Đặc điểm UNG THƯ THỰC QUẢN

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ ống thực quản, hầu hết là ung thư biểu mô dạng thượng bì trừ đoạn 1/3 dưới thực quản hay gặp ung thư biểu mô tuyến, là một bệnh rất nặng tiên lượng xấu thường gặp, kết quả điều trị thấp, chỉ có khoảng 10-20% số bệnh nhân đã mổ sống thêm dược tới 5 năm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm UNG THƯ THỰC QUẢN

UNG THƯ THỰC QUẢN
UNG THƯ THỰC QUẢN Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ ống thực quản, hầu hết là ung thư biểu mô dạng thượng bì trừ đoạn 1/3 dưới thực quản hay gặp ung thư biểu mô tuyến, là một bệnh rất nặng tiên lượng xấu thường gặp, kết quả điều trị thấp, chỉ có khoảng 10-20% số bệnh nhân đã mổ sống thêm dược tới 5 năm. BỆNH CĂN VÀ SINH BỆNH HỌC -Tỷ lệ mắc bệnh. Bệnh khá phổ biến ở một số nước như Chi Lê, Nhật Bản, Pháp, Thuỵ Sĩ, Pháp (vùng Normandie và Bretagne). Ở Mỹ, khoảng 4% số bệnh nhân chết vì ung thư thực quản và khoảng 2,5% số bệnh nhân phải nằm bệnh viện do bệnh ung thư thực quản. Ở Bệnh biện Việt Đức, trong 12 năm 1955-1966 trong số 12.403 bệnh nhân ung thư nằm điều trị có 252 trường hợp ung thư thực quản, chiếm tỷ lệ 1,88%.
Ung thư thực quản thường gặp nhất ở 1/3 giữa (47%), ít gặp nhất ở 1/3 trên thực quản (17%). Ở đoạn 1/3 dưới chỉ chiếm 36% nhưng khả năng mổ được cao nhất. -Tuổi. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 50-70, hiếm gặp ở người trẻ dưới 40. -Giới. Đa số là nam giới, chiếm tỷ lệ 75%. -Những yếu tố thuận lợi : +Sự liên quan giữa ung thư thực quản với nghiện nặng thuốc lá và rượu đã được xác định rõ rệt. Thói quen ăn uống nóng, ăn những chất nhiều nitrosamine cũng cần lưu ý. +Một số trạng thái bệnh lý được coi là tiền ung thư thực quản : *Bỏng thực quản, viêm loét thực quản. *Bệnh tâm vị không giãn. *Thoát vị hoành. *Thực quản ngắn bẩm sinh. *Các ung thư : khẩu-hầu của amiđan, lưỡi có thể biến chứng là ung thư thực quản. PHÂN LOẠI -Phân loại định khu :
Chủ yếu dựa vào vị trí của khối u trên thực quản. +Ung thư 1/3 trên của thực quản Nằm giữa miệng-thực quản và bờ trên của quai động mạch chủ. Khi soi thực quản, nó cách các cung răng từ 15-25cm. +Ung thư 1/3 giữa thực quản Nằm giữa bờ trên của quai động mạch chủ đến bờ dưới của tĩnh mạch phổi dưới, nghĩa là vào khoảng các rốn phổi. Khi soi thực quản, nó cách các cung răng từ 25 - 35cm. +Ung thư 1/3 dưới thực quản. Nằm dưới một mặt phẳng đi qua bờ dưới của tĩnh mạch phổi dưới, nghĩa là ở tầng hoành hoặc tầng bụng của thực quản. Khi soi thực quản nó cách các cung răng từ 35-45cm. -Phân loại theo hệ thống TNM : +T : Khối u tiên phát Tx : Không có những điều kiện tối thiểu cần thiết để xếp loại khối u tiên phát. Tis : Ung thư biểu mô insitu / ung thư biểu mô tiền xâm nhập.
T0 : Không có dấu hiệu của khối u tiên phát. T1 : Khối u lan rộng dưới hoặc đến 5cm của chiều dài thực quản, chưa gây tắc lòng thực quản, chưa chiếm hết chu vi. Tức là u không thâm nhiễm tất cả các thành của thực quản và không có dấu hiệu lan rộng ngoài thực quản. T2 : U có chiều dài hơn 5cm, gây tắc hoặc chiếm hết chu vi. Hoặc khối u có bất cứ kích thước nào đã gây tắc nghẽn và / hoặc đã thâm nhiễm hoàn toàn thực quản, song chưa lan rộng đến các tổ chức xung quanh. T3 :Khối u có dấu hiệu lan rộng ngoài thực quản, như u xâm lấn trung thất. +N : Hạch vùng / hạch khu vực. Nx : Không thể thăm dò được hạch (thực quản giữa và thực quản dưới). N0 : Không thấy hạch, chưa tổn thương hạch khu vực. N1 : Hạch cổ một bên, di động. N2 : Hạch cổ hai bên, di động. N3 : Hạch cổ cố định. +M : Di căn xa. Mx : Không có điều kiện tối thiểu cần thiết để xác định có di căn xa.
M0 : Không có dấu hiệu di căn xa. M1 : Có di căn xa. -Phân loại giai đoạn lâm sàng của ung thư thực quản : +Giai đoạn I : Thực quản cổ và ngực T1 N0 M0 +Giai đoạn II : Thực quản cổ T1 N1, N2 M0 T2 N0, N1, N2 M0 Thực quản ngực T2 N0 M0 +Giai đoạn III : Thực quản cổ T3 các loại N M0 Các loại T N3 M0 Thực quản ngực Các loại T N1 M0 +Giai đoạn IV : Thực quản cổ và ngực Các loại T các loại N M1
Nếu có chụp cắt lớp vi tính có thể xếp ung thư thực quản theo tổn thương trên phim chụp cắt lớp : +Giai đoạn I : Khối u trong lòng thực quản. +Giai đoạn II : Khối u to và dày thành thực quản. +Giai đoạn III : U xâm lấn cấu trúc lân cận. +Giai đoạn IV : Có di căn xa. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ -Hình ảnh đại thể : Ung thư thực quản bắt nguồn từ niêm mạc và từ đó phát triển lên, theo hình vòng, lan rộng ra và thâm nhiễm vào các thành của thực quản. Song sự phát triển này không cùng một thể thức vì vậy tạo nên những khối u có hình thái khác nhau : 1.Ung thư biểu mô. Ung thư chỉ giới hạn ở niêm mạc thực quản, làm cho niêm mạc hơi dày lên hoặc hơi cao lên, màu trắng xám. Nếu không được điều trị kịp thời, ung thư biểu mô sẽ phát triển và chuyển thành các thể khác. 2.Ung thư thể loét. Hay gặp hơn là ung thư thể loét hoại tử, khoét sâu vào các tổ chức và cơ quan sát cạnh của thực quản như bộ máy hô hấp, động mạch chủ, trung thất, màng ngoài tim.
3.Ung thư thể sùi. Ung thư phát triển thành một khối to trong lòng thực quản, có thể làm tắc nghẽn thực quản. 4.Ung thư thể thâm nhiễm. Ung thư lan rộng trong thành của thực quản, làm cho thực quản dày lên, cứng, khẩu kính hẹp lại, kèm theo những loét thẳng không đều trên niêm mạc thực quản. 5.Ung thư thể loét sùi. Biểu hiện là một khối u sần sùi có một ổ loét ở giữa. -Hình ảnh vi thể : 80-90% các ung thư thực quản là những ung thư biểu mô dạng biểu bì. Ung thư có thể biệt hoá hay không biệt hoá. Ung thư biểu mô không biệt hoá hiếm gặp. Các ung thư tuyến chiếm khoảng 10% các trường hợp. -Di căn : Di căn sớm nhất là vào các hạch bạch huyết gần thực quản : +Ung thư 1/3 thực quản trên thường lan vào các hạch cổ. +Ung thư 1/3 giữa thực quản và cả trong ung thư 1/3 dưới thực quản thường thâm nhiễm vào các hạch giữa khí quản và phế quản. +Ung thư 1/3 dưới thực quản và cả ung thư 1/3 giữa thực quản thâm nhiễm các hạch của tâm vị và chuỗi vành vị.
+Các di căn khác hiếm gặp hơn là : gan, phổi, xương. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Thời kỳ đầu. Khó nuốt là triệu chứng chức năng đầu tiên của ung thư thực quản. Bệnh nhân cảm thấy thức ăn qua thực quản chậm; nếu uống thêm ít nước thức ăn sẽ trôi nhanh xuống dạ dày; triệu chứng khó nuốt sẽ mất đi trong vài ngày rồi lại xuất hiện trở lại. 2.Thời kỳ phát triển. -Khó nuốt vẫn là triệu chứng chính, ngày càng nặng hơn, kéo dài, gần nhau hơn, rồi xuất hiện thường xuyên và trở thành nuốt nghẹn. Bệnh nhân bỏ các thức ăn đặc, chuyển sang các thức ăn mềm, uống nhiều nước trong khi ăn, và cuối cùng chỉ dùng được các thức ăn loãng. -Sau khi ăn 5-10 phút, có khi sau 1-2 giờ, bệnh nhân ợ ra những thức ăn mới ăn lẫn với nước bọt, chất nhầy. -Cảm giác đau ở sau xương ức thường xuất hiện muộn, chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng. -Một số triệu chứng ít gặp hơn :
+Khó phát âm hoặc mất tiếng do thâm nhiễm dây thần kinh quặt ngược thanh quản. +Ho do dịch thực quản chảy ngược vào thanh quản, hoặc do di căn ung th ư vào thanh quản. +Chảy máu đường tiêu hoá trên, biểu hiện một ung thư loét. +Bệnh nhân gầy sút nhanh chóng, suy kiệt rõ ràng, da xanh bủng. +Hạch ở hố trên đòn phải hoặc trái. +Dấu hiệu di căn gan. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1.Chụp X quang thực quản là một phương pháp chẩn đoán rất có giá trị. -Cần chiếu chụp X quang thực quản có baryt, người bệnh uống dung dịch baryt pha tương đối đặc, chụp ngay khi uống với nhiều tư thế và góc độ (thẳng và nghiêng), chiếu chụp thực quản toàn thể và chia thành nhiều đoạn, nếu có thể chụp đối quang kép. -Chụp X quang vô tuyến truyền h ình và quay phim X quang rất có ích đối với việc khám xét thực quản vùng cổ, vì đó là vùng chuyển vận nhanh. -Những hình ảnh X quang thường gặp :
+Thực quản bị hẹp ở một đoạn : dòng baryt đang chảy xuống đột ngột chậm lại, hoặc ngừng chảy, biểu hiện thể thâm nhiễm. +Một hình khuyết không đều, mờ ảo, biểu hiện thể sùi. +Một ổ có hình khum viền quanh, đáy phẳng trong lòng thực quản, biểu hiện một ổ ung thư loét. +Thực quản ở trên vùng ung thư có khi bị giãn to. +Bờ cong nhỏ của dạ dày có thể bị ảnh hưởng bởi một ung thư của 1/3 dưới thực quản. Trong thực tế, các hình ảnh trên thường phối hợp với nhau và càng có giá trị nếu có kèm theo hình ảnh thực quản bị cứng ở một đoạn, mất nhu động bình thường. 2.Soi thực quản bằng máy soi sợi mềm Có giá trị đặc biệt nhất là trong những thể ung thư sớm, ở giai đoạn đầu, chưa có tổn thương rõ rệt về X quang; hoặc trong những thể còn nghi ngờ; hoặc phối hợp với một bệnh lành tính. Soi thực quản sẽ : đo được kích thước và xác định được vị trí khối u; thấy được 3 hình thái của ung thư : sùi, loét, thâm nhiễm; cho phép làm sinh thiết tổn thương chẩn đoán mô bệnh học. Do đó, đảm bảo chắc chắn cho chẩn đoán và định loại ung thư thực quản.
3.Chụp cắt lớp vi tính Chỉ nên áp dụng đối với các trường hợp có thể mổ đ ược nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, khả năng cắt bỏ được hay không, tránh được các trường hợp mở ngực mà không cắt bỏ được thực quản. CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán xác định Dựa theo triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Bất kỳ một người nào trên 40 tuổi bị khó nuốt, nhất là đã khó nuốt kéo dài trên 2 tuần lễ đều phải nghi ngờ là bị ung thư thực quản. Bệnh nhân cần được sớm chụp X quang và soi thực quản bằng máy soi sợi mềm để xác định chẩn đoán. 2.Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt ung thư thực quản với tất cả những bệnh có thể gây nên khó nuốt như : -Bệnh tâm vị không giãn : +Bệnh nhân thường trẻ hơn. +Khó nuốt xuất hiện thất thường.
+Nội soi hoặc chụp X quang thấy thực quản giãn to dần ở phía trên và hẹp dần ở 1/3 dưới. -Bỏng thực quản, viêm hẹp thực quản do trào ngược, sẹo hẹp thực quản do uống phải các acid, kiềm : +Dựa vào tiền sử, soi, chụp X quang. -Thoát vị hoành : +Chụp X quang thực quản, dạ dày và tá tràng ở tư thế đầu dốc-Trendelenburg thấy một phần của dạ dày chui qua khe cơ hoành. +Soi thực quản thấy những tổn thương viêm của niêm mạc thực quản. -U lành tính của thực quản : u nhú, u nang, u tuyến, u xơ, u mỡ, u cơ. +Cần soi thực quản và sinh thiết vì u lành có thể lẫn với u ác tính. -Chèn ép thực quản do khối u bên ngoài đè vào của : +Thể trung thất của bệnh Hodgkin và của ung thư phổi. +Hạch vùng phế quản. +Phình động mạch chủ.
Hình ảnh X quang có những đặc điểm cho từng loại trên và soi thực quản không nhìn thấy tổn thương ở thành thực quản. -Túi thừa thực quản. -Co thắt tâm vị. -Nuốt nghẹn do rối loạn tâm thần. -Ung thư tâm vị, phình vị của dạ dày. 3.Tiên lượng Bệnh ung thư thực quản tiên lượng rất nặng và tiến triển nhanh. Do không ăn được, bệnh nhân gầy sút nhanh chóng; nếu không được mổ cắt khối u, bệnh nhân chỉ sống thêm được vài tháng sau khi khám bệnh lần đầu. 4.Biến chứng Nhiều biến chứng có thể xuất hiện, có liên quan với sự phát triển của khối u : -Khó phát âm hoặc mất tiếng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược. -Các tai biến nhiễm khuẩn của phế quản và phổi, do nước bọt, các mảnh thức ăn đi nhầm vào đường hô hấp. -Lỗ rò thực quản – khí quản.
-Đau ngực do ung thư thâm nhiễm vào động mạch chủ, cột sống. -Ho ra máu hoặc nôn ra máu do loét thành động mạch chủ hoặc tâm nhĩ, làm cho bệnh nhân chết nhanh chóng. -Các di căn ít gặp hơn so với các ung thư tiêu hoá khác : vào gan, phổi, hiếm hơn vào não, xương. ĐIỀU TRỊ 1.Tiên lượng điều trị Ung thư thực quản có tiên lượng xấu, điều trị khó và kết quả không cao, 10% ung thư thực quản sống 5 năm, điều trị tia xạ 5% sống 5 năm. Theo Nguyến Dương Quang, tỷ lệ tử vong do mổ của ung thư thực quản 1/3 dưới là 12-21%, của ung thư 1/3 giữa là 25-30%; tỷ lệ bệnh nhân mổ sống sau 5 năm vào khoảng 10-15%. Tiên lượng bệnh phụ thuộc các yếu tố sau : -Tuổi và thể trạng chung của bệnh nhân. -Vị trí tổn thương. -Giai đoạn bệnh.
-Chức năng hô hấp. -Bệnh phối hợp. -Chẩn đoán sớm, muộn. 2.Nguyên tắc điều trị -Điều trị dinh dưỡng phải bắt đầu sớm và đầy đủ trước khi phẫu thuật. -Điều trị phẫu thuật là chủ yếu, nhưng cần phải lựa chọn : vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp, phương pháp áp dụng -Nên điều trị phối hợp phẫu thuật, tia xạ, hoá chất hoặc Đông Y, nh ưng phương thức áp dụng phải tuỳ thuộc chỉ định cho từng đối tượng và cho mục đích điều trị triệt để hay tạm thời. 3. Điều trị dinh dưỡng Điều trị dinh dưỡng nhằm : -Mục đích tránh suy dinh dưỡng do nuốt nghẹn, do mất ngon miệng, mà 18% ung thư thực quản có suy kiệt. -Hỗ trợ tốt cho phẫu thuật, vì nếu sụt cân trên 15% trọng lượng cơ thể sẽ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ và tăng tỷ lệ tử vong.
-Biện pháp là bồi phụ đầy đủ về calo, muối khoáng, vitamin, đạm bằng đường tĩnh mạch, đường ăn nếu chưa nghẹn nhiều. Các thuốc kích thích ngon miệng và tăng đồng hóa rất cần thiết. 4. Điều trị phẫu thuật -Đánh giá tổn thương tại chỗ : Vị trí ung thư : 1/3 giữa và 1/3 dưới ưu tiên phẫu thuật hơn 1/3 trên; tổn thương có khu trú ở thành ống hay xâm lấn xung quanh; di căn hạch cạnh thực quản và trung thất. Chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị để đánh giá khả năng cắt bỏ được hay không. -Đánh giá chức năng hô hấp : Đo các thông số chức năng hô hấp, đánh giá chức năng tim mạch về khả năng có mở ngực hay không thể mở ngực đối với ung thư thực quản. -Đánh giá khả năng tạo hình thực quản : Ngày nay, tái tạo thực quản chủ yếu là từ dạ dày. Nếu bệnh nhân còn uống được phải chụp dạ dày có baryt để xem xét hình thái dạ dày, có bệnh lý ở dạ dày tá tràng hay không.
Nếu đặt phương án tạo hình bằng đại tràng cần chụp đại tràng kiểm tra hoặc soi đại tràng ống mềm, loại trừ các bệnh như pôlíp đại tràng, túi thừa, … -Chọn phương pháp phẫu thuật : +Phẫu thuật triệt để : chỉ dành cho các trường hợp giai đoạn I và II, ưu tiên ung thư thực quản 1/3 dưới và 1/3 giữa. +Mở hay không mở ngực : a)Đối với bệnh nhân thể trạng tốt, chức năng hô hấp bình thường nên mở ngực phải đường sau-bên qua liên sườn VI để cắt đoạn thực quản và vét hạch lân cận. Có thể nối trong lồng ngực qua đường mổ này. b)Đối với bệnh nhân thể trạng yếu, chức năng hô hấp hạn chế thì không nên mở ngực mà chọn cách bóc thực quản bằng tay luồn từ đ ường bụng lên và từ cổ xuống, loại bỏ thực quản và đưa dạ dày lên nối với thực quản ở cổ. -Chọn phương pháp tạo hình thực quản : Giải phóng dạ dày, để lại cuống mạch vị mạc nối phải, cắt dọc tho đường song song với bờ cong lớn làm hẹp dạ dày, tại hình môn vị và đưa đầu trên dạ dày lên nối với thực quản là phương pháp ưa chọn hiện nay. Nếu không thể dùng dạ dày thì mới sử dụng đại tràng. -Chọn vị trí và khâu nối :
Nối dạ dày thực quản hoặc đại tràng thực quản ở đoạn cổ an toàn hơn ở ngực. Miệng nối có thể rò một thời gian rồi tự liền hoặc có thể phải khâu lại. Nối ở trong lồng ngực có một số ưu điểm về kỹ thuật nhưng rất nguy hiểm nếu rò hoặc bục miệng nối. Đây là nguyên nhân gây tử vong rất cao. Miệng nối có thể khâu vát bằng tay hoặc nối máy, phẫu thuật vi ên phải được đào tạo và giàu kinh nghiệm. -Chỉ định điều trị phẫu thuật tạm thời khi : +Khối u đã vượt ra ngoài thành thực quản xâm lấn tổ chức lân cận (T3). +Xâm lấn hạch. -Điều trị tạm thời bằng một số phương pháp sau : +Nong thực quản hoặc đặt một ống nhựa trong lòng thực quản để có thể nuôi dưỡng được bệnh nhân. +Mổ thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân. +Điều trị bằng tia xạ và cobalt. Có thể áp dụng tạo hình thực quản không cắt bỏ thực quản, hoặc chỉ mở thông dạ dày đơn thuần. 5. Điều trị tia xạ ung thư thực quản
Điều trị tia xạ có tác dụng đối với ung thư thực quản, nhất là đối với ung thư biểu mô dạng thượng bì, kết quả sống 5 năm đạt 5%. Có thể sử dụng tia xạ đơn thuần hoặc phối hợp với phẫu thuật. Tia xạ trước mổ, liều 60Gy có thể tăng tỷ lệ cắt bỏ được nhưng không tăng thêm tỷ lệ sống thêm. Tia xạ sau mổ nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và khống chế di căn hạch, tia xạ đơn thuần cho các bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc tia xạ với mục đích tạm thời. Kỹ thuật chiếu tia từ ngoài vào thường sử dụng 3 trường chiếu : thẳng, trước-sau, 2 trường chiếu chếch 15 độ, cả 3 trường chiếu đều tập trung vào u nhằm tăng liều tại u, giảm tác hại đối với các cơ quan lành xung quanh, đặc biệt là phổi. Liều xạ thường dùng là 40Gy đến 60Gy trong 6 tuần. 6. Điều trị hoá chất a) Điều trị đơn hóa chất. Có nhiều thuốc có tác dụng đối với ung thư thực quản như : -Bléomycin -Mitomycin -Adriamycin (Doxorubicin hydrochloride)