Đánh giá kết quả bước đầu đặt bi cơ sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc

Chia sẻ: Tran Hanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả thẫm mỹ và tính dung nạp bi khi đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc. Nghiên cứu thực hiện 39 mắt là ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ 1/9/2010 đến 30/9/2011.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả bước đầu đặt bi cơ sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT BI CƠ SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Nguyễn Công Kiệt*, Nguyễn Bình Phương Hiếu TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả thẫm mỹ và tính dung nạp bi khi đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng loạt ca không nhóm chứng, với 39 mắt là ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu tại bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh từ 1 tháng 9 năm 2010 đến 30 tháng 9 năm 2011 Kết quả: Sau 1 tháng kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt chiếm 56,41%, thẩm mỹ ở mức độ khá chiếm 30,77%, ở mức độ tạm chiếm 12,82%. Sau 3 tháng: kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt chiếm 71,79%, thẩm mỹ ở mức độ khá chiếm 28,21%, không có trường hợp nào ở mức độ tạm. Sau 6 tháng: kết quả thẩm mỹ tốt chiếm 76,92%, thẩm mỹ khá là 23,08%, không có ca nào ở mức độ tạm về thẩm mỹ. Nhận xét bước đầu về tính dung nạp bi cơ acrylic là đạt 100%. Kết luận: Đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau khi cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc cho kết quả thẫm mỹ cao và dung nạp bi 100%. Từ khóa: Bi cơ acrylic, dung nạp bi hốc mắt. ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF ASSESSMENT TO ATTACT BURRIED MUSCLE CONE - ACRYLIC IMPLANT AFTER SURGICAL ENUCLEATION IN RETINOBLASTOMA Nguyen Cong Kiet, Nguyen Binh Phuong Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 281 - 288 Purpose: To evaluate aesthetics and tolerance to attact burried muscle cone - acrylic implant after surgical enucleation in retinoblastoma. Methods: A series of retrospective, interventional, noncomparative, consecutive cases with 39 eye retinoblastoma,which are indicated enucleation at Ho Chi Minh City Eye Hospital from September 1st, 2010 to September 30th,2011. Results: After first month, the rate of excellent aesthetics grade is 56.41%, good aesthetics grade is 30.77%, and fair aesthetics grade is 12.82%. After 3 months: excellent aesthetics grade is 71.79%, good aesthetics is 28.21%, with no cases of fair aesthetics grade. After 6 months: excellent aesthetics grade is 76.92%, good aesthetics is 23.08%, with no cases of fair aesthetics grade. And the tolerence of burried muscle cone - acrylic implant is 100%. Conclusion: Attact the burried muscle cone - acrylic implant after surgical enucleation in retinoblastoma have a high rate of good aesthetics grade and 100% tolerated orbital implant. Key words: Muscle cone-acrylic implant, tolerated orbital implant.  Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Công Kiệt Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ĐT: 0903676013 Email: bscongkiet@yahoo.com.vn 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nguyên bào võng mạc là bệnh lý ác tính tại mắt. Bệnh đứng thứ 4 trong ung thư trẻ em và đứng thứ nhất trong ung thư tại mắt. Hiện nay dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện và điều trị bệnh từ giai đoạn sớm nhưng tỉ lệ bệnh nhân ung thư nguyên bào võng mạc ở giai đoạn muộn phải cắt bỏ nhãn cầu vẫn còn nhiều(4,10). Kết quả thẫm mỹ của việc cắt bỏ nhãn cầu đơn thuần (không đặt bi) thường xấu do sự bất động của mắt giả, chảy xệ mi dưới và hõm hốc mắt. Trong ung thư nguyên bào võng mạc còn xuất hiện thêm sự chậm phát triển hốc mắt dẫn đến sự xuất hiện gương mặt đồng hồ cát, biến chứng này càng nặng hơn sau xạ trị. Do đó sau cắt bỏ nhãn cầu phải đặt bi vào trong hốc mắt để giữ thể tích hốc mắt và cho phép mắt giả nằm trong cùng mặt phẳng trán với giác mạc mắt còn lại. Mục đích của việc cắt bỏ nhãn cầu và đặt bi sau đó trong ung thư nguyên bào võng mạc chủ yếu là để loại bỏ mắt bệnh, ngăn chặn sự xâm lấn ngoại nhãn và tạo một vẻ thẩm mỹ chấp nhận được(3,5,9). Trên thế giới ở những nước Âu- Mỹ việc đặt chất độn hốc mắt sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đã được khẳng định, áp dụng rộng rãi và thường qui do yêu cầu của bệnh nhân(8,9). Arylic đã được ứng dụng trong cấy ghép xương, răng và hàm và cho kết quả tốt. Tại mắt chất liệu acrylic được dùng đặt vào hố mắt trong phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu(9). Năm 2007, tác giả Lương Thư Hà đã nghiên cứu đặt bi cơ acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ở người lớn cho kết quả thành công cao với chi phí phù hợp cho đại đa số bệnh nhân.Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào ở nước ta về chất liệu bi đặt vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em, đặc biệt là trong ung thư nguyên bào võng mạc(2,5). Nhu cầu đặt bi sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc thì nhiều, nhưng hiệu quả của chất liệu bi chưa được nghiên cứu rõ ràng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu 282 đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu đặt bi cơ acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc”. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng loạt ca không nhóm chứng. Cở mẫu là 39 ca. Dân số mục tiêu Là những bệnh nhi ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu đặt bi cơ tại khoa nhãn nhi bệnh viện Mắt TPHCM từ 01/9/ 2010 đến 30/09 /2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhi được chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn C, D, E (theo hệ thống phân loại mới). Bệnh nhi khám tiền mê ổn. Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Lựa chọn bệnh nhân thỏa điều kiện nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ cho vào mẫu nghiên cứu.Tiến hành thu thập dữ liệu vào bảng thu thập dữ liệu.Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân. Đánh giá kết quả sau mổ với các mốc thời gian: sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Thống kê, xử lý và phân tích số liệu. Kỹ thuật phẫu thuật Tách kết mạc và tổ chức dưới kết mạc sát rìa giác mạc, tách kết mạc và tách bao tenon sâu về cực sau ra khỏi nhãn cầu theo một vòng 360º. Lần lượt bộc lộ 4 cơ trực theo thứ tự cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài. Cắt buông 2 cơ chéo lớn và bé. Giữ 4 đầu cơ trực bằng chỉ Daffron 6.0 và cắt sát chỗ bám tận của các cơ ra khỏi nhãn cầu. Cầm máu bằng thỏi đá 10 phút. Luồn các cơ trực vào lỗ bi cơ, và đẩy bi cơ vào đúng vị trí trong hốc mắt. Khâu nối trực tiếp từng cặp cơ trực với nhau (trên-dưới; trongngoài). Rồi từng tầng cơ trên- dưới, từng cặp cơ cạnh nhau với nhau. Khâu 2 mép của lớp tenon với nhau bằng chỉ vicryl 6.0, mũi chữ U. Khâu 2 mép của lớp kết mạc với nhau bằng chỉ vicryl Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 8.0, mũi liên tục. Tra pde.Tetracyline rồi đặt khuôn mắt giả vào cùng đồ. Băng ép. Mắt giả được lắp sau 1 tháng. Biến số nghiên cứu Các biến số về hình dạng, thẫm mỹ, vận động trên mắt phẫu thuật lắp mắt giả đều chia làm 3 mức độ tốt, khá và tạm được so sánh với mắt lành làm chuẩn. Biến số dung nạp được chia ra làm 3 mức đối với bi là đẩy, dọa đẩy và không đẩy. Các biến số này dựa trên bảng phân loại của khoa tạo hình thẫm mỹ bênh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu Y học chiếm 56%, lé 20%. Như vậy tuy có sự khác nhau về tỉ lệ của các dấu hiệu lâm sàng (có lẽ do số lượng mẫu chúng tôi chưa nhiều) nhưng có chung một điểm là đồng tử trắng chiếm đa số, kế đến là lé. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu. NAM THÁNG TUỔI < 12 12 – 24 24 – 36 36 – 48 > 48 TỔNG NỮ TỔNG N % N % 2 9 7 0 2 20 5,13% 23,08% 17,95% 0 5,13% 51,28% 4 6 6 2 1 19 10.26% 15.38% 15,38% 5,13% 2,56% 48,72% 6 15 13 2 3 39 Tuổi khởi phát trung bình là 23,1 ± 12,3 tháng (khoảng trung vị 20 tháng tuổi, thấp nhất là 8 tháng tuổi, cao nhất là 60 tháng tuổi). Có 8 ca (20,51%) dưới 12 tháng tuổi, sớm nhất là 8 tháng tuổi.Tỷ lệ giữa bệnh nhi nam và nữ xấp xỉ bằng nhau, và bằng 1,05:1. Kiểm định nhị thức với tỷ lệ 50% cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đối chiếu với các tác giả trong và ngoài nước tập trung cao từ 1-3 tuổi phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi(10,11). Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng. Biến số Tần số % (N=39) Đồng tử trắng Có Không 32 7 82,05 17,95 Lé Có Không 5 34 12,82 87,18 Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhi có đồng tử trắng (82,05%), lé là 12,82%. Honavar và cộng sự(5) đồng tử trắng Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Biểu đồ 1: Các giai đoạn của bệnh. Các bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu vào giai đoạn C (43,59%) và giai đoạn D (41,03%), số ít ở giai đoạn E (15,38%). Chúng tôi ghi nhận từ 39 ca, có 43,59% giai đoạn C; 41,03% giai đoạn D;15,38% giai đoạn E. Đa số bệnh nhi ở giai đoạn năng, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Chi Lan(10). Biểu đồ 2: Bề cao khe mi sau mổ ở các thời điểm nghiên cứu. Như vậy, bề cao khe mi ngày càng tốt hơn theo thời gian, và ổn định sau thời gian 6 tháng nghiên cứu là 84,62 %, giảm đi theo thời gian chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 2,56%. Qua 6 tháng theo dõi, số bệnh nhi có bề cao khe mi tốt chiếm ưu thế (89,74%), mức độ khá (10,26%) không có mức độ tạm và bề cao khe mi không thay đổi trong suốt thời gian theo dõi. Đây là một thành công của phẫu thuật, ở phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đơn 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 thuần ta thường gặp di chứng này làm mất cân đối khe mi 2 bên(3,1). Trong đề tài này chúng tôi coi trọng biến số bề cao khe mi để đánh giá thẩm mỹ và đó cũng là điểm hài lòng đầu tiên của người bệnh. Biểu đồ 3: Ghi nhận rãnh mi trên tại các thời điểm nghiên cứu. Sự xuất hiện rãnh mi trên chênh lệch với mắt lành phản ánh sự thiếu hụt tổ chức và co lõm hốc mắt sau mổ(8). Số bệnh nhân sau mổ 6 tháng có kết quả rãnh mi đạt mức độ tốt là 89,74% cùng với thời gian rãnh mi xuất hiện nhiều hơn (tăng độ sâu) chứng tỏ rằng hốc mắt có sự co lõm. Trong 6 tháng theo dõi thì hiện tượng co lõm nặng không nhiều, không có một trường hợp mức độ tạm ngay sau 3 tháng đầu, có 3 ca mức độ tạm ở tháng thứ 6.. Trong đề tài này chúng tôi chỉ sử dụng một cỡ bi, vì thế cũng có sự hạn chế với những hốc mắt rộng bù đắp sự thiếu hụt tổ chức không đủ sẽ gây khó khăn khi lắp mắt giả, nếu lắp mắt giả dầy lên đỡ lõm mắt thì làm xệ mi dưới còn lắp mắt giả mỏng thì sẽ làm rãnh mi sâu(7). Biểu đồ 4: Tình trạng mi dưới ở các thời điểm nghiên cứu. Hiện tượng lắp mắt giả lâu ngày gây trễ mi đã được đề cập đến trong y văn(8) và trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy vậy. Trễ mi gia tăng rõ rệt từ tháng thứ 3 trở đi. Đa số trễ mi không nhiều, vì vậy kết quả thẩm mỹ đạt kết quả tốt. Biểu đồ 5: Chuyển động nhìn lên của mắt giả ở các thời điểm. Biểu đồ 6: Chuyển động nhìn xuống của mắt giả ở các thời điểm. Biểu đồ 7: Chuyển động liếc trong của mắt giả ở các thời điểm. Biểu đồ 8: Chuyển động liếc ngoài của mắt giả ở các thời điểm. 284 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Như vậy qua đánh giá và phân tích kết quả thu được, chúng tôi nhận thấy bề cao khe mi tương đối cân xứng với mắt lành, sự xuất hiện rãnh mi, trễ mi trong mẫu nghiên cứu ít và thường ở khá do hốc mắt đã được bù đắp thiếu hụt tổ chức, giảm sự co lõm rõ rệt. Sự vận động nhãn cầu được đo trên 4 hướng chính và được so sánh với mắt lành, phương pháp phẫu thuật áp dụng chỉ can thiệp vào 4 cơ trực còn 2 cơ chéo bị cắt bỏ, do đó đây là điểm yếu trong sự tạo vận động tốt nhất cho mắt giả và nhất là nó không thể vận động tương đồng với mắt lành. Trong phân tích số liệu chúng tôi đã thu được kết quả: đã tạo được hiệu ứng chuyển động đến mắt giả, nhưng sự vận động này không có sự tương đồng ở đều khắp các hướng mà ở mỗi hướng có sự đáp ứng khác nhau: Vận động vào trong có cải thiện tốt nhất rồi đến vận động liếc ngoài và nhìn xuống, cuối cùng mới đến vận động nhìn lên. Theo chúng tôi thì vận động vào trong cải thiện hơn vì ngoài tác dụng của cơ trực trong là kéo mắt vào trong nó còn được thêm vận động cộng hưởng của cơ trực trên, trực dưới khi đưa mắt lên, xuống còn tác dụng xoay mắt vào trong. Điều này cũng được tác giả Lương Thư Hà ghi nhận tương tự(7). Nghiên cứu Y học hưởng của lực này và góc mi trong, ngoài khó di chuyển được trong vận động này. Có những công trình đã công bố nghiên cứu về những biến đổi thẩm mỹ sau mổ do thiếu hụt thể tích hốc mắt. Việc thay thế nhãn cầu có thể tích = 24 ml bằng 1 bi có V = 18ml sẽ làm xuất hiện rãnh mi trên, người ta cải tiến mẫu mã thay đổi từ bi hình cầu sang bi hình nón nhằm khắc phục hậu quả này hoặc có thể đưa bi có kích cỡ lớn hơn 20ml(8). Trong đề tài này chúng tôi lựa chọn bi hình nón, kích cỡ 16 ml là phù hợp bởi vì với kỹ thuật kết nối cơ – cơ trên bi không nên dùng kích cỡ lớn làm ảnh hưởng đến chất lượng và hoạt động của cơ, và đối tượng chủ yếu là trẻ em lớn hơn 5 tuổi. Guillinta và cộng sự(4) cũng đo đạt vận động của mắt giả trong phẫu thuật đặt bi hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu. Kết quả nghiện cứu cho thấy với vận động đứng = 51,3% của mắt lành, với vận động ngang = 49,6% của mắt lành. Biên độ chuyển động có tăng lên khi đặt chốt: với vận động ngang tăng lên 86,5% và với vận động đứng tăng 54,3%. Đối với các bệnh nhân sau mổ, qua tái khám chúng tôi thường dặn dò tập luyện liếc mắt theo các hướng với mục đích chống dính, tập luyện cơ để cơ phát triển. Qua theo dõi, vận động của bi các hướng rất tốt nhưng nó không truyền được hoàn toàn đến mắt giả vì đây là kỹ thuật vùi bi dưới kết mạc, giữa mắt giả và bi không có sự kết nối do đó sự vận động của mắt giả chịu sự chi phối của 2 lực: lực ma sát giữa mặt sau của mắt giả với kết mạc phủ ngoài bi, lực này tương đương ở các hướng. Lực phối hợp hoạt động của các vòm kết mạc của cùng đồ trên và dưới do ảnh hưởng của hoạt động cùng hướng của mi trên, mi dưới khi nhìn lên, nhìn xuống, nhưng ở vận động hướng ngang thì ít bị ảnh Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Biểu đồ 9: Kết quả thẩm mỹ ở các thời điểm. Qua nghiên cứu trên đã chứng tỏ vận động của mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đặt bi hốc mắt không có độ tương xứng hoàn toàn mà chỉ bằng 40% đến 60% mắt lành đối với các loại bi Acrylic và bi có lỗ hòa nhập. Chính vì thế mà chúng tôi xây dựng chuẩn để đánh giá tính thẩm mỹ (cân đối hình dạng và cân xứng chuyển động) sau mổ không lấy mức hoàn hảo (100%) để đánh giá mà chỉ lấy ở mức 60% so với mắt lành là đã đạt loại tốt rồi, đó cũng chính là mức 285