Đánh giá đáp ứng điều trị với Mycophenolate mofetil trong hội chứng thận hư tái phát thường xuyên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI MYCOPHENOLATE<br /> MOFETIL TRONG HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT<br /> THƯỜNG XUYÊN<br /> Hoàng Thị Diễm Thúy*, Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Lê Triệu Khải*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Mycophenolate mofetil (MMF) trong điều trị hội chứng thận hư tái<br /> phát thường xuyên tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca được thực hiện trong 12<br /> tháng. Tất cả bệnh nhi thỏa yêu cầu đều được đưa vào nghiên cứu. Thông tin được thu thập trong phiếu ghi<br /> thông tin.<br /> Kết quả: Trong 12 tháng thu thập số liệu, có tất cả 45 bệnh nhi thỏa yêu cầu nghiên cứu. Trong đó 5<br /> bệnh nhi thất bại với điều trị MMF (tỉ lệ 11,1%). Liều Prednisone trước điều trị MMF là 1,8 +/- 0,4<br /> mg/kg/cách ngày; sau 12 tháng điều trị MMF là 0,7 +/- 0,7 mg/kg/cách ngày. Không ghi nhận tác dụng phụ<br /> nào đáng kể trong quá trình sử dụng MMF.<br /> Kết luận: Điều trị MMF trong hội chứng thận hư tái phát thường xuyên có tỉ lệ thành công cao<br /> (88,9%), ít tác dụng phụ đặc biệt không gây độc thận. MMF là một lựa chọn tốt cho việc điều trị bệnh thận<br /> mạn tính ở trẻ em.<br /> Từ khóa: Hội chứng thận hư, hội chứng thận hư tái phát thường xuyên, corticoid, prednisone.<br /> ABSTRACT<br /> OUTCOMES OF MANAGEMENT WITH MYCOPHENOLATE MOFETIL IN CHILDREN’S<br /> FREQUENTLY RELAPSING NEPHROTIC SYNDROME<br /> Hoang Thi Diem Thuy, Nguyen Huynh Trong Thi, Le Trieu Khai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 65 – 69<br /> <br /> Objectives: Evaluate the effect of Mycophenolate mofetil in management of pediatric frequently<br /> relapsing nephritic syndrome at Children’s Hospital 2.<br /> Method: cross-sectional study in a period of twelve months. All patients who satisfied the criteria were<br /> taken into the research.<br /> Results: In the selected period time, there were 45 children who were taken into the study. Among<br /> them, 5 patients were not successful in using mycophenolate mofetil (about11.1%) as corticoid sparing<br /> agents. Before adding MMF, prednisone was used at the dose 1.8 +/- 0.4 mg/kg/alternate day; whereas after<br /> twelve months using MMF, the dose of Prednisone was 0.7 +/- 0.7 mg/kg /alternate day. No adverse effect<br /> was recorded in taking MMF.<br /> Conclusion: The rate of succeed in using MMF in management of frequently relapsing nephritic<br /> syndrome was nearly 88.9%, no remarkable negative effect was recorded, especially no toxin in kidney.<br /> MMF is a good choice in treatment pediatric chronic renal disease.<br /> Keyword: Corticoid, prednisone, Mycophenolate mofetil, corticoid-sparing agent.<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Triệu Khải ĐT:02838295723 Email: khailetrieu@gmail.com.<br /> <br /> 65<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶTVẤNĐỀ đều được chọn.<br /> Phương pháp thu thập số liệu: Mọi trẻ<br /> Hội chứng thận hư là một bệnh lý thận học<br /> được chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát<br /> thường gặp ở trẻ em(1). Đây là một bệnh mãn<br /> thường xuyên đến khám tại khoa Thận Nội<br /> tính, dùng nhiều thuốc ức chế miễn dịch(2), tuy<br /> tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ<br /> nhiên tiên lượng lâu dài thường tốt. Hội<br /> tháng 01/2017 đến tháng 12/2017 thỏa tiêu<br /> chứng thận hư tái phát thường xuyên thường<br /> chuẩn chọn mẫu sẽ được ghi nhận lại thông<br /> khiến cho bệnh nhi phải sử dụng thuốc<br /> tin qua hồ sơ tái khám ngoại trú, và được điền<br /> corticoid kéo dài và dẫn đến nhiều tác dụng<br /> vào phiếu ghi thông tin. Trong đó, thất bại<br /> phụ không mong muốn. Việc tìm kiếm một<br /> điều trị với MMF được định nghĩa là bệnh<br /> thuốc ức chế miễn dịch khác thêm vào<br /> nhân vẫn còn tái phát thường xuyên, >= 4 lần<br /> corticoid để tránh hiện tượng trên là một ưu<br /> sau 12 tháng điều trị với MMF.<br /> tiên của các nhà thận học. Do đó nghiên cứu<br /> này được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều KẾTQUẢ<br /> trị của Mycophenolate mofetil trong hội chứng Thông qua thu thập số liệu từ hồ sơ ngoại<br /> thận hư tái phát thường xuyên. trú bệnh nhi hội chứng thận hư đang điều trị<br /> Mụctiêunghiêncứu tại khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> chúng tôi ghi nhận được thông tin của 45 trẻ<br /> Xác định hiệu quả của Mycophenolate<br /> chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát thường<br /> mofetil (MMF) trong điều trị hội chứng thận<br /> xuyên có điều trị với Mycophenolate mofetil<br /> hư tái phát thường xuyên tại bệnh viện Nhi<br /> (MMF). Kết quả nghiên cứu như sau:<br /> Đồng 2.<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu trước khi dùng<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> MMF<br /> Đối tượng Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 9<br /> Tất cả các trẻ được chẩn đoán hội chứng tuổi, nhỏ nhất 2 tuổi, lớn nhất 16 tuổi, với 73%<br /> thận hưtái phát thường xuyên tại khoa Thận - trẻ dưới 10 tuổi. Trong 45 trẻ được ghi nhận,<br /> Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2 có sử dụng có 28 trẻ nam và 17 trẻ nữ. Đặc điểm của<br /> MMF trên 12 tháng. những trẻ này lúc chẩn đoán hội chứng thận<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu hư: không có trường hợp nào bị tăng huyết áp,<br /> Trẻ được chẩn đoán hội chứng thận hư tái tiểu máu đại thể, hoặc suy thận.Thời gian điều<br /> phát thường xuyên, chỉ sử dụng MMF và trị bệnh trước khi dùng thêm MMF có thể trải<br /> corticoid. dài từ 6 tháng đến 24 tháng.Số lần tái phát<br /> bệnh trong vòng 12 tháng trước khi thêm<br /> Tiêu chuẩn loại ra MMF được miêu tả trong bảng sau:<br /> Không thỏa tiêu chuẩn hội chứng thận hư<br /> Bảng 1: Số lần tái phát trong 12 tháng trước khi<br /> tái phát thường xuyên; đã hoặc đang sử dụng<br /> dùng MMF<br /> một thuốc ức chế miễn dịch khác ngoài Số lần tái phát trong vòng 12<br /> n %<br /> Steroids và MMF. tháng trước khi dùng MMF<br /> 2 lần 18 40%<br /> Phương pháp nghiên cứu 3 lần 15 33,3%<br /> Thiết kế nghiên cứu 4 lần 8 17.8%<br /> > 4 lần 4 8,9%<br /> Mô tả hàng loạt ca. Tổng số 45 100%<br /> <br /> Cỡ mẫu Nhận xét: Bảng trên miêu tả khoảng 73,3%<br /> Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân có số lần tái phát từ 3 lần trở xuống<br /> <br /> <br /> <br /> 66<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong vòng 12 tháng trước dùng MMF. 17,8% có bệnh nhân nào sử dụng MMF hơn 6 tháng<br /> bệnh nhân tái phát 4 lần trong12 tháng; và mà đạm niệu không âm tính.<br /> 8,9% tái phát trên 4 lần trong 12 tháng. Số lần tái phát trong 12 tháng sau khi sử<br /> Liều điều trị của Prednisone trước khi dụng MMF của 45 bệnh nhi, có 5 bệnh nhân<br /> dùng MMF: 1,8 +/- 0,4 mg/kg/cách ngày, với (tương đương 11%) tái phát bệnh từ 4 lần trở<br /> 80% bệnh nhân đang dùng liều Prednisone 2 lên trong 12 tháng, 15 bệnh nhân (33,3%) bệnh<br /> mg/kg/cách ngày trước khi dùng MMF. nhân không tái phát bệnh lần nào, và 25 bệnh<br /> Kết quả sau khi điều trị với MMF nhân còn lại tái phát từ 1 đến 3 lần, được miêu<br /> Thời gian để đạm niệu âm tính sau khi dùng tả trong bảng sau:<br /> MMF: Bảng 3: Số lần tái phát trong 12 tháng dùng MMF<br /> Bảng 2: Thời gian để đạm niệu âm tính sau khi Số lần tái phát<br /> Số lượng Tỉ lệ<br /> dùng MMF trong 12 tháng<br /> Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ % 0 lần 15 33,3%<br /> < 1 tháng 36 80% 1 lần 10 22,2%<br /> 1 – 2 tháng 6 13,33% 2 lần 10 22,2%<br /> 2 – 6 tháng 3 6,67% 3 lần 5 11,1%<br /> > 6 tháng 0 0 >= 4 lần 5 11,2%<br /> Tổng 45 100%<br /> Nhận xét: 80% bệnh nhân cần dưới 1 tháng<br /> sử dụng MMF để đạm niệu âm tính, và không<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Liều prednisone theo thời gian dùng MMF<br /> Liều Prednisone sau khi dùng MMF Tác dụng phụ của MMF thường gặp là<br /> Liều Prednisone ở thời điểm sử dụng MMF giảm bạch cầu hạt và rối loạn tiêu hóa. Trong<br /> được 3 tháng: 1,28 +- 0,58 mg/kg/cách ngày. 45 bệnh nhi này, không ghi nhận trường hợp<br /> Liều Prednisone ở thời điểm sử dụng MMF nào có những tác dụng kể trên trong quá trình<br /> được 6 tháng: 0,84 +- 0,6 mg/kg/cách ngày. theo bệnh tại khoa Thận Nội tiết.<br /> Liều Prednisone ở thời điểm sử dụng MMF Khi tìm mối liên quan giữa việc thất bại<br /> được 12 tháng: 0,7 +- 0,7 mg/kg/cách ngày. điều trị MMF với các đặc điểm của bệnh trước<br /> <br /> <br /> 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> điều trị, ta thiết lập được các bảng sau: Đặc điểm bệnh nhân trước khi điều trị<br /> Bảng 4. Thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng Mycophenolate mofetil<br /> MMF Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều là<br /> Thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi hội chứng thận hư thuần túy (không có các<br /> dùng MMF<br /> đặc điểm như tiểu máu đại thể, tăng huyết áp,<br /> 6 – 12 12 – 24<br /> < 6 tháng<br /> tháng tháng<br /> >24 tháng hay suy thận). Không có sự khác biệt đáng kể<br /> nào về thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi<br /> Thành công (n) 12 13 2 13<br /> dùng MMF giữa các nhóm bệnh nhân. Đa số<br /> Thất bại (n) 2 1 2 0<br /> bệnh nhân được dùng MMF khi thỏa mãn<br /> Sử dụng phép kiểm Pearson chi bình<br /> điều kiện đầu tiên trong định nghĩa hội chứng<br /> phương: p=0,056 > 0,05. Không khác biệt có ý<br /> thận hư tái phát thường xuyên, tái phát >= 2<br /> nghĩa thống kê giữa thất bại điều trị và thời<br /> lần/6 tháng, với tỉ lệ 73% bệnh nhân tái phát 3<br /> gian từ lúc chẩn đoán đến khi dùng MMF.<br /> lần trở xuống. Không có mối liên quan giữa<br /> Bảng 5.Số lần tái phát trong 12 tháng trước khi việc thất bại điều trị với thời gian từ lúc chẩn<br /> dùng MMF đoán đến khi dùng MMF, cũng như số lần tái<br /> Số lần tái phát trong 12 tháng phát trong 12 tháng trước khi dùng MMF.<br /> trước khi dùng MMF<br /> Đặc điểm bệnh nhân sau khi điều trị với<br /> 2 lần 3 lần 4 lần >4 lần<br /> Mycophenolate mofetil<br /> Thành công (n) 16 13 8 3<br /> Còn sau khi bệnh nhân đã dùng MMF, có<br /> Thất bại (n) 2 2 0 1<br /> 80% số bệnh nhân cần chưa đến 1 tháng để<br /> Sử dụng phép kiểm Pearson chi bình<br /> đạm niệu trở về âm tính và toàn bộ 45 trẻ<br /> phương: p=0,574 > 0,05. Không khác biệt có ý<br /> trong lô nghiên cứu này đều đáp ứng với<br /> nghĩa thống kê giữa thất bại điều trị và số lần<br /> MMF trong vòng 6 tháng đầu tiên. Dù đáp<br /> tái phát trong 12 tháng trước khi dùng MMF.<br /> ứng ban đầu tốt như vậy nhưng theo thời gian<br /> Bảng 6. Liều Prednisone trước khi dùng MMF theo dõi và điều trị, chúng tôi nhận thấy<br /> Liều prednisone Số lần tái phát<br /> trước khi dùng trong 12 tháng khoảng gần 11% bệnh nhân (5 trường hợp) tái<br /> MMF dùng MMF phát nhiều hơn 4 lần trong 12 tháng – đồng<br /> Liều prednisone trước nghĩa với thất bại khi điều trị MMF – và do đó<br /> 1<br /> khi dùng MMF<br /> Số lần tái phát trong 12 trẻ vẫn bị hội chứng thận hư tái phát thường<br /> 0,156017503 1<br /> tháng dùng MMF xuyên. Trong 5 trường hợp này, có 4 trẻ đã<br /> Hệ số tương quan r = 0,156 < 0,3. Không có ngưng sử dụng MMF sau 12 tháng, còn 1 trẻ<br /> sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thất bại vẫn tiếp tục sử dụng MMF trong 2 năm kế tiếp<br /> điều trị và liều Prednisone trước khi dùng và kết quả là số lần tái phát trong các năm kế<br /> MMF. tiếp giảm dần theo từng năm (tái phát 3 lần<br /> BÀNLUẬN trong năm thứ 2, tái phát 2 lần trong năm thứ<br /> 3). Xem lại hồ sơ ngoại trú của bệnh nhi này:<br /> Đặc điểm dịch tễ học đây là một bé gái, 6 tuổi lúc bé được chẩn<br /> Đặc điểm dịch tễ học của các trẻ tham gia đoán hội chứng thận hư lần đầu, thuộc dân tộc<br /> nghiên cứu tương đối phù hợp với dịch tễ học thiểu số ở Tây Nguyên. Trong 6 tháng đầu tiên<br /> chung của bệnh hội chứng thận hư(3): độ tuổi sau khi chẩn đoán bệnh, trẻ tái phát 2 lần và<br /> mắc bệnh thường gặp là lứa tuổi đi học và được chẩn đoán hội chứng thận hư tái phát<br /> thiếu niên. Trong bài nghiên cứu này, tỉ lệ trẻ thường xuyên, được sử dụng thêm<br /> cao nhất ở độ tuổi từ 6 đến 10 tuổi; và tỉ lệ trẻ Mycophenolate mofetil. Trẻ tiếp tục tái phát 4<br /> trai mắc hội chứng thận hư nhiều hơn trẻ gái. lần trong năm đầu tiên dùng MMF, sau đó<br /> <br /> <br /> 68<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giảm dần số lần tái phát. Nguyên nhân của sử dụng MMF. Trong nghiên cứu của chúng<br /> việc tái phát nhiều lần này do không tuân thủ tôi, không có trường hợp nào bị tác dụng phụ<br /> điều trị, bỏ tái khám, dùng thuốc không đều, về đường tiêu hóa cũng như huyết học, có thể<br /> điều kiện về kinh tế của gia đình, … Sau đó trẻ do cỡ mẫu nhỏ chưa đánh giá tổng quát được<br /> và gia đình tuân thủ điều trị hơn nên cải thiện vấn đề này.<br /> tình trạng bệnh. Điều đó nhắc chúng ta sự cần KẾTLUẬN<br /> thiết về việc giáo dục kiến thức về điều trị và<br /> theo dõi bệnh cho bệnh nhi và cả cha mẹ của Điều trị MMF trong hội chứng thận hư tái<br /> trẻ. Khi gia đình tham gia vào công tác theo phát thường xuyên có tỉ lệ thành công cao<br /> dõi và quản lý bệnh, mọi việc sẽ trở nên dễ (88,9%), ít tác dụng phụ đặc biệt không gây<br /> dàng hơn cho thầy thuốc và cả đứa trẻ mắc độc thận. MMF là một lựa chọn tốt cho việc<br /> bệnh. điều trị bệnh thận mạn tính ở trẻ em.<br /> <br /> Khi phối hợp thêm MMF bên cạnh TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> corticoid, theo thời gian điều trị chúng tôi 1. Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012).<br /> “Definition of nephrotic syndrome in children”, Kidney<br /> nhận thấy có thể giảm liều corticoid dần từ 1,8 International Supplements, 2, pp. 163–171.<br /> mg/kg/cách ngày trước điều trị MMF còn 2. Niaudet P (2017). Treatment of idiopathic nephrotic<br /> trung bình 0,7 mg/kg/cách ngày sau 12 tháng syndrome in children. Available from<br /> http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-<br /> điều trị MMF. Điều này giúp hạn chế tác dụng nephrotic-syndrome-in-children. Last updated: Jun29,pp.179.<br /> phụ của việc sử dụng corticoid dài ngày, dùng 3. Niaudet PE (2016), Clinical manifestations, and diagnosis of<br /> nephrotic syndrome in children. Available from<br /> liều thấp nhất mà vẫn đảm bảo bệnh nhân<br /> http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-<br /> trong giai đoạn lui bệnh và ổn định. manifestations-and-diagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children.<br /> Last updated: Sep 07, pp.112.<br /> Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận tác<br /> 4. Phillip S (2017) Mycophenolate: Overview of use and<br /> dụng phụ nào trong thời gian sử dụng MMF adverse effects in treatment of rheumatic diseases. Available<br /> của 45 bệnh nhi này. from https://www.uptodate.com/contents/mycophenolate-<br /> overview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-of-<br /> Theo tài liệu Uptodate 2017(4), tác dụng<br /> rheumatic-diseases.Last updated: Sep12, 2017.<br /> thường gặp nhất khi dùng MMF là rối loạn<br /> tiêu hóa và giảm bạch cầu hạt. Tỉ lệ bệnh nhân<br /> Ngày nhận bài báo: 08/03/2018<br /> bị rối loạn tiêu hóa khi bắt đầu dùng MMF lên<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018<br /> đến 75%, nhưng thường nhẹ và bệnh nhân<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018.<br /> dung nạp được; sau vài năm điều trị với MMF<br /> tỉ lệ này giảm còn khoảng 20%. Giảm bạch cầu<br /> hạt cần được lưu ý trong một đến hai tuần đầu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 69<br />