Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT KHÁNG TRỊ <br />
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008 ĐẾN 07/2013 <br />
Nguyễn Thị Kim Yến*, Nguyễn Thị Thanh Lan* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của trẻ viêm <br />
khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP) kháng trị. <br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với 28 trường hợp VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi <br />
Đồng 2 TP.HCM từ tháng 01/2008 đến tháng 07/2013. <br />
Kết quả: Tỉ lệ kháng trị là 10,9%. Tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1.Tuổi khởi bệnh trung bình 6,6 ± 2,9 tuổi và thời <br />
gian mắc bệnh trung bình 4,4 ± 2 năm. Số khớp viêm trung bình 10,7 ± 5,6 khớp, thường viêm các khớp lớn. Tất <br />
cả đều bị tổn thương xương trên Xquang. Phân nhóm điều trị theo theo ACR 2011: 50% viêm đa khớp, 35,7% <br />
thể hệ thống và 14,2% viêm khớp cùng chậu hoạt động; tất cả đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh từ <br />
trung bình đến nặng. 50% có khởi đầu dùng nhóm thuốc chống thấp thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs) trễ và <br />
tất cả đều phụ thuộc Corticoids với liều trung bình 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày. 53,6% được chỉ định liệu pháp sinh <br />
học (LPSH) với Tocilizumab và đạt được cải thiện theo ACR‐Pedi sau 3‐6 tháng. Biến chứng: loãng xương <br />
(82,1%), hội chứng Cushing (78,6%), biến chứng cơ xương khớp (71,4%), chậm tăng trưởng (71,4%), thiếu <br />
máu (57,1%), biến chứng mắt (32,2%), hội chứng thực bào máu (7,1%). <br />
Kết luận: VKTNTP kháng trị phần lớn thuộc thể hệ thống và thể đa khớp. Bệnh gây tổn thương xương <br />
khớp nặng với nhiều biến chứng toàn thân nguy hiểm. Về điều trị, tất cả bệnh nhân đều cần DMARDs phối hợp <br />
với các thuốc kháng viêm và bị lệ thuộc Corticoids với liều khá cao (0,99 ± 0,33mg/kg/ngày). Bệnh có đáp ứng với <br />
điều trị LPSH. <br />
Từ khóa: viêm khớp thiếu niên tự phát, kháng trị, liệu pháp sinh học <br />
<br />
ABSTRACT <br />
THE CHARACTERISTICS OF THERAPY‐RESISTANT JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS <br />
AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 01/2008 TO 7/2013 <br />
Nguyen Thi Kim Yen, Nguyen Thi Thanh Lan <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 496 ‐ 501 <br />
Objective: To characterize the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic features and <br />
complications of patients with therapy‐resistant juvenile idiopathic arthritis (JIA). <br />
Method: A case‐series study of 28 patients with therapy‐resistant JIA at Children’s Hospital 2 HCMC from <br />
01/2008 to 7/2013 <br />
Results: The resistance rate was of 10.9 %. Female to male ratio was 1.8/1. The mean age at disease onset <br />
was 6.6 ± 2.9 year olds and the mean disease duration was 4.4 ± 2 years. Mean number of inflamed joints was <br />
10.7 ± 5.6 joints, often large affected joints. All cases were available in plain X‐rays of affected bones. Grouping <br />
