Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> MỞ THÔNG TÚI LỆ - MŨI Ở NGƯỜI LỚN<br /> Trần Đình Khả*, Trần Việt Hồng*, Lê Ngọc Hùng*, Đỗ Hồng Ân*<br /> TÓM TẮT<br /> Đại cương: Với nhiều ưu điểm kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi từ<br /> lâu đã là lựa chọn phổ biến trên thế giới để điều trị tắc ống lệ mũi. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa áp dụng<br /> rộng rãi ở Việt Nam. Chúng tôi phối hợp chuyên khoa Mắt để triển khai áp dụng lâm sàng với mục tiêu<br /> nghiên cứu là đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi ở người lớn.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả có can thiệp mở thông túi lệ - mũi qua nội soi cho những bệnh nhân<br /> người lớn bị tắc lệ đạo thấp, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 5/2013 đến tháng 07/2017.<br /> Kết quả: Tiến thành 15 phẫu thuật cho 14 bn (11 nữ: 3 nam). Hơn 50% bệnh nhân ≥ 60 tuổi. Thành<br /> công sau 3 tháng: 10/14 ca (71, 43%). Những trường hợp thất bại là do tăng sinh mô hạt: 2 ca, sẹp hẹp co<br /> rút: 1 ca, màng dính trong mũi: 1 ca.<br /> Kết luận: Mở thông túi lệ - mũi qua nội soi là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả để điều trị tắc lệ đạo<br /> thấp. Thành công của phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như bệnh lý mũi xoang, chăm sóc sau<br /> mổ và kinh nghiệm phẫu thuật viên.<br /> Từ khóa: Chảy nước mắt sống, phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi, tắc lệ đạo thấp, tắc ống lệ mũi.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC DACRYOCYSTORHINOSTOMY IN ADULTS<br /> Tran Dinh Kha, Tran Viet Hong, Le Ngoc Hung, Do Hong An<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 195 - 201<br /> Background: With many advantages in technique, endoscopic dacryocystorhinostomy (EN-DCR) has been<br /> widely used in the world to treat nasolacrimal duct obstruction. But it’s still not popular in Vietnam. We<br /> cooperated with Opthamologist for clinical application to evaluate the efficacy of EN-DCR in adults.<br /> Methods: take a descriptive study on adult patients who have been underwent EN- DCR for nasolacrimal<br /> duct obstruction, in Gia Dinh People Hospital from May 2013 to June 2017.<br /> Results: 15 EN-DCR procedures in 14 patients (11 females: 3 males) were studied. More 50% patients are<br /> older than 60 years. The success rate at the 3th month after the surgery is 10/14 case (71.43%). Failure outcomes<br /> were caused by granuloma in 2 case, retracted scar in 1 case, membranous obstruction in 1 case.<br /> Conclusion: Endoscopic dacryocystorhinostomyis a safe and successfulprocedure for the treatment of lower<br /> lacrimal drainage system obstruction. The surgical outcomes are strongly affected by nasal and sinus deseases,<br /> postoperative care as well as surgeon experience.<br /> Keywords: Epiphora, endoscopic dacryocystorhinostomy (EN-DCR), lower lacrimal drainage system<br /> obstruction, nasolacrimal duct obstruction.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thường xuyên và viêm túi lệ mạn tính, làm<br /> người bệnh cảm thấy rất khó chịu, ảnh hưởng<br /> Tắc ống lệ mũi là bệnh lý gây chảy nước mắt<br /> nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Phẫu<br /> <br /> *Khoa TMH – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, **Khoa Mắt – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc:BS. CKII. Trần Đình Khả, ĐT: 0903375370 Email: bstrandinhkha@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 195<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> thuật mở thông túi lệ- mũi (P.T.M.T.T.L.M.) từ Dân Gia Định từ tháng 05/2013 đến tháng<br /> lâu đã được công nhận là phương pháp điều trị 07/2017.<br /> thích hợp nhất(2,6,7) cho những bệnh nhân (BN)tắc Đánh giá trước phẫu thuật<br /> lệ đạo từ túi lệ trở xuống, gồm 2 kỹ thuật: BN được kiểm tra trước mổ bởi một bác sĩ<br /> P.T.M.T.T.L.M.-Đường ngoài và P.T.M.T.T.L.M.- Mắt và một bác sĩ Tai Mũi Họng.<br /> Đường trong mũi. Gần 3 thập kỷ qua, những<br /> Đánh giá lâm sàng: bơm rửa lệ đạo, nội soi<br /> tiến bộ kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ống cứng<br /> hốc mũi kiểm tra.<br /> đã thúc đẩy sự phát triển của kỹ thuật<br /> Chụp MSCT mũi xoang trước mổ<br /> P.T.M.T.T.L.M. qua nội soi (P.T.M.T.T.L.M.–<br /> N.SOI). Phương pháp này có nhiều ưu điểm Các bước phẫu thuật<br /> như: ít xâm lấn và an toàn hơn, giảm nguy cơ BN nằm ngửa, mê nội khí quản. Đặt mèche<br /> ảnh hưởng đến các dây chằng mí trong và sinh mũi có thuốc co mạchkhoảng 5 phút.<br /> lý bơm nước mắt, đảm bảo nhu cầu thẩm mỹ Dùng ống nội soi quan sát phẫu trường, xác<br /> cho BN(5,8,10). Hiện tại ở Việt Nam, phương pháp định vị trí đường hàm, chích tê dưới niêm mạc<br /> P.T.M.T.T.L.M.–N.SOI vẫn còn là kỹ thuật chưa mũi vùng phẫu thuật thuốc tê lidocain có<br /> được áp dụng rộng rãi. Với lợi thế kỹ thuật nội epinephrine.<br /> soi và kết hợp đa khoa, chúng tôi phối hợp Dùng dao rạch niêm mạc vách mũi ngoài<br /> Chuyên khoa Mắt để thực hiện triển khai áp theo chiều đứng hoặc cong xuống dưới, sâu đến<br /> dụng điều trị tắc lệ đạo thấp bằng kỹ thuật mở bề mặt xương, dài từ 10 mm đến 15mm. Vị trí<br /> thông túi lệ - mũi qua nội soi. đường mở niêm mạc bắt đầu ở phía trên chỗ<br /> Mục tiêu nghiên cứu nách bám cuốn mũi giữaở vách mũi ngoài,<br /> Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở hướng đường rạch đi cong dọc xuống dưới ở<br /> thông túi lệ - mũi ở người lớn. phía trước đường hàm.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGUYÊN CỨU Bóc tách nâng vạt niêm mạc lên, sau đó cuộn<br /> vạt niêm mạc vào khe giữa. Bộc lộ xương ngay<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> phíatrên - trước chỗ nách bám đầu cuốn mũi<br /> BNtừ 18 tuổi trở lên: bị tắc lệ đạo thấp,<br /> giữa và mỏm móc, tương ứng với mặt trong<br /> P.T.M.T.T.L.M đường nội soi hoặc đường ngoài<br /> máng lệ.<br /> trước đó bị thất bại.<br /> Dùng kềm gặm xương mở cửa sổ xương tại<br /> Tiêu chuẩn loại trừ đường hàm, đường kính khoảng 10mm. Giới<br /> Tắc nghẽn trước túi lệ, sỏi lệ, bệnhác tính của hạn dưới của cửa sổ xương ngang mức đường<br /> mũi xoang hoặc lệ đạo, rối loạn tâm thần, mang thẳng ngang đi qua bờ trên lỗ thông xoang hàm,<br /> thai hoặc cho con bú… giới hạn trên tương ứng với phía trước trên nơi<br /> Phương tiện dụng cụ bám đầu cuốn mũi giữa.<br /> Nguồn sáng lạnh, ống nội soi 0º, 30º, 45º (4 x Bác sĩ chuyên khoa Mắt đưa que dò qua lệ<br /> 180 mm) (KarlStorz®, Đức), màn hình hiển thị có quản dưới vào túi lệ để định vị túi lệ qua nội soi<br /> độ phân giải cao. Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi. Bộc lộ túi lệ, rạch niêm mạc túi lệ, tạo 2 vạt<br /> mũi xoang. Kiềm gặmxương, bộ thông lệ đạo, mở rộng vào hốc mũi.<br /> ống silicon, ligating clip. Bác sĩ chuyên khoa Mắt đặt ống silicone<br /> Phương pháp nguyên cứu thông qua 2 lệ quản đi xuống túi lệ, đi vào hốc<br /> Tiến hành nghiên cứu mô tả có can thiệp mở mũi qua lỗ thông mới. Cố định dây silicone<br /> thông túi lệ - mũi qua nội soi cho những BN trên trong hốc mũi bằng nút thắt hoặc ligating clip.<br /> 18 tuổi, bị tắc lệ đạo thấp, tại Bệnh viện Nhân Cắt tạo vạt niêm mạc vách mũi ngoài, phủ<br /> <br /> 196 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lại vạt niêm mạc vách mũi ngoài sao cho rìa mép Biểu hiện cơ năng<br /> cắt niêm mạc mũi tiếp xúc với rìa niêm mạc túi Phổ biến nhất là chảy nước mắt sống, hiện<br /> lệ. Đặt Gelfoam ép vạt niêm mạc mũi và niêm diện ởcả 14BN;<br /> mạc túi lệ. Đặt Merocel ở khe giữa để cầm máu.<br /> Các triệu chứng khác<br /> Đánh giá và chăm sóc sau phẫu thuật Chảy dịch nhầy đục từ khóe mắt trong là<br /> Sau mổ, BN được điều trị với kháng sinh, 10/14 BN (71, 43%), sưng phồng vùng túi lệ ở<br /> kháng viêm, thuốc nhỏ mắt Tobramycintrong 2 4/14 (28, 57%) BN;<br /> tuần, nước muối xịt mũi trong 1 tháng.BN được Thời gian chịu đựng triệu chứng trung bình<br /> hẹn tái khám, chăm sóc sau mổ ở tuần thứ 1 - 2, là 21, 71tháng.<br /> tháng1 – 2 – 3 và định kỳ sau đó. Gỡ bỏ ống<br /> Các biểu hiện mũi xoang được ghi nhận qua<br /> silicone sau 1 tháng.<br /> nội soi: quá phát niêm mạc mũi (4BN), cuốn giữa<br /> KẾTQUẢ to (1 BN), vẹo vách ngăncùng bên (2BN), vẹo<br /> Từ tháng 5/2013 đến tháng 7/2017, chúng tôi vách ngăn đối bên (1 BN).<br /> đã tiến thành 15 phẫu thuật mở thông túi lệ - Các kết quả được ghi nhận trong mổ<br /> mũi qua nội soi cho 14 BN.<br /> Dịch nhầy trong hoặc dịch nhầy mủ, mủ đặc,<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu túi lệ phình to, túi lệ xơ teo.<br /> Bảng 1: Tỉ lệ các nhóm tuổi Các phẫu thuật can thiệp<br /> Độ tuổi Tần suất Tỉ lệ<br /> Số ca phẫu thuật lần đầu: 14 ca. Trong đó có<br /> ≤ 20 tuổi 0 0,00%<br /> 21 – 30 tuổi 2 14,29% 8 trường hợp phẫu thuật mắt bên (P) (chiếm tỉ lệ<br /> 31 – 40 tuổi 4 28,57% 57, 14%) và 6 trường hợp phẫu thuật mắt bên (T)<br /> 41 – 50 tuổi 0 0,00% (chiếm tỉ lệ 42, 86%).<br /> 51 – 60 tuổi 1 7,14% Số ca phẫu thuật lại lần hai: 1 ca.<br /> ≥ 61 tuổi 7 50,00%<br /> Tổng cộng 14 100,00%<br /> Số ca P.T.M.T.T.L.M.–N. SOI đơn thuần: 11 ca.<br /> Có 14 BN: 11 nữ (tỉ lệ 78, 57%), 3 nam (tỉ lệ Có 3 ca P.T.M.T.T.L.M.–N.SOI kèm phẫu<br /> 21, 44%). Tỉ lệ nữ: nam = 11:3. thuật khác trong mũi: 2 ca chỉnh hình vách ngăn<br /> và 1 ca cắt bán phần cuốn giữa do cuốn giữa to.<br /> Tuổi<br /> Thời gian theo dõi trung bình: 11, 28 tháng (3<br /> Cao nhất là 77, thấp nhất là: 25. Độ tuổi từ ≥<br /> – 24 tháng).<br /> 61 chiếm ưu thế: 50, 00%. Độ tuổi dưới 25 – 30<br /> Tỉ lệ thành công chung<br /> chiếm tỉ lệ thấp: 14, 29%.<br /> Phẫu thuật được xem là thành công khi sau 3<br /> Nguyên nhân<br /> tháng: BN có cải thiện triệu chứng, bơm rửa lệ<br /> Vô căn: 50, 00%, chấn thương: 21, 42%,<br /> đạo không bị tắc nghẽn, lỗ mở túi lệ thông vào<br /> bệnh lý mũi xoang (viêm xoang, dị ứng,<br /> hốc mũi.<br /> LPR…): 28, 56%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Test thuốc nhuộm: Thuốc nhuộm dẫn lưu dễ dàng sau mổ 2 tuần và 1 tháng.<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 197<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Lỗ mở thông suốt với test thuốc nhuộm sau mổ 1 tháng.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Lỗ mở túi lệ thông suốt sau mổ 1 và 2 tháng (túi lệ nông và hẹp).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6: Lỗ mở túi lệ- mũi thông suốt sau mổ hơn 3 tháng (túi lệ rộng).<br /> Kết quả nghiên cứu sau 3 tháng Sau phẫu thuật<br /> Thành công chung sau P.T.M.T.T.L.M.– Tắc nghẽn ống lệ mũi sau mổ do tăng sinh u<br /> N.SOI lần đầu là 10 ca (N=14) chiếm tỉ lệ 71, 43%. hạt: 2 ca.<br /> Số ca cần mổ lại lần 2 là 1 ca chiếm tỉ lệ 7, 14%, Mô hạt, sẹp hẹp co rút: 1 ca.<br /> sau phẫu thuật nước mắt lưu thông tốt. Màng dính trong mũi: 1 ca.<br /> Bảng 2: Tỉ lệ thành công chung. Sẹo hẹp điểm lệ: 0 ca.<br /> Sau 2 tháng Sau 3 tháng<br /> (N=14) (N=14)<br /> Các biến chứng khác (trồi mỡ hốc mắt, rò<br /> Tỉ lệ Số Tỉ lệ dịch não tủy, viêm xoang hàm, chảy máu muộn):<br /> Thành công chung Số ca<br /> % ca % 1 ca viêm xoang hàm cấp.<br /> Sau P.T.M.T.T.L.M.–N.SOI<br /> 11 78,57 10 71,43 Những trường hợp thất bại<br /> lần đầu<br /> Sau 3 tháng, phẫu thuật không thành công ở<br /> Biến chứng<br /> 4BN:<br /> Trong phẫu thuật<br /> Một BN nữ lớn tuổi có tiền căn phẫu thuật<br /> Không có biến chứng lớn xảy ra trong khi mũi xoang và bệnh lý trào ngược dịch vị gây ho<br /> phẫu thuật. dai dẳng nhưng chưa điều trị bệnh lý nội khoa<br /> <br /> 198 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phù hợp. Sau khi điều trị tích cực bệnh lý trào Về kết quả khách quan<br /> ngược dịch vị, BN nhân được phẫu thuật lại lần Lỗ thông túi lệ – mũi mới<br /> 2 với kết quả sau mổ tốt.<br /> Chúng tôi nhận thấy lỗ mở thông túi lệ - mũi<br /> Có 2 BN nữ tắc lệ đạo vô căn, nhưng chưa có khuynh hướng thu hẹp dần theo thời gian,<br /> mổ lại lần 2 vì 1 BN có bệnh lý tim mạch không giống nghiên cứu ở 49 BNcủa Mann(9). Theo<br /> ổn định có ảnh hưởng khả năng gây mê hồi sức Mann, kích thước lỗ mở này sẽ giảm dần trong 4<br /> và 1 BN nhà xa khó thu xếp. tuần đầu tiên, rồi ổn định sau đó. Linberg(12) báo<br /> Một BN trẻ tuổi bị màng dính niêm mạch cáo rằng lỗ thông mới sẽ thu hẹp dần cho đến<br /> vách mũi – cuốn giữa, có bệnh sử của bệnh niêm khi đường kính của nó xấp xỉ 1, 8 mm.<br /> mạc mũi xoang nhưng nhà xa, không có điều Bơm rửa lệ đạo và Test thuốc nhuộm<br /> kiện để điều trị nội khoa và chăm sóc hậu phẫu<br /> Trong nghiên cứu này, những BN không cải<br /> tích cực.<br /> thiện triệu chứng sau 3 tháng là do mô hạt,<br /> Bảng 3: Những trường hợp thất bại. màng dính, sẹp hẹp làm tắc lỗ thông túi lệ mũi.<br /> Thành Thất<br /> NGUYÊN NHÂN Nam Nữ<br /> công bại Theo y văn, có nhiều trường hợp BN không cải<br /> Vô căn 6 5 1 thiện triệu chứng mặc dù lỗ mở túi lệ - mũi<br /> >=61 tuổi Bệnh lý mũi thông thoáng và bơm thuốc nhuộm chảy tự do<br /> (*) 1 1<br /> xoang vào hốc mũi. Trong tình huống này, Elina<br /> Vô căn 1 1<br /> 40-60 tuổi<br /> Penttila(8), Wormald và Tsirbas (2004)(Error!<br /> Bệnh lý mũi<br /> xoang<br /> (*) Reference source not found.) và nhiều tác giả(10),<br /> Chấn thương 3 3 cho rằng nguyên nhân là do tắc nghẽn chức<br /> Người trẻ<br /> =