Đánh giá kết quả bước đầu điều trị khe hở thành bụng bằng túi silo tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHE HỞ THÀNH BỤNG<br /> BẰNG TÚI SILO TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG<br /> Nguyễn Văn Linh*, Nguyễn Thanh Liêm*, Bùi Đức Hậu*, Trần Minh Điển*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Bệnh lý khe hở thành bụng thường được điều trị bằng đóng bụng ngay thì đầu hoặc đặt túi silo<br /> trong những trường hợp lỗ thoát vị lớn và tạng thoát vị nhiều. Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá kết<br /> quả điều trị khe hở thành bụng bằng túi Silo.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu hồi cứu tất cả các bệnh nhân khe hở thành bụng bắt<br /> buộc sử dụng túi Silo. Số liệu thu thập bao gồm: thời gian đặt túi, thời gian đóng bụng, thời gian cho ăn lần đầu<br /> tiên, thời gian cho ăn hoàn toàn, thời gian thở máy, số ngày nằm viện và các biến chứng.<br /> Kết quả: Từ năm 2008 đến nay, có 27 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này, tỷ lệ nam/nữ là<br /> 15/12, cân nặng từ 1,5 đến 2,8 kg. 24 bệnh nhân điều trị thành công. Thời gian đặt túi silo trung bình là 17,7 giờ<br /> sau đẻ (từ 7 đến 50 giờ), thời gian đóng cân cơ thành bụng là 4,58 ngày (từ 2 đến 8 ngày), thời gian thở máy<br /> trung bình sau mổ là 5,2 ngày, thời gian cho ăn lần đầu trung bình là 12,8 ngày, thời gian ăn đầy đủ trung bình<br /> là 17,4 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 21,1 ngày. Áp lực bàng quang sau mổ trung bình là 11 mm H2O<br /> (từ 5 đến 20cm H2O). 2 bệnh nhân phải đặt lại túi do tuột túi. 2 bệnh nhân bị thủng dạ dày do hoại tử được điều<br /> trị đóng ngay thì đầu thành công. Nhiễm trùng gặp ở 11 bệnh nhân, trong đó 2 bệnh nhân tử vong do nhiễm<br /> trùng huyết, 1 bệnh nhân là sơ sinh non yếu, cân nặng thấp.<br /> Kết luận: Như vậy, điều trị đặt túi silo cho những trường hợp thoát vị thành bụng nhiều là phương pháp<br /> điều trị hiệu quả, an toàn.<br /> Từ khóa: Bệnh lý khe hở thành bụng, Silo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INITIAL RESULTS FOR GASTROCHISIS TREATMENT BY USING SILO IN NATIONAL CHILDREN’S<br /> HOSPITAL<br /> Nguyen Van Linh, Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau, Tran Minh Dien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 67 - 70<br /> Objective: Gastrochisis is traditionally managed by emergency primary closure, with a temporary silo<br /> reserved for large defects or large viscera unable to be closed primarily. The study was performed to evaluate the<br /> result of using silo in gastrochisis treatment.<br /> Methods: A retrospective review of all patients treated requiredly using silo was performed. The data<br /> collected includes: time of implementation of silo, time of abdominal closure, time to initation of enteral feeding,<br /> time to achievement of full enteral feeding, time of mechanical ventilation, length of stay and complications.<br /> Results: Between 2008 and the present, 27 patients were treated by using silo to cover the herniate viscera,<br /> male/female: 15/12, weight range, 1.5-2.8 kg. Twenty-four of 27 infants were successfully treated by silo closure.