by ACR 2011 recommendations: 50% polyarthritis arthritis, 35.7% systemic arthritis and 14.2% active <br />
sacroiliac arthritis; all cases had features of poor prognosis with moderate to high disease activity. 50% cases were <br />
lately used disease modifying anti‐rheumatic drugs (DMARDs) at the beginning and all cases were corticoid‐<br />
<br />
* Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br />
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Kim Yến, ĐT: 0989607817 <br />
<br />
496<br />
<br />
Email: bs.yen.nd2@yahoo.com <br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
dependent JIA with an average dose of 0.99 ± 0.33 mg/kg/day; 53.6% cases were used biological therapy with <br />
Tocilizumab and achieve ACR ‐ Pedi reponse after 3‐6 months. Complications: osteoporosis (82.1%), Cushing <br />
syndrome (78.6%), musculoskeletal complications (71.4%), growth retardation (71.4%), anemia (57.1%), eye <br />
complications (32.2%), macrophage activation syndrome (7.1%). <br />
Conclusion: The majority of therapy‐resistant JIA was systemic and polyarticular types. This disease <br />
caused severe osteoarthritis with dangerous systemic complications. Regarding treatment, all patients were <br />
required the combination of DMARDs and anti‐inflammatory drugs and were corticoid‐dependent JIA with a <br />
high dose (0.99 ± 0.33 mg/kg/day). Patients may respond to biological therapy. <br />
Keywords: Juvenile idiopathic arthritis, therapy‐resistant, biological therapy. <br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
VKTNTP là bệnh khớp mạn thường gặp <br />
nhất ở trẻ em và là một trong những nguyên <br />
nhân gây tàn phế cho trẻ. Tiên lượng chung của <br />
bệnh thường tốt, phần lớn có đáp ứng với thuốc <br />
kháng viêm không Steroids (NSAIDs), nhất là <br />
thể ít khớp. Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% bệnh <br />
nhân, đặc biệt là thể hệ thống và thể đa khớp có <br />
biểu hiện kháng trị nghĩa là không đáp ứng với <br />
DMARDs phối hợp với các thuốc kháng viêm <br />
hoặc có đáp ứng nhưng lệ thuộc Corticoids. Tiên <br />
lượng của nhóm kháng trị nhìn chung còn xấu <br />
với tỉ lệ tử vong và tàn tật cao do biến chứng của <br />
bệnh và các tác dụng phụ của thuốc. Trên thế <br />
giới, LPSH đang là một bước tiến mới trong điều <br />
trị VKTNTP kháng trị(4,16). Tại Việt Nam, chưa có <br />
nghiên cứu về nhóm VKTNTP kháng trị, việc <br />
điều trị còn gặp nhiều khó khăn. <br />
<br />
Tiêu chuẩn kháng trị: VKTNTP được coi là <br />
kháng trị khi các triệu chứng của bệnh vẫn tồn <br />
tại hoặc tiến triển nặng hơn dù đã được điều trị <br />
với Methotrexate liều ≥10mg/m²/tuần và/hoặc lệ <br />
thuộc Corticoids (Prednisone ≥0,25mg/kg/ngày) <br />
trong thời gian ≥ 6 tháng. <br />
<br />
Tiêu chí loại ra <br />
Các bệnh án và hồ sơ ngoại trú hồi cứu <br />
không có đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án <br />
soạn sẵn <br />
Bệnh nhân đã bỏ tái khám <br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu <br />
Mô tả hàng loạt ca <br />
<br />
Cở mẫu <br />
Lấy trọn mẫu. <br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu <br />
<br />
Thu thập và xử lý số liệu <br />
<br />
Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, <br />
cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của nhóm <br />
trẻ VKTNTP có biểu hiện kháng trị tại bệnh viện <br />
Nhi Đồng 2 TP.HCM. <br />
<br />
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng <br />
phần mềm SPSS 11.5 <br />
<br />
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
<br />
Tỉ lệ VKTNTP kháng trị <br />
<br />
Dân số chọn mẫu <br />
<br />
Tỉ lệ kháng trị là 10,9%; tương tự ghi nhận <br />
trong y văn cũng như các nghiên cứu khác trên <br />
thế giới là 5 ‐ 10%(4,6) . <br />
<br />
Tất cả trẻ dưới 16 tuổi nhập viện vào khoa <br />
Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn <br />
đoán VKTNTP có biểu hiện kháng trị từ 01/2008 <br />
đến tháng 7/2013. <br />
<br />
Tiêu chí chọn mẫu <br />
Tiêu chí đưa vào <br />
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP theo hội <br />
chống thấp quốc tế ILAR. <br />
<br />
Đặc điểm dịch tễ học <br />
Phần lớn bệnh nhân thuộc thể hệ thống và <br />
thể đa khớp. Đây là hai thể bệnh VKTNTP ít gặp <br />
nhưng có diễn tiến nặng và tỉ lệ kháng trị khá <br />
cao, phù hợp với ghi nhận trong y văn (4) và các <br />
tác giả Kuo HC.(12), Alexeeva EI.(1). Bệnh nhân nữ <br />
chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam = 1,8/1, tương tự <br />
<br />
Nhi Khoa<br />
<br />
497<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
với Kuo HC.(12) và Alexeeva EI.(1). Tuổi khởi phát <br />
<br />
Đặc điểm cận lâm sàng <br />
<br />
bệnh trung bình 6,6 ± 2,9 tuổi, cao hơn Alexeeva <br />
<br />
Công thức máu <br />
Bạch cầu trung bình là 14,6 ± 6,3 x <br />
1.000/mm³; tương đương Alexeeva EI. (14,7 ± 5,1 <br />
x 1.000/mm³)(1). 64,3% có tăng bạch cầu trong <br />
máu; trong đó, có 28,6% tăng bạch cầu > <br />
10.000/mm³ và 35,7% có bạch cầu tăng cao > <br />
15.000/mm³. Tiểu cầu trung bình 494,6 ± 180,6 x <br />
1.000/mm³, thấp hơn Alexeeva EI. với tiểu cầu <br />
trung bình là 611 ± 145 x 1.000/mm³(1). Tăng bạch <br />
cầu và tiểu cầu là biểu hiện của đáp ứng viêm <br />
trong giai đoạn cấp. <br />
<br />
EI. (4,9 tuổi) và De Kleer IM. (3,9 tuổi) . Thời <br />
(1)<br />
<br />
(6)<br />
<br />
gian từ khi khởi phát triệu chứng viêm khớp <br />
đến khi được chẩn đoán VKTNTP trung vị là <br />
49,3 tuần, dài nhất là 240 tuần. Triệu chứng viêm <br />
khớp ở giai đoạn sớm đôi khi chỉ biểu hiện bằng <br />
sưng nhẹ hoặc đau nhẹ nên có thể bị bỏ qua dẫn <br />
đến chẩn đoán thường muộn. Thời gian mắc <br />
bệnh tính từ lúc có triệu chứng viêm khớp đến <br />
hiện tại trung bình là 4,4 ± 2 năm. Trẻ VKTNTP <br />
kháng trị có thời gian mắc bệnh càng lâu thì tỉ lệ <br />
các biến chứng do bệnh tiến triển nặng và do <br />
thuốc điều trị xảy ra càng cao(15). <br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng <br />
Số khớp viêm <br />
Số khớp viêm trung bình khi bệnh nhân <br />
kháng trị là 10,7 ± 5,6 khớp; tương đương với <br />
Alexeeva EI. là 11,8 ± 2,4 khớp(1). Điều này cho <br />
thấy các bệnh nhân VKTNTP kháng trị có hoạt <br />
tính bệnh cao kèm với số lượng khớp tổn <br />
thương nhiều(2). Theo Flato số khớp tổn thương <br />
càng nhiều thì tiên lượng bệnh càng xấu(8). <br />
Vị trí khớp viêm <br />
Khớp tổn thương thường gặp là khớp gối <br />
(78,6%), khớp cổ chân (64,3%), khớp cột sống <br />
50% và khớp háng 42,9%. Tổn thương khớp <br />
thường có tính chất đối xứng hai bên, hầu hết <br />
có tổn thương khớp thân trục. Khác với ghi <br />
nhận trong y văn về nhóm VKTNTP thường bị <br />
viêm các khớp lớn ngoại biên và thường <br />
không đối xứng(17). Tổn thương khớp đối xứng <br />
2 bên, tổn thương khớp thân trục là các dấu <br />
hiệu tiên lượng kém và có liên quan chặt chẽ <br />
với mức độ tàn tật(8). <br />
Thời gian cứng khớp sáng <br />
75% bệnh nhân bị cứng khớp vào buổi sáng, <br />
trong đó có 9 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 32,1%) bị <br />
cứng khớp buổi sáng > 2giờ. Cứng khớp sáng là <br />
dấu hiệu chứng tỏ bệnh còn hoạt tính. <br />
<br />
498<br />
<br />
Tốc độ lắng máu <br />
VS giờ đầu trung bình là 79,1 ± 18,1mm, <br />
cao hơn Alexeeva EI. với VS trung bình là 48 ± <br />
21,5mm(1). 42,9% có VS tăng vừa 50 – 100mm <br />
và 57,1% có VS tăng cao > 100mm. Tốc độ lắng <br />
máu có vai trò trong việc đánh giá hoạt tính <br />
bệnh, chọn lựa thuốc điều trị đồng thời giúp <br />
theo dõi sự cải thiện hoạt tính bệnh trong quá <br />
trình điều trị. VS tăng cao, kéo dài có ý nghĩa <br />
tiên lượng kém và liên quan đến quá trình hủy <br />
xương khớp(15). <br />
Điện di đạm máu <br />
Đa số có xáo trộn miễn dịch với đảo ngược <br />
trị số A/G và sự thay đổi một hay nhiều thành <br />
phần globulin, thường gặp nhất là tăng α2‐<br />
globulin (57,1%) và tăng γ‐globulin (26,9%). <br />
96,2% có giảm albumin máu. Giảm albumin <br />
máu thường do phản ứng viêm mạnh tiến triển <br />
hơn là do tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Điện di <br />
đạm máu có giá trị khi tiến hành đồng thời với <br />
VS để đánh giá tình trạng tăng đáp ứng miễn <br />
dịch và phản ứng viêm(4). <br />
Các đặc điểm về X quang khớp <br />
Tất cả đều bị tổn thương xương với nhiều <br />
mức độ khác nhau: 100% mất vôi xương (18% <br />
mất vôi nặng), 39% hẹp khe khớp, 32% phá hủy <br />
đầu xương, 25% dính khớp và biến dạng khớp, <br />
18% rối loạn tăng trưởng xương. So với Van<br />
Rossum MA.(18), tỉ lệ rối loạn tăng trưởng xương <br />
của chúng tôi ít hơn nhưng tỉ lệ tổn thương <br />
xương nặng cao hơn, có thể do mẫu bệnh nhân <br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
VKTNTP kháng trị của chúng tôi nặng hơn so <br />
với mẫu VKTNTP của Van Rossum MA. và thời <br />
gian mắc bệnh trung bình trong nhóm của <br />
chúng tôi lâu hơn (4,4 năm so với 3,2 năm). <br />
<br />
Đặc điểm chẩn đoán <br />
Phân nhóm điều trị, đánh giá hoạt tính bệnh <br />
và yếu tố tiên lượng kém theo ACR 2011 <br />
Năm 2011, Hội thấp khớp học Mỹ đưa ra <br />
khuyến cáo ACR 2011 về điều trị bệnh VKTNTP <br />
theo phân nhóm và hoạt tính bệnh. Trong đó, <br />
mức độ hoạt tính bệnh và yếu tố tiên lượng kém <br />
được nhấn mạnh như là một chìa khóa thành <br />
công cho điều trị(2). Phân nhóm điều trị theo <br />
khuyến cáo của ACR 2011: 50% thuộc nhóm <br />
viêm ≥ 5 khớp, 21,4% thuộc thể hệ thống với <br />
viêm khớp hoạt động, 14,3% thuộc thể hệ thống <br />
với hoạt tính bệnh toàn thân và 14,2% thuộc <br />
nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động. Tất cả <br />
đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh <br />
từ trung bình đến cao (28,6% có hoạt tính bệnh <br />
trung bình và 71,4% có hoạt tính bệnh cao). Như <br />
vậy, ngay từ đầu các bệnh nhân này đều đã cần <br />
được theo dõi sát và điều trị tích cực với can <br />
thiệp sớm DMARDs để tránh phá hủy xương <br />
khớp dẫn đến tàn phế cũng như tránh các biến <br />
chứng nặng khác của bệnh. <br />
Phân độ chức năng vận động khớp theo <br />
Steinbrocker <br />
42,9% ở giai đoạn II; 46,4% ở giai đoạn III và <br />
10,7% ở giai đoạn IV. Tỉ lệ tổn thương xương ở <br />
các giai đoạn nặng cao hơn Cynthia Savioli với <br />
nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân VKTNTP(5) và <br />
thấp hơn Liz Wallin với nghiên cứu trên bệnh <br />
nhân VKTNTP thể đa khớp. Điều này phù hợp <br />
với tiên lượng của thể đa khớp là có nguy cơ bị <br />
hủy xương nặng(4). <br />
<br />
Đặc điểm về điều trị <br />
Giai đoạn trước kháng trị <br />
Tất cả đều cần dùng NSAIDs trong quá trình <br />
bệnh và 75% còn dùng NSAIDs cho đến thời <br />
điểm kháng trị với Ibuprofen liều trung bình <br />
26,1 ± 5,9mg/kg/ngày. Tất cả đều bị phụ thuộc <br />
Corticoids toàn thân với liều khá cao, trung bình <br />
<br />
Nhi Khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
là 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày cao hơn Baranov AA. <br />
là 0,5mg/kg/ngày(3) và Femke HM. Prince là <br />
0,33mg/kg/ngày(7). Thời gian dùng Corticoids <br />
trung bình 21,5 ± 13,8 tháng. Do sử dụng <br />
Corticoids liều cao và kéo dài, các bệnh nhân <br />
trong nghiên cứu đều bị một hoặc nhiều tác <br />
dụng phụ của thuốc này. DMARDs là nhóm <br />
thuốc cần được chỉ định ngay trong các trường <br />
hợp bệnh có hoạt tính cao hay có yếu tố tiên <br />
lượng kém(1). 50% bệnh nhân có thời điểm bắt <br />
đầu dùng DMARDs trễ do chẩn đoán xác định <br />
bệnh trễ và không được đánh giá đầy đủ hoạt <br />
tính bệnh cũng như các yếu tố tiên lượng kém. <br />
DMARDs được sử dụng chủ yếu là <br />
Methotrexate (MTX) kế đến là Sulfasalazine. <br />
Liều MTX uống trung bình là 9,2 ± <br />
2,5mg/m²/tuần. <br />
<br />
Giai đoạn kháng trị <br />
14,2% được tăng liều Corticoids (uống hoặc <br />
truyền tĩnh mạch liều cao trong thời gian ngắn) <br />
và vẫn giữ nguyên thuốc điều trị cơ bản để tạm <br />
thời làm giảm hoạt tính bệnh. Phương pháp này <br />
đồng thời cũng làm tăng tác dụng phụ của <br />
Corticoids. 3,6% được tăng liều MTX uống từ <br />
liều 10mg/m²/tuần đến liều 12,5mg/m²/tuần. Tuy <br />
nhiên, bệnh nhân vẫn có những đợt bệnh tiến <br />
triển nặng. Đối với bệnh nhân này, sau khi tối <br />
ưu hóa liều MTX mà vẫn không khống chế được <br />
hoạt tính bệnh nặng cần xem xét điều trị sinh <br />
học. 50% được phối hợp hai DMARDs, chủ yếu <br />
là phối hợp MTX và Sulfasalazine. Tuy nhiên, <br />
chỉ có 2 bệnh nhân được phối hợp DMARDs <br />
sớm có cải thiện triệu chứng; các bệnh nhân còn <br />
lại không đáp ứng với điều trị và vẫn có những <br />
đợt cấp với hoạt tính bệnh tiến triển nặng. LPSH <br />
là sử dụng các tác nhân chẹn hoặc tương tác với <br />
các chức năng của các cytokines hoạt động trong <br />
cơ chế bệnh sinh của VKTNTP. 53,6% bệnh nhân <br />
có điều kiện được dùng LPSH với thuốc kháng <br />
IL‐6 (Tocilizumab) liều từ 4 – 8mg/kg/tháng và <br />
vẫn duy trì điều trị cơ bản với DMARDs. Sau 3 <br />
tháng điều trị với Tocilizumab, tỉ lệ cải thiện <br />
theo ACR‐Pedi 30,50,70 lần lượt là 92%,54% và <br />
23%; ít hơn so với Baranov AA. và Imagawa T. <br />
<br />
499<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nặng <br />
hơn, thời điểm được dùng LPSH trễ hơn hoặc <br />
do liều lượng thuốc ít hơn(3,10). <br />
<br />
Đặc điểm về biến chứng <br />
Hội chứng thực bào máu là một biến chứng <br />
nặng, đe dọa tính mạng các bệnh nhân <br />
VKTNTP, nhất là thể hệ thống. 2/10 bệnh nhân <br />
thể hệ thống bị biến chứng thực bào máu, chiếm <br />
tỉ lệ 20% tương đương với nghiên cứu của Kejian<br />
Zhang (19,8%) và cao hơn ghi nhận trong y văn <br />
(7 ‐ 13%)(4,11). Một bệnh nhân không đáp ứng với <br />
phác đồ điều trị thực bào máu thứ phát và tử <br />
vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan. Biểu hiện <br />
của biến chứng thực bào máu gần giống với đợt <br />
tiến triển nặng của VKTNTP thể hệ thống nên <br />
cần phải cảnh giác biến chứng này trước khi <br />
nghĩ đến tiến triển nặng của bệnh. 71,4% bị <br />
chậm tăng trưởng chiều cao, cao hơn Nikishina <br />
I. và Shapovalenko A. (40% trong số 170 trẻ <br />
VKTNTP có thời gian mắc bệnh trung bình là 5,1 <br />
năm)(14). Chậm tăng trưởng chiều cao có liên <br />
quan đến mức độ nặng, thời gian bị bệnh cũng <br />
như thời gian điều trị Corticoids. 57,1% bị thiếu <br />
máu, tương đương nghiên cứu của Alexeeva <br />
EI.(1). Thiếu máu ở trẻ VKTNTP do nhiều yếu tố <br />
kết hợp như thiếu sắt, tăng nồng độ IL‐6 gây cản <br />
trở phân phối sắt, sắt không được sử dụng, mất <br />
máu mạn ở dạ dày ruột do dùng thuốc kháng <br />
viêm... 14,3% bị viêm màng bồ đào, cao hơn <br />
Heiligenhaus A. là 12% trong nhóm trẻ <br />
VKTNTP chung(9). 17,9% bị đục thủy tinh thể do <br />
sử dụng Corticoids liều cao, kéo dài. Các trẻ này <br />
đều có thời gian sử dụng Corticoids > 2 năm. <br />
82,1% bị loãng xương. Theo Cassidy JT. và <br />
Haughen M., loãng xương do hậu quả của quá <br />
trình viêm tiến triển không được kiểm soát tốt <br />
và có liên quan với thời gian, liều lượng <br />
Corticoids(4). 71,4% bị các biến chứng liên quan <br />
đến cơ xương khớp như cứng khớp, teo cơ <br />
quanh khớp, khác biệt chiều dài chi. Phòng ngừa <br />
cứng khớp, teo cơ bằng cách kiểm soát hoạt tính <br />
bệnh, khống chế phản ứng viêm. 78,6% bị hội <br />
chứng Cushing; 28,6% bị tăng huyết áp; 3,6% bị <br />
suy thượng thận cấp do sử dụng Corticoids. 4 <br />
<br />
500<br />
<br />
bệnh nhân bị tổn thương gan và 1 bệnh nhân bị <br />
viêm phổi kẽ khi dùng MTX. 2 bệnh nhân bị sốc <br />
phản vệ và 1 bệnh nhân bị dị ứng khi sử dụng <br />
Tocilizumab. <br />
<br />
KẾT LUẬN <br />
Tỉ lệ VKTNTP kháng trị là 10,9%, phần lớn <br />
thuộc thể hệ thống và thể đa khớp. Bệnh nhân <br />
nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1. Đây là <br />
nhóm bệnh có phản ứng viêm tăng cao, tổn <br />
thương xương khớp nặng với nhiều biến chứng <br />
toàn thân nguy hiểm do hoạt tính bệnh tiến triển <br />
và do thuốc điều trị. Trước khi có biểu hiện <br />
kháng trị, tất cả bệnh nhân đều cần DMARDs <br />
phối hợp với các thuốc kháng viêm và bị lệ <br />
thuộc Corticoids với liều khá cao (0,99 ± <br />
0,33mg/kg/ngày). Khi kháng trị, nhiều biện pháp <br />
điều trị đã được áp dụng như tăng liều <br />
Corticoids, tối ưu hóa liều MTX, phối hợp các <br />
DMARDs cổ điển… nhưng kết quả còn hạn chế. <br />
Bệnh có đáp ứng với LPSH, giúp cải thiện triệu <br />
chứng và giảm liều Corticoids đang lệ thuộc. <br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO <br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
9.<br />
<br />
Alexeeva EI (2011), “Efficacy and safety of repeat courses of <br />
Rituximab treatment in patients with severe refractory <br />
juvenile idiopathic arthritis”, Clin Rheumatol, 30, pp. 1163‐<br />
1235. <br />
American College of Rheumatology (2011), “ACR 2011 <br />
Recommendations for the Treatment of Juvenile idiopathic <br />
arthritis”, from: http://www.rheumatology.org. <br />
Baranov AA (2011), “Biologic Therapy in Patients with <br />
Juvenile Idiopathic Arthritis – A Unique Single Centre <br />
Experience at the Scientific‐Research Pediatric Centre in the <br />
Russian Federation”, Clin Rheumatol, 32, pp. 1153‐1175. <br />
Cassidy JT (2010), “Chonic arthritis”, Textbook of pediatric <br />
rheumatology, 6th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp. <br />
221‐324. <br />
Cynthia S (2009), “Dental and facial characteristics of patients <br />
with juvenile idiopathic arthritis”, Rev. Bras. Reumatol, 49, pp. <br />
87‐112 <br />
De Kleer IM (2004), “Autologous stem cell transplantation for <br />
refractory juvenile idiopathic arthritis: analysis of clinical <br />
effects, mortality, and transplant related morbidity”, Ann <br />
Rheum Dis, 63(2), pp. 1318‐1326. <br />
Femke HM (2009), “Long‐term effectiveness and safety of <br />
Etanercept in Juvenile Idiopathic Arthritis”, Annals of the <br />
Rheumatic Diseases, 68, pp. 635‐676. <br />
Flato M (2003), “Prognostic factors in juvenile rheumatoid <br />
arthritis: a case‐conrtrol study revealing early predic‐tors and <br />
outcome after 14.9 years”, J Rheumatol, 30(3), pp. 386‐479. <br />
Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, et al (2007), <br />
“Prevalence and complications of uveitis in juvenile <br />
idiopathic arthritis in a population‐based nation‐wide study <br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />