Đánh giá biến đổi dịch khoảng kẽ phổi trước và sau cuộc lọc máu xác định bằng phương pháp siêu âm ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI DỊCH KHOẢNG KẼ PHỔI TRƯỚC VÀ<br /> SAU CUỘC LỌC MÁU XÁC ĐỊNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP<br /> SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ<br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Phạm Quốc Toản*; Hoàng Trung Vinh*; Trịnh Trọng Đạt*<br /> <br /> Mục tiêu: đánh giá biến đổi dịch khoảng kẽ phổi trước và sau cuộc lọc bằng phương pháp<br /> siêu âm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu 63 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT)<br /> lọc máu chu kỳ (LMCK) tại Bệnh viện Quân y 103 được khám lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm<br /> phổi trước và sau cuộc lọc máu. Kết quả: sau lọc máu, số đường B giảm đi từ 13,0 ± 16,9 còn<br /> 4,0 ± 6,6 (p < 0,001). Số đường B giảm đi trong quá trình lọc tương quan với tỷ lệ cân nặng<br /> giảm đi sau lọc máu và với URR, Kt/V. Kết luận: siêu âm phổi là phương pháp hữu ích giúp<br /> đánh giá hiệu quả rút nước trong dịch khoảng kẽ phổi ở BN LMCK.<br /> * Từ khoá: Suy thận mạn tính Lọc máu chu kỳ; Dịch khoảng kẽ phổi; Siêu âm phổi;<br /> Xung huyết phổi.<br /> <br /> Lung Ultrasound for the Assessment of Extravascular Lung Water<br /> Changes before and after Dialysis Section in Hemodialysis Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate extravascular lung water changes after dialysis by lung ultrasound.<br /> Subjects and methods: 63 patients undergoing hemodialysis treated at 103 Hospital, who were<br /> clinical, subclinical examined, and lung ultrasound was performed in all patients before and after<br /> hemodialysis. Results: The number of B-lines decreased from 13.0 ± 16.9 to 4.0 ± 6.6 (p < 0.001).<br /> The decrease in B-lines correlated with the percentage of weight reduction after dialysis, Kt/V<br /> and URR. Conclusion: Lung ultrasound is a useful tool to monitor the response to therapy in<br /> hemodialysis patients.<br /> * Key words: Chronic kidney failure; Hemodialysis; Extravascular lung water; Lung ultrasound;<br /> Congestive pulmonary.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Suy thận mạn tính gây nên nhiều rối<br /> loạn cân bằng nội môi, rối loạn nội tiết,<br /> cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối,<br /> đòi hỏi phải điều trị thay thế thận. Phù phổi<br /> kẽ là một biểu hiện thường gặp ở BN STMT<br /> LMCK, đặc biệt trước các cuộc lọc máu.<br /> <br /> Loại bỏ dịch thừa bằng siêu lọc nhằm đạt<br /> trọng lượng khô đảm bảo cân bằng dịch<br /> trong cơ thể làm giảm biến chứng tim mạch.<br /> Xác định trọng lượng khô và dịch khoảng<br /> kẽ phổi bằng các phương pháp không xâm<br /> nhập như đo trở kháng sinh học, định lượng<br /> nồng độ ANP, X quang tim phổi đang được<br /> ứng dụng trong thực hành lâm sàng [2].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quốc Toản (toannephor@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/05/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017<br /> <br /> 70<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Tuy nhiên, siêu âm phổi xác định tình<br /> trạng dịch khoảng kẽ để đánh giá tình<br /> trạng ứ dịch ở BN LMCK chưa được đề<br /> cập đến. Do đó, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này với mục tiêu: Sử dụng<br /> siêu âm phổi đánh giá biến đổi dịch<br /> khoảng kẽ phổi trước và sau cuộc lọc.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 63 BN STMT LMCK 3/tuần tại Khoa<br /> Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103<br /> từ tháng 7 - 2015 đến 4 - 2016.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,<br /> so sánh biến đổi trước và sau cuộc lọc.<br /> * Nội dung nghiên cứu: BN được lọc máu<br /> bằng phương pháp lọc thận nhân tạo<br /> thường quy, sử dụng dịch lọc bicarbonat.<br /> Theo dõi các biến đổi lâm sàng (phù, khó<br /> thở, huyết áp, tần số tim, cân nặng), cận<br /> lâm sàng (ure, creatinin, protein, albumin,<br /> công thức máu) và siêu âm phổi thực hiện<br /> trước và sau lọc máu.<br /> <br /> * Siêu âm phổi:<br /> - Trang thiết bị: máy siêu âm xách tay<br /> ALOKA SSD - 900, đầu dò convex 3,5 MHz.<br /> - Tư thế BN: nằm ngửa, duỗi thẳng 2 chân,<br /> 2 tay giơ lên cao đầu.<br /> - Vị trí siêu âm: chia thành ngực trước<br /> và bên theo các đường dọc: đường cạnh<br /> ức, đường giữa đòn, đường nách trước,<br /> đường nách giữa. Bên phải tương ứng<br /> với các gian sườn từ 2 - 5; bên trái tương<br /> ứng với các gian sườn 2 - 4, có tổng số<br /> 28 vị trí siêu âm phổi.<br /> - Cách tính số đuôi sao chổi: đường B<br /> (B-line) là những tín hiệu nhiễu do ứ đọng<br /> dịch ở vách gian tiểu thùy. Tính là 0 khi<br /> không có đường B nào trong vùng khám và<br /> khi ở một vị trí trắng tinh màn hình thì được<br /> tính là 10 đường B. Khi nhiều đường B,<br /> chúng có xu hướng hòa lẫn vào nhau.<br /> Trong trường hợp này, để tính số đường B,<br /> lấy phần trăm số vị trí khám có đường B<br /> (tỷ lệ phần trắng của màn hình chia cho<br /> phần đen của màn hình) rồi chia cho 10.<br /> Số đường B là tổng tất cả số đường B thu<br /> được ở các mặt cắt [2].<br /> <br /> Hình 1: Các vùng siêu âm đánh giá đuôi sao chổi [3].<br /> 71<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017<br /> * Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử<br /> dụng trong nghiên cứu:<br /> - Chẩn đoán mức độ khó thở: theo Hội<br /> Lồng ngực Hoa Kỳ.<br /> - Chẩn đoán tăng huyết áp: theo khuyến<br /> cáo Hội Tim mạch học Việt Nam (2008).<br /> <br /> Bảng 3: Biến đổi ứ dịch tại phổi trước<br /> và sau lọc.<br /> Mức độ ứ dịch Trước lọc<br /> <br /> Sau lọc<br /> <br /> Không có ứ dịch 30 (47,6%) 48 (76,2%)<br /> Nhẹ<br /> <br /> 13 (20,6%) 12 (19,0%)<br /> <br /> - Phân chia mức độ thiếu máu: theo Tổ<br /> chức Y tế Thế giới.<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> 12 (19,0%)<br /> <br /> 2 (3,2%)<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 8 (12,8%)<br /> <br /> 1 (1,6%)<br /> <br /> - Phân chia mức độ ứ dịch kẽ của phổi:<br /> theo Picano và CS (2006), dựa vào tổng số<br /> đường B khi siêu âm phổi [4].