Đánh giá hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Chirocain - Fentanyl và Adrenalin sau phẫu thuật vùng bụng tại khoa Ung bướu - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Đánh giá hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Chirocain - Fentanyl và Adrenalin sau phẫu thuật vùng bụng tại khoa Ung bướu - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021 được nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Chirocain 50mg, fentanyl 0,1mg, Adrenalin 0,25mg (50ml) sau phẫu thuật vùng bụng; Đánh giá tác dụng phụ không mong muốn của giảm đau ngoài màng cứng với hỗn hợp Chirocainfentanyl và Adrenalin.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Chirocain - Fentanyl và Adrenalin sau phẫu thuật vùng bụng tại khoa Ung bướu - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG HỖN HỢP CHIROCAIN - FENTANYL VÀ ADRENALIN SAU PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG TẠI KHOA UNG BƯỚU - BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2021 TRẦN THỊ NGỌC, TRỊNH HỒNG SƠN, ĐÀO THỊ THU HẰNG, ĐỖ THỊ HUYỀN DIỆU Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức TÓM TẮT Kết luận: Giảm đau ngoài màng cứng với hỗn Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả giảm đau hợp Chirocain 50mg, fentanyl 0,1mg và ngoài màng cứng sau phẫu thuật vùng bụng tại adrenalin 0,25mg là kỹ thuật giảm đau an toàn, Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. có chất lượng giảm đau tốt trong các phẫu thuật Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: vùng bụng, nên được triển khai theo dõi rộng rãi Nghiên cứu mô tả cắt ngang với 95 bệnh nhân tại các bệnh viện ngoại khoa. Phương pháp sau phẫu thuật vùng bụng có sử dụng giảm đau giảm đau NMC không gặp các tác dụng không sau mổ, phương pháp giảm đau ngoài màng mong muốn như ức chế hô hấp, tụt huyết áp, ức cứng với hỗn hợp thuốc chirocain 50mg (0,1%), chế vận động, nôn và bí tiểu trong thời gian làm fentanyl 0,1mg và Adrenalin 0,25mg. giảm đau sau mổ. Kết quả nghiên cứu: Trong 95 bệnh nhân Từ khóa: Giảm đua ngoài màng cứng, tác tham gia nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: dụng không mong muốn. 62,1% bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 3 SUMMARY giờ và có 92,6% bệnh nhân có đường mổ từ 15- Background: Assess the effectiveness of 30 cm nhưng mức độ đau thể hiện qua thang epidural pain relief after abdominal surgery at điểm VAS khi mằm yên thấp với điểm trung bình the department. VAS nằm yên ở mức thấp (1,15 ± 0,32), điểm Subjects and research methods: Research VAS khi vận động trung bình ở mức cao nhất là described cross section with 80 patients after vào ngày thứ 3 khi rút GĐSM (1,58 ± 1,62) với p abdominal surgery using postoperative < 0,05 có ý nghĩa thống kê. analgesia, epidural analgesia with a mixture of Các chỉ số liên quan đến TDKMM cho thấy chirocain 50mg (0.1%), fentanyl 0.1mg and về nhịp thở, huyết áp và tim mạch không bị ảnh Adrenalin 0.25mg hưởng nhiều, cụ thể tần số thở trung bình của Research results: Of the 95 patients who người bệnh ở giới hạn bình thường (19,40 ± participated in our study showed: 0,09); Huyết áp trung bình trong giới hạn (89,1 ± - 62.1% of patients have surgery time of more 0,59), thấp nhất là 73,3 và cao nhất là 106,7 than 3 hours and 92.6% of patients have incision mmHg; Mạch của bệnh nhân trong quá trình from 15-30cm but the level of pain expressed by dùng giảm đau NMC không thay đổi, trong giới the VAS scale when the median is low and the hạn bình thường, trung bình (83,53 ± 0,66); Nhu average VAS level stays at low (1.15 ± 0.32), động ruột sớm trở lại vào ngày thứ 2 và thứ 3 average VAS score was highest at day 3 when cao chiếm tỉ lệ lần lượt là 47,4% và 84,2%. postoperative analgesia (1.58 ± 1.62) with p Trong suốt quá trình làm GĐSM chỉ có 02 bệnh
Early bowel motility returned on days 2 and 3, thực tế đau là sự cảm nhận mang tính chủ accounting for 47.4% and 84.2%, respectively. quan, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được During postoperative analgesia, only 3 patients chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu experienced nausea / vomiting (2.1%) and no điều trị giảm đau. urinary retention after urinary catheterization Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chương during analgesia. trình giảm đau sau mổ nói chung và giảm đau Conclusion: Epidural pain relief with a mixture ngoài màng cứng (GĐNMC) nói riêng đã được of Chirocain 50mg, fentanyl 0.1mg and adrenalin áp dụng từ lâu, nhưng rất ít nghiên cứu nói về 0.25mg is a safe, good quality analgesic hiệu quả của giảm đau trên người bệnh, chính technique for abdominal surgery, should be vì lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu implemented. spacious hospital. Epidural “Đánh giá hiệu quả của giảm đau ngoài màng analgesia does not have undesirable effects cứng bằng hỗn hợp Chirocain-Fentanyl và such as respiratory depression, hypotension, Adrenalin sau phẫu thuật vùng bụng tại khoa motor blockade, vomiting and urinary retention Ung Bướu, Bệnh viện HN Việt Đức”, với hai during postoperative analgesia. mục tiêu: Keywords: Reduction of epidural racing, Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài unwanted effects. màng cứng bằng hỗn hợp Chirocain 50mg, ĐẶT VẤN ĐỀ fentanyl 0,1mg, Adrenalin 0,25mg (50ml) sau Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ phẫu thuật vùng bụng. hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng Đánh giá tác dụng phụ không mong muốn nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội của giảm đau ngoài màng cứng với hỗn hợp cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Chirocainfentanyl và Adrenalin. Đau sau mổ luôn là nỗi lo sợ của đa số người ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bệnh được phẫu thuật. Ngoài ra, đau còn gây ra những rối loạn quá mức, stress và gây ra những 1. Đối tượng nghiên cứu rối loạn chức năng thần kinh, nội tiết, hô hấp, 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào tim mạch như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu nghiên cứu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận Bệnh nhân mổ phiên, có chỉ định phẫu động, thuyên tắc mạch… từ đó làm chậm quá thuậtung thư dạ dày, đại trực tràng, gan, tụy có trình hồi phục sau phẫu thuật, thậm chí tử vong ASA I, II, III, tuổi 18 trở lên và đồng ý tham gia sau phẫu thuật [1]. Phương pháp gây tê NMC nghiên cứu. được xem là phương pháp tối ưu để giảm đau Đã được khám gây mê và giải thích trước mổ sau phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn về quá trình làm giảm đau sau mổ. và kéo dài, nhất là trên người bệnh có bệnh nội Bệnh nhân sau mổ về khoa ngay trong ngày khoa kèm theo [2]. Kiểm soát đau tốt giúp người Tình trạng sức khỏe trước mổ ổn định và bệnh phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, cứng: tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi khi đến + Tâm thần kinh bình thường. bệnh viện. Ngay ở các nước có nền y học phát + Không có tiền sử dị ứng thuốc Chirocain, triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu fentanyl. đựng đau nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [3], + Không có tụt huyết áp, sốc, suy tim, rối [4] . Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn loạn đông máu. Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% BN ở tuần + Không có nhiễm khuẩn vùng chọc kim gây đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tê và nhiễm khuẩn toàn thân. tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến + Không có dị dạng và bệnh lý cột sống. rất đau [5]. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền nghiên cứu thống (NSAIDs, các opioid đường dưới da, tiêm Bệnh nhân hôn mê, thở máy ngay sau mổ bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụng và giai đoạn hồi tỉnh hoặc trạng thái thần kinh, các biện pháp giảm đau tiên tiến (như đặt tâm thần không ổn định, khiếm khuyết về các catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter giác quan nghe, nhìn, phát âm (không có khả ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân năng hiểu). tự điều khiển…) đã mang lại nhiều chọn lựa Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Xuất phát từ tại phòng mổ, phải thông khí hỗ trợ sau mổ. 6 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022
Bệnh nhân làm giảm đau nhưng không phải Các chỉ tiêu liên quan đến người bệnh: Buồn phương pháp giảm đau ngoài màng cứng. nôn và nôn, ngứa, bí tiểu, bí trung đại tiện, rối 1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu loạn cảm giác. Bệnh nhân không muốn thực hiện tiếp tục. Các chỉ tiêu liên quan đến máy giảm đau: Bệnh nhân có suy thận, suy gan sau mổ. Đứt dây nối giảm đau, tuột vị trí kết nối dây, Xuất hiện các biến chứng liên quan đến phẫu chảy máu tai vị trí chọc kim, viêm da tại vị trí thuật hoặc quá trình điều trị sau mổ dẫn đến chọc giảm đau. phải ngừng sử dụng giảm đau NMC. 3.3. Các thời điểm theo dõi Bệnh nhân sau mổ nằm lại hồi tỉnh trên 01 Các chỉ tiêu theo dõi gồm điểm VAS khi nằm ngày. nghỉ và khi vận động, tần số tim, huyết áp tâm 2. Phương pháp nghiên cứu thu, huyếp áp tâm trương, tần số thở, được ghi 2.1. Thiết kế nghiên cứu chép ở các thời điểm sau: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. H0: Ngay khi về khoa. Địa điểm tiến hành: Khoa Ung Bướu, Bệnh H3: Sau về khoa 3h. viện Việt Đức. H6: Sau về khoa 6h. Thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2021 đến H9: Sau về khoa 9h. tháng 12/2021. H12: Sau về khoa 12h. 2.2. Cỡ mẫu H18: Sau về khoa 18h. Cỡ mẫu được tính theo công thức tỷ lệ: H24: Sau về khoa 24h. p 1 - p H36: Sau về khoa 36h. N = Z 1-α/2 d2 H48: Sau về khoa 48h. H60: Sau về khoa 60h. Trong đó: Lấy 0,3≤ p ≤ 0,7 => d= 0,05. H72: Sau về khoa 72h. Z21-α/2: là khoảng tin cậy 95% (Z21-α/2P = (Ngày đầu người bệnh sau mổ rất đau nên 1,96). theo dõi 3h/1 lần, sau 12h sau mổ thì theo dõi Thay số vào công thức thì số bệnh nhân cần 6h/1 lần và ngày cuối theo dõi 12h lần). thiết là 80. Cộng thêm sai số 15-20%: Vậy tổng 3.4. Các phương tiện chính sử dụng trong số BN nghiên cứu là 95. nghiên cứu 2.3. Tiến hành nghiên cứu Thước đánh giá mức độ đau (VAS) theo Thăm khám, đánh giá ngay khi bệnh nhân từ thang điểm từ 0 - 10. phòng hồi tỉnh về khoa. 3.5. Xử lý số liệu Thiết lập bệnh án nghiên cứu. Các số liệu thu thập được nhập và xử lý theo Đánh giá mức độ đau theo từng giờ nhất phương pháp thống kê y học bằng phần mềm định (là H0, H1, H2, H3, H6, H9, H12, H18, H24, H36, SPSS 22.0. H48,H60, H72). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 3.1. Các chỉ tiêu chung Bảng 1. Các đặc điểm tuổi, giớiliên quan đến Tuổi; Giới tính (nam/nữ); chiều cao (cm); Cân bệnh nhân nghiên cứu nặng (kg); chỉ số BMI (= Cân nặng/(chiều cao)2); tiền sử bệnh; loại bệnh; thời gian phẫu thuật Chỉ tiêu n (phút); độ dài rạch da (cm);.v.v… Tuổi X ± SD 55 ± 13,7 3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm Min-max 16-81 đau đến các cơ quan và các tác dụng không Giới tính Nam 66 (69,5) mong muốn Nữ 29 (30,5) Thể tích hỗn hợp bupivacain - fentanyl tiêm Nghề Cán bộ, công nhân 20 (21,1) khởi đầu vào khoang ngoài màng cứng (ml). nghiệp Nông dân, lao động tự do 45 (47,4) Huyết áp tâm thu (HATT) (mmHg); huyết áp Cán bộ hưu, người già 29 (30,5) tâm trương (HATTr) (mmHg); huyết áp trung Khác 1 (1) bình (HATB) (mmHg). Nhận xét: Tỷ lệ nam cao gấp 2 lần nữ, tuổi - Biến chứng hô hấp: Ức chế hô hấp; suy hô mắc trung bình ở mức cao (55 ± 13,7), nghề hấp. nghiệp cho thấy đối tượng cán bộ-công nhân và người lao động tự do chiếm 68,5%. TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022 7
Bảng 2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI Cắt khối tá tụy 4 4,2 của đối tượng nghiên cứu Cắt hai tổ chức cơ quan 1 1,1 khác nhau trở lên (≠ DPC) Biến số n (n=95) Max-min p Mổ khác 9 9,5 Cân nặng (kg) 57,37 ± 9,55 88-37 > 0,05 Tổng số 95 100 Chiều cao (cm) 164,00 ± 6,78 177-145 > 0,05 BMI (kg/m2) 21,48 ± 2,69 28-13 > 0,05 Nhận xét: Bảng 5 cho thấy đa phần phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu là dạ dày, đại trực Nhận xét: Chỉ số BMI trong giới hạn bình tràng (41,1%, 28,4%). Tuy nhiên, phẫu thuật đặc thường chiếm đa số (75,8%), nhóm thiếu cân biệt cắt khối tá tụy chiếm tỷ lệ cũng không phải chiếm và nhóm thừa cân chiếm tỉ lệ tương thấp 4,2%. đương nhau là 13,7% và 10,5%. Bảng 6. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng Bảng 3. Tiền sử bệnh liên quan đến đối nghiên cứu tượng nghiên cứu Chỉ tiêu N Tỷ lệ (%) Tiền sử bệnh n Tỉ lệ Thời gian Dưới 1 giờ 0 0 (n=95) (%) phẫu thuật Từ 1 đến 2 giờ 12 12,6 Tăng huyết áp 12 12,6 Từ 2 đến 3 giờ 24 25,3 Đái Tháo đường 12 12,6 Trên 3 giờ 59 62,1 Tăng huyết áp + Đái tháo đường 6 6,3 Đường Đường trắng giữa 87 91,6 Stent mạch vành/ HHHoL 1 1,1 rạch da trên và dưới rốn Đặt máy tạo nhịp 1 1,1 bụng Đường ngang 3 3,2 TS bệnh khác (gout, cơ xg khớp..) 11 11,6 bụng Khỏe mạnh 52 54,7 Đường mổ khác 5 5,3 Tổng số 95 100 Độ dài Dưới 15 cm 1 1,1 rạch da Từ 15-30cm 88 92,6 Nhận xét: Bảng 3 cho thấy có 21,1% là đối Trên 30cm 6 6,3 tượng mắc các bệnh tim mạch, 54,7% bệnh nhân có khỏe mạnh. Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có Bảng 4. Chẩn đoán bệnh của đối tượng trên một nửa số bệnh nhân là có thời gian phẫu nghiên cứu thuật kéo dài trên 3 giờ (62,1%). Trong đó, quá trình rạch da rộng trên và dưới rốn chiếm STT Chẩn đoán bệnh n Tỉ lệ (%) 91,6%, độ dài rạch da trên 15cm chiếm 98,9%. 1 Ung thư dạ dày 40 42,1 2. Các chỉ số liên quan đến giảm đau 2 Ung thư đại - trực tràng 34 35,8 2.1. Mức độ đau khi nghỉ ngơi (nằm yên) 3 Ung thư gan, mật và tụy 21 22,1 Bảng 7. Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại 4 U sau phúc mạc 0 0 các thời điểm (n = 95) 5 Ung thư buồng trứng, 0 0 tử cung, phần phụ Tổng 95 100 Thời điểm Trung Sai số Độ lệch p bình chuẩn chuẩn Nhận xét: Trong 95 bệnh nhân nghiên cứu H0 1,15 0,32 0,56 0,05 cho thấy ung thư dạ dày, đại - trực tràng, và H3 1,25 0,29 0,54 0,05 gan-mật-tụy chiếm chỉ lệ cao (42,1% và 34,7% H6 1,03 0,03 0,17
2.2. Mức độ đau khi vận động H24 1,03 0,09 0,30 0,05 tại các thời điểm (n = 95) H48 1,23 0,26 0,51 0,05 H60 1,16 0,44 0,19 0,05 Nhận xét: Qua bảng 8 cho thấy điểm đau H3 1,99 1,79 1,34 >0,05 (VAS) khi vận động của bệnh nhân đau nhiều H6 1,67 1,26 2,12 >0,05 vào thời điểm ngày thứ 2 và ngày thứ 3 làm H9 1,91 1,49 1,22 >0,05 GDSM và sau 3 rút giảm đau NMC, p < 0,05 có H12 2,32 1,66 1,29 >0,05 ý nghĩa thống kê. H18 1,62 1,15 1,07 >0,05 3 2.5 2.46 2.25 2.32 2.26 2.18 2.19 2.21 2 1.99 2.04 2.01 2 2 2 1.91 1.67 1.62 1.5 1.58 1.46 1.25 1.23 1.18 1.15 1.16 1.14 1.16 1 1.03 1.01 1.03 1.06 1 1 1.02 0.5 0 H0 H3 H6 H9 H12 H18 H24 H36 H48 H60 H72 VASyen VASvd Điểm an thần Biểu đồ 1. Điểm an thần, điểm VAS nằm yên và khi vận động tại các thời điểm Nhận xét: Biểu đồ 1 cho thấy mức điểm đau khi vận động trung bình ở mức cao nhất là vào ngày thứ nhất giờ thứ 12 sau làm giảm đau (H12 = 2,32 điểm) và giảm đau sẽ giảm dần đến khi rút GĐSM (H72 = 1,18 điểm), điểm an thần ở các thời điểm nghiên cứu đều ở mức đểm an thần = 2,04 điểm. 3. Các chỉ số liên quan đến tác dụng không mong muốn 3.1. Thay đổi liên quan đến hô hấp (tần số thở) Bảng 9. Tần số thở trung bình tại các thời điểm (lần/phút) Tần số thở Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Max Min p H0 19,41 0,10 1,02 22 16 >0,05 H3 19,41 0,10 1,01 23 17 >0,05 H6 19,43 0,10 1,05 23 17 >0,05 H9 19,39 0,10 0,99 23 17 >0,05 H12 19,36 0,11 1,07 21 15 >0,05 H18 19,38 0,10 1,00 23 17 >0,05 H24 19,91 0,18 1,81 23 17 >0,05 H36 19,42 0,09 0,95 20 17 >0,05 H48 19,88 0,09 1,48 21 17 >0,05 H60 19,40 0,09 0,93 20 17 >0,05 H72 19,85 0,14 1,40 21 17 >0,05 Nhận xét: Ở bảng 9 cho thấy tần số thở trung bình của người bệnh ở giới hạn bình thường (19,38 ± 0,1), với p > 0,05 không có ý nghĩa thống kê. TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022 9
3.2. Thay đổi liên quan đến tần số tim và HATB Bảng 10. Tần số mạch trung bình tại các thời điểm (lần/phút) Mạch Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Max Min p H0 85,26 0,62 6,08 110 72 >0,05 H3 85,26 0,62 6,08 110 72 >0,05 H6 85,26 0,62 6,08 110 72 >0,05 H9 85,26 0,62 6,08 110 72 >0,05 H12 83,71 0,62 9,28 122 73 >0,05 H18 85,26 0,62 6,90 110 72 >0,05 H24 83,52 0,66 6,46 100 70 >0,05 H36 80,74 0,70 7,05 104 70 >0,05 H48 81,60 0,51 5,05 105 73 >0,05 H60 81,29 0,45 5,05 115 77 >0,05 H72 81,05 0,42 4,13 100 70 >0,05 Nhận xét: Bảng 10 cho thấy mạch của bệnh nhân trong quá trình dùng giảm đau NMC không thay đổi, trong giới hạn bình thường, trung bình (80,74 ± 7,05), p >0,05. Bảng 11. HA trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg) Huyết áp trung bình Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Max Min H0 89,5 0,76 7,4 106,7 73,3 H3 89,8 0,70 6,8 106,7 73,3 H6 88,1 0,73 7,2 106,7 73,3 H9 88,2 0,81 7,8 106,7 73,3 H12 88,2 0,90 7,8 106,7 73,3 H18 89,4 0,77 6,9 106,7 73,3 H24 90,0 0,64 6,3 106,7 73,3 H36 88,8 0,71 6,9 106,7 73,3 H48 88,8 0,71 6,9 106,7 73,3 H60 88,1 0,73 7,2 106,7 73,3 H72 89,1 0,59 5,8 96,7 73,3 Nhận xét: Huyết áp trung bình trong giới hạn (88,1 ± 7,2), thấp nhất là 73 và cao nhất là 106 mmHg, p < 0,05. 140 120 118 118 118 117 117 117 118 119 118 118 117 118 100 86 89 89 88 88 88 89 90 88 88 88 89 80 72 75 75 73 73 73 75 75 74 74 73 74 60 40 20 0 Trước H0 H3 H6 H9 H12 H18 H24 H36 H48 H60 H72 VB HATTtb HATTr-tb HATB-tb Biểu đồ 2. Huyết áp tại các thời điểm đánh giá 10 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022
3.3. Diễn biến của người bệnh trong quá trình làm GĐNMC Bảng 12. Tình trạng tiểu tiện 72 giờ sử dụng GĐNMC Tình trạng tiểu tiện n Tỉ lệ (%) 24h làm giảm đau (J1) Tự tiểu sau rút thông tiểu 4 4,2 Tiểu qua thông tiểu 91 95,8 Bí tiểu sau rút thông tiểu 0 0 48h làm giảm đau (J2) Tự tiểu sau rút thông tiểu 15 15,8 Tiểu qua thông tiểu 80 84,2 Bí tiểu sau rút thông tiểu 0 0 72h làm giảm đau (J3) Tự tiểu sau rút thông tiểu 81 85,3 Tiểu qua thông tiểu 14 14,7 Bí tiểu sau rút thông tiểu 0 0 Kết thúc 72h làm giảm đau Tự tiểu sau rút thông tiểu 95 100 Tiểu qua thông tiểu 0 0 Bí tiểu sau rút thông tiểu 0 0 Nhận xét: Bảng 12 trên cho thấy trong quá trình làm GĐNMC, có 15,8% bệnh nhân có rút thông tiểu sớm ở ngày thứ 2 làm giảm đau nhưng cũng không ảnh hưởng đến tình trạng tiểu tiện của người bệnh. Bảng 13. Tình trạng tiểu tiện sau rút thông tiểu Tình trạng tiểu tiện sau rút thông n Tỉ lệ (%) Tiểu bình thường 93 97,9 Tiểu buốt, tiểu rát 2 2,1 Bí tiểu phải đặt lại thông tiểu 0 0 Tổng 95 100 Nhận xét: Bảng 13 cho thấy có 97,9% trường hợp có tiểu tiện bình thường, 2,1% có tiểu buốt và không có trường hợp nào phải đặt lại thông tiểu. Bảng 14. Tình trạng trung tiện trong quá trình làm GĐSM Tình trạng trung tiện Giá trị n Tỉ lệ (%) Có nhu động ruộtngày thứ 1 Có 0 0 Không 95 100 Có nhu động ruột ngày thứ 2 Có 45 47,4 Không 50 52,6 Có nhu động ruột ngày thứ 3 Có 80 84,2 Không 15 15,8 Tổng 95 100 Nhận xét: Bảng 14 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có nhu động ruột sớm trở lại vào ngày thứ 2 và thứ 3 cao chiếm tỉ lệ lần lượt là 47,4% và 84,2%. 3.4. Tác dụng không mong muốn liên quan khi làm GĐSM Bảng 15. Các TDKMM liên quan đến BN trong 72 giờ sử dụng GĐNMC TDKMM Thời gian biểu hiện Giá trị n (n = 95) Tỉ lệ (%) Buồn nôn Ngày 1 Có 2 2,1 và/hoặc nôn Không 93 97,9 Ngày 2 Có 1 1,1 Không 94 98,9 Ngày 3 Có 1 1,1 Không 94 98,9 Ngứa Ngày 1 Có 1 1,1 Không 94 98,9 Ngày 2 Có 3 3,2 Không 92 96,8 Ngày 3 Có 1 1,1 Không 94 98,9 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022 11
Hoa mắt, Ngày 1 Có 3 3,2 chóng mặt, Không 92 96,8 đau đầu Ngày 2 Có 2 2,1 Không 93 97,9 Ngày 3 Có 1 1,1 Không 94 98,9 Rối loạn cảm giác Ngày 1 Có 0 0 (tê bì, Không 95 100 giảm cảm giác) Ngày 2 Có 0 0 Không 95 100 Ngày 3 Có 0 0 Không 95 100 Chảy máu Ngày 1 Có 1 1,1 tại vị trí đặt Không 94 98,1 catheter Ngày 2 Có 0 0 Không 95 100 Ngày 3 Có 0 0 Không 95 100 Viêm tấy da Ngày 1 Có 0 0 tại vị trí đặt Không 95 100 Ngày 2 Có 0 0 Không 95 100 Ngày 3 Có 0 0 Không 95 100 Nhận xét: Bảng 15 cho thấy có một số TDKMN xẩy ra trên người bệnh như chảy máu vị trí đặt catheter chiếm 1,1%, nôn và buồn nôn chiếm 1,1%, ngứa da thoảng qua chiếm 3,2%. Bảng 16. Các TDKMM liên quan đến thiết bị GĐSM TDKMM Giá trị n (n = 95) Tỉ lệ (%) Tuột catheter Có 0 0 ra khỏi vị trí chọckim Không 95 100 Đứt vị trí kết nối giữa catheter Có 0 0 và dây giảm đau Không 95 100 Tuột bẫy khí Có 0 0 Không 95 100 Nhận xét: Bảng 16 cho thấy không có trường Đặc điểm về chiều cao, trọng lượng cơ thể hợp nào trong nghiên cứu bị đứt, tuột máy giảm và chỉ số BMI của các bệnh nhân trong nhóm đau để làm ảnh hưởng đến kết quả giảm đau nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. BMI của người bệnh. trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là BÀN LUẬN 21,48 ± 2,69 kg/m 2, không có bệnh nhân nào 1. Đặc điểm chung của người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi bị béo phì (BMI 1.1. Đặc điểm chung của người bệnh ≥ 30kg/m2), tuy nhiên có 01 bệnh nhân trong Tuổi trung bình của người bệnh trong nghiên tình trạng suy dinh dưỡng với BMI
(2012) [7]. Còn trong nghiên cứu của tác giả giải thích cho hiện tượng đau nhiều hơn. Điều Mann (2000) có tỉ lệ tăng huyết áp rất cao này cho thấy phạm vi và mức độ xâm lấn của (40%). Điều này lý giải có thể do người châu Âu phẫu thuật là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sử dụng nhiều chất béo, tỉ lệ béo phì cao hơn đau và quá trình điều trị sau mổ. Chính vì vậy, người Việt Nam [8]. cần phải kiểm soát đau tốt mới đem lại chất Về chẩn đoán bệnh của đối tượng tham gia lượng cuộc sống cho người bệnh sau mổ. Kết nghiên cứu cho thấy có 42,1% là bệnh ung thư quả này của chúng tôi tương đồng với kết quả dạ dày, tiếp đến 35,8% là bệnh lý về ung thư trong nghiên cứu của tác giả Trần Đăng Luân đại- trực tràng và 22,1% là bệnh lý gan-mật- tụy. khi nghiên cứu giảm đau dò liều morphin ở bệnh Điều này cho thấy bệnh lý mổ vùng bụng trong nhân sau phẫu thuật vùng bụng [9]. Thời gian trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập diễn ra cuộc mổ trong nghiên cứu của chúng tôi trung vào ba nhóm ung thư dạ dày, gan mật tụy cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn và đại - trực tràng. Đối tượng trong nghiên cứu Văn Quỳ (2007) trên 3 tiếng [10]. toàn là bệnh ung thư và bệnh nặng nên sau mổ 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của bệnh nhân sẽ đau rất nhiều nếu không được Chirocain kết hợp với fentanyl, Adrenalin làm giảm đau [7]. qua phương pháp giảm đau ngoài màng 1.2. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng cứng trong nghiên cứu 2.1. Mức độ đau khi nằm yên và vận động Về phẫu thuật của đối tượng trong nghiên theo thang điểm VAS cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân có phẫu Điểm đau VAS trung bình khi nằm yên tại thuật lớn, chủ yếu là phẫu thuật dạ dày (42,1%) thời điểm về buồng là H0 (1,15 ± 0,32), và các (trong đó cắt bán phần dạ dày có vét hạch thời điểm khác nhau trong ngày của 03 ngày 29,5%, cắt toàn bộ 11,6%), tiếp đến là cắt đoạn liên tiếp làm giảm đau cũng ở mức VAS trung đại - trực tràng (28,4%) (có 7,4% số bệnh ung bình thấp hơn lúc về buồng H72 (1,02 ± 0,04), thư đại trực tràng chỉ mở nhưng không cắt được với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Mức độ đau khối u), cắt gan (12,6%), ngoài ra có tới 4,2% là khi nằm yên trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật đặc biệt cắt khối tá tụy. Đây là những thấp hơn mức độ đau trung bình trong nghiên phẫu thuật có mức độ đau nhiều, thời gian đau cứu của tác giả Nguyễn Toàn Thắng, giải thích sau mổ kéo dài đồng thời ảnh hưởng nhiều đến cho sự khác biệt này là phương pháp giảm đau các cơ quan liên quan trong cơ thể [7]. của chúng tôi là giảm đau NMC còn của tác giả Hầu hết các cuộc phẫu thuật đều diễn ra là giảm đau NMC nhưng bệnh nhân tự kiểm trong khoảng thời gian kéo dài trên 3 giờ (180 soát (P- CEA) [6]. Như vậy đa số bệnh nhân đạt phút) chiếm 62,1% tương đồng với kết quả từ được mức độ giảm đau tốt, nhất là khi nằm yên. tác giả Nguyễn Trung Kiên [7] trên bệnh nhân Mức độ đau trung bình khi vận động qua phẫu thuật bụng với giá trị tương ứng là 163 ± thang điểm VAS cho thấy, hỗn hợp thuốc giảm 17 phút. Phẫu thuật kéo dài (từ trên 2 giờ trở đau Chirocain 50mg kết hợp với fentanyl 0,1mg, lên) là một trong những yếu tố liên quan đến Adrenalin 0,25mg, thực hiện giảm đau sau mổ mức độ đau sau mổ, điều này đã được khẳng bằng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng, định trong một số nghiên cứu trước đây. Độ dài bệnh nhân được kiểm soát đau khi vận động đường rạch da tại vùng mổ chiếm 91,6% là khá tốt, thang điểm VAS trung bình khi vận động đường rạch da rộng trên và dưới rốn, khoảng cao nhất trong 72h làm giảm đau trong giới hạn cách độ dài rạch ra từ 15-30cm chiếm 92,6%. (1,58 ± 1,62). Kết quả này của chúng tôi tương Phẫu thuật có vết mổ càng dài, tổn thương mô đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả càng nhiều thì mức độ đau sau mổ càng tăng và Nguyễn Toàn Thắng [6]. thời gian đau cũng dài hơn. Đây là những Độ an thần: Độ an thần là chỉ tiêu quan trọng đường mổ có mức độ gây đau cao và kéo dài để theo dõi đánh giá tác dụng không mong sau phẫu thuật cần thiết phải được kiểm soát muốn và biến chứng trong quá trình giảm đau đau tốt. Ngoài yếu tố loại phẫu thuật, tính chất sau mổ. Theo kết quả trong biểu đồ 1, điểm an phẫu thuật (lành hay ác tính), thời gian này còn thần với thời điểm H0 tăng (2,46 điểm) và giảm phụ thuộc vào chiến lược và kỹ năng mổ xẻ của dần vào những thời điểm sau H72 (2 điểm) có ý phẫu thuật viên. Tổn thương mô gây ra do thao nghĩa thống kê với p
nhân trong NC tại các thời điểm đánh giá thay 3. Các tác dụng không mong muốn đối đổi trong phạm vi từ 2-3 (mức độ mong muốn)có với người bệnh làm giảm đau NMC tác dụng làm yên tĩnh và giảm lo lắng do đó có Tình trạng tiểu tiện: Bí tiểu do tác động của lợi đối với bệnh nhân. Trong khi đó an thần ở thuốc sử dụng trong gây tê tác động lên tủy mức độ sâu hơn (Ramsay ≥ 4) trở thành một sống và các rễ của dây thần kinh đi ra từ tủy TDKMM và là dấu hiệu chỉ điểm sớm về tình sống gây ức chế đường dẫn ra của thần kinh trạng ức chế hô hấp sắp xảy ra. Do đó theo dõi phó giao cảm, làm giãn cơ vòng bàng quang, thường xuyên mức độ an thần (sử dụng các tăng tối đa thể tích bàng quang gây bí tiểu và tỉ thang điểm an thần) là yêu cầu bắt buộc đối với lệ bí tiểu phụ thuộc vào liều lượng thuốc dùng tất cả bệnh nhân sử dụng opioid trong kiểm soát qua đường NMC. Không có trường hợp nào bí đau cấp tính. Trong mỗi nhóm điểm an thần có tiểu, phải đặt lại sonde tiểu sau rút sonde tiểu. xu hướng giảm dần tại các thời điểm đánh giá Người bệnh có thể rút sonde tiểu sớm vào ngày trong quá trình sử dụng giảm đau NMC. Điều thứ 2 sau mổ không ảnh hưởng nhiều đến quá này cũng phù hợp với kết quả của nghiên cứu trình đi tiểu trong quá trình làm giảm đau ngoài có đánh giá mức độ an thần ở ngày thứ nhất và màng cứng, điều này được chứng minh trong hai sau mổ trong nghiên cứu của Nguyễn Toàn nghiên cứu của chúng tôi có 15,8% bệnh nhân Thắng [6]. tự tiểu sau khi rút sonde ở ngày thứ 2 sau mổ 2.2. Ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp và có 85,3% trường hợp được rút thông tiểu ở Qua nghiên cứu cho thấy phương pháp giảm ngày thứ 3 và sau rút xong người bệnh tiểu tiện đau ngoài màng cứng không ảnh hưởng nhiều bình thường chiếm tới 97,9%, chỉ có 2,1% là có đến hô hấp của người bệnh, 72h sau mổ làm biểu hiện tiểu buốt, không có trường hợp nào giảm đau không có trường hợp nào bị suy hô phải đặt lại thông tiểu mặc dù người bệnh vẫn hấp, nhịp thở trung bình trong giới hạn (19,40 ± trong quá trình làm giảm đau ngoài màng cứng. 0,09). Kết quả của chúng tôi cho thấy giảm đau Buồn nôn / nôn: Nghiên cứu của chúng tôi ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Chirocain - cho thấy ngày đầu tiên sau đổi về có 2 bệnh fentanyl có ảnh hưởng tích cực lên chức năng nhân có biểu hiện buồn nôn/ nôn (chiếm 2,1%), hô hấp sau mổ vùng bụng. Kết quả này tương từ ngày thứ 2 và thứ 2 sau mổ thì tỉ lệ này giảm đồng với kết của của tác giả Nguyễn Trung Kiên xuống còn 1 bệnh nhân (chiếm 1,1%), kết quả và cộng sự (2012) [7]. này của chúng tôi thấp hơn kết quả trong nghiên Đau sau mổ thường làm nhịp tim của bệnh cứu của Nguyễn Toàn Thắng là 20,7% [6], nhân tăng lên, do đó việc làm giảm tần số nhịp nhưng lại tương đồng với kết quả của Nguyễn tim cũng có thể là yếu tố khách quan nói lên Văn Quý nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có sử mức độ giảm đau được kiểm soát tốt. Kết quả dụng GĐSM, phương pháp PCEA sau mổ vùng của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào bụng với tỉ lệ buồn nôn và nôn 3,3% [10]. Điều có tình trạng mạch chậm hoặc tụt huyết áp. này cho thấy tỷ lệ tác dụng không mong muốn Nghiên cứu cho thấy nhịp tim, huyết áp tâm rất khác nhau trong các nghiên cứu khác nhau, thu và huyết áp tâm trương và huyết áp trung có thể do tác động phối hợp của nhiều yếu tố bình trong nhóm nghiên cứu ở các thời điểm khác nhau trong mổ như thời gian mổ lâu, các theo dõi từ H0 đến H72 không có sự khác biệt. ca phẫu thuật nặng và sự kích thích cơ hoành Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên nhiều hơn. Tác dụng không mong muốn này xảy cứu của tác giả Phan Tôn Ngọc Vũ (2007): khi ra thoáng qua: sử dụng hỗn hợp bupivacain và fentanyl truyền Ngứa, hoa mắt/ chóng mặt, đau đầu, ảo giác: liên tục qua catheter NMC trong 24h đầu sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả bệnh nhân có huyết động ổn định, không có 100% bệnh nhân nghiên cứu không có hiện bệnh nhân nào mạch chậm hoặc huyết áp tụt tượng ngứa, hoa mắt/ chóng mặt, đau đầu hoặc [11] . Nhờ hiệu quả giảm đau tốt nên bệnh nhân ảo giác. bớt lo lắng, giảm kích thích hệ thần kinh, hệ tim Nhu động ruột: Đau sau mổ vùng bụng ảnh mạch. Chính điều này cũng góp phần làm huyết hưởng đến hệ tiêu hóa. Hoạt hóa các thụ thể áp có xu hướng thấp hơn so với thời điểm H0. đau có thể gây ức chế phản xạ tủy tại hệ thống Chúng tôi nhận thấy với hỗn hợp hỗn hợp thuốc tiêu hóa và làm chậm sự trở lại nhu động ruột. giảm đau Chirocain 50mg kết hợp với fentanyl Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm cũng làm chậm 0,1mg, Adrenalin 0,25mg dùng trong giảm đau quá trình trở lại của nhu động dạ dày ruột sau đường NMC sau phẫu thuật bụng trên là một mổ, từ đó có thể dẫn đến liệt ruột cơ năng. Mặc lựa chọn hợp lý. dù liệt ruột sau mổ là kết quả của sự kết hợp 14 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022
xung động ức chế đi vào từ các yếu tố trung tâm surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol, 25(4), và tại chỗ, hiện tượng tăng hoạt tính giao cảm đi 267 - 74. ra như khi đau không được kiểm soát tốt có thể 4. Buvanendran, A., T.R. Lubennow, and làm giảm nhu động dạ dày ruột và chậm trở lại J.S. Kroin (2013). Postoperative Pain and Its chức năng tiêu hóa bình thường [12]. Trong Management, in Wall & Melzack's Textbook of nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh Pain, 629 - 644. nhân có nhu động ruột trở lại vào ngày thứ hai 5. Merskey, H. and N. Bogduk (1994). Part sau mổ chiến 45 bệnh nhân (47,4%), ngày thứ 3 III: Pain Terms, A Current List with Definitions có 80 bệnh nhân (84,2%), sự phục hồi nhu động and Notes on Usage, in Classification of Chronic ruột diễn ra sớm điều đó cho thấy bệnh nhân Pain. IASP Press, Seattle, 209 - 214. sau mổ được kiểm soát đau tốt nên không ảnh 6. Nguyễn Toàn Thắng và cộng sự (2016). hưởng nhiều đến hoạt động trở lại của nhu động “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ruột. bụng và tác dụng không mong muốn của Qua kết quả phân tích trên, chúng tôi nhận fentanyl, morphin, morphin - Ketamin tĩnh mạch thấy phương pháp giảm đau ngoài màng cứng theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát”, mang lại lợi ích tốt cho người bệnh. Tuy đối Luận văn Tiến sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội. tượng nghiên cứu với số lượng (n) ít nhưng cho 7. Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Hữu Tú, thấy tỷ lệ người bệnh đạt được hiệu quả giảm Công Quyết Thắng (2012). “Nghiên cứu hiệu đau tốt. Phương pháp giảm đau này cần được quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm nhân rộng ra các bệnh viện tỉnh để kiểm soát đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng đau cho người bệnh mổ đường tiêu hóa [13]. ngực sau mổ bụng trên ở người cao tuổi”. Y học KẾT LUẬN thực hành (835+836), 72 - 77. Quy nghiên cứu 95 bệnh nhân làm giảm đau 8. Mann C., Pouzeratte Y., Boccara G., sau mổ vùng bụng bằng hỗn hợp thuốc Peccoux C. (2000). "Comparison of intravenous Chirocain 50mg, fentanyl 0,1mg và Adrenalin or epidural patient-controlled analgesia in the 0,25mg; phương pháp giảm đau ngoài màng elderly after major abdominal surgery", cứng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Anesthesiology, 92 (2), pp. 433 - 441. Giảm đau ngoài màng cứng với hỗn hợp 9. Trần Đăng Luân (2012), “So sánh hiệu Chirocain 50mg, fentanyl 0,1mg và adrenalin quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với 0,25mg là kỹ thuật giảm đau an toàn, có chất ketamin so với morphin đơn thuần ở bệnh nhân lượng giảm đau tốt trong các phẫu thuật vùng sau phẫu tuật bụng”. Luận văn tốt nghiệp bụng, nên được triển khai rộng rãi tại các bệnh chuyên khoa II. Trường Đại học Y Hà Nội. viện tỉnh để người bệnh sau mổ có chất lượng 10. Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú cuộc sống tốt hơn sau mổ. (2007). "Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ Không gặp các tác dụng không mong muốn ung thư dạ dày bằng hỗn hợp bupivacain- như ức chế hô hấp, tụt huyết áp, ức chế vận fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh động, nôn và bí tiểu trong thời gian làm giảm nhân tự điều khiển", TCNCYH, 47 (1), tr. 49 - 54 đau sau mổ. 11. Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn TÀI LIỆU THAM KHẢO Chừng (2007). “So sánh hiệu quả phương pháp 1. Nguyễn Viết Quang, Nguyễn Văn Trí, bệnh nhân tự kiểm soát đau với bupivacaine và Nguyễn Viết Quang Hiển (2012). “Đánh giá fentanyl đường ngoài màng cứng và morphin hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn cùng gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực liên tục bụng”. Y học Tp Hồ Chí Minh tập 11(1), 1 - 9. trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi”. Y học 12. Ghori M.K, Zhang Y.F, and Sinatra thực hành (835+836), 128 - 131. R.S (2009). Pathophysiology of Acute Pain, in 2. Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn Chừng Acute Pain Management, Editors. Cambridge (2007). “Hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng University Press. bằng bupivacaine và fentanyl trong phẫu thuật 13. Nguyễn Văn Chừng (2018). “Đánh giá lồng ngực”. Y học Tp H Chí Minh tập 11(1), 57 - 6 hiệu quả giảm đau và sau mổ của gây tê ngoài 3. Sommer, M., et al. (2008). The prevalence màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực”. Y học of postoperative pain in a sample of 1490 TP. Hồ Chí Minh tập 22 (2). TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 45 - THÁNG 3/2022 15