Đặc điểm thông liên nhĩ đơn thuần ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 - Thành phố Hồ Chí Minh

ĐẶC ĐIỂM THÔNG LIÊN NHĨ ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 - TP. HỒ CHÍ MINH<br /> Trương Bích Thủy*, Vũ Minh Phúc**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ các trường hợp có tăng áp động<br /> mạch phổi (TAĐMP) và các biến chứng khác thường gặp ở trẻ em thông liên nhĩ (TLN) đơn thuần điều trị tại<br /> khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1(BVNĐ1)<br /> Phương pháp: Mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả: Khảo sát 161 bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi, được chẩn đoán xác định TLN đơn thuần bằng siêu<br /> âm tim doppler màu, từ tháng 4-2005 đến tháng 3-2008, cho kết quả như sau: 80,7% trẻ TLN nhập viện ở tuổi<br /> dưới 36 tháng; tỉ lệ nữ: nam là 1,37:1; 21,1% có kèm hội chứng Down. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là<br /> tiếng T2 mạnh 52,8%, âm thổi tâm thu của hẹp van động mạch phổi (ĐMP) 40,4%. 57,8% tăng tuần hoàn phổi<br /> chủ động và 52,2% bóng tim to trên X quang ngực. 24,8% có rối loạn nhịp tim. TLN lỗ thứ phát 96,3%, lỗ tiên<br /> phát 3,7%. Kích thước trung bình của lỗ thông là 7,98 ± 5,69 mm (2-30 mm). 68,9% có TAĐMP, 59,4% trong<br /> số đó là trẻ dưới 12 tháng; nhiễm trùng hô hấp dưới 81,4%; suy dinh dưỡng 42,9%; suy tim 13,7%, phức hợp<br /> Eisenmenger 3,1%. 46,6% trường hợp có chỉ định đóng lỗ thông nhưng chỉ 14,3% được đóng, còn lại phần lớn<br /> không thể đóng được vì cân nặng của trẻ thấp. Tử vong chiếm 15%, trong đó 76% TAĐMP, 96% viêm phổi,<br /> 56% có dị tật khác kèm theo.<br /> Kết luận: TLN đơn thuần được xem là bệnh TBS có diễn tiến chậm, các biến chứng thường xảy ra muộn<br /> trong đời, nhưng thực tế tại Việt nam trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh có thể gây TAĐMP sớm ở<br /> trẻ nhũ nhi và diễn tiến nặng với các biến chứng nhiễm trùng hô hấp, suy tim, suy dinh dưỡng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF ISOLATED ATRIAL SEPTAL DEFECTS IN CHILDREN<br /> ,<br /> <br /> AT THE CHILDREN S HOSPITAL N01 – HO CHI MINH CITY<br /> Truong Bich Thuy, Vu Minh Phuc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 101 - 105<br /> Objectives: To determine the rate of epidemiologic, clinical, paraclinical characteristics, of pulmonary<br /> arterial hypertension (PAH) and of other common complications in isolated atrial septal defects (ASD) children<br /> who were treated and followed up at the cardiovascular department – Children,s Hospital N01.<br /> Methods: Cross-sectional descriptive study.<br /> Results: From April 2005 to March 2008, there were 161 cases of children from 1 month to 15 years old,<br /> diagnosed isolated ASD by color doppler echocardiography. 80.7% of them were under 36 months, the female:<br /> male ratio was 1.31:1. 21.1% of them had Down syndrome. Clinical characteristics included loud S2 52.8%,<br /> systolic ejection murmur 40.4%. CXR shows increased pulmonary markings 57.8% and cardiomegaly 52.2%.