<br /> <br /> Trung bình số<br /> đường B<br /> <br /> 13,0 ± 16,9<br /> (0 - 70)<br /> <br /> 4,0 ± 6,6<br /> (0 - 34)<br /> <br /> Bảng 1: Mức độ ứ dịch kẽ của phổi.<br /> Số đường B<br /> <br /> Mức độ ứ dịch<br /> <br /> 0-5<br /> <br /> Không ứ dịch<br /> <br /> 6 - 15<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 16 - 30<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> > 30<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> Bảng 4: Tương quan giữa số đường B<br /> giảm sau lọc với URR, Kt/V.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tuổi (năm): 49,5 ± 14,3; giới (nam/nữ):<br /> 47/16; thời gian thận nhân tạo (năm):<br /> 3,7 ± 2,4; tăng cân giữa 2 cuộc lọc (kg):<br /> 2,4 ± 1,0; thiếu máu: 61 BN (96,8%).<br /> Bảng 2: Biến đổi một số chỉ số lâm sàng,<br /> cận lâm sàng trước và sau lọc máu.<br /> Chỉ số<br /> <br /> Trước lọc<br /> <br /> Sau lọc<br /> <br /> 14 (22,2%)<br /> <br /> 7 (11,1%)<br /> <br /> 18 (28,6)<br /> <br /> 3 (4,8)<br /> <br /> Huyết áp tâm thu<br /> (mmHg) (*)<br /> <br /> 143,3 ± 17,3<br /> <br /> 144,7 ± 18,6<br /> <br /> Huyết áp tâm<br /> trương (mmHg) (*)<br /> <br /> 82,7 ± 13,1<br /> <br /> 81,9 ± 11,1<br /> <br /> Kali (mmol/l) (**)<br /> <br /> 5,02 ± 0,81<br /> <br /> 3,64 ± 0,34<br /> <br /> Hb (g/l) (*)<br /> <br /> 87,5 ± 19,6<br /> <br /> 92,1 ± 22,5<br /> <br /> Phù, n (%)<br /> Khó thở, n (%)<br /> <br /> Siêu lọc (kg)<br /> <br /> 2,01 ± 1,1<br /> <br /> URR (%)<br /> <br /> -<br /> <br /> 64,7 ± 9,6<br /> <br /> Kt/V<br /> <br /> -<br /> <br /> 1,29 ± 0,33<br /> <br /> (*: p > 0,05; **: p < 0,05)<br /> 72<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Số đường B sau lọc giảm đi rõ rệt so với<br /> trước lọc máu. Sau lọc máu, 2 BN ứ dịch<br /> mức độ vừa và 1 BN ứ dịch mức độ nặng.<br /> <br /> Chỉ số<br /> <br /> * Đặc điểm chung BN nghiên cứu:<br /> <br /> p<br /> <br /> Số đường B<br /> giảm sau lọc<br /> r<br /> <br /> p<br /> <br /> Phương trình<br /> tương quan<br /> <br /> Giảm cân (% so<br /> với trước lọc)<br /> <br /> 0,525 < 0,001<br /> <br /> Y = 3,5664 x<br /> X - 4,8099<br /> <br /> URR (%)<br /> <br /> 0,303<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Y = 0,3947 x<br /> X - 16,519<br /> <br /> Kt/V<br /> <br /> 0,395 < 0,005<br /> <br /> Y = 14,997 x<br /> X - 10,435<br /> <br /> Số đường B giảm đi sau lọc máu có<br /> tương quan thuận mức độ khá chặt với<br /> tỷ lệ giảm cân so với trước lọc và tương<br /> quan mức độ vừa với URR, Kt/V.<br /> BÀN LUẬN<br /> Sau lọc máu, BN được siêu âm phổi<br /> và cho kết quả, số đường B sau lọc máu<br /> giảm đi một cách rõ rệt so với trước lọc.<br /> Trước lọc máu, 12 BN ứ dịch vừa và 8<br /> BN ứ dịch nặng, sau lọc chỉ còn 2 BN ứ<br /> dịch vừa và 1 BN ứ dịch nặng. Kết quả<br /> của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác.<br /> Nghiên cứu của Dimitrie Siriopol (2013),<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> trong số 7 BN ứ dịch mức độ nặng trước<br /> lọc, sau lọc máu 4 BN ứ dịch nhẹ hoặc<br /> không ứ dịch, 3 BN ứ dịch vừa và số<br /> đường B giảm đi đáng kể (p < 0,001).<br /> Đồng thời, sau lọc máu, số đường B giảm<br /> so với trước lọc có tương quan mức độ<br /> khá chặt với tỷ lệ phần trăm giảm cân sau<br /> lọc so với cân nặng trước lọc. Matteo Trezzi<br /> cũng cho kết quả tương tự, số đường B<br /> sau lọc có tương quan thuận với giảm<br /> cân nặng sau lọc máu với p < 0,05. Nicola<br /> Vitturi cũng thấy số đường B giảm đi sau<br /> lọc máu có tương quan thuận với giảm<br /> cân nặng sau lọc, đồng thời cho thấy số<br /> đường B sau lọc có tương quan với lượng<br /> cân dư sau lọc máu khi đo bằng phương<br /> pháp trở kháng sinh học [5, 6].<br /> Nguyên lý của quá trình lọc máu dựa<br /> vào 2 cơ chế chính là sự khuếch tán và<br /> siêu lọc. Trong đó, khuếch tán là quá trình<br /> vận chuyển các chất hòa tan qua màng<br /> bán thấm dựa vào chênh lệch nồng độ,<br /> còn siêu lọc là sự trao đổi đồng thời nước<br /> và các chất hòa tan qua màng bán thấm<br /> dưới ảnh hưởng chênh lệch của áp lực<br /> thủy tĩnh và thẩm thấu [1]. Dó đó, khi lọc<br /> máu đạt hiệu quả đào thải chất độc ra<br /> khỏi cơ thể, đồng thời cũng liên quan đến<br /> việc rút cân trong lọc. Kết quả nghiên cứu<br /> của chúng tôi, số đường B giảm đi sau<br /> lọc tương quan với tỷ lệ giảm ure và độ<br /> thanh thải ure từng phần. Khi hiệu quả<br /> đào thải chất độc ra khỏi cơ thể càng lớn,<br /> số đường B giảm đi càng nhiều. Tuy nhiên,<br /> quá trình đào thải nước chủ yếu dựa vào<br /> hiện tượng siêu lọc, còn đào thải chất độc<br /> chủ yếu là hiện tượng khuếch tán, do đó<br /> mối tương quan giữa số đường B giảm<br /> sau lọc và Kt/V, URR chỉ ở mức độ vừa.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Số đường B sau lọc máu (4,0 ± 6,6)<br /> giảm đi đáng kể so với trước lọc (13,0 ±<br /> 16,9). Số đường B giảm sau lọc có tương<br /> quan với tỷ lệ giảm cân so với trước lọc<br /> (r = 0,525) và với hiệu quả cuộc lọc theo<br /> URR (r = 0,303) và Kt/V (r = 0,395). Do đó,<br /> siêu âm phổi có thể áp dụng để xác định<br /> quá tải dịch khoảng kẽ phổi và theo dõi<br /> đáp ứng sau điều trị ở BN LMCK.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất.<br /> Thận nhân tạo. Bệnh thận. Nhà xuất bản Y học.<br /> Hà Nội. 2015, tr.253-276.<br /> 2. Chazot C. Managing dry weight and<br /> hypertension in dialysis patients: still a challenge<br /> for the nephrologist in 2009?. J Nephrol. 2009,<br /> 22 (5), pp.587-597.<br /> 3. Gargani L. Lung ultrasound: a new tool<br /> for the cardiologist. Cardiovascular Ultrasound.<br /> 2011, 9 (1), p.6.<br /> 4. Picano E, Frassi, Agricola et al. Ultrasound<br /> lung comets: a clinically useful sign of<br /> extravascular lung water. Journal of the<br /> American Society of Echocardiography. 2006,<br /> 19 (3), pp.356-363.<br /> 5. Trezzi M, Torzillo D, Ceriani E et al.<br /> Lung ultrasonography for the assessment of<br /> rapid extravascular water variation: evidence<br /> from hemodialysis patients. Internal and<br /> Emergency Medicine, 2011, 8 (5), pp.409-415.<br /> 6. Vitturi N, Dugo M, Soattin M et al.<br /> Lung ultrasound during hemodialysis: the<br /> role in the assessment of volume status.<br /> International Urology and Nephrology. 2013,<br /> 46 (1), pp.169-174.<br /> <br /> 73<br /> <br />