Đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017-2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH<br /> TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRẺ EM<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2017-2018<br /> Trần Thị Kim Ngân*, Hoàng Thị Diễm Thúy*, Nguyễn Văn Tân Minh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh<br /> viện Nhi Đồng 2 năm 2017 - 2018.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả và phân tích.<br /> Kết quả: Có 91 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu. Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất là<br /> E.coli, chiếm tỉ lệ 62,6%. Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosprin thế hệ 2; 67% kháng cephalosporin thế hệ 3; chỉ<br /> có 4,4% kháng amikacin. E.coli có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao; 89,5% đề kháng cephalosporin thế hệ 2; 87,7%<br /> đề kháng cephalosporin thế hệ 3 nhưng 94,7% E.coli còn nhạy với amikacin. Trẻ suy dinh dưỡng kháng<br /> imipenem và meropenem nhiều hơn trẻ không suy dinh dưỡng gấp 1,6 lần (p = 0,02). Có 71,9% vi khuẩn E.coli<br /> tiết ESBL và 31,6% tiết AmpC. Trong nhóm ESBL (+), gen CTX-M1 chiếm tỉ lệ cao nhất 61%; tiếp đến là CTX-<br /> M9: 31,7%; gen TEM: 29,3%; SHV: 0%. Trong nhóm E.coli AmpC (+), gen CITM chiếm tỉ lệ cao nhất 55,6%;<br /> các gen DHAM, ACCM, NDM1 có cùng tỉ lệ 11,1%; gen FOX, MOX, EBC: 0%. Gen CTX-M1 kháng<br /> cephalosprin thế hệ 3 nhiều hơn (p = 0,003).<br /> Kết luận: Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng cephalosporin cao, nhưng đa số còn nhạy amikacin. Kiểu gen CTX–M1<br /> của vi khuẩn E.coli kháng cephalosporin thế hệ 3 chiếm đa số, cảnh báo việc lạm dụng kháng sinh.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em; gen ESBL, AmpC, E.coli<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERZINATION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN PEDIATRIC URINARY TRACT<br /> INFECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Tran Thi Kim Ngan, Hoang Thi Diem Thuy, Nguyen Van Tan Minh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 184-191<br /> Objective: To describe the microbial characteristics and antibiotic resistance in pediatric urinary tract<br /> infection (UTI) at Children’s Hospital no2 (2017-2078).<br /> Method: Cross-sectional study.<br /> Results: There were 91 patients in the study. Among them, E.coli was the leading cause of UTI (62.6%).<br /> The rate of antimicrobial resistance with cephalosporin2th, cephalosporin3th and amikacin was 71.4%, 67% and<br /> 4.4% respectively. E.coli also showed high percentage of resistance to cephalosporin2th (89.5%), and to<br /> cephalosporin3th (87.7%). The malnourished children resist imipenem and meropenem more than the others<br /> (p=0.02; OR=1.6; CI 95% (0.32-2.88)). The percentage of E.coli producing ESBL (+) and AmpC (+) was 71.9%<br /> and 31.6% respectively. These specimens were tested by polymerase chain reaction (PCR) of lactamase genes. In<br /> the ESBL-producing E. coli, the CTX-M1 gene was the most prevalent (61%), followed by CTX-M9 (31.7%),<br /> TEM (29.3%), SHV (0%). In the plasmid-mediated AmpC β-lactamases genes, the gene encoding CITM enzyme<br /> was the most prevalent (55.6%). The DHAM, ACCM, NDM1 genes have the same prevalence (11.1%). The<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Kim Ngân ĐT: 0908811705 Email: drngantran@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> 184 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> FOX, MOX, EBC genes were not found. The CTX-M1 gene had more resistance to cephalosporin3th than the<br /> others (p = 0.003).<br /> Conclusion: The rate of antimicrobial resistance with cephalosporin in UTI was really high. However,<br /> almost bacteria were sensitive to amikacin. The CTX-M1 gene was the most predominant in cephalosporin3th<br /> resisting E.coli, warning of antibiotic abuse.<br /> Keywords: urinary tract infection in children, genotype ESBL, AmpC, E.coli<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây nhiễm<br /> trong những tình trạng nhiễm khuẩn thường khuẩn tiết niệu và tình trạng đề kháng kháng<br /> gặp ở trẻ em, chỉ đứng thứ hai sau nhiễm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017 - 2018.<br /> khuẩn hô hấp. Nhiễm khuẩn tiết niệu trên Khảo sát mối liên quan giữa tác nhân gây<br /> (viêm đài bể thận cấp) có thể dẫn đến các biến bệnh, sự đề kháng kháng sinh với một số đặc<br /> chứng cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, áp xe điểm lâm sàng, bệnh nền đường tiết niệu (trào<br /> thận và biến chứng lâu dài như sẹo thận, cao ngược bàng quang niệu quản, dãn bể thận, dị tật<br /> huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối(6,9). Việc bẩm sinh đường niệu).<br /> sử dụng kháng sinh kịp thời và phù hợp giúp Khảo sát kiểu gen của vi khuẩn E. coli tiết<br /> bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và tránh các men lactamase ở đường niệu trẻ em và mối liên<br /> biến chứng. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu quan giữa kiểu gen vi khuẩn E. coli tiết men<br /> tùy thuộc vào tính chất dịch tễ học, tác nhân lactamase với đề kháng kháng sinh.<br /> gây bệnh, phổ nhạy cảm và đề kháng của ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> chủng vi khuẩn lưu hành tại địa phương.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Những hiểu biết về tác nhân gây nhiễm khuẩn<br /> tiết niệu, sự nhạy cảm và đề kháng kháng sinh Cắt ngang mô tả và phân tích.<br /> sẽ cung cấp dữ liệu cho các nhà lâm sàng lựa Dân số chọn mẫu<br /> chọn kháng sinh và đưa ra phác đồ điều trị Trẻ em từ 01 tháng đến 16 tuổi bị nhiễm<br /> phù hợp, làm giảm các biến chứng về lâu dài khuẩn tiết niệu điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi<br /> cho trẻ. đồng 2 năm 2017 - 2018 có cấy nước tiểu dương<br /> Trên cơ sở này, chúng tôi thực hiện nghiên tính ≥ 50.000/ml chỉ một tác nhân.<br /> cứu: “Đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng Kỹ thuật chọn mẫu<br /> sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại Công thức tính cỡ mẫu:<br /> Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017 – 2018”, nhằm<br /> giúp bác sĩ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2 định<br /> hướng tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu và<br />  = 0,05 Z1-/2 = Z0,975 = 1,96, d = 0,1.