<br /> Electrocardiogram showed arrhythmias 24.8%. Ostium secundum ASD made up 96.3%, mean diameter of<br /> ASDs was 7.98 ± 5.69 mm. 68.9% of cases had PAH in which 59.4% were under 12 months old. The rate of<br /> respiratory tract infection, malnutrition, heart failure and Eisenmenger syndrome respectively were 81.4%,<br /> 42.9%, 13.7% and 3,1%. 46.6% of cases had the indication of ASD closure but only 14.3% of them were closed<br /> * BV Đa khoa Kiên Giang, ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP. HCM<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> by operation, the remaining could not be closed because of low body weight. The mortality rate was 15% in which<br /> 76% had PAH, 96% had pneumohia and 56% had extracardiac deformities.<br /> Conclusions: Isolated ASD is known as a congenital heart disease that slowly progresses and it’s<br /> complications usually late occur in life, however, in Vietnam it caused early PAH in infant and associated with<br /> severe complications such as respiratory tract infection, heart failure, malnutrition.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Xử lý dữ liệu<br /> <br /> Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh tim bẩm<br /> sinh (TBS) khá phổ biến, chiếm 7-15% các trường<br /> hợp TBS (4,6) TLN có thể đơn thuần hoặc kết hợp<br /> với các tật TBS khác. Các TLN có kích thước <<br /> 3mm thường tự đóng, các TLN lớn khó đóng tự<br /> nhiên, cần điều trị triệt để bằng phẫu thuật hoặc<br /> thông tim (6,10)<br /> <br /> Xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0,<br /> xác định tỉ lệ, trung bình theo mục tiêu cụ thể,<br /> dùng phép kiểm χ2, phép kiểm T và phép kiểm<br /> <br /> Trong nước có một số nghiên cứu về TLN<br /> đơn thuần, tập trung vào điều trị ngoại khoa, ít<br /> đề cập đến các đặc điểm bệnh lý nội khoa, đặc<br /> biệt ở trẻ em. Theo y văn, TLN đơn thuần<br /> thường không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ ở<br /> tuổi nhỏ. Triệu chứng tăng áp động mạch phổi<br /> (TAĐMP) thường xảy ra khi >30 tuổi, ở trẻ em<br /> hiếm khi có TAĐMP (4,8,10). Thực tế, tại BVNĐ1,<br /> số bệnh nhi TLN đơn thuần có TAĐMP, biến<br /> chứng suy tim, suy dinh dưỡng, viêm phổi tái<br /> phát, cần can thiệp phẫu thuật sớm chiếm số<br /> lượng không ít. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm<br /> khảo sát tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận<br /> lâm sàng, tỉ lệ các trường hợp có TAĐMP và các<br /> biến chứng suy tim, suy dinh dưỡng, viêm phổi<br /> tái phát ở trẻ em TLN đơn thuần. Từ đó, góp<br /> phần giúp các thầy thuốc lâm sàng có cái nhìn<br /> bao quát hơn và có thêm các dữ kiện lâm sàng<br /> cụ thể hơn để hoạch định kế hoạch phát hiện<br /> sớm, theo dõi và can thiệp điều trị bệnh đúng<br /> lúc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhi được chẩn đoán xác định TLN đơn<br /> thuần bằng siêu âm tim doppler màu, điều trị<br /> nôi, ngoại trú tại khoa Tim mạch-BVNĐ1 từ 0104-2005 đến 31-03-2008.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> Kruskal-Wallis, mức ý nghĩa p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ - BÀN LUẬN<br /> Trong 3 năm có 161 trường hợp được đưa<br /> vào lô nghiên cứu.<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> Giới tính<br /> Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỉ lệ nữ:<br /> nam là 1,37:1. Ghi nhận này tương tự y văn và<br /> một số nghiên cứu khác (3,9,10).<br /> Tuổi<br /> Tuổi nhập viện trung bình là 26,29 ± 25,17<br /> tháng (1 tháng-15 tuổi). Đặc biệt, nhóm tuổi duới<br /> 36 tháng chiếm 80,7%. Đây cũng là nhóm tuổi<br /> nhập viện phổ biến trong các nghiên cứu về TBS<br /> có luồng thông trái-phải, tại BVNĐ1 và BVNĐ2<br /> của tác giả Đỗ Nguyên Tín, Ông Kim Thành (7,16)<br /> Nơi cư ngụ<br /> Bệnh nhân từ các tỉnh đến chiếm 71,4%.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tiền sử<br /> Đa số trẻ có tuổi thai đủ tháng (67,6%) và cân<br /> nặng lúc sinh > 2500g (64%). 80% được phát hiện<br /> TBS ở tuổi dưới 12 tháng. Thống kê này tương tự<br /> một số nghiên cứu của các tác giả: Kapoor R<br /> (82,9%) (12), Miyague NI (71%) (13) Baspinar (74%)<br /> (3), Alabdulgader AA (77%) (1). Điều này cho thấy<br /> đã có tiến triển tốt hơn trong chẩn đoán sớm<br /> bệnh TBS ở nước ta, tuy nhiên, số bệnh nhi được<br /> chẩn đoán trong thời kỳ sơ sinh chưa nhiều (< 2<br /> tháng tuổi chỉ có 30%). 54/161 trẻ (33,5%) có dị<br /> tật khác kèm theo, trong đó chiếm nhiều nhất là<br /> hội chứng Down (21%). Theo y văn và nhiều<br /> <br /> nghiên cứu khác cũng kết luận Down là dị tật<br /> bẩm sinh thường kết hợp nhất với TBS (Error!<br /> Reference source not found.,3,4,7,10). 45,3% có tiền sử thường<br /> ho, khò khè, trong đó 90% là trẻ dưới 36 tháng.<br /> <br /> Lý do nhập viện<br /> Bệnh cảnh nhập viện hầu hết là nhiễm trùng<br /> hô hấp (81,4%), trong đó viêm phổi 70,8% và<br /> viêm tiểu phế quản 10,6%. Cùng với đặc điểm<br /> tiền sử nêu trên, cho thấy đa số trẻ phải nhập<br /> viện sớm trong những năm đầu đời vì có triệu<br /> chứng sớm của nhóm bệnh TBS luồng thông<br /> trái-phải. Nhưng theo y văn thì riêng với TLN<br /> đơn thuần, ít có triệu chứng ở trẻ nhỏ. Đây là<br /> điểm đáng lưu ý với các bác sĩ lâm sàng trong<br /> vấn đề điều trị, tiên lượng bệnh.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Thường gặp là triệu chứng tiếng T2 mạnh<br /> (52,8%), âm thổi tâm thu của hẹp van ĐMP (cơ<br /> năng) 40,4%.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> X quang<br /> Hình ảnh nổi bật trên X quang ngực thẳng là<br /> tăng tuần hoàn phổi chủ động 57,8% và bóng<br /> tim to 52,2%. Những dấu hiệu trên xảy ra nhiều<br /> ở trẻ nhỏ dưới 36 tháng (69/93 ca tăng tuần hoàn<br /> phổi, 60/84 ca bóng tim to). 5 trường hợp (3,1%)<br /> có hình ảnh tuần hoàn phổi cắt cụt. Kết quả này<br /> cùng với tỉ lệ triệu chứng lâm sàng nêu trên<br /> chứng tỏ trên 50 % trường hợp có tăng lưu<br /> lượng máu lên phổi đáng kể, phần lớn ở trẻ nhỏ.<br /> Theo tác giả Driscoll, David J, trong TLN,<br /> Xquang ngực rất có ích trong đánh giá mức độ<br /> của luồng thông, khi đã có dấu hiệu tăng kích<br /> thước bóng tim và tăng tuần hoàn phổi, luồng<br /> thông đã trở nên quan trọng (5)<br /> Điện tâm đồ (ECG)<br /> 67 trường hợp (41,6%) có thay đổi trên ECG,<br /> trong đó lớn thất phải 31%, lớn nhĩ phải 27,3%,<br /> rối loạn nhịp tim 24,8% (một bệnh nhân có thể có<br /> nhiều dấu hiệu bất thường trên ECG). Có 44/67<br /> ca (54,1%) ở tuổi dưới 36 tháng.<br /> Siêu âm tim<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Kết quả siêu âm tim cho thấy: vị trí tổn<br /> thương hầu hết là lỗ thứ phát (96,3%), chiều<br /> luồng thông chủ yếu là trái-phải (91,3%), kích<br /> thước trung bình lỗ thông 7,98 ± 5,69 mm (2-30<br /> mm).<br /> <br /> Đặc điểm các biến chứng<br /> Tăng áp động mạch phổi (Cap áp phổi = CAP)<br /> Ghi nhận đặc biệt trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi là tình trạng CAP xảy ra sớm và nhiều.<br /> Số đo trung bình của áp lực động mạch phổi tâm<br /> thu là 46,42 ± 22,16 mmHg. Có 116/161 ca (68,9%)<br /> CAP, trong đó CAP nhẹ 28,6%, CAP trung bình<br /> 13,7% và CAP nặng 26,7%. Trong số CAP có 85%<br /> trẻ dưới 36 tháng. Ghi nhận này khác so với y<br /> văn và một số nghiên cứu khác của Shoichi Awa<br /> (chỉ có10/40 bệnh nhi TLN có CAP) (15), Sora G<br /> (trong 355 bệnh nhân TLN có 8 bệnh nhân ở tuổi<br /> nhũ nhi có CAP) (18).<br /> Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có CAP và<br /> không CAP<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Có CAP<br /> N=111 ca<br /> <br /> Không Giá trị P<br /> CAP<br /> (χ2)<br /> N=50 ca<br /> 41<br /> 0,02<br /> 4<br /> 5<br /> <br /> ≤ 12 tháng<br /> 66<br /> 13-36 tháng<br /> 19<br /> > 36 tháng<br /> 26<br /> Viêm hô hấp<br /> 105<br /> 26<br /> dưới<br /> 6<br /> 14<br /> Bệnh cảnh Bệnh khác<br /> nhập viện<br /> Suy dinh<br /> 55<br /> 14<br /> dưỡng<br /> Suy tim<br /> 22<br /> 0<br /> < 5 mm<br /> 32<br /> 40<br /> Kích thước lỗ<br /> > 5-10 mm<br /> 45<br /> 7<br /> thông<br /> > 10 mm<br /> 34<br /> 3<br /> Kích thước trung bình của 9,55 ±<br /> 4,52 ± 3,01<br /> lỗ thông (mm)<br /> 5,92<br /> Tuổi<br /> <br /> 0,001<br /> 0,011<br /> 0,001<br /> 0,001<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> Qua kiểm định chúng tôi nhận thấy ở tất cả<br /> các nhóm tuổi số bệnh nhi CAP đều nhiều hơn<br /> không CAP, tuổi nhập viện nhiều nhất ở nhóm<br /> CAP là dưới 12 tháng. Số trường hợp bị viêm hô<br /> hấp dưới, suy dinh dưỡng và suy tim ở nhóm<br /> CAP nhiều hơn. Kích thước trung bình của lỗ<br /> thông ở nhóm CAP lớn hơn nhóm không CAP.<br /> Điều này cho thấy trẻ TLN có CAP bị ảnh hưởng<br /> rất nhiều lên quá trình phát triển về mọi mặt.<br /> <br /> 3<br /> <br /> So sánh một số đặc điểm giữa các nhóm mức<br /> độ CAP (không CAP, CAP nhẹ, CAP trung bình,<br /> CAP nặng) cho thấy có tương quan thuận giữa<br /> kích thước lỗ thông và mức độ CAP, lỗ thông<br /> càng lớn-CAP càng nặng. CAP càng nặng, số lần<br /> nhập viện và số lần viêm hô hấp càng nhiều<br /> (Kruskal-Wallis test, p=0,001).<br /> Qua những kết quả thống kê nêu trên, vấn<br /> đề đặt ra là tại sao trong nghiên cứu này, bệnh<br /> nhi TLN đơn thuần lại có CAP sớm và nhiều,<br /> những tật bẩm sinh và bệnh lý đi kèm có liên<br /> quan đến nguyên nhân hay là yếu tố thúc đẩy<br /> làm tình trạng CAP diễn tiến nhanh hơn? Giải<br /> thích điều này, có ý kiến của một số tác giả: theo<br /> Andrews R, có thể có bệnh lý mạch máu phổi<br /> tiềm ẩn ở những trẻ nhũ nhi có TLN tiến triển (2).<br /> Rashid A nhận định: những trẻ TLN có bệnh<br /> phổi mạn tính có nguy cơ CAP sớm và nặng<br /> trong thời kỳ nhũ nhi (17). Barker G cho rằng trẻ bị<br /> TBS với hội chứng Down có xu hướng diễn tiến<br /> tới bệnh lý mạch máu phổi sớm hơn trẻ TBS<br /> không bị hội chứng Down (20). Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi có một số điểm tương đồng với<br /> những ghi nhận trên, đó là tỉ lệ TLN có hội<br /> chứng Down khá cao 21% và bệnh cảnh nhiễm<br /> trùng hô hấp dưới chiếm đa số. Ngoài ra, có thể<br /> có những bệnh lý mạch máu phổi ở sơ sinh và<br /> nhũ nhi trên cơ địa trẻ có TBS, vấn đề này cần có<br /> những nghiên cứu sâu hơn.<br /> <br /> Các biến chứng khác<br /> Bảng 2: Các biến chứng khác<br /> Biến chứng<br /> Nhiễm trùng hô hấp<br /> Suy dinh dưỡng Nhẹ<br /> 69 ca (42,9%)<br /> Vừa<br /> Nặng<br /> Suy tim 22 ca<br /> Độ II<br /> (13,6%)<br /> Độ III<br /> Độ IV<br /> Phức hợp Eisenmenger<br /> <br /> Số ca (n=161)<br /> 131<br /> 45<br /> 15<br /> 9<br /> 9<br /> 11<br /> 2<br /> 5<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 81,4<br /> 28<br /> 9,3<br /> 5,6<br /> 5,6<br /> 6,8<br /> 1,2<br /> 3,1<br /> <br /> Điều trị đóng lỗ thông<br /> Điều trị TLN bao gồm quản lý, theo dõi<br /> những trường hợp TLN lỗ nhỏ, điều trị nội khoa<br /> các biến chứng và đóng lỗ thông trong trường<br /> hợp lỗ TLN lớn. Chỉ định cụ thể đóng lỗ thông<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> khi:<br /> - Lưu lượng máu lên phổi (Qp)/ Lưu lượng<br /> máu hệ thống (Qs) >1,5.<br /> - Trẻ có các biểu hiện: CAP, nhiễm trùng<br /> phổi tái phát, suy tim, suy dinh dưỡng.<br /> - Trẻ nhũ nhi có các triệu chứng lâm sàng<br /> sớm và không đáp ứng với điều trị nội (6,8,10)<br /> Trong nghiên cứu này, 75/161 trẻ (46,6%) có<br /> chỉ định đóng lỗ thông nhưng mới có 31% trong<br /> số đó (23 ca) đựơc đóng với 22 ca đóng bằng<br /> phẫu thuật tim hở và 1 ca đóng bằng thông tim.<br /> Số còn lại chưa đươc đóng phần lớn vì các khó<br /> khăn trong phẫu thuật như cân nặng thấp < 5 kg,<br /> các bệnh lý kèm theo….và một số trường hợp<br /> nặng đã tử vong. Chúng tôi thấy, vấn đề này sẽ<br /> được giải quyết khá hơn nếu tăng cường sử<br /> dụng thông tim, vì nhiều nghiên cứu đã chứng<br /> minh thành công của kỹ thuật này đến 98%, chi<br /> phí điều trị tương đương mổ tim hở, thời gian<br /> hậu phẫu ngắn, thực hiện được ở trẻ nhỏ và cân<br /> nặng thấp (6,11,19,21).<br /> Chúng tôi cũng ghi nhận có 14 trường hợp<br /> (8,7%) đã quá chỉ định đóng lỗ thông vì CAP<br /> nặng, luồng thông đã chuyển thành 2 chiều hoặc<br /> đảo chiều thành phải-trái. Trong 14 trường hợp<br /> trên có 6 trẻ ở tuổi dưới 36 tháng.<br /> <br /> Đặc điểm các trường hợp tử vong<br /> Có 25 trường hợp (15%) tử vong trong lô<br /> nghiên cứu.Trong đó, 23 ca (92%) ở tuổi dưới 36<br /> tháng, 19 ca (76%) có CAP, 11 ca (44%) suy dinh<br /> dưỡng, 6 ca (24%) suy tim, 9 ca (36%) bị hội<br /> chứng Down, và 24 ca (96%) có viêm phổi. Bệnh<br /> cảnh tử vong chủ yếu là viêm phổi rất nặng.<br /> <br /> KẾT LUẬN - ĐỀ XUẤT<br /> Khảo sát 161 bệnh nhi TLN đơn thuần điều<br /> trị tại BVNĐ1 trong 3 năm, chúng tôi có một số<br /> kết luận: phần lớn trẻ nhập viện ở lứa tuổi nhỏ<br /> với bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới. Một<br /> phần ba có dị tật khác đi kèm, trong đó Down<br /> chiếm đa số. Gần 70% có CAP, hai phần ba trong<br /> số đó là trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Có 43 % suy dinh<br /> dưỡng và 14% suy tim. Một phần ba số bệnh nhi<br /> có chỉ định đã được đóng lỗ thông. Có 15 % tử<br /> <br /> vong, chủ yếu trong bệnh cảnh viêm phổi rất<br /> nặng.<br /> Qua đó chúng tôi nhận thấy: mặc dù TLN<br /> được xem là bệnh TBS phổ biến, có diễn tiến<br /> chậm, nhưng thực tế chúng ta vẫn phải điều trị<br /> nội khoa nhiều trường hợp TLN với các biến<br /> chứng CAP, nhiễm trùng hô hấp, suy tim,….Vì<br /> thế, chỉ định siêu âm tim tiền sản thường qui,<br /> tầm soát, phát hiện TBS để theo dõi, có hướng<br /> xử trí phù hợp sau khi sinh là rất cần thiết. Vấn<br /> đề tái khám, kiểm tra siêu âm tim định kỳ, theo<br /> dõi sát diễn tiến các trường hợp TLN tại y tế địa<br /> phương là hết sức quan trọng. Đồng thời, đóng<br /> lỗ thông ngay khi có chỉ định, sử dụng kỹ thuật<br /> thông tim ở trẻ em rộng rãi hơn, tại các trung<br /> tâm y tế lớn-chuyên sâu, sẽ góp phần giải quyết<br /> nhanh những trường hợp phải chờ đợi phẫu<br /> thuật, hạn chế biến chứng và giảm tử vong cho<br /> bệnh nhi TLN.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> 18.<br /> <br /> 19.<br /> <br /> 20.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Alabdulgader AA (2001), “Congenital heart disease in 740<br /> subject: epidemiological aspects”, Ann Trop Paediatr. 21(2):<br /> pp.111-118.<br /> Andrews R, Tulloh R (2002), “Atrial septal defect with failure<br /> to thrive in infancy: hidden pulmonary vascular disease?”,<br /> Pediatric Cardiol. 23 (5):pp.528-530.<br /> Bapinar O, Karaaslan S (2006), “Prevalence and distribution of<br /> children with congenital heart diseases in the central<br /> Anatolian region, Turkey”, Turk J Peadiatr. 48 (3): pp.237-243.<br /> Bekir H Melek,MD,FACC (2006),”Atrial septal defect”,<br /> eMedicine Specialties, eMedicine World Medical Library,<br /> <br /> 21.<br /> <br /> outcome in infants”, J Thorac Cardiovasc Surg., 134: pp.960-966.<br /> Kapoor R, Gupta S (2008), “Prevalence of congenital heart<br /> disease”, Indian Pediatr. 45(4): pp.309-311.<br /> Miyague NI, Cardoso SM (2003), “Epidemiological study of<br /> congenital heart defects in children and adolescents. Analysis<br /> of 4.538 cases”, Arq Bras Cardiol.,80(3):pp.269-278.<br /> Myung K. Park (2008), “Left-to-Right Shunt lesions – Atrial<br /> septal defect”, Myung K. Park, Pediatrics cardiology for<br /> Practitioners, 5th edition, pp.123-126, Mosby, Philadelphia.<br /> Narayan Bahadur Basnet (2000), “Pulmonary arterial<br /> compliance in children with atrial and ventrcular defect”,<br /> Heart vessels, 15: pp.6169.<br /> Ông Kim Thành (2002), “Đặc điểm nhiễm trùng hô hấp dưới<br /> ở trẻ bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2”, Luận văn<br /> tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y<br /> Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Rashid D (2005), “Severe pediatric pulmonary hypertension:<br /> new<br /> management<br /> strategies”,<br /> Arch<br /> Dis<br /> Child.<br /> Abc.bmjjournals, 90: pp.92-98.<br /> Sora Goetschmann (2008), “Frequency of severe pulmonary<br /> hypertension complicating Isolated Atrial Septal Defect in<br /> infancy”, The American Journal of Cardiology, Elsevier, 3: pp.61.<br /> Thomson JD (2002), “Surgical and transcatheter (Amplatzer)<br /> closure of atrial septal defect: aprospective comparison of<br /> resuls and cost”, Heart, 87(5): pp.466-469.<br /> Vũ Minh Phúc, Hoàng Trọng Kim (2006), “Bệnh tim bẩm<br /> sinh”, Hoàng Trọng Kim, Nhi khoa chương trình đại học, Tập 2,<br /> Tái bản lần thứ 4, tr.43-67, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí<br /> Minh.<br /> Wells GL (1994), “Congenital heart disease in infant with<br /> Down syndrome”, Southern Medical Journal, 2007 EBSCO<br /> Industries, Inc. All right reserved. Vol 87, Issue 7.<br /> <br /> http://www.Medicine<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> David J. (2006), “Left-to-Right Shunt - Atrial septal defect”,<br /> David J. Driscoll, Fundamentals Pediatric cardiology, pp.73-79,<br /> Lippincott Williams-Wilkins.<br /> Đào Hữu Trung, Dương Thúy Liên, Phạm Nguyễn Vinh<br /> (2006), “ Bệnh tim bẩm sinh”, Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học<br /> tim mạch, Tập 2, tr. 68-69, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí<br /> Minh.<br /> Đỗ Nguyên Tín (2001), “Hiệu quả của Nifedipin (Adalate)<br /> trong điều trị cao áp phổi ở trẻ em bị tim bẩm sinh có shunt<br /> trái-phải”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi<br /> khoa, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Garry D(2007), “Atrial septal defect”, Peter Libby,MD, Heart<br /> disease, Vol.1, 8th edition, pp.1577-1580, Saunders, An Imprint<br /> of elsevier, Philadelphia.<br /> Grech V (1999), “Atrial septal defect in Malta”, J Paediatrir.<br /> Child Health, 35, pp.190-195.<br /> Gwesley V, Luois I (2008), “Management and outcome of<br /> isolated atrial septal defect in children”. Uptodate.<br /> http://www.uptodate.com/.<br /> Jiyad M. Hijazi, Karim A.Diab (2007), “Device closure of atrial<br /> septal defects with the Amplatzer septal occluder: Safety and<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />