Đánh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng mặt nạ thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích propofol cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH<br /> QUẢN PROSEAL VỚI GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT<br /> NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL CHO PHẪU THUẬT<br /> CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC NỘI SOI<br /> Phạm Văn Hùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Phan Tôn Ngọc Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích nghiên cứu: Nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng mặt nạ thanh quản proseal với gây<br /> mê nồng độ đích propofol cho những bệnh nhân được phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm đoạn ngực T2, T 3<br /> và T4.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả và cắt ngang. Từ tháng 5/2011 đến 12/2011, tại Bệnh viện Đại học Y<br /> dược, 41 bệnh nhân được gây mê nồng độ đích với Propofol và sử dụng mặt nạ thanh quản Proseal cho phẫu<br /> thuật đốt hạch giao cảm đoạn ngực T2, T3, T4. Thu thập các số liệu về mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm<br /> trương và SpO2, áp lực dò khí và nồng độ Propofol tại các thời điểm trong và sau gây mê.<br /> Kết quả: Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được đảm bảo thông khí trong quá trình phẫu thuật,<br /> không có trường hợp nào chúng tôi phải đặt ống nội khí quản hay ống nội phế quản hai nòng và cũng không phải<br /> đặt ống thông dạ dày vì chướng hơi do quá trình thông khí với mặt nạ thanh quản. Sử dụng TCI Propofol đảm<br /> bảo độ mê ổn định trong quá trình phẫu thuật.<br /> Kết luận: Gây mê nồng độ đích propofol và sử dụng mặt nạ thanh quản cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh<br /> giao cảm ngực nội soi được thực hiện an toàn và hiệu quả<br /> Từ khóa: Cắt hạch thần kinh giao cảm, nội soi, mặt nạ thanh quản proseal, gây mê nồng độ đích<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF SAFETY AND EFFICACY OF PROSEAL LARYNGEAL MASK<br /> AND TCI PROPOFOL IN ANESTHESIA FOR ENDOSCOPIC THORACIC SYMPATECTOMIE<br /> Pham Van Hung, Nguyen Anh Tuan, Phan Ton Ngoc Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 84 - 89<br /> Objectives: To evaluate the safety and efficacy of proseal laryngeal mask and TCI Propofol in anesthesia for<br /> T2, T3, T4 endoscopic thoracic sympatectomie.<br /> Methods: Descriptive and cross-sectional study. From 5/2011 – 12/2011, forty patients scheduled for T2,<br /> T3, T4 endoscopic thoracic sympatectomie received TCI Propofol anesthesia with mask laryngeal proseal in UMC.<br /> Pulse rate (PR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and SpO2, ‘leak test’ and<br /> concentrations of Propofol were recorded during and after anesthesia<br /> Results: All patients were successfully ventilated through the assigned laryngeal mask during operation. We<br /> didn't have to change from a laryngeal mask to an endotracheal tube or a double lumen endotracheal tube. No<br /> patient needed an insertion of stomach tube to prevent abdominal distention due to the movement of the air from<br /> artificial ventilatiion with laryngeal mask. The depth of anaesthesia is stable and controllable during TCI Propofol.<br /> Conclusions: use of proseal laryngeal mask and TCI Propofol in anesthesia for endoscopic thoracic<br /> <br /> <br /> Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS Phan Tôn Ngọc Vũ, ĐT: 0908883458, Email: vuphan 682003@yahoo.com<br /> <br /> 84<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sympatectomie is safe and efficacious.<br /> Key words: sympathectomy, colioscopie, the proseal laryngeal mask, Target Controlled Infusion (TCI)<br /> proseal cho phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực<br /> MỞ ĐẦU<br /> nội soi(9,12).<br /> Phương pháp phẫu thuật cắt hạch giao cảm<br /> Mặt nạ thanh quản cổ điển đã được sử dụng<br /> ngực nội soi thường được chỉ định cho những<br /> trong gây mê từ lâu, nhưng đặc điểm cấu tạo và<br /> bệnh nhân bị tăng tiết mồ hôi tay và nách, ngoài<br /> áp lực trong túi hơi chỉ khoảng 20cm nước, nên<br /> ra còn chỉ định cho những bệnh nhân tăng tiết<br /> chỉ thích hợp cho những bệnh nhân tự thở và<br /> mồ hôi vùng đầu mặt, bị hội chứng Raynaud,<br /> không ngăn ngừa được hít chất nôn ói. Chỉ một<br /> hội chứng Buerger, hội chứng QT kéo dài, một<br /> thời gian sau thì mặt nạ thanh quản proseal đã<br /> số trường hợp đau mạn tính, và chứng sợ đỏ<br /> ra đời, với cấu tạo phù hợp và áp lực trong túi<br /> mặt. Đây là một phương pháp phẫu thuật ít xâm<br /> hơi đã lên tới 60 cm nước, nên có thể thông khí<br /> lấn và cho đến nay đã hoàn toàn thay thế cho<br /> với áp lực dương và hạn chế tai biến hít phải<br /> phương pháp phẫu thuật mở ngực kinh điển.<br /> chất nôn ói. Với lý do này, việc sử dụng mặt nạ<br /> Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên<br /> thanh quản để kiểm soát đường thở và thông<br /> vào năm 1942(7). Đến năm 1954, Kux đã báo cáo<br /> khí cho phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực nội<br /> hơn 1400 trường hợp(11). Tuy nhiên phương<br /> soi hoàn toàn có thể thực hiện được.<br /> pháp phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm<br /> Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích<br /> ngực qua nội soi vẫn còn chưa phổ biến cho đến<br /> đã<br /> được<br /> sử dụng trong những năm gần đây và<br /> tận thập niên 80 khi mà kỹ thuật nội soi được<br /> ngày càng tỏ rõ có nhiều ưu thế, đặc biết trong<br /> phổ biến trong phẫu thuật ngoại khoa.<br /> phẫu thuật lồng ngực khi mà phải gây xẹp phổi<br /> Để thực hiện được phẫu thuật cắt hạch giao<br /> để tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật<br /> cảm ngực nội soi, phẫu thuật viên cần phải thấy<br /> viên trong quá trình mổ(8).<br /> rõ chuỗi hạch giao cảm đoạn ngực trên ở tại vị<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> trí các cổ xương sườn. Hầu hết các trường hợp<br /> cần phải gây mê toàn thân, tuy nhiên một số<br /> Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm<br /> trường hợp thực hiện phẫu thuật với gây tê<br /> đánh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng mặt<br /> ngoài màng cứng hoặc gây tê thần kinh gian cột<br /> nạ thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch<br /> sống.<br /> kiểm soát nồng độ đích Propofol cho những<br /> bệnh nhân được phẫu thuật cắt hạch thần kinh<br /> Khuyến cáo đầu tiên về gây mê cho phẫu<br /> giao cảm đoạn ngực T2, T 3 và T4 tại Bệnh viện<br /> thuật cắt hạch thần kinh giao cảm là nên sử<br /> Đại học Y Dược.<br /> dụng phương pháp gây mê cân bằng toàn thân<br /> với ống nội phế quản hai nòng. Kỹ thuật này<br /> cho phép xẹp phổi từng bên và tạo phẫu thường<br /> tốt cho phẫu thuật viên. Nếu sử dụng ống nội<br /> phế quản hai nòng thì cần thiết phải kiểm tra vị<br /> trí của ống sau khi đặt bằng ống nội soi mềm.<br /> Sau đó thì phương pháp gây mê nội khí quản<br /> kết hợp với gây xẹp phổi chủ động từng bên<br /> bằng cách bơm khí carbonic vào khoang lồng<br /> ngực đã dần thay thế cho phương pháp gây mê<br /> với ống nội phế quản hai nòng. Một số trung<br /> tâm sử dụng phương pháp gây mê với ống nội<br /> khí quản kết hợp với bóng chẹn phế quản hoặc<br /> phương pháp gây mê với mặt nạ thanh quản<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật<br /> cắt hạch giao cảm ngực nội soi.<br /> Thời gian: từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 12<br /> năm 2011.<br /> Địa điểm: tại Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Phương pháp<br /> Mô tả, cắt ngang.<br /> <br /> 85<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân được theo dõi bằng các phương<br /> tiện theo dõi tại phòng mổ như: theo dõi điện<br /> tim, huyết áp không xâm lấn, độ bão hòa oxy<br /> Sp02, nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra và theo<br /> dõi độ mê bằng BIS.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê toàn<br /> thân và kiểm soát đường thở bằng mặt nạ thanh<br /> quản Proseal, thuốc tiền mê: midazolam 1 mg,<br /> giảm đau Fentanyl với liều 4mcg/kg cân nặng,<br /> gây mê kiểm soát nồng độ đích Propofol với<br /> nồng độ đích trong huyết thanh khi khởi mê là<br /> 6mcg/ml và duy trì mê với nồng độ đích<br /> 3mcg/ml và ngưng truyền khi kết thúc cuộc mổ,<br /> giãn cơ với Esmeron với liều 0.3 mg/kg cân nặng<br /> được tiêm tĩnh mạch 3 phút trước rạch da.<br /> Lưu trữ và xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 16.0<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc điểm dịch tế học<br /> Bảng 1: đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> Lớn nhất<br /> 45<br /> 69<br /> <br /> Trung bình<br /> 23,6<br /> 48,6<br /> <br /> Bảng 2: sự phân bố về giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 24<br /> 14<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 58,5<br /> 34,2<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 4,8<br /> 2,5<br /> <br /> Bảng 5: vị trí cắt hạch thần kinh giao cảm ngực<br /> Vị trí hạch thần kinh<br /> giao cảm<br /> T3<br /> T3, T4<br /> T2, T3<br /> T2, T3, T4<br /> <br /> Số lượng bệnh<br /> nhân<br /> 18<br /> 12<br /> 6<br /> 5<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 43,9%<br /> 29,3%<br /> 14,6%<br /> 12,2%<br /> <br /> Bảng 6: Thời gian và nồng độ Propofol tại các thời<br /> điểm gây mê<br /> Trung bình<br /> Thời gian mất y thức 72,8 ± 33, 4<br /> (giây)<br /> Nồng độ Propofol<br /> 1,4 ± 0.2<br /> (mcg/ml)<br /> Đặt mặt nạ thanh Thời gian dãn cơ hàm<br /> 77 ± 26<br /> quản<br /> (giây)<br /> Nồng độ Propofol<br /> 2,4 ± 0,6<br /> (mcg/ml)<br /> Thời gian hồi<br /> 11,6 ± 4,3<br /> tỉnh (phút)<br /> Nồng độ Propofol<br /> 1,2 ± 0,7<br /> (mcg/ml)<br /> <br /> Bảng 7: Thời gian gây mê và tổng liều các thuốc mê<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 18<br /> 23<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 43,9%<br /> 56,1%<br /> <br /> Bảng 3: Sự phân bố về nghề nghiệp<br /> Học sinh, sinh viên<br /> Nhân viên van phòng<br /> Công nhân<br /> Các nghề khác<br /> <br /> Đổ mồ hôi hai bàn tay<br /> Đổ mồ hôi hai bàn tay và hai<br /> nách nách<br /> Hội chứng Raynaud<br /> Buerger<br /> <br /> Thời điểm<br /> Mất ý thức<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> <br /> Nhỏ nhất<br /> 16<br /> 36<br /> <br /> Bảng 4: phân bố bệnh<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 19<br /> 4<br /> 8<br /> 10<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 46,3%<br /> 9,7%<br /> 19,5%<br /> 24,5%<br /> <br /> Thời gian gây mê<br /> (phút)<br /> Tổng liều Propofol<br /> (mg)<br /> Tổng liều Esmeron<br /> (mg)<br /> Tổng liều Fentanyl<br /> (mcg)<br /> <br /> Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình<br /> 22<br /> 65<br /> 38,7<br /> 170<br /> <br /> 654<br /> <br /> 284<br /> <br /> 11<br /> <br /> 35<br /> <br /> 14,8<br /> <br /> 150<br /> <br /> 350<br /> <br /> 217<br /> <br /> Bảng 8: Thay đổi huyết động: mạch, huyết áp<br /> Thời điểm<br /> T0 (bắt đầu khởi mê)<br /> T1 (trước đặt mặt nạ TQ)<br /> T2 (sau đặt mặt nạ TQ)<br /> T3 (rạch da)<br /> T4 (5 phút sau rạch da)<br /> T5 (sau 10 phút)<br /> T6 (sau 15 phút)<br /> T7 (sau 20 phút)<br /> T8 (sau 25 phút)<br /> <br /> 86<br /> <br /> Mạch (lần/phút)<br /> 71,5 ± 13,2<br /> 66,3 ± 9,4<br /> 67,7 ± 12,5<br /> 71,6 ± 21,7<br /> 71,4 ± 8,3<br /> 73,7 ± 9,2<br /> 66,4 ± 8,5<br /> 72,8 ± 12,2<br /> 72,3 ± 9,6<br /> <br /> Huyết áp tâm thu<br /> 121,2 ± 11.4<br /> <br /> Huyết áp tâm trương<br /> 65,7 ± 9,11<br /> <br /> Huyết áp trung bình<br /> 84.2 ± 9.8<br /> <br /> 117 ± 19,3<br /> 106 ± 9.7<br /> 109 ± 12,6<br /> 107 ± 11,5<br /> 116 ± 12,4<br /> 123 ± 21,2<br /> 113 ± 12,7<br /> <br /> 55,3 ± 8,5<br /> 56,6 ± 7,4<br /> 57,6 ± 8,2<br /> 58,5 ± 7,4<br /> 65,3 ± 9,8<br /> 65,1 ± 10,2<br /> 63,7 ± 8,7<br /> <br /> 75.8 ±12.1<br /> 73.0 ± 8.1<br /> 74.7 ± 9.6<br /> 74.6 ± 8.7<br /> 82.2 ± 10.6<br /> 84.4 ± 13.8<br /> 80.1 ± 10.0<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Thời điểm<br /> T9 (sau 30 phút)<br /> T10 (sau 35 phút)<br /> <br /> Mạch (lần/phút)<br /> 71,5 ± 9,7<br /> 68,4 ± 7,2<br /> <br /> Huyết áp tâm thu<br /> 112 ± 8,3<br /> 107 ± 7,4<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mặt nạ thanh quản đảm bảo kiểm soát<br /> đường thở trong phẫu thuật nội soi cắt hạch<br /> thần kinh giao cảm ngực<br /> Sử dụng mặt nạ thanh quản để kiểm soát<br /> đường thở ít xâm lấn và ít gây chấn thương, ít<br /> gây biến động huyết động hơn so với nội khí<br /> quản. kiểm soát đường thở dễ dàng hơn, kín<br /> khít hơn và bảo vệ đường thở tốt hơn so với mặt<br /> nạ ngoài. Mặt nạ thanh quản cổ điển đã chứng<br /> tỏ là một dụng cụ an toàn để kiểm soát đường<br /> thở, tuy nhiên vần còn nguy cơ viêm phổi do hít<br /> phải, dặt biệt là trên những bệnh nhân phải<br /> phẫu thuật kéo dài hoặc thông khí với áp lực<br /> dương cao. Với sự ra đời của mặt nạ thanh quản<br /> Proseal, những nhược điểm trên đã được hạn<br /> chế tối đa, tức là có thể sử dụng trong những<br /> phẫu thuật kéo dài và thông khí với áp lực<br /> dương cao.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng<br /> mặt nạ thanh quản cỡ số 3 và cỡ số 4. Thể tích<br /> bơm hơi tối đa đối với cỡ số 3 là 20 ml khí và cỡ<br /> số 4 là 30 ml khí. Chúng tôi thường bơm khoảng<br /> 50% thể tích tối đa, sau đó chúng tôi kiểm tra<br /> xem bóng hơi có ôm kín thanh môn bằng các<br /> nghiệm pháp áp lực dò khí. Chúng tôi đánh giá<br /> mức độ dò khí thông qua đánh giá tiếng ồn ở<br /> vùng miệng bệnh nhân khi thông khí với áp lực<br /> dương, nghe bằng ống nghe để phát hiện tiếng<br /> ồn của không khí đi vào dạ dày khi thông khí<br /> nhân tạo. Chúng tôi còn sử dụng nghiệm pháp<br /> áp lực dò khí, nghiệm pháp này được thực hiện<br /> đơn giản, để lưu lượng khí mới 3 lít/phút, đóng<br /> van thở ra của máy thở và theo dõi áp lực<br /> đường thở, khi áp lực đường thở đạt đến một<br /> giá trị ổn định tức là mức độ khí bị rò bằng với<br /> lưu lượng khí mới đưa vào. Nghiệm pháp này<br /> giúp tiên lượng trước khả năng có bị dò khí khi<br /> thông khí với áp lực dương. Nếu nghiệm pháp<br /> áp lực dò khí vượt quá 40 cm H2O thì được xem<br /> là thất bại. Áp lực dò khí trong nghiên cứu của<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Huyết áp tâm trương<br /> 65,5 ± 8,5<br /> 63,4 ± 8,4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Huyết áp trung bình<br /> 81.0 ± 8.4<br /> 77.9 ± 8.0<br /> <br /> chúng tôi là 24,4 cm H2O. Kết quả này cùng<br /> tương tự như các kết quả nghiên cứu của các tác<br /> giả Nguyễn Văn Chừng, cũng như kết quả<br /> nghiên cứu của tác giả Keller và Brimacombe(10).<br /> Tỷ lệ đặt thành công mặt nạ thanh quản<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi là 100%. Thời<br /> gian đặt mặt nạ thanh quản 25,7 giây. Kết quả<br /> này cũng phù hợp với nghiên cứu của<br /> Nguyễn Văn Chừng. Đây là phương pháp đặt<br /> đơn giản, thời gian đặt tương đối nhanh và ít<br /> kích thích.<br /> Sau khi đặt xong mặt nạ thanh quản, tất cả<br /> bệnh nhân được thông khí bằng máy thở với các<br /> chỉ số cài đặt VT 8ml/Kg cân nặng cơ thể, I/E =<br /> ½, f = 12 lần/phút, PEEP = 0 cmH2O. Chúng tôi<br /> tiến hành nghiệm pháp áp lực dò khí, đồng thời<br /> đánh giá xem bệnh nhân có bị chướng hơi dạ<br /> dày khi thông khí với áp lực dương. Áp lực<br /> đường thở tối đa trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi khi thở máy cao nhất là 23 cmH2O. Chúng<br /> tôi cũng ghi nhận không có trường hợp bệnh<br /> nhân không thông khí đủ trong quá trình phẫu<br /> thuật, cũng như không có trường hợp nào<br /> chúng tôi phải đặt ống thông dạ dày vì chướng<br /> hơi do quá trình thông khí với mặt nạ thanh<br /> quản.<br /> Bệnh nhân được mổ cắt hạch thần kinh giao<br /> cảm ngực qua ngã nội soi lồng ngực với tư thế<br /> Semi-Fowler. Hạch thần kinh giao cảm ngực vị<br /> trí T2, T3, T4 nằm ở vị trí cao của lồng ngực. Khi<br /> bệnh nhân ngừng thở và có sự thông thương<br /> giữa khoang màng phổi và khí trời sau khi đặt<br /> trocar đầu tiên thì phổi sẽ co lại tạo điều kiện<br /> tiếp cận vị trí hạch giao cảm cần đốt một cách<br /> thuận lợi. Trong quá trình phẫu thuật, SpO2 của<br /> bệnh nhân có thể bị giảm do bệnh nhân phải<br /> ngưng thở quá lâu. Chúng tôi thường thông khí<br /> cho bệnh nhân với bóp bóng bằng tay khi SpO2<br /> dưới 90%. Khi đã cắt được hạch giao cảm, các lỗ<br /> trocar sẽ được đóng lại sau khi đã đuổi khí<br /> trong khoang màng phổi nhờ một ống thông.<br /> Việc này đòi hỏi phải cho bệnh nhân nở phổi<br /> <br /> 87<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> nhờ bóp bóng bằng tay. Khi thông khí bằng bóp<br /> bóng cho bệnh nhân chúng tôi dựa vào lâm<br /> sàng đánh giá mức độ di động của ngực và áp<br /> lực đường thở của bệnh nhân. Chúng tôi thường<br /> giữ áp lực này dưới 30 cmH2O nhằm tránh thay<br /> đổi vị trí của bóng hơi mặt nạ thanh quản và<br /> đảm bảo được thông khí trong suốt cuộc mổ.<br /> Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích<br /> Propofol hiệu quả và an toàn trong phẫu thuật<br /> nội soi cắt hạch giao cảm ngực<br /> Phương pháp gây mê bằng đường tĩnh<br /> mạch thường được lựa chọn cho các phẫu thuật<br /> lồng ngực khi mà cần thiết phải thông khí một<br /> phổi hoặc phải ngừng thở trong quá trình phẫu<br /> thuật. Ngoài việc tránh được sự thoát khí mê<br /> bốc hơi từ hệ thống hô hấp cho bệnh nhân vào<br /> trong môi trường phòng mổ, phương pháp gây<br /> mê bằng đường tĩnh mạch còn ít ảnh hưởng đến<br /> phản xạ co mạch máu phổi do thiếu oxy. Đã có<br /> nhiều nghiên cứu cho thấy, có sự tăng số lượng<br /> shunt ở những vùng phế nang không được<br /> thông khí trong quá trình gây mê với khí mê bốc<br /> hơi so với khi gây mê bằng đường tĩnh mạch.