<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 43<br /> <br /> 100<br /> <br /> 11<br /> <br /> 100<br /> <br /> 54<br /> <br /> 100<br /> <br /> BN nam chiếm 79,63%, nữ 20,37%; tuổi trung bình 43 đối tượng lao động chính<br /> trong xã hội chiếm 70,37%. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu; tỷ lệ mắc lao ở<br /> nam cao hơn nữ. Theo TCYTTG [10], 2/3 số trường hợp mắc lao là nam. Kết quả điều<br /> tra tình hình mắc lao ở Việt Nam 2006 - 2007 của CTCLQG [8] cho thấy nam mắc<br /> nhiều hơn nữ 4 - 5 lần và tập trung ở độ tuổi 25 - 64. Nguyễn Anh Quân (2012) [7]<br /> nghiên cứu lao phổi mạn tính kháng thuốc thấy nam 84,92%, nữ 15,08% và nhóm 25 54 tuổi chiếm 57,14%.<br /> 2. Triệu chứng lâm sàng.<br /> * Triệu chứng toàn thân, cơ năng,<br /> thực thể:<br /> Sốt về chiều: 27 BN (50,00%); ho khạc<br /> đờm: 51 BN (94,44%); ho ra máu: 7 BN<br /> (12,96%); đau ngực: 28 BN (51,85%);<br /> khó thở: 5 BN (9,26%); ran nổ: 52 BN<br /> (96,30%); hội chứng hang: 37 BN<br /> (68,52%); hội chứng 3 giảm: 6 BN<br /> (11,11%). Kết quả này phù hợp với<br /> Đặng Văn Khoa (2011) [7]: LPKĐT ho<br /> khạc đờm 99%, đau ngực 74,5%; ho ra<br /> máu 33,7% và khó thở 25,5%, phù hợp<br /> với Phạm Thế Anh (2013) [1], Lưu Thị<br /> <br /> Liên và CS (2011) [5]: sốt về chiều 27,4 85,7%, ho khạc đờm 90,9%, ho ra máu<br /> và khó thở 29,2%.<br /> 3. Chỉ số BMI.<br /> * Chỉ số BMI:<br /> Bình thường: 4 BN (7,41%); gày độ I:<br /> 30 BN (55,56%); gày độ II: 12 BN (22,22%);<br /> gày độ III: 8 BN (14,81%). Tổng số gày<br /> độ I và độ II: 77,78%.<br /> Kết quả này tương tự nghiên cứu của<br /> Đậu Minh Quang (2007) [6]: trong lao phổi<br /> tái phát BMI gày các thể 91,65%. Theo<br /> nghiên cứu của CDC (2009) cho thấy BMI<br /> 77<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> ở lao phổi kháng thuốc bình thường 8,67%<br /> [9], Helen S (2010) cho biết ở LPKĐT tại<br /> Uzbekistan, BMI trung bình 17,4% [11].<br /> 4. Mức độ tổn thƣơng trên phim<br /> X quang chuẩn.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mức độ tổn thương<br /> X quang phổi.<br /> Kết quả này phù hợp với Lưu Thị Liên<br /> (2011) [5] và Đậu Minh Quang (2007) [6]:<br /> ở LPKĐT và lao tái phát, tổn thương độ II,<br /> III là 80 - 97%.<br /> 5. Xét nghiệm soi đờm trực tiếp.<br /> Bảng 2: Kết quả AFB trong đờm.<br /> Sè BN<br /> KÕt qu¶<br /> <br /> n<br /> <br /> Tû lÖ (%)<br /> <br /> Dương tính (3+)<br /> <br /> 14<br /> <br /> 25,93<br /> <br /> Dương tính (2+)<br /> <br /> 21<br /> <br /> 38,89<br /> <br /> Dương tính (1+)<br /> <br /> 13<br /> <br /> 24,07<br /> <br /> 1 - 9 AFB/100VT<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,70<br /> <br /> AFB âm tính<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,41<br /> <br /> xÐt nghiÖm ®êm<br /> <br /> Nguyễn Anh Quân (2012) và Trần Văn<br /> Sáng (2002) [7] nghiên cứu lao phổi tái<br /> phát mạn tính và lao kháng thuốc gặp<br /> AFB (+) 70,4 - 72,22%. Điều này cho<br /> thấy BN LPKĐT có vi khuẩn lao rất nhiều<br /> ở đờm, họ là nguồn lây nguy hiểm cho<br /> cộng đồng.<br /> 78<br /> <br /> 6. Đặc điểm kháng thuốc.<br /> Bảng 3: Kết quả kháng sinh đồ.