<br /> lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp. Trong<br /> khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi cũng khảo P = 0,67 3 → nmax = 90 ca.<br /> ( )<br /> <br /> <br /> sát các biến đổi về gen trên chủng E. coli tiết men Mẫu nước tiểu được lấy giữa dòng hay dán<br /> lactamase tại bệnh viện Nhi Đồng 2 với mục bao nếu không lấy được giữa dòng ở trẻ ≤ 24<br /> đích cung cấp thêm dữ liệu cho các nhà nghiên tháng, lấy qua sonde tiểu trong trường hợp có<br /> cứu vi trùng – di truyền học trong các nghiên đặt sonde tiểu hay nghi ngờ ngoại nhiễm.<br /> cứu cận lâm sàng. Xét nghiệm vi khuẩn E.coli tiết men ESBL:<br /> thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> trên máy Phoenix 100 của hãng Becton<br /> Dickkinson. ESBL dương tính khi MIC của<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 185<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> cefotxime ≥ 3 lần cefotaxime-clavulanate hoặc Tỉ lệ suy dinh dưỡng: 14%.<br /> ceftazidime ≥ 3 lần ceftazidime-clavulanate. Bệnh nền đường tiết niệu<br /> Xét nghiệm gen vi khuẩn E.coli tiết Có 53/91 ca (58%) trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu<br /> betalactamse và E.coli tiết men AmpC: mẫu cấy trong nghiên cứu có bệnh nền đường tiết niệu.<br /> nước tiểu dương tính với E.coli được gởi sang Loại bệnh nền thường gặp nhất là dãn niệu<br /> phòng khám Nam Khoa (đạt chuẩn ISO 9001 quản; thận ứ nước (30,1%), kế đến là bàng quang<br /> và 13485) để làm xét nghiệm phân tích gen tiết thần kinh (22,6%); trào ngược bàng quang, niệu<br /> men lactamase được thực hiện bằng phương quản và dị dạng tiết niệu, thận đôi, niệu quản<br /> pháp PCR đa mồi (PCR multiplex), E.coli tiết đôi có cùng tỉ lệ (9,4%); hẹp khúc nối bể thận-<br /> men AmpC được xác định dựa trên kiểu hình niệu quản và hẹp bao quy đầu chiếm tỉ lệ như<br /> gen AmpC. nhau (5,7%). Còn lại là các nguyên nhân khác.<br /> Định nghĩa tình trạng dinh dưỡng Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu<br /> Suy dinh dưỡng: BMI< -2SD (WHO). Bảng 2: Tác nhân<br /> Béo phì: BMI> + 2SD (WHO). Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm Tần số(tỉ lệ)<br /> khuẩn tiết niệu (n=91) n (%)<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU E.coli 57(62,6)<br /> Từ 11/10/2017 đến 15/06/2018, đã thu thập Enterococcus spp. 11(12)<br /> được 101 mẫu cấy nước tiểu ≥ 50.000 khúm vi Klebsiella 10(11)<br /> khuẩn. Có 10 mẫu bị loại ra khỏi nghiên cứu vì Enterobacter spp. 4(4,4)<br /> Pseudomonas 3(3,3)<br /> ngoại nhiễm.<br /> Acinetobacter 2(2,2)<br /> Đặc điểm dân số học Proteus 1(1)<br /> Bảng 1: Nhóm tuổi Citrobacter 1(1)<br /> Nhóm tuổi (n = 91) Tần số (tỉ lệ) n (%) Morganella 1(1)<br /> ≤ 24 tháng 51(56) Serratia 1(1)<br /> > 24 - ≤ 60 tháng 17(19) Sự đề kháng kháng sinh<br /> > 60 tháng 23(25)<br /> Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosporin thế<br /> 54% nữ, 46% nam. hệ 2; 67% vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ<br /> 56% tỉnh, 44% TP. Hồ Chí Minh. 3; 4,4% kháng amikacin (Bảng 3).<br /> Tuổi trung vị: 19 tháng (p25: 6, p75: 62).