Đặc điểm nhiễm khuẩn acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN ACINETOBACTER BAUMANNII<br /> Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU<br /> BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Vũ Quỳnh Nga*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm phổi thở máy là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các khoa HSCC. Viêm phổi<br /> bệnh viện do vi khuẩn đa kháng Acinetobacter baumannii là một vấn đề sức khỏe đáng báo động tại nhiều quốc<br /> gia với tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao.<br /> Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của viêm phổi thở<br /> máy do A.baumannii, yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii, yếu tố tiên lượng tử vong của VPTM tại HSCC và<br /> tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii tại khoa HSCC BVCR.<br /> Phương pháp: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy tại<br /> khoa HSCC BVCR từ 01/01/2010 – 30/05/2011. VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Trung<br /> tâm ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 1988.<br /> Kết quả: Có 91 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn VPTM được đưa vào nghiên cứu, trong đó 59 bệnh nhân VPTM<br /> do A. baumannii và 32 bệnh nhân VPTM do các vi khuẩn sinh mủ khác. Nhóm VPTM do A. baumannii tuổi<br /> trung bình là 54,4 tuổi, nam 66,1%, nữ 33,9%. Tỉ lệ mắc VPTM do A. baumannii là 55,7%, tỉ lệ tử vong của<br /> VPTM do A. baumannii là 54,2%. Đặt nội khí quản lại (OR 2,71) và sử dụng kháng sinh trước đó (OR 6,57) là<br /> hai yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ VPTM do A.baumannii. APACHE II trong vòng 24 giờ đầu nhập HSCC<br /> (OR 1,08) và điểm SOFA đánh giá vào ngày chẩn đoán VPTM (OR 1,2) là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập.<br /> Tình hình kháng thuốc của A.baumannii: kháng 100% với Cephalosporins thế hệ III như Cefatriaxone và<br /> Ceftazidime, kháng Cefepime 96,6%, Ciprofloxacin 98,3%, Imipenem 84,7%, Meropenem 86,4%, Gentamycin<br /> 96,6%, Amikacin 91,5%, Netilmicin 71,2%, Piperacillin-Tazobactam 91,5%, Ticarcillin-Clavulanate 93,2%,<br /> Cefoperazone-Sulbactam 55,9%, Doxycycline 42,4%, nhạy Colistin 100%.<br /> Kết luận: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, tỉ lệ tử vong, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữ hai nhóm<br /> VPTM do A. baumannii và do vi khuẩn khác. Tỉ lệ mắc VPTM do A. baumannii là 55,7%, cao nhất so với các vi<br /> khuẩn khác. Yếu tố dự đoán nhiễm A. baumannii trên bệnh nhân VPTM là đặt nội khí quản lại và sử dụng kháng<br /> sinh trước đó. Yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân VPTM là điểm APACHE II trong vòng 24 giờ đầu nhập<br /> HSCC và điểm SOFA đánh giá vào ngày chẩn đoán VPTM.A. baumannii gần như đề kháng toàn bộ với các loại<br /> kháng sinh hiện đang sử dụng.