<br /> Sè BN<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Kháng S, R, H<br /> <br /> 24<br /> <br /> 44,44<br /> <br /> Kháng R, H, E<br /> <br /> 12<br /> <br /> 22,22<br /> <br /> Kháng S, R, H, E<br /> <br /> 18<br /> <br /> 33,33<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 54<br /> <br /> 100<br /> <br /> KÕt qu¶<br /> <br /> Tất cả BN đều kháng ≥ 3 thuốc, kháng<br /> 04 thuốc S, R, H, E là 33,33%. Kết quả<br /> này cũng tương tự Lưu Thị Liên và CS<br /> (2011) [5]: 100% BN kháng ≥ 3 thuốc,<br /> kháng 4 thuốc R, H, S, E 63,6%, còn<br /> kháng R, H, E 9,1%. Kết quả này tương<br /> tự Lê Thị Kim Hoa (2008) [3]: ở BN tái trị<br /> LPKĐT, kháng R, H, S, E cao nhất, kháng<br /> R, H, E 3,8%, còn kháng R, H chỉ có 1,9%.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 54 BN LPKĐT điều trị<br /> tại Bệnh viện Phổi Hà Nội, chúng tôi rút ra<br /> một số kết luận: nam 79,63%, nữ 20,37%<br /> tập trung chủ yếu từ 26 - 55 tuổi (70,37%).<br /> - Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ran<br /> nổ 96,30%; ho khạc đờm 94,44%; hội<br /> chứng hang 68,52%, đau ngực 51,85%<br /> và sốt về chiều 50%, khó thở và ho ra<br /> máu 9,26 - 12,96%.<br /> - Chỉ số BMI bình thường 7,41%, gày<br /> các độ 92,59%, trong đó gày độ I: 55,56%.<br /> - Tổn thương X quang mức độ rộng<br /> 50%; trung bình 27,78%; mức độ hẹp chỉ<br /> có 22,22%.<br /> - Xét nghiệm đờm AFB (+) 92,59%,<br /> AFB (2+) 38,89%, AFB (3+) 25,93%, AFB<br /> (1+) 24,07%.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br /> <br /> - 100% vi khuẩn kháng ≥ 3 thuốc, trong<br /> đó kháng S, R, H 44,44%, kháng S, R, H,<br /> E 33,33%, kháng R, H,<br /> E chỉ có 22,22%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Phạm Thế Anh. Bước đầu đánh giá hiệu<br /> quả của phác đồ 6KEZLPC/12EZLPC, điều trị<br /> LPKĐT tại Bệnh viện 74 Trung ương. Hội thi<br /> sáng tạo Kỹ thuật tỉnh Vĩnh Phúc lần IV,<br /> tr.2012-2013.<br /> 2. Chương trình Chống lao Quốc gia.<br /> Chiến lược quốc gia phòng, chống lao đến<br /> năm 2020 và tầm nhìn 2030. Tạp chí Lao và<br /> Bệnh phổi. 2014, số 16 (4).<br /> 3. Lê Thị Kim Hoa. Nghiên cứu đặc điểm<br /> lâm sàng cận lâm sàng của lao phổi có vi<br /> khuẩn kháng đa thuốc. Luận văn Thạc sỹ Y học.<br /> Đại học Y Hà Nội.<br /> 4. Đặng Văn Khoa. Bước đầu nhận xét kết<br /> quả điều trị 6 tháng đầu của 38 BN LPKĐT<br /> theo phác đồ 4A tại Bệnh viện K74 Trung<br /> ương năm 2011. Tạp chí Lao và Bệnh phổi.<br /> 2011, tr.49-55.<br /> <br /> 5. Lưu Thị Liên và CS. Nhận xét kết quả<br /> bước đầu trong điều trị bệnh lao kháng đa<br /> thuốc tại Bệnh viện Phổi Hà Nội. Đề tài Khoa<br /> học cấp cơ sở.<br /> 6. Đậu Minh Quang. Nghiên cứu đặc điểm<br /> lâm sàng, cận lâm sàng của BN lao phổi tái<br /> phát điều trị tại Bệnh viện Chống lao Nghệ An<br /> 2006 - 2007. Tạp chí Thông tin Y Dược<br /> (số đặc biệt). 2007, tr.10-15.<br /> 7. Nguyễn Anh Quân. Hiệu quả của phác<br /> đồ 6KRHZEO/12RHZEO điều trị lao phổi mạn<br /> tính kháng thuốc tại tỉnh Bình Định. Luận án<br /> Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. Hà Nội. 2012.<br /> 8. Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ. Kết<br /> quả nghiên cứu tỷ lệ nhiễm lao và mắc lao ở<br /> Việt Nam VINCOTB-06. Báo cáo đề tài Cấp<br /> Bộ Y tế. 2009.<br /> 9. Centers for Disease Control and Prevention.<br /> Reported tuberculosis in the United States.<br /> Center for Disease Control. 2009, 53, p.25.<br /> 10. Migliori GB, Ortmann J, Girardi E et<br /> al. Extensively<br /> <br /> drug-resistant<br /> <br /> tuberculosis,<br /> <br /> Italy and Germany. Emerg Infect Dis. 2007,<br /> 13, pp.780-781.<br /> <br /> 79<br /> <br />