ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ<br />
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI<br />
<br />
Võ Thị Kim Hoàng* và cộng sự**<br />
<br />
TÓM TẮT:<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh gía hiệu quả ñiều trị của Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng<br />
(TPPMLTLĐ) trong kiểm sóat cân bằng thể dịch, thải trừ các sản phẩm nitơ, cân bằng ion, huyết áp,<br />
thiếu máu và các biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối (STMGĐC).<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiền cứu 40 bệnh nhân STMGĐC ñược<br />
ñiều trị bằng TPPMLTLĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 5/2002 ñến 5/2007.<br />
Kết quả: Cân nặng của bệnh nhân giảm sau thẩm phân và giữ ổn ñịnh sau 3 tháng. Huyết áp tâm<br />
thu và tâm trương giảm dần vào các thời ñiểm 1, 3 và 6 tháng sau thẩm phân. Urê và creatinine máu<br />
giảm sau thẩm phân và ổn ñịnh sau 3 tháng ñi kèm với giảm các triệu trứng tăng urê máu. Natri trở về<br />
giới hạn bình thường trong khi Kali giảm sau thẩm phân. Calci giảm cả trước và sau thẩm phân. Số<br />
lượng hồng cầu tăng ngay cả khi bệnh nhân không dùng erythropoietin. Tỉ lệ viêm phúc mạc là 25% và<br />
là nguyên nhân chủ yếu phải chuyển bệnh nhân qua chạy thận nhân tạo. Tai biến mạch máu não và phù<br />
phổi cấp là hai nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.<br />
Kết luận: TPPMLTLĐ là khả thi và thích hợp với ñiều kiện Việt Nam, cần ñược áp dụng rộng rãi<br />
ñể bệnh nhân có thêm lựa chọn ñiều trị.<br />
Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng, suy thận mạn giai ñoạn cuối, kiểm soát huyết áp,<br />
thiếu máu, chạy thận nhân tạo.<br />
ABSTRACT<br />
<br />
EVALUATE THE EFFICACY OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL<br />
DIALYSIS (CAPD) IN THE END STAGE RENAL FAILURE PATIENTS<br />
SUMMARY<br />
Dr Vo Thi Kim Hoang, et al.<br />
Objectives: Evaluate the efficacy of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) approach<br />
on acide – base balance control, removing nitrogen products, blood pressure control, anaemia, and the<br />
complications of CAPD in the end stage renal failure patients<br />
Materials and methods: Prospective, descriptive study on 40 end stage renal failure patients treated<br />
by CAPD in Nguyen Tri Phuong hospital from May 2002 to May 2007.<br />
Results: The patient weight declined after dialysis and kept stable from 3rd month. Systonic and<br />
diastonic blood pressure gradually declined at 1st ,3rd, and 6th month after CAPD. Blood urea and<br />
creatinine declined after dialysis and kept stable from 3rd month accompanied with improving the<br />
uremia syndroms. Natrium came back to the normal range while potassium decline after CAPD. Low<br />
calcium existed before and after CAPD. Red blood cells increased after dialysis even the patients didn’t<br />
received erythropoietin. The peritonitis rate was 25% and became the main reason of moving the<br />
patients to heamodialysis. Cerebral vascular accidents and pulmonary oedemas were the main causes of<br />
deaths.<br />
Conclusion: CAPD is feasible and suitable in Vietnam. It should be widely applied in order to give<br />
more options to the end stage renal patients.<br />
Key words: continuous ambulatory peritoneal dialysis, end stage renal failure, blood pressure control,<br />
anaemia, heamodialysis.<br />
* khoa Nội thận – tiết niệu, BV Nguyễn Tri Phương.<br />
Tác giả liên lạc: BSCKII Võ Thị Kim Hoàng<br />
Email: hoangvothikim@yahoo.com<br />
<br />
ĐT: 0903919793<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Suy thận mạn (STM): là tình trạng suy giảm chức năng thận tiến triển không hồi phục dẫn ñến suy thận<br />
mạn ñọan cuối (STMGĐC). Bệnh STMGĐC: phải ñiều trị thay thế thận. Bệnh STMGĐC : ngày càng<br />
gia tăng, tuy là gánh nặng về y tế và kinh tế, nhưng ñược xem là vấn ñề sức khỏe cộng ñồng tại nước<br />
phát triển. Ba biện pháp ñiều trị thay thế thận: thận nhân tạo (TNT), thẩm phân phúc mạc (TPPM) và<br />
ghép thận. Tại các nước, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, TPPM ñược áp dụng trong thời gian gần<br />
ñây với nhiều cải tiến. Tại Việt Nam số BN áp dụng TPPM và số ñề tài nghiên cứu về phương pháp này<br />
ở Việt Nam chưa có nhiều.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:<br />
Đánh giá hiệu quả của TPPMLTDD trong kiểm soát cân bằng thể dịch, ion,thải trừ các sản<br />
phẩm nitơ ở bệnh STM giai ñoạn cuối<br />
Xác ñịnh các biến chứng của TPPMLTDĐ trong bệnh suy thận mạn giai ñọan cuối.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
<br />
102<br />
<br />
Đối tượng:<br />
Tiêu chuẩn lựa chọn:<br />
Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai ñọan cuối CCreatinine< 10 ml/phút.<br />
Được ñiều trị bằng TPPMLTLĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 5/2002.<br />
Tự nguyện tham gia nghiên cứu.<br />
Có hồ sơ, ghi chép ñầy ñủ số liệu nghiên cứu.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
Bệnh nhân có chống chỉ ñịnh với TPPMLTLĐ<br />
Xơ hóa phúc mạc.<br />
Bệnh nhân khiếm khuyết về thể chất hoặc tâm thần không thể tự làm + không có người thân chăm sóc.<br />
Có các bất thường cơ học chưa ñược ñiều trị (thoát vị thành bụng…)<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Thiết kế nghiên cứu:<br />
Tiến cứu mô tả, theo dõi dọc.<br />
Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 11.5<br />
Số liệu ñược xử lý theo các nguyên tắc thống kê chung.<br />
Số liệu tính ñược trình bày theo tỉ lệ %.<br />
Số liệu ñịnh lượng ñược trình bày theo số trung bình ± ñộ lệch chuẩn.<br />
Sự khác biệt về kết quả trước và sau ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm ñịnh thống kê t cặp ñôi, ÷2 với<br />
ngưỡng ý nghĩa p < 0,05.<br />
Nội dung nghiên cứu:<br />
Hỏi bệnh. Khám lâm sàng. Làm các xét nghiệm: sinh hóa máu, nước tiểu, hình ảnh học. Giải thích về<br />
phương pháp TPPMLTLĐ. Tiến hành phẫu thuật ñặt catheter (thực hiện bởi khoa ngoại), sau 2 tuần<br />
tiến hành trao ñổi dịch lọc. Điều dưỡng chuyên trách TPPM hướng dẫn cho bệnh nhân kỹ thuật làm<br />
TPPM, cách theo dõi và cách phát hiện biến chứng. Bn ñược tái khám + làm xét nghiệm: tháng thứ 1, 3,<br />
6 và khi kết thúc nghiên cứu. Ngoài ra BN có thể tái khám bất kỳ khi cần thiết.<br />
Dụng cụ làm TPPMLTDĐ:<br />
Catheter Tenckoff thẳng, dây nối dài, dây chuyển tiếp Y, dịch thẩm phân (nồng ñộ Dextrose 1,5%, 2,5<br />
% và 4,25%) do hãng dược phẩm Baxter cung cấp.<br />
Kĩ thuật:<br />
Tiền mê, tê tại chỗ. Đường rạch da, bên trái là chính, song song với ñường giữa bụng; qua da, lá trước<br />
cân cơ thẳng bụng, kéo cơ thẳng vào hướng ñường giữa với 1 Faraboeuf, mở lá cơ thẳng sau và mở một<br />
lỗ nhỏ ở phúc mạc. Đưa một ống thông nelaton Fr 14 vào và cho 500 ml dịch lọc vào. Đặt thông vào<br />
với 1 nòng thép cứng 9len theo thành trước bụng, ñưa ñầu thông vào túi cùng Douglas, rút nòng sắt.<br />
Nếu dịch chảy ra mạnh: ñặt ñúng. Khâu cuff 1 vào phúc mạc; cuff 2 luôn dưới da theo chiều cong của<br />
thông bằng 1 kim to. Gắn bộ phận nối và cho 1,5 lít nước vào chạy thử +5000 ñơn vị Heparine<br />
KẾT QUẢ – BÀN LUẬN<br />
Đặc ñiểm chung mẫu nghiên cứu<br />
25<br />
<br />
22.5%<br />
17.5%<br />
<br />
20<br />
15%<br />
12.5%<br />
<br />
15<br />
<br />
10%<br />
<br />
10%<br />
7.5%<br />
<br />
10<br />
<br />
5<br />
<br />
2.5%<br />
<br />
2.5%<br />
<br />
0<br />
18.525.5<br />
<br />
25.5- 32.5- 39.5- 46.5- 53.5- 60.5- 67.5- 74.5ñồ 1. 46.5<br />
Phân bố<br />
bệnh60.5<br />
nhân theo<br />
32.5Biểu<br />
39.5<br />
53.5<br />
67.5 nhóm<br />
74.5 tuổi<br />
81.5<br />
<br />
ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG<br />
<br />
17,50%<br />
42,50%<br />
2,50%<br />
<br />
TAÊNG HUYEÁT AÙP<br />
<br />
BEÄNH CAÀU THAÄN<br />
TAÙI PHAÙT<br />
<br />
103<br />
<br />
Trung<br />
bình<br />
(ñộ lệch<br />
chuẩn)<br />
Biên ñộ<br />
Phân bố<br />
tần số (%)<br />
1000ml<br />
<br />
Biểu ñồ 2. Phân bố bệnh nhân STM theo nguyên nhân<br />
Bảng 1. Thay ñổi lượng nước tiểu 24 giờ tại các thời ñiểm theo dõi<br />
Lượng nước tiểu 24 giờ<br />
Trước 1 tháng 3 tháng 6 tháng kết thúc<br />
TPPM TPPM TPPM TPPM nghiên<br />
n=40<br />
n=40<br />
n=38<br />
n=38<br />
cứu<br />
n=36<br />
785 577,50 373,68 242,10<br />
238,88<br />
(582,45) (470,53) (340,65) (232,06) (249,88)<br />
<br />
0-2000<br />
<br />
6<br />
15%<br />
12<br />
30%<br />
6<br />
15%<br />
3<br />
7,50%<br />
13<br />
32,50%<br />
<br />
0-1500<br />
<br />
0-1100<br />
<br />
0-700<br />
<br />
0-800<br />
<br />
14<br />
16<br />
21<br />
21<br />
35% 42,10% 55,30% 58,30%<br />
8<br />
14<br />
12<br />
11<br />
20% 36,90% 31,60% 30,60%<br />
5<br />
3<br />
5<br />
2<br />
12,50% 7,90% 13,20% 5,60%<br />
8<br />
4<br />
0<br />
2<br />
20% 10,50%<br />
0 5,60%<br />
5<br />
1<br />
0<br />
0<br />
12,50% 2,60%<br />
0%<br />
0%<br />
Bảng 2. Thay ñổi trị số huyết áp theo thời gian.<br />
<br />
1<br />
3<br />
6 tháng<br />
Trước<br />
kết<br />
TPPM tháng tháng TPPM thúc NC<br />
n = 40 TPPM TPPM n = 38 n= 36<br />
n = 40 n = 38<br />
Huyết áp âm thu (mmHg)<br />
Trung bình 170,50 147 138,47 131,05 128,61<br />
(ñộ<br />
lệch 29,78 15,39 17,08 14,29 18,38<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất<br />
240<br />
170<br />
162<br />
160<br />
180<br />
Nhỏ nhất<br />
120<br />
110<br />
90<br />
ÿÿ0<br />
80<br />
Huyết áp âm trương (mmHg)<br />
Trung bình<br />
94<br />
87,25 81,11 79,74 78,61<br />
(ñộ<br />
lệch 13,92 8,46 9,58<br />
9,72<br />
9,60<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất<br />
130<br />
100<br />
100<br />
100<br />
100<br />
Nhỏ nhất<br />
60<br />
70<br />
60<br />
60<br />
50<br />
Bảng 3. Thay ñổi cân nặng của bệnh nhân theo thời gian.<br />
Cân nặng trước<br />
1<br />
(kg)<br />
TPPM tháng<br />
n = 40 TPPM<br />
n = 40<br />
Trung bình 56,30 52,73<br />
(ñộ<br />
lệch 13,39 12,33<br />
<br />
3 tháng<br />
6 kết thúc<br />
TPPM tháng nghiên<br />
n = 38 TPPM cứu<br />
n = 38 n= 36<br />
49,75 49,21 48,15<br />
11,55 11,08 8,97<br />
<br />
104<br />
<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất<br />
Nhỏ nhất<br />
<br />
105<br />
37,50<br />
<br />
100<br />
92<br />
90<br />
68<br />
34<br />
37<br />
37<br />
36<br />
Bảng 4. Thay ñổi trị số kali, natri máu theo thời gian.<br />
<br />
Trước 1 tháng 3 tháng 6 tháng kết thúc<br />
TPPM TPPM TPPM TPPM nghiên<br />
n = 40 n = 40 n = 38 n = 38<br />
cứu<br />
n= 36<br />
Kali huyết thanh (mEq/l)<br />
4,85<br />
3,53<br />
3,32<br />
3,45<br />
3,39<br />
Trung<br />
1,08<br />
0,65<br />
0,70<br />
0,77<br />
0,73<br />
bình<br />
(ñộ lệch<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất 6,88<br />
5,12<br />
4,94<br />
5,46<br />
4,80<br />
Nhỏ nhất 2,87<br />
2,5<br />
1,73<br />
1,66<br />
1,79<br />
Natri máu (mEq/l)<br />
Trung<br />
137,53 140,29 140,04 140,28 141,04<br />
bình<br />
8,01<br />
6,40<br />
5,43<br />
5,18<br />
4,77<br />
(ñộ lệch<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất 152,50 153,10 150,50 152,20 151,90<br />
Nhỏ nhất 115,80 118,10 128,10 129,10 130,30<br />
Bảng 5. Thay ñổi trị số hồng cầu, hemoglobin và hematocrite theo thời gian.<br />
Trướ 1 tháng 3<br />
6<br />
kết thúc<br />
c TPPM tháng tháng nghiên<br />
TPP n = 40 TPPM TPPM<br />
cứu<br />
M<br />
n = 38 n = 38 n= 36<br />
n = 40<br />
Số lượng hồng cầu (triệu/mm3)<br />
Trung bình 2,39 2,68<br />
2,78 2,88<br />
2,97<br />
(ñộ<br />
lệch 0,57 0,59<br />
0,48 0,57<br />
0,67<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất<br />
3,71 4,41<br />
4,30 4,50<br />
5,23<br />
Nhỏ nhất<br />
1,28 1,46<br />
2,05 1,76<br />
1,70<br />
Hemoglobin (g/dl)<br />
Trung bình 6,72 7,59<br />
7,82 8,15<br />
8,40<br />
(ñộ<br />
lệch 1,72 1,98<br />
1,44 1,71<br />
1,91<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất<br />
11,20 13,60 13,1 14,00<br />
14,60<br />
Nhỏ nhất<br />
3,10 3,60<br />
5,80 5,00<br />
3,70<br />
Hematocrite (%)<br />
25,81<br />
Trung bình 20,22 22,60 23,79 25,16<br />
lệch 5,25 5,27<br />
4,71 5,31<br />
5,89<br />
(ñộ<br />
chuẩn)<br />
Lớn nhất<br />
32,30 38,90 40,80 41,20<br />
42,60<br />
Nhỏ nhất<br />
9,70 12,10 16,70 15,50<br />
15,60<br />
Bảng 6: Biến chứng của thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng<br />
Biến chứng TPPM<br />
Viêm phúc mạc<br />
<br />
Số bệnh<br />
nhân<br />
<br />
Tỉ lệ%<br />
10<br />
<br />
25<br />
<br />
1<br />
<br />
2,50<br />
<br />
Chảy máu chân catheter<br />
<br />
1<br />
<br />
2,50<br />
<br />
ñổi phương pháp ññiều trị<br />
<br />
6<br />
<br />
15<br />
<br />
Nhiễm trùng chân catheter<br />
ngoài da<br />
<br />
THÁNG<br />
<br />
105<br />
<br />
thay thế thận<br />
Tử vong<br />
<br />
6<br />
<br />
15<br />
<br />
Bảng 8: Tỉ lệ viêm phúc mạc theo nguyên nhân suy thận mạn.<br />
<br />
Viêm PM<br />
Không viêm<br />
PM<br />
Tổng<br />
<br />
STM<br />
STM<br />
Tổng<br />
do tiểu<br />
không do tiểu<br />
ñường<br />
ñường<br />
3<br />
7<br />
10<br />
17,6%<br />
30,4%<br />
25%<br />
14<br />
16<br />
30<br />
82,4%<br />
69,6%<br />
75%<br />
17<br />
23<br />
40<br />
100%<br />
100%<br />
100%<br />
Bảng 8: Tỉ lệ viêm phúc mạc theo nguyên nhân suy thận mạn.<br />
<br />
Nguyên nhân<br />
<br />
Số trường<br />
Tỉ lệ %<br />
hợp<br />
Tai biến mạch máu não<br />
2<br />
33,33<br />
Viêm phổi<br />
1<br />
16,67<br />
Phù phổi cấp<br />
2<br />
33,33<br />
Tại nhà, không rõ<br />
1<br />
16,67<br />
nguyên nhân<br />
Tổng<br />
6<br />
100,00<br />
BÀN LUẬN<br />
Đặc ñiểm chung mẫu nghiên cứu<br />
Tuổi trung bình (ñộ lệch chuẩn): 55,83±14,86.<br />
Biên ñộ tuổi: 19 – 78 tuổi.<br />
63,5% bệnh nhân dưới 60 tuổi.<br />
Phân bố bệnh nhân theo giới tính.(n=40:nam 13,nữ 27)<br />
Tỷ lệ nam/nữ # 1/2<br />
Nguyên nhân suy thận mạn:<br />
Nguyên nhân gây STM hàng ñầu: Đái tháo ñường<br />
- BV Nguyễn Tri Phương: 42,5%<br />
- Hoa Kỳ : 40,0% ( Nguồn:Goodman W.G. and Danovitch G.M. (2003): 2002 Annual Data Report,<br />
Am. J. Kidney Dis , 41)<br />
Nguyên nhân gây STM hàng thứ hai: Tăng huyết áp<br />
- BV Nguyễn Tri Phương: 20,0%<br />
- Hoa Kỳ : 28,0 % ( Nguồn:Goodman W.G. and Danovitch G.M. (2003): 2002 Annual Data Report,<br />
Am. J. Kidney Dis , 41)<br />
Có 2 nguyên nhân STM chính gặp trong lọat này là ñái tháo ñường (42,5%) và cao huyết áp (20%).<br />
Cao huyết áp có thể là nguyên nhân gây STM, có thể là biến chứng của STM. Cao huyết áp làm nặng<br />
thêm diễn tiến bệnh, gây ra các biến cố tim mạch, tai biến mạch máu não làm tăng biến chứng và tử<br />
vong.<br />
17,5% trường hợp STM không rõ nguyên nhân do không thể thực hiện ñầy ñủ các xét nghiệm chẩn<br />
ñóan hoặc các xét nghiệm chẩn ñóan nhưng không thấy nguyên nhân rõ rệt.<br />
Phân bố ñộ thanh thải creatinine nội sinh (Cl Cr) trước TPPMLTLĐ<br />
Độ thanh thải creatinine nội sinh khi chỉ ñịnh TPPMLTLĐ trong nghiên cứu này thấp, nhưng trong<br />
ngưỡng ñịnh nghĩa của bệnh suy thận mạn giai ñoạn cuối:<br />
- Độ thanh thải trung bình: 4,79 ± 3,46 ml/phút<br />
- Biên ñộ: [0,48 - 13,2 ml/phút]<br />
Nguyên nhân do ña số bệnh nhân ñến muộn.<br />
42,5%TH có ClCr>10ml/ph ñều do ñái tháo ñường, chỉ ñịnh TPPM tương ñối sơm hơn các nhóm khác.<br />
Trong nghiên cứu, ñộ thanh thải creatinine huyết thanh trung bình (ñộ lệch chuẩn) trước TPPM là 4,79<br />
(3,46) ml/phút, nhỏ nhất là 0,48 và lớn nhất là 13,2 ml/phút. 50% bệnh nhân có ñộ thanh thải ≤<br />
5ml/phút. Các trường hợp chỉ ñịnh TPPM sớm khi ñộ thanh thải > 10ml/phút ñều bị tiểu ñường.<br />
Thời gian làm TPPM trung bình của bệnh nhân chúng tôi là 24,98 tháng, lâu nhất là 56 tháng (1 bệnh<br />
nhân, 2,50%) và ngắn nhất là 1 tháng (2 bệnh nhân, 5%). Nước tiểu 24 giờ có khuynh hướng giảm dần<br />
theo thời gian. Tỷ lệ bệnh nhân có lượng nước tiểu 24 giờ < 250ml trước TPPM là 15% tăng lên<br />
<br />
106<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