<br /> Mean time of Silo insertion is 17.7 hours (7 - 50 hours). Mean times to final fascial closure is 4.58 days (2 - 8<br /> days), mean time of postoperative mechanical ventilation is 5.2 days, mean time of first feed is 12.8 days, mean<br /> time of full feed is 17.4 days, length of hospitalization is 21.1 days. Postoperative bladder presure is 11.0 mm H20<br /> * Bệnh Viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Linh,<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> ĐT: 0928981198<br /> <br /> Email: nhpsurlinh@gmail.com<br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> (5 - 20cm H2O). Two patients were needed silo reinsertion. Two patients had stomach perforation were treated by<br /> initial closure succesfully. Infection was found in 11 patients, 2 of them cause death due to untreatable sepsis, one<br /> death due to low birth weight infant.<br /> Conclusions: Silo closure permits safe, gentle and gradual reduction of exposed viscera leading to<br /> permanent abdominal wall closure.<br /> Key words: Gastrochisis, Silo.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Khe hở thành bụng là một bệnh lý đã được<br /> biết đến từ thế kỷ thứ nhất trước Công nguyên<br /> bởi Aulus Cornelius Celsus. Đến năm 1943,<br /> Watkin báo cáo trường hợp đầu tiên điều trị<br /> thành công bệnh lý này bằng phương pháp<br /> đóng cân cơ thành bụng thì đầu(12). Tuy nhiên,<br /> phương pháp này được cho là không phù hợp vì<br /> sự phát triển không tương xứng của hồi sức, thở<br /> máy sơ sinh và được cho là gây nguy hiểm vì tạo<br /> nên sự chèn ép hô hấp và các mạch máu do tăng<br /> áp lực ổ bụng. Để khắc phục hiện tượng này,<br /> năm 1948 Gross đã sử dụng vạt da bụng che<br /> phủ chỗ thành bụng khuyết. Tuy nhiên tỷ lệ tử<br /> vong vẫn còn cao và tồn tại thoát vị thành bụng<br /> lớn. Năm 1969, Schuster sử dụng “Teflon mesh”<br /> để điều trị thoát vị thành bụng có màng bọc.<br /> Allen và Wrenn đã biến đổi phương pháp này<br /> thành túi silo để điều trị khe hở thành bụng<br /> thành công năm 1969(12, 14). Từ đó, nhiều phương<br /> thức được biến đổi dựa trên phương pháp này<br /> đã được áp dụng thành công.<br /> Năm 1995, Fischer sử dụng túi silo có vòng<br /> xoắn lò xo để che phủ ruột thoát vị tại giường do<br /> đó không cần dùng đến chỉ khâu vào thành<br /> bụng và gây mê(14), từ đó có rất nhiều cải<br /> tiến(8,9,10,13). Tại bệnh viện Nhi Trung Ương,<br /> chúng tôi điều trị khe hở thành bụng theo nhiều<br /> phương pháp: đóng bụng ngay thì đầu và có sử<br /> dụng túi silo. Trong nghiên cứu này, chúng tôi<br /> tiến hành đánh giá kết quả điều trị đối với<br /> những bệnh nhân dùng kỹ thuật đặt túi silo.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Bệnh lý khe hở thành bụng thường được<br /> điều trị bằng đóng bụng ngay thì đầu hoặc đặt<br /> túi silo trong những trường hợp lỗ thoát vị lớn<br /> và tạng thoát vị nhiều. Nghiên cứu được tiến<br /> <br /> 68<br /> <br /> hành nhằm đánh giá kết quả điều trị khe hở<br /> thành bụng bằng túi silo.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2011 chúng tôi<br /> có 27 bệnh nhân khe hở thành bụng phải điều trị<br /> bằng đặt túi silo. Khi đến bệnh viện, tất cả các<br /> bệnh nhân đều được chuyển đến đơn vị hồi sức<br /> sơ sinh: ủ ấm, truyền dịch, tiêm vitamin K, che<br /> phủ bảo vệ tránh làm tổn thương thêm các tạng<br /> thoát vị, làm các xét nghiệm cơ bản… Tất cả các<br /> bệnh nhân đều được đặt ống nội khí quản và<br /> gây mê để đặt túi silo tại phòng mổ. Nếu đường<br /> kính của lỗ thoát vị nhỏ không đủ để ruột chui<br /> vào ổ bụng thì sẽ được mở rộng lên trên theo<br /> đường trắng giữa. Bệnh nhân sau mổ được<br /> chuyển lại khoa hồi sức tích cực để chăm sóc.