<br /> Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli<br /> Stt Sự đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết Tần số (tỉ lệ) n(%)<br /> niệu do E.coli (n=57) Nhạy Trung gian Kháng<br /> 1 Cephalosporin 3 (ceftriaxone, cefotaxim) 6(10,5) 0 50(87,7)<br /> 2 Ceftazidime 6(10,5) 0 47(82,5)<br /> 3 Cefepim 8(14,04) 1(1,7) 43(75,4)<br /> 4 Cephalosporin2 (cefuroxim, cefazolin, cefoxitin) 31(54,4) 2(3,5) 51(89,5)<br /> 5 Amikacin 54(94,7) 1(1,7) 2(3,5)<br /> 6 Gentamycin 35(61,4) 0 21(36,8)<br /> 7 Ciprofloxacin 19(33,3) 0 37(64,9)<br /> 8 Levofloxacin 19(33,3) 0 35(61,4)<br /> 9 Colistin 55(96,5) 0 0<br /> 10 Aztreonam 7(12,3) 0 44(77,2)<br /> 11 Ertapenem 43(75,4) 0 4(7)<br /> 12 Imipenem 39(68,4) 2(3,5) 11(19,3)<br /> 13 Meropenem 47(82,5) 0 9(15,8)<br /> 14 Ampicilin/sulbactam 3(5,3) 1(1,7) 54(94,7)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 186 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Stt Sự đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết Tần số (tỉ lệ) n(%)<br /> niệu do E.coli (n=57) Nhạy Trung gian Kháng<br /> 15 Trimethoprim/sulfamethoxazole 11(19,3) 0 44(77,2)<br /> 16 Ticarcillin/clavuclanate 9(15,8) 8(14,04) 18(31,6)<br /> 17 Tigecyclin 47(82,5) 0 1(1,7)<br /> 18 Piperacilin/tazobactam 40(70,2) 4(7) 9(15,8)<br /> 19 Nitrofurantoin 8(14,04) 0 1(1,7)<br /> 20 Cefoperazone+sulbactam 3(5,3) 2(3,5) 0<br /> 21 Norfloxacin 1(1,7) 0 1(1,7)<br /> 22 Ofloxacin 1(1,7) 0 1(1,7)<br /> 23 Fosmycin 7(12,3) 0 0<br /> 24 Amox/a.clavulanic 1(1,7) 0 3(5,3)<br /> 25 Cephalothin 0 0 2(3,5)<br /> Tỉ lệ E.coli tiết men ESBL và AmpC Mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với một<br /> Bảng 4: Tỉ lệ vi khuẩn E.coli tiết men ESBL số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu<br /> (Extended-spectrum beta-lactamse) và AmpC Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa<br /> (Plasmid-mediated AmpC Lactamse) (N=57) nhiễm khuẩn tiết niệu do tác nhân Klebsiella với<br /> Men Tần số Tỉ lệ (%) tình trạng dinh dưỡng (p=0,04 24 - ≤ 60 tháng 3(17,7) 14(82,3) 3,4(0,6-18,9) 0,15*<br /> >60 tháng 4(17,4) 19(82,6) 3,3(0,7-16,5)<br /> Nam 4(9,5) 38(90,5)<br /> Giới tính 1,3(0,3-6,8) 0,75*<br /> Nữ 6(12,2) 43(87,8)<br /> TP. Hồ Chí Minh 5(12,5) 35(87,5)<br /> Nơi cư trú 0,7(0,2-3,6) 0,74*<br /> Tỉnh 5(9,8) 46(90,2)<br /> Bình thường 5(7,3) 63(92,7) 1<br /> Tình trạng dinh<br /> Suy dinh dưỡng 4(30,8) 9(69,2) 5,6(1,3-24,8) 0,04*<br /> dưỡng<br /> Béo phì 1(10) 9(90) 1,4(0,1-13,4)<br /> Có 8(15,1) 45(84,9)<br /> Bệnh nền niệu 3,2(0,6-32,4) 0,2*<br /> Không 2(5,3) 36(94,7)<br /> 4 trẻ suy dinh dưỡng nhiễm Klebsiella có thời Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê<br /> gian nằm viện trung bình 24,25 ± 11,6. Trong đó (p24 - ≤ 60 tháng 2(11,8) 15(88,2) 0,6(0,1-3,2) 0,07*<br /> >60 tháng 0(0) 23(100) 0<br /> Nam 2(4,8) 40(95,2)<br /> Giới tính 4,5(0,8-44,7) 0,047<br /> Nữ 9(18,4) 40(81,6)<br /> Nơi cư trú TP. Hồ Chí Minh 6(15) 34(85)<br /> 0,6(0,1-2,7) 0,53*<br /> Tỉnh 5(9,8) 46(90,2)<br /> Tình trạng dinh Bình thường 10(14,7) 58(85,3) 1<br /> dưỡng Suy dinh dưỡng 1(7,7) 12(92,3) 0,5(0,1-4,1) 0,57*<br /> Béo phì 0(0) 10(100) 0<br /> Có 2(3,8) 51(96,2)<br /> Bệnh nền niệu 0,13(0,01-0,68) 0,007*<br /> Không 9(23,7) 29(76,3)<br /> Bảng 7: Mối liên quan giữa đề kháng imipenem và meropenem với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền<br /> đường tiết niệu<br /> Mối liên quan giữa kháng imipenem và Kháng imipenem và meropenem<br /> OR (KTC 95%) Giá trị P<br /> meropenem với các đặc điểm dân số (N=91) Có n(%) Không n(%)<br /> ≤ 24 tháng 09(17,6) 42(82,4) 1<br /> Nhóm tuổi >24 - ≤ 60 tháng 04(23,5) 13(76,5) 1,4(0,38-5,44) 0,73<br /> >60 tháng 06 (26,1) 17(73,9) 1,6(0,51-5,34)<br /> Nam 05(11,9) 37(88,1)<br /> Giới tính 2,96(0,89-11,49) 0,05<br /> Nữ 14(27,6) 35(71,4)<br /> TP. Hồ Chí Minh 11(27,5) 29(72,5)<br /> Nơi cư trú 0,49(0,15-1,54) 0,17<br /> Tỉnh 08(15,7) 43(84,3)<br /> Bình thường 10(14,7) 58(85,3) 1<br /> Tình trạng dinh<br /> Suy dinh dưỡng 06(46,2) 07(53,8) 1,6 (0,32-2,88) 0,02*<br /> dưỡng<br /> Béo phì 03(30) 07(70) 0,91(0,6-2,42)<br /> Có 13(24,5) 40(75,5)<br /> Bệnh nền niệu 1,73(0,53-6,17) 0,3<br /> Không 06(15,8) 32(84,2)<br /> *: Kiểm định chính xác Fisher<br /> Kiểu gen của vi khuẩn E.coli kháng Beta Bảng 9: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men<br /> Lactam mediated plasmid AmpC beta-lactamase (N=57)<br /> Bảng 8: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men AMPC (+) (n=18) AMPC (-) (n=39)<br /> KIỂU GEN<br /> n (%) n (%)<br /> extended spectrum beta-lactamase (N=57)<br /> CITM 10(55,6) 0(0)<br /> Kiểu gen ESBL (+) (n=41) n(%) ESBL (-) (n=16) n (%)<br /> DHAM 2(11,1) 2(5,1)<br /> CTX-M1 25(61) 5(31,2) ACCM 2(11,1) 2(5,1)<br /> CTX-M9 13(31,7) 2(12,5) NDM1 2(11,1) 0(0)<br /> TEM 12(29,3) 11(68,7) FOX 0(0) 0(0)<br /> CTX-M2 0(0) 0(0) MOX 0(0) 0(0)<br /> SHV 0(0) 0(0) EBC 0(0) 0(0)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 188 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mối liên quan giữa kiểu gen E.coli và đề kháng (cefepime), 61,5% kháng<br /> kháng sinh trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX),<br /> Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế giữa 52,7% kháng ciprofloxacin, 46,2% kháng<br /> levofloxacin. Tỉ lệ kháng Imipenem là 18,7% và<br /> gen TEM với vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (P =<br /> meropenem là 15,4%. Tỉ lệ kháng<br /> 0,006). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen TEM tiết<br /> cephalosporin thế hệ 2 khá cao, do đó nên hạn<br /> men ESBL chỉ bằng 0,2 lần so với vi khuẩn chế sử dụng cephalosporin thế hệ 2 trong điều<br /> E.coli không chứa gen TEM (OR=0,2; KTC 95% trị dự phòng NKTN.<br /> (0,04-0,76)). Tỉ lệ kháng cephalosporin thế hệ 3 trong<br /> Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế giữa nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Hoàng<br /> gen CTX-M1 với vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (P Nguyên Lộc, Hồ Đặng Văn Nhân (6%)(4), và<br /> = 0,006). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen CTX-M1 nghiên cứu của Karimian M và cộng sự ở Iran<br /> tiết men ESBL gấp 3,4 lần so với vi khuẩn E.coli cho thấy đa số nhạy imipenem (79,2%),<br /> không chứa gen CTX-M1 (OR=03,4; KTC 95% ciprofloxacin (78%) và nitrofurantoin (70,8%).<br /> ((0,87-14,8)). Trong đó, độ nhạy thấp hơn với cefotaxime<br /> Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa (53%), cefalexin (39,8%) và TMP/SMX (26,1%).<br /> gen CITM với vi khuẩn E.coli tiết men AmpC Kháng với imipenem, cefotaxime và cefalexin<br /> (P