<br /> Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích<br /> Propofol càng ngày càng chứng tỏ được ưu thế<br /> của mình nhờ tính an toàn, dễ điều chỉnh, nồng<br /> độ thuốc ổn định và không tích lũy và có thể dự<br /> đoán được thời gian tỉnh khi ngưng truyền<br /> thuốc(8).<br /> Nồng độ Propofol ở não khi mất phản xạ mi<br /> mắt và dãn cơ hàm là 1,4 ± 0,2 mcg/ml và 2,4 ±<br /> 0,6 mcg/ml. Thời gian mất phản xạ mi mắt và<br /> thời gian dãn cơ hàm là 72 ± 33,4 giây và 77 ± 26<br /> giây. Kết quả này cũng tương tự với kết quả<br /> nghiên cứu của Mary. Việc sử dụng phối hợp<br /> với thuốc giảm đau tạo điều kiện thuận lợi cho<br /> đặt mặt nạ thanh quản.<br /> Chúng tôi duy trì mê với nồng độ đích<br /> 3mcg/ml.Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi<br /> có 12 bệnh nhân được theo dõi BIS trong mổ<br /> một cách ngẫu nhiên, kết quả cho thấy với việc<br /> duy trì với nồng độ đích như vậy thì BIS luôn<br /> nằm trong vùng điều trị, giá trị BIS ở giai đoạn<br /> duy trì mê trong nghiên cứu thấp nhất là 33 và<br /> <br /> 88<br /> <br /> cao nhất là 64. Theo khuyến cáo của hiệp hội<br /> gây mê hồi sức Pháp thì cần thiết sử dụng<br /> phương tiện theo dõi độ mê cho bệnh nhân<br /> trong những trường hợp lâm sàng mà sự tương<br /> quan giữa nồng độ và tác dụng lâm sàng của các<br /> thuốc gây mê bị thay đổi. Còn trong các trường<br /> hợp lâm sàng khác thì chưa có bằng chứng rõ<br /> ràng về lợi ích của phương tiện theo dõi độ mê<br /> BIS. Chúng tôi sử dụng thuốc dãn cơ Esmeron<br /> trước khi rạch da với liều 0,3mg/kg cân nặng.<br /> Việc sử dụng thuốc giãn cơ nhằm đảm bảo bệnh<br /> nhân bất động và không có nhịp tự thở trong<br /> suốt quá trình cắt hạch giao cảm ngực. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân bị<br /> dính màng phổi, gây khó khăn trong quá trình<br /> phẫu thuật và thời gian phẫu thuật kéo dài, nên<br /> cần thiết phải dùng liều giãn cơ nhắc lại cho<br /> bệnh nhân. Nghiên cứu của Nguyễn Quang<br /> Đình, trong số 59 bệnh nhân được phẫu thuật<br /> cắt hạch giao cảm ngực nội soi với gây mê nội<br /> khí quản, có 3 trường hợp bị dính màng phổi và<br /> cả 3 trường hợp này đều được gỡ dính mà<br /> không cần phải chuyển sang gây mê với ống nội<br /> phế quản hai nòng. Còn trong một nghiên cứu<br /> với số lượng bệnh nhân lớn hơn của Lê Phi<br /> Long, nghiên cứu trên 172 trường hợp được cắt<br /> hạch giao cảm ngực nội soi với gây mê ống nội<br /> phế quản hai nòng thì có 3 trường hợp không<br /> thể gỡ dính và phải ngừng phẫu thuật. Như vậy<br /> gây mê với mặt nạ thanh quản cho phẫu thuật<br /> cắt hạch giao cảm ngực nội soi còn phụ thuộc<br /> vào kỹ thuật cũng như thói quen của phẫu thuật<br /> viên. Đồng thời phải có sự phối hợp chặt chẽ<br /> giữa bác sỹ gây mê và phẫu thuật viên trong<br /> quá trình phẫu thuật. Trong những trường hợp<br /> phẫu thuật khó khăn đòi hỏi phải có một phẫu<br /> trường tối ưu thì việc lựa chọn ống nội phế<br /> quản hai nòng được ưu tiên.<br /> Thời gian hồi tỉnh của bệnh nhân trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 11,6 ± 4,3 phút. Kết<br /> quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của<br /> các tác giả khác(2,4) không có sự khác biệt đáng kể<br /> giữa thời gian hồi tỉnh của bệnh nhân và thời<br /> gian dự đoán tỉnh của máy TCI. Đa số bệnh<br /> nhân của chúng tôi đều hồi tỉnh một cách êm<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />