Đánh giá bước đầu tính an toàn và hiệu quả của phương pháp phá hủy vi sóng ung thư biểu mô tế bào gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ<br /> CỦA PHƯƠNG PHÁP PHÁ HỦY VI SÓNG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN<br /> Võ Hội Trung Trực*, Nguyễn Đình Song Huy*, Võ Duy Thuần*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: UTBMTBG là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng thứ 3. Lần đầu tiên, phá hủy vi sóng được<br /> sử dụng để điều trị UTBMTBG tại Việt Nam. Đánh giá hiệu quả điều trị và sự an toàn của phương pháp phá<br /> hủy vi sóng (MWA) để điều trị UTBMTBG.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu thực hiện ở khoa U gan Bệnh viện Chợ Rẫy, 56 bệnh nhân UTBMTBG<br /> (kích thước trung bình 3,34 cm; 1,19-6,13cm) với 64 khối u được đốt bằng phương pháp MWA. Hiệu quả kỹ<br /> thuật, tái phát tại chỗ, xuất hiện khối u mới trong gan, huyết khối tĩnh mạch và di căn xa được ghi nhận.<br /> Kết quả: Không có biến chứng nặng, có 10 trường hợp có biến chứng nhẹ được ghi nhận. Phá hủy u hoàn<br /> toàn đạt 92,2% sau MWA lần 1 và 95,3% sau MWA lần 2 (5 khối u được đốt 2 lần). Tỉ lệ tái phát tại chổ là<br /> 3,2%. Hai bệnh nhân phát hiện u mới, chiếm 3,6%. Chưa ghi nhận có huyết khối tĩnh mạch, di căn xa và tử vong<br /> sau 4 tháng theo dõi.<br /> Kết luận: MWA an toàn và hiệu quả. Kỹ thuật này chứng tỏ hiệu quả rất tốt trong phá hủy u tại chỗ.<br /> Từ khoá: Ung thư biểu mô tế bào gan, đốt u bằng vi sóng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFICATY AND SAFETY OF MICROWAVE ABLATION ON TREATMENT<br /> IN HEPATOCELLUR CARCINOMA<br /> Vo Hoi Trung Truc, Nguyen Dinh Song Huy, Vo Duy Thuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 371-377<br /> Background: Hepatocellular carcinoma is the third causes of death for cancers. For the first time, microwave<br /> ablation applied for hepatocellular carcinomas in Vietnam. To evaluate therapeutic efficacy and the safety of<br /> microwave ablation (MWA) to treat hepatocellular carcinomas (HCCs)<br /> Methods: In this prospective study, 56 patients with HCCs (3.34cm; range, 1.19 - 6.13cm) were enrolled.<br /> Sixty four tumors were treated under ultrasonographic guidance by percutaneous MWA with Medwawe probes.<br /> Technical effectiveness, local progression and intrahepatic recurrence, venous thrombosis and metastasis of HCCs,<br /> total survival were determined.<br /> Results: There were 10 minor complications but no major complications. Technical effectiveness was<br /> achieved in 59 of 64 tumors (92.2%) after the first MWA and 61 of 64 tumors (95.3%) after second MWA (5<br /> tumors was ablated 2 times). Local tumor progression occurred in 2 of 61 completely - ablated lesions (3.2%). Two<br /> cases (3.6%) had new lesions. No portal thrombosis, metastasis and death was detected during 4 month follow-up.<br /> Conclusion: Medwave MWA is safe and efficient. This method showed the excelent locally detroying<br /> effectiveness on the treatment of HCCs<br /> Key words: Hepatocellular carcinoma; microwave ablation.<br /> * Khoa U gan BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Võ Hội Trung Trực; ĐT: 0918648149; Email: bstruc2006@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 371<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Ung thư biểu mô tế bào gan là ung thư phổ<br /> biến thứ năm trên thế giới. Ung thư gan nguyên<br /> phát đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân<br /> tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới.<br /> Bên cạnh phẫu thuật cắt gan và ghép gan, các<br /> phương pháp phá hủy khối u tại chỗ cũng được<br /> xem là phương pháp điều trị triệt để đối với các<br /> khối u kích thước nhỏ. MWA bước đầu được<br /> triển khai thí điểm tại bệnh viện Chợ Rẫy từ<br /> tháng 5 năm 2012 nhằm đánh giá tính hiệu quả<br /> và an toàn trong thực tế ở Việt Nam. Chúng tôi<br /> thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:<br /> Xác định tính hiệu quả (tỉ lệ phá hủy u, tỉ lệ<br /> tái phát tại chỗ, tỉ lệ xuất hiện u mới và thời gian<br /> sống toàn bộ) của bệnh nhân UTBMTBG điều trị<br /> bằng MWA.<br /> <br /> - Có máy tạo nhịp, kẹp phình mạch não, có<br /> cấy ghép các loại thiết bị điện tử hoặc các vật liệu<br /> bằng kim loại khác.<br /> - Rối loạn đông máu nặng (tiểu cầu <<br /> 50.000/ml, PT dài > 50% so với chứng).<br /> - Đang có bệnh nhiễm trùng.<br /> - Đang có thai hay cho con bú.<br /> - Có bệnh mãn tính phối hợp nặng.<br /> <br /> - Thể trạng kém (PST > 2).<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, ứng dụng<br /> lâm sàng có can thiệp.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> <br /> Xác định tính an toàn (tác dụng phụ và biến<br /> chứng) của MWA khi điều trị UTBMTBG.<br /> <br /> Máy phá hủy vi sóng AveCure do hãng<br /> Medwaves của Mỹ sản xuất. Máy đốt u trực tiếp<br /> bằng vi sóng có tần số phát vi sóng từ 902 đến<br /> 928MHz. Sử dụng kim đốt 14G hay 16G có anten<br /> dài 1cm, 2 cm hay 4cm.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Tiến hành<br /> <br /> Đối thượng nghiên cứu<br /> <br /> Giảm đau với Fentanyl tiêm tĩnh mạch chậm.<br /> Lập lại nếu bệnh nhân còn đau.<br /> <br /> Gồm 56 bệnh nhân UTBMTBG tại khoa U<br /> gan của Trung tâm Ung Bướu thuộc Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy từ 02/05/2012-02/09/2012<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> - Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào<br /> gan: dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý hay tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán hình ảnh.<br /> - 1 u có kích thước 7≤ cm hay ≤3 u, mỗi u ≤<br /> 3 cm.<br /> - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên<br /> <br /> Chọn anten theo kích thước khối u: chọn<br /> anten có đầu đốt 1cm cho khối u không quá 1cm,<br /> chọn anten có đầu đốt 2cm cho khối u không quá<br /> 2cm, chọn anten có đầu đốt 3 cm cho khối u hơn<br /> 2cm.<br /> Cài đặt thông số: chọn mode nhiệt độ<br /> (temperature mode) khi khối u gần mạch máu<br /> lớn hay khối u cách bề mặt gan hơn 5cm (tính từ<br /> bề mặt đưa anten qua da) và chọn mode năng<br /> lượng (power mode) cho các trường hợp còn lại.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Khối u đã xâm nhập mạch máu (tĩnh mạch<br /> cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới) hay<br /> đường mật trong gan.<br /> <br /> Dưới hướng dẫn siêu âm, đưa điện cực<br /> vào mép xa của khối u và phá hủy phần xa<br /> trước, phần gần sau cho đến khi phá hủy toàn<br /> bộ khối u.<br /> <br /> - Di căn ngoài gan (hạch, phổi, tuyến thượng<br /> thận, xương, …).<br /> <br /> Ghi nhận và điều trị các triệu chứng có thể<br /> xảy ra sau khi làm MWA như đau bụng, sốt,<br /> mệt, buồn nôn, chóng mặt, khó thở<br /> <br /> - Xâm lấn các cơ quan cạnh gan (thành ngực,<br /> cơ hoành, thành bụng, dạ dày, đại tràng).<br /> <br /> 372<br /> <br /> Chụp CT scan bụng trong vòng 2 ngày để<br /> xác định các biến chứng không triệu chứng và<br /> hiệu quả phá hủy u. Nếu phá hủy hoàn toàn,<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> tiếp tục theo dõi và cho xuất viện khi ổn định<br /> và tái khám sau 1 tháng. Nếu phá hủy không<br /> hoàn toàn, làm MWA cũng cố để phá hủy<br /> hoàn toàn khối u.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ghi nhận và xử trí các biến chứng có thể xảy<br /> ra sau khi làm MWA.<br /> <br /> Sơ đồ nghiên cứu<br /> Thỏa tiêu chẩn chẩn đoán hình<br /> ảnh của CT và/hoặc MRI<br /> <br /> U GAN<br /> Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh<br /> Không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> và thỏa tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> UBMTBG<br /> Thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và<br /> không thỏa tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Loại khỏi nghiên cứu<br /> <br /> Nhận vào nghiên cứu<br /> <br /> MWA<br /> <br /> Đánh giá và theo dõi sau MWA<br /> <br /> Xử lí kết quả<br /> <br /> Kiểm định T với mẫu cặp (paired sample T<br /> test) được sử dụng để đánh giá thay đổi các<br /> thông số sau điều trị so với trước điều trị.<br /> <br /> Bằng phần mềm stata PASW 18.<br /> <br /> Sơ đồ thực hiện nghiên cứu<br /> RFA<br /> <br /> 59 u/ 51 bn<br /> Hủy hoàn toàn<br /> <br /> (64 u/ 56 bn)<br /> MWA 1<br /> <br /> 4 u/ 4 bn<br /> Hủy không hoàn toàn<br /> MWA 2<br /> <br /> 2 u/ 2 bn<br /> Tái phát tại chỗ<br /> 2 u/ 2 bn<br /> Hủy hoàn toàn<br /> <br /> 2 u/ 2 bn<br /> Tái phát tại gan<br /> <br /> MWA*<br /> MWA*<br /> **<br /> <br /> 2 u/ 2 bn<br /> Hủy không hoàn toàn<br /> <br /> 1 u/ 1 bn<br /> Hủy không hoàn toàn<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> <br /> TACE<br /> <br /> MWA*<br /> <br /> MWA*: đã thực hiện, chưa tái khám sau 1 tháng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 373<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> AST sau MWA<br /> Child Pugh trước MWA<br /> Child Pugh sau MWA1 tháng<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân<br /> Thông số<br /> Giá trị<br /> Ghi chú<br /> Tuổi<br /> 61,6±13.6<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> Giới<br /> 41/15<br /> Nam/nữ<br /> Bệnh căn 29/17/1/1/8 HBV/HCV/HBV+HCV/rượu/khác<br /> ALT<br /> 58,6±53,3<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> AST<br /> 68,4±38,4<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> Bilirubin<br /> 1,14±0,67<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> Albumin<br /> 4,13±0,56<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> PT<br /> 14,09±2,16<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> Child52/3/1<br /> A/B/C<br /> Pugh<br /> AFP<br /> 687,9±2631,2<br /> Trung bình±độ lệch chuẩn<br /> 21/22/3/10<br /> ≤10/10,1-200/200,1-400/>400<br /> <br /> Số lượng bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn<br /> nghiên cứu: 56 bệnh nhân<br /> Thông số<br /> Giá trị<br /> Kích thước (cm) 3,34 ± 1,23<br /> 10/20/29/5<br /> Số lượng u<br /> 48/8<br /> Vị trí<br /> 49/4/7<br /> Gần bề mặt gan<br /> 17<br /> 10<br /> Gần mạch máu<br /> lớn<br /> Gần ống tiêu<br /> 5<br /> hóa<br /> Gần túi mật<br /> 1<br /> Gần túi mật,bề<br /> 1<br /> mặt gan<br /> BCLC<br /> 6/38/11/1<br /> Giải phẫu bệnh 10/18/1/6<br /> (ES)<br /> <br /> Ghi chú<br /> trung bình±độ lệch chuẩn<br /> ≤ 2/2,1-3/3,1-5/>5<br /> 1u/2u<br /> Gan P/gan T/ gan P,T<br /> 26.6% (tỉ lệ)<br /> 15.6% (tỉ lệ)<br /> 7,8% (tỉ lệ)<br /> 1,6% (tỉ lệ)<br /> 1,6% (tỉ lệ)<br /> 0/A/B/C<br /> I/II/III/ không xác định<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 9,4<br /> 48,4<br /> 39,1<br /> 28,1<br /> 6,2<br /> <br /> 374<br /> <br /> N: 64 u<br /> Sau 1 lần MWA<br /> Sau 2 lần MWA<br /> <br /> Bảng 7: Phá hủy u không hoàn toàn sau MWA<br /> Phá hủy không<br /> hoàn toàn<br /> <br /> Sau 2 lần điều trị<br /> <br /> Số khối u<br /> (n=64)<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> Xử trí<br /> <br /> 6,3<br /> 1,6<br /> 1,6<br /> 1,6<br /> <br /> MWA lần 2<br /> Phẫu thuật<br /> TACE<br /> MWA<br /> <br /> Bảng 8: Thay đổi nồng độ AFP sau MWA<br /> Nhóm bệnh nhân có AFP trước điều trị tăng cao<br /> Thay đổi AFP sau<br /> Số bệnh nhân<br /> Tỉ lệ (%)<br /> MWA<br /> (n=35)<br /> Giảm<br /> 30<br /> 85.7<br /> Tăng<br /> 5<br /> 14.3<br /> Nhóm bệnh nhân có AFP trước điều trị bình thường<br /> Thay đổi AFP sau<br /> Số bệnh nhân<br /> Tỉ lệ (%)<br /> MWA<br /> (n=21)<br /> Bình thường<br /> 20<br /> 95.2<br /> Tăng nhẹ<br /> 1<br /> 4.8<br /> <br /> Số bn (n=56) Tỉ lệ % Thời gian xuất hiện u<br /> mới tại gan<br /> 1<br /> 1,8<br /> 1 tháng<br /> 1<br /> 1,8<br /> 2 tháng<br /> <br /> Xử trí<br /> MWA<br /> RFA<br /> Xử trí<br /> MWA<br /> MWA<br /> <br /> Bảng 11: Huyết khối, di căn xa và tử vong<br /> <br /> 62,5<br /> 54,7<br /> 34,7<br /> 12,5<br /> <br /> 58,57±53,27<br /> 186,56±355,87<br /> 68,35±38,39<br /> <br /> Số lượng phá hủy u Tỉ lệ phá hủy u<br /> hoàn toàn<br /> hoàn toàn (%)<br /> 59<br /> 92,2<br /> 61<br /> 95,3<br /> <br /> Bảng 10: Xuất hiện u mới tại gan<br /> <br /> Bảng 4: Thay đổi men gan và chức năng gan sau MWA<br /> ALT trước MWA<br /> ALT sau MWA<br /> AST trước MWA<br /> <br /> Bảng 6: Phá hủy u hoàn toàn sau MWA<br /> <br /> Số u (n=61) Tỉ lệ % Thời gian tái phát tại<br /> chỗ (tháng)<br /> 1<br /> 1,6<br /> 2<br /> 1<br /> 1,6<br /> 4<br /> <br /> Triệu chứng sau làm MWA 1 ngày<br /> Sốt<br /> Mệt<br /> Đau vùng gan hay vai P<br /> Buồn nôn, nôn<br /> <br /> Biến chứng<br /> Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)<br /> Tràn dịch màng phổi P<br /> 3<br /> 4,7<br /> Bỏng da thành bụng<br /> 5<br /> 7,8<br /> Tụ máu bao gan<br /> 2<br /> 3,1<br /> Tổng số<br /> 10<br /> 15,6<br /> Biến<br /> chứng<br /> nhẹ<br /> <br /> Bảng 9: Tái phát tại chỗ<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng trong khi làm MWA<br /> Triệu chứng trong khi làm MWA<br /> Ít<br /> Đau bụng<br /> Vừa<br /> Đau vai phải<br /> Mệt<br /> Khó thở<br /> <br /> P: 0,083<br /> <br /> Bảng 5: Biến chứng của MWA<br /> <br /> Sau 1 lần điều trị<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm khối u<br /> <br /> 342,8±825,99<br /> 5,36±0,9<br /> 5,25±0,61<br /> <br /> Huyết khối tĩnh mạch<br /> Di căn xa<br /> Tử vong<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> (n:56)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Thời gian theo dõi<br /> trung bình<br /> 1,82 tháng<br /> 1,82 tháng<br /> 1,82 tháng<br /> <br /> P