<br /> Từ khóa: Acinetobacter baumannii, viêm phổi thở máy, yếu tố dự đoán nhiễm, tiên lượng, sử dụng kháng<br /> sinh trước đó<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CHARACTERISTIC OF ACINETOBACTER BAUMANNII INFECTION IN PATIENTS WITH<br /> VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF CHO RAY<br /> HOSPITAL<br /> Vu Quynh Nga* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 197 - 203<br /> * Khoa Hồi sức cấp cứu - BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Vũ Quỳnh Nga<br /> <br /> ĐT: 0982151945<br /> <br /> Email: quynhngadr@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 197<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Background: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common nosocomial infection acquired in<br /> the intensive care unit (ICU). Outbreak of nosocomial infection caused by multidrug resistant Acinetobacter<br /> baumannii have very recently reached the proportion of a national health problem causing great social alarm in<br /> several countries.<br /> Objective: to determine the epidemiological, clinical, laboratory, prevalence, mortality rate in ICU of A.<br /> baumannii VAP, predictors of A. baumannii isolation in VAP, prognostic factors for in-ICU mortality and the<br /> antibiotic resistant of A. baumannii in the ICU of Cho Ray hospital.<br /> Methods: case series, all patients with VAP in the ICU of Cho Ray hospital from 01/01/2010 to 05/30/2011.<br /> VAP diagnosis depend on the criteria of diagnosing VAP of Center for Disease Control and Prevention (CDC)<br /> 1988.<br /> Results: Of the 91 episodes of VAP included in this study A. baumannii was isolated in 59 and other<br /> pathogens in 32. Of 59 patients with A. baumannii VAP, mean age 54.4, male 66.1%, female 33.9%. Prevalence<br /> of A. baumannii VAP 55.7%, mortality rate in ICU 54.2%. Reintubation (OR 2.71) and prior antibiotic use (OR<br /> 6.57) as independent variables associated with the development of A. baumannii VAP. APACHE II (OR 1.08)<br /> score and SOFA score on the day of diagnosis were the independent predictor of in-ICU mortality. The antibiotic<br /> resistant of A.baumannii: resist to Cefatriaxone and Ceftazidime 100%, Cefepime 96.6%, Ciprofloxacin 98.3%,<br /> Imipenem 84.7%, Meropenem 86.4%, Gentamycin 96.6%, Amikacin 91.5%, Netilmicin 71.2%, PiperacillinTazobactam 91.5%, Ticarcillin-Clavulanate 93.2%, Cefoperazone-Sulbactam 55.9%, Doxycycline 42.4%,<br /> sensitive to Colistin 100%.<br /> Conclusion: There were not different about age, sex, mortality rate in ICU, clinical, laboratory between<br /> patients with A. baumannii VAP and with other pathogens VAP. A. baumannii was the most pathogen isolated<br /> in respiratory samples of patients with VAP (55.7%). Predictors of A. baumannii isolation in VAP were<br /> reintubation and prior antibiotic use. Prognostic factors for in-ICU mortality were APACHE II score and SOFA<br /> score on the day of diagnosis. A. baumannii was a multidrug resistant, resist to the major of antimicrobials,<br /> sensitive to Colistin 100%.<br /> Key words: Acinetobacter baumannii, Ventilator-associated pneumonia, predictors of A. baumannii<br /> isolation, prognostic, prior antibiotic use<br /> khuẩn Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> phổi thở máy tại khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh<br /> Viêm phổi thở máy hiện nay chiếm một tỉ lệ<br /> viện Chợ Rẫy“ nhằm đánh giá các đặc điểm dịch<br /> đáng kể trong viêm phổi bệnh viện và là nhiễm<br /> tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong,<br /> khuẩn thường gặp ở khoa Hồi sức Cấp cứu.<br /> các yếu tố dự đoán nhiễm vầ các yếu tố tiên<br /> Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy do vi<br /> lượng tử vong của VPTM do A. baumannii cũng<br /> khuẩn đa kháng A. baumannii đã trở thành vấn<br /> như tình hình kháng thuốc của A. baumannii.