T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP<br />
TRONG 4,5 GIỜ ĐẦU BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI<br />
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ALTEPLASE<br />
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÚ THỌ<br />
Nguyễn Huy Ngọc*; Nguyễn Quang Ân*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp trong<br />
4,5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase tại Bệnh viện Đa khoa Phú<br />
Thọ. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, so sánh trước và sau điều trị, không có nhóm đối<br />
chứng. Kết quả: sau 24 giờ điều trị, 75,01% BN có điểm NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm,<br />
điểm NIHSS giảm xuống còn 7,12, giảm 7,22 điểm. BN có kết cục lâm sàng tốt (mRS 0 - 1)<br />
chiếm tỷ lệ 55,76%. Tử vong trong 3 tháng 3,84%. Biến chứng chảy máu các vị trí 1,92%. Kết<br />
luận: thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase có hiệu quả trong điều trị NMN cấp trong<br />
4,5 giờ đầu.<br />
* Từ khóa: Nhồi máu não cấp; Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch; Alteplase.<br />
<br />
Evaluation of Short-Term Treatment Outcome in Patients with<br />
Ischemic Stroke Undergoing Intravenous Thrombolysis by Alteplase<br />
within 4.5 Hours at Phutho General Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To evaIuate initial results in treatment for acute ischemic stroke with IV - rtPA<br />
within 4.5 hours after the onset in Phutho General Hospital. Methods: A prospective and<br />
comparative study before and after treatment by alteplase without controlled group. Results:<br />
NIHSS score decreased over 4 points after 24 hours in 75.01% of the patients and mean NIHSS<br />
score was 7.1. The rate of favourable clinical outcome (mRS 0 - 1) was 55.76%. The 90 - day<br />
mortality accounted for 3.84%. Conclusion: IV - rtPA is effective in treatment of acute ischemic<br />
stroke within 4.5 hours after the symptom onset.<br />
* Key words: Acute ischemic stroke; IV-rtPA; Intravenous thrombolysis; Alteplase.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Sau nghiên cứu NINDS, nhiều quốc gia<br />
trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu<br />
sử dụng alteplase trong điều trị BN thiếu<br />
máu não cục bộ cấp trong vòng 3 giờ đầu<br />
<br />
với hai mức liều thuốc điều trị khác nhau.<br />
Các quốc gia ở châu Âu và châu Mỹ sử<br />
dụng liều điều trị 0,9 mg/kg được xem là<br />
“liều chuẩn”. Trong khi đó, các quốc gia ở<br />
châu Á có khuynh hướng sử dụng liều<br />
thấp 0,6 mg/kg, tiên phong là Nhật Bản.<br />
<br />
* Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Huy Ngọc (huyngoc888@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2016<br />
Ngày bài báo được đăng: 07/10/2016<br />
<br />
76<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br />
Nhiều nghiên cứu đã công bố với số<br />
lượng BN tương đối lớn cho thấy sử dụng<br />
alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả<br />
hồi phục chức năng tốt sau 3 tháng,<br />
tương tự liều 0,9 mg/kg ở nhiều nghiên<br />
cứu tại châu Âu và châu Mỹ, nhưng tỷ lệ<br />
biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy<br />
máu trong sọ thấp hơn nhiều so với BN<br />
được điều trị liều 0,9 mg/kg.<br />
<br />
- Chẩn đoán NMN cấp với các dấu<br />
hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định<br />
lượng dựa trên bảng điểm NIHSS.<br />
<br />
Ở Việt Nam, tại Bệnh viện 115, Thành<br />
phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 và tại<br />
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ<br />
năm 2009 đã có những nghiên cứu về<br />
tiêu sợi huyết trong 3 giờ đầu với liều<br />
chuẩn 0,9 mg/kg và liều thấp 0,6 mg/kg.<br />
Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy,<br />
những BN được điều trị liều thấp 0,6<br />
mg/kg hồi phục tốt sau 3 tháng cao hơn<br />
rõ rệt so với liều chuẩn. Đây cũng chính<br />
là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên<br />
cứu đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả<br />
điều trị bước đầu BN NMN cấp trong<br />
4,5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối<br />
đường tĩnh mạch alteplase tại Bệnh viện<br />
Đa khoa Phú Thọ.<br />
<br />
Tiến cứu, so sánh trước và sau điều<br />
trị, không có nhóm đối chứng.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
52 BN NMN cấp đáp ứng đầy đủ các<br />
tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm<br />
tiêu chuẩn loại trừ. Nghiên cứu tiến hành<br />
từ tháng 01 - 2015 đến 6 - 2016 tại Khoa<br />
Hồi sức Tích cực - Chống độc, Bệnh viện<br />
Đa khoa Phú Thọ.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn:<br />
- BN > 18 tuổi và < 90 tuổi.<br />
- Các triệu chứng khởi phát của đột<br />
quỵ rõ ràng dưới 180 phút trước khi dùng<br />
thuốc alteplase.<br />
<br />
- Các thành viên của gia đình BN<br />
và/hoặc BN đồng ý dùng thuốc.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ: theo khuyến cáo<br />
của WSO.<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
<br />
* Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần<br />
mềm SPSS 18.0.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Thay đổi thang điểm NIHSS ở các<br />
thời điểm điều trị.<br />
Bảng 1:<br />
Trước dùng Sau dùng thuốc<br />
thuốc<br />
24 giờ<br />
Điểm<br />
NIHSS<br />
<br />
14,34<br />
<br />
7,12<br />
<br />
Điểm NIHSS sau dùng thuốc alteplase<br />
24 giờ đã giảm rõ rệt so với trước khi<br />
dùng thuốc, khác biệt có ý nghĩa thống<br />
kê. Điểm NIHSS ban đầu của chúng tôi<br />
thấp hơn điểm NIHSS của các tác giả<br />
khác. Theo Hacke và CS, điểm NIHSS<br />
trung bình là 15,2; của Nakagawara<br />
(2010) [6] là 15,0; cao hơn kết quả của<br />
Toni có điểm NIHSS trung bình 12,0.<br />
* Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ:<br />
NIHSS giảm > 4 điểm: 39 BN (75,01%);<br />
NIHSS tăng > 4 điểm: 7 BN (13,46%);<br />
NIHSS tăng, giảm dưới 4 điểm: 6 BN<br />
(11,53%).<br />
Hầu hết BN điều trị thuốc tiêu sợi<br />
huyết alteplase đáp ứng tốt sau 24 giờ<br />
77<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br />
với tỷ lệ NIHSS giảm trên 4 điểm so với<br />
ban đầu là 75,01%. Tuy nhiên, 13,46%<br />
BN mà NIHSS tăng > 4 điểm so với thời<br />
điểm ban đầu. Theo Muresan, những BN<br />
được điều trị thuốc tiêu huyết khối có<br />
điểm NIHSS bằng 0 hoặc giảm trên 4<br />
điểm sau 1 giờ điều trị thường có tiên<br />
lượng hồi phục chức năng thần kinh sau<br />
3 tháng tốt hơn so với BN không giảm<br />
điểm NIHSS. Theo tác giả, 68,2% BN đạt<br />
kết quả tốt với mRS = 0 - 1 nếu có cải<br />
<br />
thiện điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị thuốc<br />
tiêu huyết khối alteplase so với chỉ có<br />
29,6% đạt kết quả tốt sau 3 tháng nếu<br />
không giảm điểm NIHSS sau 1 giờ.<br />
Nghiên cứu của Kharitonova và CS có kết<br />
quả tương tự. Qua đó cho thấy BN không<br />
cải thiện điểm NIHSS nên được đánh giá<br />
tiếp để lựa chọn biện pháp điều trị thuốc<br />
tiêu huyết khối đường động mạch, hoặc<br />
can thiệp nội mạch để lấy máu đông nếu<br />
BN vẫn trong cửa sổ điều trị.<br />
<br />
2. Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng.<br />
Bảng 2: Đánh giá hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng.<br />
Thang điểm tàn tật Rankin (mRS)<br />
<br />
Số trường hợp (n = 52)<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
<br />
mRS 0<br />
<br />
08<br />
<br />
15,38<br />
<br />
mRS 1<br />
<br />
21<br />
<br />
40,38<br />
<br />
mRS 2<br />
<br />
04<br />
<br />
7,69<br />
<br />
mRS 3<br />
<br />
11<br />
<br />
21,18<br />
<br />
mRS 4<br />
<br />
04<br />
<br />
7,69<br />
<br />
mRS 5<br />
<br />
02<br />
<br />
3,84<br />
<br />
mRS 6<br />
<br />
02<br />
<br />
3,84<br />
<br />
Tất cả BN điều trị thuốc tiêu huyết khối<br />
alteplase đường tĩnh mạch đều được<br />
theo dõi sau 3 tháng để đánh giá khả<br />
năng hồi phục chức năng. Trong nghiên<br />
cứu của chúng tôi, kết cục lâm sàng tốt<br />
(mRS 0 - 1) sau 3 tháng đạt 55,76%.<br />
28,87% BN đạt kết cục lâm sàng với mức<br />
tàn phế trung bình (mRS 2 - 3). 11,53%<br />
BN đạt kết cục lâm sàng với mức tàn phế<br />
nặng (mRS 4 - 5) và 3,84% BN tử vong<br />
<br />
trong vòng 3 tháng sau điều trị thuốc tiêu<br />
sợi huyết alteplase. Tuy nhiên những BN<br />
này không liên quan đến biến chứng của<br />
điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase.<br />
1 BN do biến chứng của bệnh phổi tắc<br />
nghẽn mạn tính, sau khi đã dùng thuốc<br />
tiêu sợi huyết thành công. 1 BN tử vong<br />
do tắc động mạch thân nền tái phát vào<br />
ngày thứ 3 sau khi dùng thuốc tiêu huyết<br />
khối thành công.<br />
<br />
Bảng 3: So sánh các nghiên cứu về thang điểm tàn phế hiệu chỉnh.<br />
Nghiên cứu<br />
<br />
Liều dùng<br />
<br />
mRS 0 - 1<br />
<br />
mRS 0 - 2<br />
<br />
mRS 5 - 6<br />
<br />
Chúng tôi<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
55,76%<br />
<br />
63,45%<br />
<br />
7,68%<br />
<br />
Mai Duy Tôn [2]<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
51,51%<br />
<br />
65,15%<br />
<br />
12,12%<br />
<br />
Chao<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
58,8%<br />
<br />
18,6%<br />
<br />
78<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br />
Mori<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
62,5%<br />
<br />
Nakagawar [3]<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
33%<br />
<br />
17%<br />
<br />
T.H.Nguyen [6]<br />
<br />
0,62 mg/kg<br />
<br />
56,3%<br />
<br />
2,1% (mRS 6)<br />
<br />
Sharma<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
50,9%<br />
<br />
Kết quả hồi phục tốt sau 3 tháng với điểm mRS 0 - 1 ở nghiên cứu của chúng tôi<br />
tương tự như của Mai Duy Tôn [2], Nguyễn Huy Thắng [4] và Sharma với alteplase liều<br />
thấp nhưng thấp hơn nghiên cứu của Mori.<br />
3. Biến chứng chảy máu trong sọ<br />
(n = 52).<br />
Chuyển dạng xuất huyết: HI 1: 0 BN;<br />
chuyển dạng xuất huyết: HI 2: 1 BN<br />
(1,92%); chảy máu nhu mô trong ổ nhồi<br />
máu: PI 1: 0; chảy máu nhu mô trong ổ<br />
nhồi máu: PI 2: 0 BN.<br />
Biến chứng lo ngại nhất khi điều trị<br />
thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh<br />
mạch ở BN đột quỵ não là chảy máu<br />
trong sọ. Để hạn chế được biến chứng<br />
<br />
này, điều quan trọng phải thận trọng lựa<br />
chọn BN. Nhiều nghiên cứu cho thấy,<br />
những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu<br />
trong sọ sau khi điều trị thuốc tiêu huyết<br />
khối, bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp,<br />
tăng đường máu, thời gian từ khi khởi<br />
phát đến lúc dùng thuốc kéo dài, tổn<br />
thương lớn trên phim chụp CLVT sọ não,<br />
liều thuốc alteplase… Trong nghiên cứu<br />
này, chúng tôi gặp 1 BN (1,92%) chảy<br />
máu trong sọ sau điều trị thuốc tiêu sợi<br />
huyết alteplase.<br />
<br />
Bảng 4: Tỷ lệ biến chứng của các nghiên cứu về liều alteplase.<br />
Nghiên cứu<br />
<br />
Liều dùng<br />
<br />
Tỷ lệ biến chứng (%)<br />
<br />
Chúng tôi<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
1,92<br />
<br />
Mai Duy Tôn [2]<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
1,52<br />
<br />
Nguyen H.T [5]<br />
<br />
0,62 mg/kg<br />
<br />
2,1<br />
<br />
0,9 mg/kg<br />
<br />
5,5<br />
<br />
Toyoda<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
3,8%<br />
<br />
Chao<br />
<br />
0,72 mg/kg<br />
<br />
1,7%<br />
<br />
0,9 mg/kg<br />
<br />
5,6%<br />
<br />
Semplicini<br />
<br />
0,9 mg/kg<br />
<br />
4%<br />
<br />
Nakagawar [6]<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
3,5<br />
<br />
Mori<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
0<br />
<br />
Yamaguchi<br />
<br />
0,6 mg/kg<br />
<br />
5,8<br />
<br />
Như vậy, tỷ lệ chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp, kết quả<br />
này tương đương với các số liệu của các tác giả khác dùng cùng liều 0,6 mg/kg.<br />
79<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua nghiên cứu 52 BN đột quỵ NMN<br />
cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết<br />
khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6<br />
mg/kg, chúng tôi rút ra một số kết luận:<br />
- 75,01% BN có điểm NIHSS cải thiện<br />
giảm > 4 điểm sau 24 giờ.<br />
- Điểm NIHSS giảm xuống còn 7,12<br />
sau 24 giờ dùng thuốc, giảm 7,22 điểm.<br />
- 55,76% BN có kết cục lâm sàng tốt<br />
(mRS 0 - 1).<br />
- 3,84% BN tử vong trong 3 tháng theo<br />
dõi.<br />
- Biến chứng chảy máu 1,92%.<br />
KIẾN NGHỊ<br />
Điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase<br />
đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg tại khoa<br />
đột quỵ não bước đầu an toàn và có hiệu<br />
quả, đem lại nhiều lợi ích cho người<br />
bệnh. Vì vậy, có thể tiếp tục áp dụng<br />
phương pháp điều trị này trong thời gian<br />
tới.<br />
Thời gian là yếu tố quan trọng nhất và<br />
quyết định hiệu quả điều trị. Vì vậy, cần<br />
tuyên truyền rộng rãi cho nhân viên y tế<br />
và người dân biết các dấu hiệu nghi ngờ<br />
đột quỵ não và đưa đến bệnh viện sớm<br />
nhất.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Lê Đức Hinh. Chẩn đoán sớm cơn đột<br />
quỵ não. Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam.<br />
2010.<br />
2. Mai Duy Tôn. Nghiên cứu hiệu quả điều<br />
trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch BN<br />
<br />
80<br />
<br />
NMN cấp tại Bệnh viện Bạch Mai. Luận án<br />
Tiến sỹ Y học. 2012.<br />
3. Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn. Xử trí<br />
cấp cứu đột quỵ não. Nhà xuất bản Thế giới.<br />
2013.<br />
4. Nguyễn Thị Kim Liên, Nguyễn Huy<br />
Thắng, Đàm Cẩm Linh và cộng sự. Điều trị<br />
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên 105 BN<br />
đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện Nhân<br />
dân 115, Nội san Hội Thần kinh học Việt<br />
Nam. 2010.<br />
5. Nguyen TH, Truong ATL, Ngo MB, et al.<br />
Patients with thrombolysed stroke in Vietnam<br />
have an excellent outcome: results from the<br />
Vietnam Thrombolysis Registry. Eur J Neurol.<br />
2010,17, pp.1188-1192.<br />
6. Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y<br />
et al. Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous<br />
alteplase for acute ischemic stroke in routine<br />
clinical practice the Japan post-marketing<br />
Alteplase Registration Study (J-MARS). Stroke.<br />
2010, 41, pp.1984-1989.<br />
7. Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y,<br />
Tanahashi N, Nagahiro S, Mori E, Shinohara<br />
Y, Yamaguchi T. For J-MARS Investigators.<br />
Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous<br />
alteplase for acute ischemic stroke in routine<br />
clinical practice: The Japan post-marketing<br />
alteplase Registration Study (J-MARS). Stroke.<br />
2010, 41, pp.1984-1989.<br />
8. Nichols C, Khoury J, Brott T, Broderick J.<br />
Intravenous recombinant tissue plasminogen<br />
activator improves arterial recanalization rates<br />
and reduces infarct volumes in patients with<br />
hyperdense artery sign on baseline computed<br />
tomography. Journal of Stroke and Cerebrovascular<br />
Diseases. 2008, 17 (2), pp.64-68.<br />
9. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue<br />
plasminogen activator for acute ischemic<br />
stroke. NEJM. 1995, 333, pp.1581-1587.<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
