Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE<br /> LIỀU THẤP VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT SUY TĨNH MẠCH CHI<br /> DƯỚI MẠN TÍNH<br /> Nguyễn Hữu Thế Phong*, Nguyễn Văn Chừng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Kỹ thuật kết hợp thuốc tê tại chỗ và opioid trong gây tê tủy sống thường được dùng ở phẫu<br /> thuật chi dưới để có thể giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả gây tê tủy sống và giảm đau hậu phẫu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tủy sống liều thấp 6mg phối hợp 20<br /> mcg fentanyl trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT).<br /> Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên. Nghiên cứu trên 126<br /> bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính được gây tê tủy sống để phẫu thuật tại khoa phẫu thuật – gây mê hồi<br /> sức bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 3/2011 được phân thành 2 nhóm. Nhóm<br /> B (n=63) nhận 8 mg bupivacaine, nhóm B+F (n=63) nhận 6 mg bupivacaine và 20 mcg fentanyl. Bệnh nhân<br /> được chọc dò tủy sống và bơm thuốc bằng kim chọc dò tủy sống số 27 G ở khoảng thắt lưng L3-4, tư thế nằm<br /> nghiêng về phía chi cần phẫu thuật. Mức tê, hiệu quả tê, mức độ phong bế vận động được đánh giá vào thời điểm<br /> 5, 10, 15, 20, 40, 60, 90, 120 phút. Huyết áp, mạch, SpO2 được ghi nhận mỗi 2-5 phút. Thời gian tê, thời gian<br /> phong bế vận động, thời gian giảm đau, các tác dụng phụ và biến chứng cũng được đánh giá.<br /> Kết quả: Hiệu quả tê ở 2 nhóm như nhau. Thời gian giảm đau ở nhóm B+F dài hơn so với nhóm B, mức độ<br /> và thời gian phong bế vận động ở nhóm B nặng và dài hơn so với nhóm B+F. Mạch, huyết áp, SpO2 ở 2 nhóm ổn<br /> định và không có sự khác biệt. Tác dụng phụ ở cả 2 nhóm ít xảy ra và không cần điều trị.<br /> Kết luận: Liều 6mg bupivacaine phối hợp 20mg fentanyl là liều thích hợp để gây tê tủy sống cho phẫu thuật<br /> STMMT.<br /> Từ khóa: Gây tê tủy sống, liều thấp bupivacaine, fentanyl, phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE EFFICACY OF SPINAL ANESTHESIA WITH LOW DOSE BUPIVACAINE<br /> AND FENTANYL FOR VARICOSE VEIN SURGERY<br /> Nguyen Huu The Phong, Nguyen Van Chung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 411 - 415<br /> Background: Combination of local anesthetic and opioid enables the use of less spinal anesthetic. It increases<br /> the success of anesthesia and provides postoperative analgesia.<br /> Objective: To evaluate efficacy and safety of spinal anesthesia with low dose – 6mg bupivacaine and 20mcg<br /> fentanyl for varicose vein surgery.<br /> Methods - Design: Randomized controlled clinical trial (RCT). There are126 patients who underwent<br /> spinal anesthesia for varicose vein operation were enrolled in this study. They were classified into 2 groups of<br /> either fentanyl 20 mcg mixed with bupivacaine 6 mg (group B+F) or bupivacaine 8 mg (group B). Anesthetic<br /> * Bệnh viện Quận 8 Tp. HCM<br /> ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Hữu Thế Phong ĐT: 0918 709 570 Email: nguyenhuuthephong@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 411<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> agents were administered at the L3-4 interspace of the lateral decubitus position with 27-gauge whitacre needle.<br /> Sensory block level, degree of motor block were evaluated at 5, 10, 15, 20, 40, 60, 90,120 minutes. Blood pressure,<br /> heart rate, SpO2 were noted every 2-5 minutes during operation and every 30-60 minutes postoperatively. We<br /> compared the groups for the success of the analgesia, the recovery time from sensory and motor block, the side<br /> effects and complications.<br /> Result: The groups did not differ significantly regarding the success of analgesia (62 of 63 in two groups).<br /> None of the patients were converted to general anesthesia due to surgical pain. The sensory recovery time after<br /> spinal anesthesia was prolonged in Fentanyl group, which is highly significant. Time and degree of motor block<br /> were shorter and milder in group B+F than that in group B. Side effects did not differ significantly between the<br /> groups.<br /> Conclusion: Adequate intraoperative analgesia and hemodynamic stability and faster mobilization were<br /> achieved using bupivacaine 6mg with fentanyl 20mg. Low dose spinal anesthesia with fentanyl is suitable for<br /> performing surgery to treat varicose vein.<br /> Keywords: Spinal anesthesia, low-dose bupivacaine, fentanyl, varicose vein surgery.<br /> 20mcg trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới<br /> MỞ ĐẦU<br /> mạn tính.<br /> Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT)<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> là bệnh rất thường gặp nhưng ít được chú ý và<br /> Đánh giá hiệu quả giảm đau và thời gian<br /> nghiên cứu. Bệnh nhân đi khám hoặc được chẩn<br /> giảm đau.<br /> đoán khi các triệu chứng đã rõ hoặc đã có<br /> Đánh giá mức độ phong bế vận động và thời<br /> những biến chứng rối loạn dinh dưỡng ở da<br /> gian phong bế vận động.<br /> hoặc viêm tắc tĩnh mạch. Điều trị ngoại khoa<br /> bệnh STMMT là phương pháp dễ thực hiện, ít<br /> Đánh giá tác dụng phụ và biến chứng.<br /> tốn kém, cải thiện tình trạng bệnh lý một cách<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> hiệu quả.<br /> Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm<br /> thường được chọn dùng cho phẫu thuật<br /> STMMT. Tuy nhiên, khi dùng liều bupivacaine<br /> đơn thuần có thể có những bất lợi như: thời gian<br /> phong bế vận động và giao cảm kéo dài, tụt<br /> huyết áp, mạch chậm có thể gây ngưng tim, thời<br /> gian giảm đau sau mổ ngắn cần phải thêm một<br /> lượng lớn thuốc giảm đau toàn thân sau mổ. Sự<br /> kết hợp thuốc tê và opioid như fentanyl làm<br /> tăng tác dụng giảm đau sau mổ và giảm được<br /> liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc. Đã có<br /> những nghiên cứu sử dụng bupivacaine liều<br /> thấp và fentanyl để mổ các bệnh lý hậu môn<br /> trực tràng, niệu khoa, sản khoa, chỉnh hình…<br /> nhưng liều dùng còn nhiều bàn cãi.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê<br /> tủy sống với bupivacaine 6mg và fentanyl<br /> <br /> 412<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu<br /> nhiên.<br /> <br /> Thuốc dùng trong gây tê<br /> Thuốc tê bupivacaine 0,5% 20 mg / 4 ml<br /> (Marcaine 0,5% Heavy của hãng AstraZeneca):<br /> là dung dịch tăng trọng chứa 5 mg bupivacaine /<br /> ml, 80 mg glucose / ml và tỷ trọng ở 200 C là<br /> 1,026. Độ pH khoảng 4,0 – 6,0.<br /> Fentanyl: 100 mcg / 2ml (DBL Fentanyl của<br /> Hameln Pharma).<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 126<br /> bệnh nhân được phẫu thuật STMMT tại bệnh<br /> viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, được<br /> chia thành 2 nhóm:<br /> - Nhóm B: dùng 1,6 ml bupivacaine 0,5%<br /> (8mg).<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Nhóm B+F: dùng 1,2 ml bupivacaine 0,5%<br /> (6mg) phối hợp 0,4 ml fentanyl (20mcg).<br /> <br /> Mức ngực 10 (N10): mất cảm giác đau từ rốn<br /> trở xuống.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Bệnh nhân mổ STMMT có chỉ định gây tê<br /> tủy sống xếp loại ASA I, II, III.<br /> <br /> Mức ngực 12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn<br /> trở xuống.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân có ASA IV, V, VI.<br /> Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh, cột sống.<br /> Bệnh nhân có huyết áp quá cao hay quá<br /> thấp.<br /> Bệnh nhân có rối loạn đông máu hay đang<br /> dùng thuốc chống đông.<br /> <br /> Phương thức tiến hành<br /> Khám tiền mê<br /> Tổng trạng, hô hấp, tim mạch, gan thận,<br /> thần kinh.<br /> Vùng lưng, cột sống.<br /> Tiền sử bệnh, các bệnh kèm theo, các thuốc<br /> đang dùng.<br /> Kiểm tra các xét nghiệm tiền phẫu.<br /> Đánh giá, phân loại các nguy cơ theo ASA.<br /> <br /> Thực hiện gây tê tủy sống<br /> Bệnh nhân nằm nghiêng (nghiêng về phía<br /> chi cần mổ nếu phẫu thuật ở 1 chi), tư thế cong<br /> lưng tôm, cột sống song song với mặt bàn mổ,<br /> hai vai và hai gai chậu vuông góc với mặt bàn<br /> mổ, đùi gập trước bụng, đầu cổ cong về phía<br /> trước, chọc dò ở khoảng liên đốt sống thắt lưng<br /> 3-4, đường giữa bằng kim gây tê tủy sống 27G,<br /> khi thấy dịch não tủy chảy ra trong suốt không<br /> màu thì tiến hành bơm thuốc tê.<br /> Theo dõi và ghi nhận số liệu vào bảng thu<br /> thập số liệu.<br /> Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2<br /> trước gây tê và sau gây tê ở phút thứ 2, 4, 6, 8,<br /> 10, 12, 15, 20, 30, kết thúc phẫu thuật, sau mổ<br /> 1 giờ (Ts1), 2 giờ (Ts2), 4 giờ (Ts4), 6 giờ (Ts6),<br /> 8 giờ (Ts8).<br /> Đánh giá mất cảm giác bằng kim đầu tù.<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả gây tê:<br /> Tốt: hoàn toàn không đau.<br /> Trung bình: bệnh nhân than đau ít, cần cho<br /> thêm 50 đến 100 mcg fentanyl (TM).<br /> Kém: bệnh nhân đau nhiều, dùng thuốc<br /> giảm đau không hiệu quả phải chuyển sang gây<br /> mê.<br /> Ghi nhận thời gian giảm đau: là thời gian từ<br /> lúc bắt đầu phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đau<br /> trở lại.<br /> Đánh giá mức độ phong bế vận động dựa<br /> theo Bromage scale:<br /> Độ I: cử động bình thường khớp gối và<br /> khớp cổ chân.<br /> Độ II: có thể gập gối yếu, cử động bàn chân<br /> không giới hạn.<br /> Độ III: không thể co gập gối, có thể cử động<br /> bàn chân nhẹ.<br /> Độ IV: hoàn toàn không cử động được 2<br /> chân.<br /> Ghi nhận thời gian phong bế vận động: là<br /> thời gian từ khi bệnh nhân cảm thấy yếu chi đến<br /> lúc vận động trở lại bình thường.<br /> Đánh giá mức độ tụt huyết áp: nếu huyết áp<br /> sau gây tê giảm ≥ 30 % so với trước khi gây tê<br /> hoặc < 90 mmHg được xem như có tụt huyết áp.<br /> Đánh giá mức độ chậm nhịp tim: nếu nhịp<br /> tim sau gây tê giảm ≥ 30 % so với trước khi gây<br /> tê hoặc < 50 nhịp/ phút được xem như có chậm<br /> nhịp tim.<br /> Ghi nhận nhịp thở và SpO2 của bệnh nhân.<br /> Nếu nhịp thở dưới 10 lần/ phút hoặc SpO2 ≤<br /> 92% xem như có giảm.<br /> Ghi nhận các tác dụng phụ như: buồn<br /> nôn, nôn, lạnh run, bí tiểu, ngứa, nhức đầu,<br /> đau lưng…<br /> <br /> Đánh giá mức tê dựa theo vùng da chi phối<br /> khoanh tủy:<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Đánh giá đau theo thang điểm VAS(1):<br /> <br /> 413<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> VAS: 1-4: đau ít<br /> VAS: 5-6: đau vừa<br /> VAS: 7-8: đau nhiều<br /> <br /> VAS: 9-10: đau không chịu nổi.<br /> Thu thập và xử lý số liệu:thu thập số liệu<br /> vào phiếu thu thập số liệu, quản lý và xử lý số<br /> liệu theo chương trình SPSS 15.0 for windows.<br /> Mức ý nghĩa P < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> Giới (%)<br /> NỮ<br /> NAM<br /> chiều<br /> < 150 cm<br /> cao (%) 150 – 169 cm<br /> ≥ 170 cm<br /> tuổi (năm)<br /> cân nặng (kg)<br /> ASA<br /> Đặc điểm GTTS<br /> Đặc điểm phẫu thuật<br /> <br /> Nhóm B Nhóm B+F Giá trị P<br /> 71,14<br /> 69,8<br /> P>0,05<br /> 28,6<br /> 30,2<br /> 15,9<br /> 14,3<br /> 80,9<br /> 80,9<br /> 3,2<br /> 3,2<br /> 51,87 ±<br /> 53,57 ±<br /> 14,28<br /> 14,44<br /> 52,91 ±<br /> 58,12 ±<br /> 10,32<br /> 10,45<br /> Không khác biệt P>0,05<br /> <br /> Không có sự khác biệt về các đặc điểm<br /> chung của 2 nhóm nghiên cứu.<br /> Bảng 2: So sánh kết quả giữa 2 nhóm<br /> Nhóm B<br /> Nhóm B+F<br /> Tốt<br /> 98,4%<br /> 98,4%<br /> Kết quả<br /> tê<br /> Trung bình<br /> 1,6%<br /> 1,6%<br /> Thời gian giảm đau 181,66±13,9 238,11±15,12<br /> Thời gian phong bế<br /> 126,98±13,1 77,48±12,73<br /> vận động<br /> Độ I<br /> 0%<br /> 0%<br /> Mức độ<br /> Độ II<br /> 1,6%<br /> 92,1%<br /> phong<br /> bế vận<br /> Độ III<br /> 36,5%<br /> 6,3%<br /> động<br /> Độ IV<br /> 61,9%<br /> 1,6%<br /> Tụt huyết áp<br /> 3,2%<br /> 3,2%<br /> Mạch chậm<br /> 3,2%<br /> 0%<br /> Tác<br /> Lạnh run<br /> 1,6%<br /> 1,6%<br /> dụng<br /> Ngứa<br /> 1,6%<br /> 1,6%<br /> phụ<br /> Bí tiểu<br /> 1,6%<br /> 1,6%<br /> Không<br /> 88,8%<br /> 92%<br /> <br /> Giá trị P<br /> P>0,05<br /> P