<br /> đề sức khỏe đáng báo động tại nhiều quốc gia<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> với tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng<br /> cao. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã cho thấy<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> A. baumannii là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca<br /> thở máy tại các khoa hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên,<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> có nhiều nghiên cứu về viêm phổi thở máy<br /> nhưng chưa có nghiên cứu riêng về đặc điểm<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> của bệnh nhân thở máy do A. baumannii, do đó<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi<br /> chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm của nhiễm<br /> <br /> 198<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> thở máy theo tiêu chuẩn của Trung tâm ngăn<br /> ngừa và kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ đề ra<br /> năm 1988, điều trị tại khoa HSCC BVCR từ<br /> 01/01/2010 – 30/05/2011.<br /> <br /> Tình trạng bệnh nhân khi ra khỏi khoa<br /> HSCC<br /> 100%<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> 80%<br /> <br /> Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi<br /> cộng đồng trước khi vào khoa HSCC.<br /> <br /> 60%<br /> <br /> Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi<br /> bệnh viện tại các khoa lâm sàng khác.<br /> <br /> 20%<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên<br /> cứu được theo dõi từ lúc nhập khoa cho đến lúc<br /> xuất khoa, xuất viện.<br /> Các dữ liệu thu thập dựa trên hỏi bệnh sử,<br /> thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu<br /> hỏi nghiên cứu soạn sẵn và trên bệnh án mẫu.<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Sử dụng Stata 10.0<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1<br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> VPTM trong nghiên<br /> cứu<br /> <br /> VPTM do A. VPTM do vi<br /> baumannii khuẩn khác<br /> n = 59<br /> n = 32<br /> <br /> Tuổi<br /> Giới (Nam)<br /> APACHE II<br /> Điểm SOFA vào ngày<br /> chẩn đoán VPTM<br /> <br /> 57,6 ± 21,2<br /> 39 (66,1%)<br /> 19,1 ± 8,2<br /> 6,4 ± 4,4<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,12<br /> <br /> Tỉ lệ mắc A. baumannii<br /> 1.9%<br /> 10.4%<br /> <br /> A.baumannii<br /> <br /> 14.1%<br /> <br /> P.aeruginosa<br /> <br /> 55.7%<br /> <br /> 62.5<br /> Chết<br /> <br /> 45.8<br /> <br /> 37.5<br /> <br /> VPTM do<br /> A.baumannii<br /> <br /> VPTM do vi<br /> khuẩn khác<br /> <br /> Sống<br /> <br /> 0%<br /> <br /> Bảng 2<br /> VPTM do A. VPTM do vi<br /> baumannii khuẩn khác<br /> n = 59<br /> n = 32<br /> 57 (96,6%)<br /> 32 (100%)<br /> 38 (66, 7%) 17 (53,1%)<br /> 19 (33,3%) 15 (46,9%)<br /> 12 (20,3%)<br /> 5 (15,6%)<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Sốt<br /> Sốt ≥ 39ºC<br /> Sốt 38 - 39ºC<br /> Rối loạn tri giác<br /> Thay đổi tính chất<br /> đàm<br /> Khó thở, thở nhanh<br /> Tăng tiết đàm<br /> Ran phổi mới xuất<br /> hiện hay tăng<br /> <br /> p<br /> 0,29<br /> 0,20<br /> 0,32<br /> 0,58<br /> <br /> 56 (94,9%)<br /> <br /> 30 (93,6%)<br /> <br /> 0,81<br /> <br /> 35 (59,3%)<br /> 51 (86,4%)<br /> <br /> 13 (40,6%)<br /> 30 (93,8%)<br /> <br /> 0,088<br /> 0,28<br /> <br /> 59 (100%)<br /> <br /> 32 (100%)<br /> <br /> *<br /> <br /> Bảng 3<br /> <br /> 54,9 ± 20,4 0,57<br /> 17 (53,1%) 0,22<br /> 18,9 ± 7,9 0,89<br /> 5,2 ± 3,3<br /> <br /> 54.2<br /> <br /> 40%<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp thu thập dữ liệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VPTM do A. VPTM do vi<br /> baumannii khuẩn khác<br /> n = 32<br /> n = 59<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm<br /> sàng<br /> <br /> p<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bạch cầu 12000/mm<br /> Số lượng bạch cầu 16491 ± 5775 15306 ± 4945 0,3<br /> KMĐM thay đổi xấu đi 14 (23,7%)<br /> 4 (12,5%) 0,199<br /> PaO2/FiO2<br /> 241,3 ± 114,2 286,2 ± 131,3 0,11<br /> XQ ngực có hình ảnh<br /> thâm nhiễm nhu mô<br /> 58 (98,3%)<br /> 32 (100%) 0,45<br /> mới hay tiến triển<br /> XQ ngực có hình ảnh<br /> 20 (33,9%)<br /> 10 (31,6%) 0,79<br /> đông đặc thùy phổi<br /> XQ ngực có tràn dịch<br /> 31 (52,5%)<br /> 14 (43,8%) 0,42<br /> màng phổi<br /> <br /> Klebsiella sp.<br /> Klebsiella ozanea<br /> <br /> 2.8%<br /> 15.1%<br /> <br /> E.Coli<br /> S.areus<br /> <br /> Bảng 4<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 199<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Yếu tố dự đoán nhiễm A. baumannii<br /> <br /> VPTM do A. baumannii<br /> n = 59<br /> <br /> VPTM do vi khuẩn khác<br /> n = 32<br /> <br /> p<br /> <br /> Nghiện rượu<br /> Thói quen hút thuốc lá<br /> COPD<br /> Xơ gan<br /> Suy giảm miễn dịch<br /> Bệnh thận giai đoạn cuối<br /> Suy tim mạn<br /> Đái tháo đường<br /> Ung thư<br /> Có phẫu thuật trước đó<br /> Đa thương<br /> Th.gian nằm viện trước khi có chẩn đoán VPTM<br /> Thời gian thở máy trước khi có chẩn đoán VPTM<br /> Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó (choáng NK)<br /> Suy đa tạng<br /> Điều trị kháng sinh trước<br /> Sử dụng corticoide kéo dài<br /> Dinh dưỡng đường tiêu hóa<br /> Dinh dưỡng đường tĩnh mạch<br /> Điều trị thay thế thận<br /> Đặt nội khí quản lại<br /> Di chuyển bệnh nhân ra khỏi HSCC<br /> <br /> 3 (5,1%)<br /> 23 (39%)<br /> 6 (10,2%)<br /> 0 (0%)<br /> 0 (0%)<br /> 2 (3,4%)<br /> 4 (6,8%)<br /> 7 (11,9%)<br /> 6 (10,2%)<br /> 24 (40,7%)<br /> 22 (37,3%)<br /> 8,81 ± 5,9<br /> 7,1 ± 4,6<br /> 29 (49,1%)<br /> 29 (49,2%)<br /> 57 (96,6%)<br /> 2 (3,4%)<br /> 48 (81,4%)<br /> 11 (18,6%)<br /> 12 (20,3%)<br /> 40 (67,8%)<br /> 11 (18,6%)<br /> <br /> 1 (3,1%)<br /> 12 (37,5%)<br /> 4 (12,5%)<br /> 1 (3,1%)<br /> 1 (3,1%)<br /> 0 (0%)<br /> 0 (0%)<br /> 3 (9,4%)<br /> 4 (12,5%)<br /> 16 (50%)<br /> 12 (37,5%)<br /> 6,65 ± 2,8<br /> 5,46 ± 2,3<br /> 6 (18,8%)<br /> 10(31,3%)<br /> 26 (81,3%)<br /> 1(3,1%)<br /> 27 (84,4%)<br /> 5 (15,6%)<br /> 3 (9,4%)<br /> 14 (43,8%)<br /> 11 (34,4%)<br /> <br /> 0,66<br /> 0,89<br /> 0,73<br /> 0,17<br /> 0,17<br /> 0,29<br /> 0,13<br /> 0,71<br /> 0,73<br /> 0,39<br /> 0,98<br /> 0,021<br /> 0,026<br /> 0,012<br /> 0,099<br /> 0,013<br /> 0,94<br /> 0,72<br /> 0,72<br /> 0,18<br /> 0,026<br /> 0,09<br /> <br /> Qua phân tích hồi qui logistic đơn biến, các<br /> yếu tố như choáng nhiễm khuẩn, điều trị kháng<br /> sinh trước, đặt nội khí quản lại lần lượt làm tăng<br /> nguy cơ nhiễm A. baumannii lên 3,45 lần, 6,57 lần<br /> và 2,71 lần với p < 0,05.<br /> <br /> 6,57; 95% CI 1,05 – 69,3; p