Đánh giá hiệu quả cầm máu của thuốc somatostatin, octreotide, glypressin trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan mất bù

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẦM MÁU CỦA THUỐC SOMATOSTATIN, <br /> OCTREOTIDE, GLYPRESSIN TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA <br /> DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ <br /> Trần Văn Thạch*, Lê Thành Lý* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn là một trong những biến chứng nặng do tăng áp lực <br /> tĩnh mạch có thể gây tử vong trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Đã có những báo cáo nghiên cứu gần đây về việc <br /> sử dụng hiệu quả các thuốc vận mạch trong kiểm soát chảy máu ban đầu. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm so <br /> sánh hiệu quả của Somatostatin với Terlipressin và Octreotide trong điều trị cầm máu cấp cứu ban đầu do vỡ <br /> tĩnh mạch thực quản giãn (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan mất bù. <br /> Phương pháp nghiên cứu: 108 bệnh nhân xơ gan mất bù với tuổi > 16 và nhập vào Khoa Nội tiêu hóa, BV <br /> Chợ Rẫy từ 07/2010 đến 07/2012 có biểu hiện xuất huyết do vỡ TMTQ và được xác định qua nội soi; được chọn <br /> ngẫu nhiên thành 3 nhóm (n=36 cho mỗi nhóm). Các đối tượng nghiên cứu được sử dụng 1 trong 3 loại thuốc: <br /> Somatostatin, bolus tĩnh mạch 500 microgram và tiếp tục truyền tĩnh mạch với nồng độ  500 microgram/ giờ <br /> hoặc Terlipressin 1mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc Octreotide bolus tĩnh mạch 50 microgram và truyền tĩnh mạch <br /> với 50 microgram/ giờ liên tục trong 5 ngày. <br /> Kết quả: Tất cả bệnh nhân xơ gan có thang điểm Child‐Pugh B/ C. Các kết quả cho thấy thời gian cầm máu <br /> ban đầu đối với xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn giữa 3 nhóm (somatostatin, terlipressin, octreotide) <br /> lần lượt là: 1,69, 1,60, 1,71 ngày không khác biệt có ý nghĩa thống kê; tương tự ở kết quả của số lượng máu <br /> truyền, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Nhưng khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự can thiệp của sonde <br /> Blakemore trong kiểm soát tình trạng chảy máu ở trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản độ III và có dấu đỏ 2 (+). <br /> Kết  luận: Tác dụng cầm máu ban đầu do vỡ tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan mất bù giữa 3 <br /> nhóm  thuốc  nêu  trên  là  không  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê,  giúp  Bác  sĩ  chọn  lựa  thuốc  tùy  nguồn  lực  địa <br /> phương trong thực hành lâm sàng.  <br /> Từ khóa: Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn, somatostatin, octreotide, terlipressin. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> COMPARISON OF TERLIPRESSIN WITH SOMATOSTATIN, OCTREOTIDE TO CONTROL <br /> BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICES IN DECOMPENSATED CIRRHOSIS PATIENTS. <br /> Tran Van Thach, Le Thanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 28 ‐ 32 <br /> Background/aims:  Bleeding  from  esophageal  varices  is  one  of  the  most  serious  complications  of  portal <br /> hypertension.  It  has  recently  been  established  that  the  vaso‐active  drugs  are  effective  on  the  initial  control  of <br /> bleeding  from  esophageal  varices.  The  aim  of  this  study  was  to  compare  the  efficacy  of  somatostatin  with <br /> terlipressin and octreotide on initial control of variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis.  <br /> Methods: One hundred eight patients with variceal bleeding found on endoscopic examination with over 16 <br /> year old, were hospitalized in Gastroenterology Department, Cho Ray hospital from 07/2010 to 07/ 2012, and <br /> were  randomized  into  three  groups  (n=  36  for  each  group).  They  were  given  either  a  500  microgram  bolus <br /> injection  of  somatostatin  followed  by  a  500  microgram  per  hour  infusion  or  an  injection  of  terlipressin  1mg <br /> * Khoa Nội Tiêu Hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: TS. Lê Thành Lý <br /> ĐT: 0913857594 <br />  Email: lybvcr@gmail.com <br /> <br /> 28<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> followed by a 1mg intravenous every six hours or a 50microgram bolus injection of octreotide followed by a 50 <br /> microgram per hour infusion for 5 days, continuously. <br /> Results: All patients had liver cirrhosis with Child B and C score. The results have shown that three drugs <br /> are equivalent in controlling bleeding with octreotide, terlipressin, somatostarin : 1.69, 1.60,1.71 average days, <br /> respectively; number of units of packed – red – blood ‐ cell transfusion, length of stay in hospital and no difference <br /> in  mortality  were  observed.  But  it  has  significantly  difference  in  using  balloon  tamponade  to  support  in <br /> controlling bleeding in groups with varices grade III and positive red‐ color sign.  <br /> Conclusion: The three drugs were found to have a similar spectrum of activity in initial control of bleeding <br /> from esophageal varices due to decompensated cirrhosis and help to choice them according to local resources.  <br /> Keywords: Esophageal varice bleeding, terlipressin, somatostatin, octreotide. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn <br /> vì  tăng  áp  lực  tĩnh  mạch  cửa  là  nguyên  nhân <br /> thường gặp trên bệnh nhân xơ gan mất bù (65‐<br /> 70% )(9). Xử trí những trường hợp này vẫn còn là <br /> một  thách  thức  trên  lâm  sàng  do  tỷ  lệ  tử  vong <br /> cao. Điều trị nâng đỡ kết hợp với các thuốc, nội <br /> soi  đã  cải  thiện  sự  sống  còn  trong  25  năm  gần <br /> đây(7,8).  Sự  cải  thiện  này  do  các  thuốc  được  sử <br /> dụng  có  tác  dụng  làm  giảm  áp  lực  tĩnh  mạch <br /> cửa, giúp tối ưu hóa nội soi điều trị, kháng sinh <br /> phòng ngừa và X quang can thiệp như kỹ thuật <br /> đặt shunt nối tĩnh mạch gan – cửa (transjugular <br /> intrahepatic  porto‐systemic  shunt  –  TIPS).  Mặc <br /> dù kỹ thuật thắt thun các búi TMTQ giãn để cầm <br /> máu  là  sự  lựa  chọn  ưu  tiên,  nhưng  thủ  thuật <br /> xâm  lấn  này  không  tác  động  trực  tiếp  để  làm <br /> giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Do đó các thuốc vận <br /> mạch (vasoactive drugs) có thể sử dụng ngay từ <br /> đầu nhằm giảm độ chênh áp lực tĩnh mạch gan <br /> và giảm độ căng thành mạch máu và lưu lượng <br /> tuần  hoàn  qua  hệ  thống  mạch  máu  bàng <br /> hệ.(5).Terlipressin,  somatostatin  và  octreotide  là <br /> các thuốc vận mạch được dùng nhiều nhất trong <br /> điều  trị  xuất  huyết  do  vỡ  tĩnh  mạch  thực  quản <br /> giãn cho kết quả tốt hơn so với giả dược(1,3,6,16,18,). <br /> Tuy  nhiên,  vẫn  chưa  có  báo  cáo  kết  quả  thuốc <br /> nào  có  kỳ  vọng  nhất  trong  điều  trị.  Mục  tiêu <br /> trong  nghiên  cứu  này  nhằm  so  sánh  hiệu  quả <br /> cầm  máu  ban  đầu  do  vỡ  tĩnh  mạch  thực  quản <br /> giãn xuất huyết với việc sử dụng liên tục trong 5 <br /> ngày  giữa  3  thuốc  vận  mạch:  terlipressin, <br /> somatostatin  và  octreotide  trên  bệnh  nhân  xơ <br /> gan mất bù. <br /> <br /> Nghiên  cứu  được  thực  hiện  tại  Khoa  Nội <br /> Tiêu  hóa,  BV  Chợ  Rẫy  từ  07/2010  đến  07/2012. <br /> Đối  tượng  nghiên  cứu  gồm  108  bệnh  nhân  xơ <br /> gan mất bù với thang điểm Child‐Pugh B và  C <br /> với tuổi ≥ 16, không phân biệt giới và có kết quả <br /> nội soi giãn tĩnh mạch thực quản.  <br /> Tiêu  chuẩn  loại  trừ  gồm  những  bệnh  nhân <br /> có: bệnh lý thận mạn, xuất huyết do loét dạ dày <br /> tá  tràng/  từ  phình  vị,  bệnh  lý  tim,  cao  huyết <br /> áp(HA tâm thu ≥ 170 mmHg/ HA tâm trương ≥ <br /> 100  mmHg),  hen  phế  quản,  đã  có  tiền  sử  xuất <br /> huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản. <br /> Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được khám <br /> lâm sàng và cho làm xét nghiệm công thức máu <br /> toàn phần, đo điện tâm đồ. Chỉ định truyền máu <br /> khi Hct