<br /> Chỗ khe hở giữa thành bụng và túi silo được che<br /> phủ và thay băng hàng ngày bằng gạc tẩm<br /> betadin hoặc mỡ penicillin. Các quai ruột thoát<br /> vị sẽ nhỏ lại và chui dần vào ổ bụng mà không<br /> sử dụng dây buộc hoặc clamp để dồn ruột vào ổ<br /> bụng. Khi các quai ruột đã nằm ở vị trí thuận lợi,<br /> phẫu thuật viên sẽ quyết định thời điểm đóng<br /> cân cơ thành bụng. Sau khi đóng bụng, phẫu<br /> thuật viên sẽ đo áp lực bàng quang và chuyển<br /> bệnh nhân về hồi sức để chăm sóc theo quy<br /> trình hậu phẫu.<br /> Tất cả các thông số và diễn biến trong quá<br /> trình điều trị đều được ghi chép và đánh giá lại,<br /> xử lý theo thống kê y học SPSS.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong tổng số 27 bệnh nhân có 24 bệnh nhân<br /> sống chiếm 88,9%, có 3 bệnh nhân tử vong 2 do<br /> nhiễm trùng huyết, 1 do sơ sinh non yếu, cân<br /> nặng thấp. Cân nặng trung bình là 2,23 (từ 1,5<br /> đến 2,8 kg). Đường kính lỗ thoát vị từ 2 đến 4<br /> cm. Hầu hết các bệnh nhân sau đẻ được chuyển<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> đến viện mà không được đặt sonde dạ dày,<br /> truyền dịch, tạng thoát vị bên ngoài được che<br /> phủ thô sơ bằng gạc ẩm, nhiệt độ trung bình khi<br /> đến viện là 35,7 độ C. Thời gian đặt túi Silo<br /> trung bình là 17,7 ± 8,7 giờ (từ 7 đến 50 giờ).<br /> Trong quá trình đặt túi Silo, có 2 trường hợp bị<br /> hoại tử gây thủng dạ dày do quá trình vận<br /> chuyển đã được tiến hành khâu lại thành dạ dày<br /> thành công, không trường hợp nào tử vong. Có<br /> 4 bệnh nhân có ruột quay dở dang điều trị ở thì<br /> mổ đóng bụng. Thời gian đóng bụng trung bình<br /> là 4,6 ± 1,8 ngày (từ 2 đến 8 ngày). Áp lực bàng<br /> quang trung bình sau đóng bụng là 11,0 ± 3,5<br /> cmH2O (từ 5 đến 20cm H2O), 24/27 bệnh nhân<br /> không cần thay đổi áp lưch đường thở sau đóng,<br /> chỉ có 3 bệnh nhân cần thiết phải tăng áp lực<br /> này. Thời gian rút máy thở trung bình là 5,2 ± 3,6<br /> ngày (từ 1 đến 16 ngày). Thời gian cho ăn lần<br /> đầu trung bình là 12,8 ± 4,8 ngày, thời gian cho<br /> ăn hoàn toàn là 17,4 ± 5,5 ngày. Thời gian nằm<br /> viện trung bình là 21,1 ± 7,8 ngày. Trong nghiên<br /> cứu này có 10 trường hợp bị viêm phổi, 1 trường<br /> hợp nhiễm trùng vết mổ, không có trường hợp<br /> nào bị viêm ruột hoại tử.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mục đích của việc điều trị bệnh lý khe hở<br /> thành bụng bằng túi silo là bảo vệ và đưa dần<br /> nội dung thoát vị vào ổ bụng và đóng cân cơ<br /> thành bụng. Trước đây, có nhiều phương pháp<br /> được sử dụng nhằm đóng thành bụng ngay khi<br /> phát hiện ra bệnh hoặc che phủ các tạng thoát vị<br /> bằng các chuyển vạt da thành bụng. Tuy nhiên<br /> các phương pháp này đều có những hạn chế do<br /> nội dung thoát vị lớn gây nên là tăng áp lực ổ<br /> bụng sau mổ tạo nên hội chứng khoang ổ bụng<br /> mà hậu quả tức thì là chèn ép hạn chế hô hấp,<br /> chèn ép các mạch máu lớn gây tổn thương tiếp<br /> tục đến các quai ruột và các tạng khác như thận,<br /> tim. Năm 1951, Baggot đã mô tả các hậu quả của<br /> việc đóng bụng dưới áp lực gây nên toác thành<br /> bụng, đặc biệt ở các trường hợp tử vong do điều<br /> trị khe hở thành bụng ở trẻ sơ sinh(4). Nhiều tác<br /> giả đã mô tả sự thay đổi của việc điều khe hở<br /> thành bụng bằng túi silo khác biệt chủ yếu là<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> làm giảm áp lực thở, rút máy thở sớm, ít biến<br /> chứng và giảm thời gian nằm viện so với điều trị<br /> bằng đóng bụng ngay thì đầu. Hiện nay, chúng<br /> tôi đã tiến hành đặt túi silo thường quy cho<br /> những bệnh nhân này và cải thiện được kết quả<br /> điều trị.<br /> Điều trị bằng túi silo là phương pháp được<br /> tiến hành đơn giản có thể tiến hành ngay tại<br /> giường điều trị ở hồi sức ngoại, tại phòng<br /> đẻ(6,10,11). Trong nghiên cứu này của chúng tôi,<br /> đặt túi silo được tiến hành tại phòng mổ sau<br /> khi bệnh nhân đã được gây mê. Mặc dù nhiều<br /> nghiên cứu đã chỉ ra rằng gây mê không nhất<br /> thiết phải áp dụng thường quy, tuy nhiên<br /> trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, hầu hết<br /> các bệnh nhân đều đến bệnh viện muộn gây<br /> nên sự thương tổn ở ruột như phù nề, dính cần<br /> được tiến hành bóc tách, chuẩn bị một cách<br /> cẩn thận để có thể đưa vào túi bảo vệ. Mặt<br /> khác, gây mê, giãn cơ và giảm đau tốt cũng<br /> hạn chế tối đa hậu quả do chấn thương và có<br /> thể đưa được một phần ruột thoát vị vào ổ<br /> bụng ngay ở giai đoạn này.<br /> Việc sử dụng túi silo để lùi ngày đóng cân cơ<br /> thành bụng làm giảm các thương tổn về ruột và<br /> phổi do áp lực. Sau khi tổng kết y văn, Jeffrey B<br /> và Marc J.S (năm 2000) chỉ ra mối quan hệ qua<br /> lại giữa hội chứng khoang ổ bụng và sự thương<br /> tổn các tạng như ruột, thận, tim, hệ cơ và thần<br /> kinh(4). Sự thay đổi về thể tích dù nhỏ trong ổ<br /> bụng cũng ảnh hưởng đến hô hấp, thận, các<br /> mạch máu và làm tăng tỷ lệ tử vong(2,3). Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, áp lực bàng quang<br /> sau đóng bụng thấp, trung bình là 11,0 ± 3,5<br /> cmH2O (từ 5 đến 20c m H2O), 24/27 bệnh nhân<br /> không cần thay đổi áp lực đường thở sau đóng,<br /> chỉ có 3 bệnh nhân cần thiết phải tăng áp lực<br /> này. Thời gian rút máy thở trung bình là 5,2 ± 3,6<br /> ngày (từ 1 đến 16 ngày). Thời gian cho ăn lần<br /> đầu trung bình là 12,8 ± 4,8 ngày, thời gian cho<br /> ăn hoàn toàn là 17,4 ± 5,5 ngày. Trong phương<br /> pháp phẫu thuật này, chúng tôi không dùng bất<br /> kỳ biện pháp nào để dồn ruột trong giai đoạn<br /> trước khi đóng bụng và treo thành bụng để làm<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> tăng thể tích ổ bụng. Như vậy, ổ bụng không<br /> chịu áp lực nào sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho<br /> mạch máu lưu thông tốt, thể tích hô hấp tốt, các<br /> quai ruột không chịu áp lực trong suốt quá trình<br /> điều trị. Theo chúng tôi, khi áp lực ổ bụng giảm,<br /> mặc dù không làm giảm thời gian thở máy<br /> nhưng sẽ hạn chế ảnh hưởng của hội chứng<br /> khoang, chúng tôi đã giảm được tối đa hiện<br /> tượng này. Điều này cho phép các quai ruột bị<br /> tổn thương trong ổ bụng được phục hồi nhanh<br /> hơn vì không chịu tác động của vòng xoắn bệnh<br /> lý hội chứng khoang ổ bụng và do đó, thời gian<br /> cho bệnh nhân ăn sẽ sớm hơn và rút ngắn được<br /> thời gian nằm viện. Khi nghiên cứu đối chứng<br /> giữa hai nhóm điều trị đóng bụng thì đầu và<br /> đóng bụng sau khi dùng túi silo, nhiều tác giả<br /> cũng đã khẳng định điều này(6,10,13).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm<br /> trùng nói chung còn cao do thời gian bệnh nhân<br /> đến bệnh viện muộn, hạn chế trong quá trình<br /> hồi sức sơ sinh và bảo vệ ruột gây nên thời gian<br /> phơi nhiễm ruột cao trên bệnh nhân sơ sinh non<br /> yếu. Nếu quá trình này được cải tiến tốt hơn,<br /> chúng tôi hy vọng sẽ giảm được tỷ lệ nhiễm<br /> trùng và tỷ lệ tử vong.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Sử dụng túi Silo trong điều trị bệnh lý<br /> khe hở thành bụng là một phương pháp hiệu<br /> quả và an toàn. Tuy nhiên số lượng bệnh<br /> nhân của chúng tôi còn ít, cần tiến hành<br /> nghiên cứu lớn hơn.<br /> <br /> 70<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Banyard D, Ramones T, et al (2010). Method to our madness:<br /> an 18-year retrospective analysis on gastroschisis closure. J<br /> Pediatr Surg.45(3):579-84.<br /> Bendahan J, Coetzee CJ, et al (1995). Abdominal compartment<br /> syndrome. J Trauma;38:152-3.<br /> Fietsam Jr R, Villalba M,, et al (1989). Intra-abdominal<br /> compartment syndrome as a complication of ruptured<br /> abdominal aortic aneurysm repair. Am Surg; 55:396-402.<br /> Jeffrey Bailey and Marc J Shapiro (2000). Abdominal<br /> compartment syndrome. Crit Care, 4:23–29.<br /> Jensen AR, Waldhausen JH, (2009). The use of a springloaded silo for gastroschisis: impact on practice patterns and<br /> outcomes. Arch Surg.144(6):516-9.<br /> Lansdale N, Hill R, et al (2009);. Staged reduction of<br /> gastroschisis using preformed silos: practicalities and<br /> problems. J Pediatr Surg. 44(11):2126-9.<br /> Lobo JD, Kim AC, et al (2009). No free ride The hidden costs<br /> of delayed operative management using a spring-loaded silo<br /> for gastroschisis. J Pediatric Surg. X45(7):1426-32.<br /> Machida M, Takamizawa S, Yoshizawa K (2011). Umbilical<br /> cord inverting technique: a simple method to utilize the<br /> umbilical cord as a biologic dressing for sutureless<br /> gastroschisis closure. Pediatr Surg Int. 27(1):95-7.<br /> Minkes RK, Langer JC, et al (2000). Routine insertion of a<br /> silastic spring-loaded silo for infants with gastroschisis.J<br /> Pediatr Surg. 35(6):843-6.<br /> Owen A, Marven S, Jackson L, et al (2006). Experience of<br /> bedside preformed silo staged reduction and closure for<br /> gastroschisis. J Pediatr Surg.;41(11):1830-5.<br /> Pastor AC, Phillips JD, et al (2008). Routine use of a SILASTIC<br /> spring-loaded silo for infants with gastroschisis: a multicenter<br /> randomized controlled trial. J Pediatr Surg. 43(10):1807-12.<br /> Swartz KR, Harrison MW, et al (1986). Selective management<br /> of gastroschisis. Ann Surg. Feb;203(2):214-8.<br /> Tsai MH, Huang HR, et al (2010). Clinical features of<br /> newborns with gastroschisis and outcomes of different initial<br /> interventions: primary closure versus staged repair. Pediatr<br /> Neonatol. 51(6):320-5.<br /> Wu Y, Vogel AM, et al (2003). Primary insertion of a silastic<br /> spring-loaded silo for gastroschisis. Am Surg.69(12):1083-6.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />