Đánh giá kết quả cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

Chia sẻ: Hạnh Lệ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứ để đánh giá kết quả cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015. Bài viết giới thiệu 33 trường hợp được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trong khoảng thời gian 29 tháng bắt đầu từ tháng 1 năm 2013.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT THẬN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TRONG THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH Hoàng Đức Minh*, Nguyễn Văn Bình*, Trương Vĩnh Quý*, Phan Khánh Việt* TÓM TẮT Mục đích: Để đánh giá kết quả cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi giới thiệu 33 trường hợp được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trong khoảng thời gian 29 tháng bắt đầu từ tháng 1 năm 2013. Chúng tôi ghi nhận thông tin và phân tích, bao gồm tuổi, giới, chỉ định phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, tỷ lệ chuyển mổ mở và biến chứng sau phẫu thuật. Kết quả: Tuổi trung bình là 53,5 tuổi (29-71 tuổi). 18 nam và 15 nữ. 19 bên trái, 14 bên phải. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận thành công trong 31 trường hợp (93,9%). 2 trường hợp chuyển mổ mở (6,1%) đều do tiếp cận khó khăn trong mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình là 125,8 phút (70-215 phút), máu mất trung bình trong mổ là 41,5ml (15-130 ml) và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,2 ngày (3-7 ngày). 19,4% biến chứng, không có biến chứng nặng. Không có trường hợp nào can thiệp lại sau mổ. Không có trường hợp nào tử vong. Chỉ định cắt thận mất chức năng cho thận ứ nước là 18 trường hợp, thận teo là 8 trường hợp, thận lạc chỗ là 2 trường hợp và thận đa nang trong 3 trường hợp. Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả với ưu điểm vượt trội trong điều trị thận mất chức năng do bệnh lý lành tính mà không chịu ảnh hưởng bởi nguyên nhân hay sinh bệnh học. Từ khóa: cắt thận, thận, bệnh lý lành tính, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. ABSTRACT EVALUATION OUTCOMES OF THE LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL NEPHRECTOMY FOR BENIGN NON-FUNCTIONING KIDNEYS Hoang Duc Minh, Nguyen Van Binh, Truong Vinh Quy, Phan Khanh Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 220 - 225 Purpose: To assess results of retroperitoneoscopy nephrectomy for benign non-function kidneys from January 2013 to May 2015 at Quang Tri general hospital. Materialsand Methods: The present study comprised 33 patients who underwent retroperitoneoscopic nephrectomy during a 29 month period beginning from January 2013. Their data were entered into a database and analyzed, including age, gender, indications for surgery, operative time, blood loss, intraoperative complications, conversion rates and postoperative complications. Results: Mean age of surgery was 53.5 years (29-71 years). 18 males and 15 females. 19 patients underwent left nephrectomy; 14 underwent right nephrectomy. Retroperitoneoscopic nephrectomy were completed successfully in 31 patients (93.9%). 2 patients required conversion to open surgery (6.1%), all by poor progression. The mean operating time was 125.8 minutes (range 70 to 215), mean blood loss was 41.5 mL (range 15 to 130), and mean post-operation hospital stay was 4.2 days (range 3 to 7). A total of 19.4% complications, no severe complications occurred. No re-intervention was needed. No mortality resulted. The indications for surgery * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Đình Khánh 220 ĐT: 0913453945 Email: ledinhkhanh@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học included hydronephrosis in 18/31 cases, atrophic kidney in 8 cases, ectopic atrophic kidney in 2 cases, multicystic kidney in 3 cases. Conclusions: Retroperitoneoscopic nephrectomy can be performed safely and successfully with obvious advantages for benign nonfunctioning kidneys regardless of the etiology or pathogenesis. Key words: nephrectomy, kidney, benign, retroperitoneoscopy. Trong đó, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị sỏi niệu quản đã được tiến hành từ năm Thận mất chức năng là một bệnh lý đường 2007, đến 2009 thì được áp dụng đối với cắt thận tiết niệu khá thường gặp và do nhiều nguyên trong điều trị những bệnh lý lành tính gây mất nhân khác nhau gây ra: viêm thận bể thận mạn, chức năng thận. bệnh lý thận do tắc nghẽn hoặc trào ngược, lao thận, thận đa nang loạn sản, tăng huyết áp do mạch máu thận, bệnh lý xơ cứng thận, tăng huyết áp sau ghép thận, teo thận...(10,1) Trước đây, phẫu thuật mở là thường quy trong các phẫu thuật cắt thận(10,1). Vào năm 1990, Clayman R. V. và cộng sự đã thực hiện thành công cắt thận nội soi qua phúc đầu tiên trên thế giới đối với bệnh nhân lớn tuổi với khối u thận khoảng 3cm(2). Đến năm 1992, Gaurr lần đầu tiên sử dụng bong bóng để bóc tách tạo khoang phẫu thuật cho vùng sau phúc mạcmở ra hướng phát triển cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Và vào năm 1993, Gau D. áp dụng cắt thận nội soi qua đường tiếp cận sau phúc mạc (8). Kể từ đó, nhiều trung tâm tiết niệu lớn trên thế giới đã ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị nhiều bệnh lý thận tiết niệu lành tính cũng như ác tính. PTNS trong cắt thận có thể tiếp cận qua 2 đường: xuyên phúc mạc và sau phúc mạc(6,9). Ở Việt Nam, PTNS sau phúc mạc đã được ứng dụng điều trị các bệnh lý tiết niệu từ năm 2000, đến năm 2003 thì được ứng dụng trong cắt thận lần đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân(10), năm 2004 tại bệnh viện Việt Đức (5) và ngày càng được ứng dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm tiết niệu trên cả nước(10,5,4). Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị, phẫu thuật nội soi đã được triển khai từ năm 2005 và đã ứng dụng vào khá nhiều lĩnh vực và nhiều mặt bệnh khác nhau như sản khoa, tiêu hóa, tiết niệu, chấn thương, tai mũi họng, răng hàm mặt, … Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị thận mất chức năng do các bệnh lý lành tính được thực hiện từ tháng 1/2013 đến tháng 5/2015 tại Bệnh viện của chúng tôi. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán thận mất chức năng có biến chứng do các bệnh lý lành tính và được điều trị bằng phẫu thuật cắt thận qua nội soi sau phúc mạc tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh – Bệnh nhân có thận mất chức năng do bệnh lý lành tính gây ra biến chứng: đau thắt lưng, tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu, tiểu đục, tăng huyết áp, nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng, khám thấy thận lớn, .... – Chức năng thận còn lại còn tốt. – Bệnh nhân được cắt thận qua PTNS sau phúc mạc. – Khám trước mê có ASA ≤ 3. Tiêu chuẩn loại trừ – Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi: có các bệnh lý tim mạch, hô hấp, rối loạn đông chảy máu, nội tiết ... – Bệnh lý thận ác tính. – Nhiễm khuẩn thành bụng. – Bệnh nhân có tiền sử mổ sau phúc mạc. 221 Nghiên cứu Y học – Nhiễm khuẩn tiết niệu tiến triển. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, hồi cứu có đối chứng. Nội dung nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được phẫu thuật nội soi đều được chúng tôi tư vấn trước mổ về những lợi ích cũng như những nguy cơ mà phẫu thuật nội soi có thể mang lại và khả năng chuyển sang phẫu thuật mở trong những trường hợp không thể tiếp tục phẫu thuật nội soi. Tất cả bệnh nhân được ghi nhận thông tin theo mẫu thống nhất bao gồm tiền sử, lý do vào viện, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng,siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp CLVT hệ tiết niệu có thuốc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 – Trocar thứ hai (10 mm) được đặt trên đường mào chậu đường nách sau. – Trocar thứ ba (5 mm) được đặt ở vị trí đường nách trước sao cho 3 trocars tạo ra một tam giác đều. – Khi cần đặt trocar thứ 4: được dùng trong các trường hợp khó, vị trí tùy từng trường hợp. Tuy nhiên vị trí đặt trocars và số trocars có thể thay đổi tùy theo tính chất của khối u cũng như thói quen của phẫu thuật viên. – Sau đó đặt trocar 10 mm đầu tù vào khoang sau phúc mạc vừa tạo xong rồi bơm hơi đến áp lực 12 – 13 mm. Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi bể thận Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ (hình 1) – Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế như phẫu thuật sỏi thận mở. Bàn mổ được nghiêng về phía trước nhằm làm phúc mạc và ruột đổ về phía trước và giảm nguy cơ tổn thương khi đặt trocars. – Phẫu thuật viên và người phụ đứng sau lưng BN, đối diện với màn hình. – Dụng cụ viên đứng dưới chân bệnh nhân. Hình 2. Vị trí đặt Trocar thứ nhất Kỹ thuật cắt thận qua phẫu thuật nội soi sau phúc mạc – Mở cân Gerota, định vị cơ thắt lưng chậu để xác định cực dưới thận và niệu quản. Cực dưới thận được di động và nâng lên để cho phép tiếp cận rốn thận. – Các mạch máu rốn thận được phẫu tích bộc lộ. Xác định động, tĩnh mạch thận, kẹp cắt bằng hem-o-lok động mạch thận trước sau đó tĩnh mạch sau. – Tiếp theo, niệu quản cũng được phẫu tích và kẹp cắt. Hình 1. Tư thế bệnh nhân Vị trí đặt Trocars – Trocar thứ nhất (camera) (10 mm) được đặt gần đầu xương sườn XI, dưới xương sườn XII (hình 2). 222 – Cuối cùng, thận được di động toàn bộ khỏi tổ chức mô xung quanh. Cũng có thể kẹp cắt niệu quản, bóc tách thận trước rồi mới xử lý mạch máu. – Đưa bệnh phẩm vào bao. Đối với các trường hợp thận ứ nước lớn có thể chủ động chọc hút nước khi tiếp cận ban đầu để làm xẹp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 thận giúp cho quá trình thao tác được thuận lợi hơn. – Đặt dẫn lưu hố thận, lấy bệnh phẩm ra ngoài, đóng các lỗ trocar. Một số đặc điểm trong mổ – Vị trí thận cắt bỏ: Bên trái; Bên phải. – Số trocars sử dụng. – Số lượng máu mất trong mổ (tính bằng ml). – Thay đổi kỹ thuật trong mổ: chuyển mổ mở. – Tai biến trong mổ. – Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu đặt trocars cho đến khi đóng xong các lỗ trocars. Theo dõi và điều trị sau mổ – Mạch, nhiệt, huyết áp, màu sắc nước tiểu. – Thời gian đau sau mổ (tính bằng ngày). – Thời gian trung tiện (tính bằng ngày). – Thời gian rút ống dẫn lưu khoang sau phúc mạc (tính bằng ngày). – Biến chứng sớm sau mổ. – Thời gian hậu phẫu (tính bằng ngày). Xử lí số liệu Tất cả các trường hợp nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi và số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Bệnh nhân - Tuổi: trung bình là 53,5 ± 8,4 tuổi (29-71). - Giới: Nam/nữ = 18/15. Triệu chứng lâm sàng Đau hông lưng 25/33 trường hợp (75,8%); Sốt kèm đau hông lưng tái diễn chiếm 4/33 TH (12,1%); Tăng huyết áp đơn thuần chiếm 4 TH (12,1%), khám thấy thận lớn chiếm 12/33 trường hợp (36,4%). Quá trình phẫu thuật - Phía cắt thận: Bên trái/ bên phải = 19/14. Nghiên cứu Y học - Số trocar sử dụng: 28/33 các trường hợp đều sử dụng 3 trocar, gồm 2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm (84,8%); có 5/33 TH đặt thêm 1 trocar hỗ trợ (15,2%). - Phẫu thuật thành công: 31/33 TH (93,9%). - Chuyển phẫu thuật mở và nguyên nhân: 2/33 TH (6,1%): cả 2 TH đều do thận viêm dính ở bể thận và xung quanh nhiều. - Tai biến trong phẫu thuật: không có tai biến nào nghiêm trọng. - Số lượng máu mất trung bình: 41,5 ± 32,4 ml (15 – 130 ml). - Thời gian phẫu thuật trung bình: 125,8 ± 42,5 (70 – 215 phút). Theo dõi sau phẫu thuật - Thời gian có nhu động ruột trung bình: 1,4 ± 1,7 ngày (1 – 3 ngày). - Thời gian rút ống dẫn lưu trung bình: 2,8 ± 1,3 ngày (2 – 5 ngày). - Biến chứng hậu phẫu: 6 TH (19,4%): 3 TH đau sau mổ; 2 TH sốt sau mổ; 1 TH tràn khí dưới da. Tất cả các TH đều được điều trị nội khoa thành công. - Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,2 ± 1,1 ngày (3 – 7 ngày). Kết quả giải phẫu bệnh Kết quả cho thấy chỉ định cắt thận gồm: ứ nước mất chức năng do sỏi thận – niệu quản chiếm 18/31 TH (58,1%); do thận teo là 8 TH (25,8%), thận đa nang chiếm 3 TH (9,6%); thận – niệu quản phụ mất chức năng chiếm 2 TH (6,5%). BÀN LUẬN Tổng quan về cắt thận nội soi PTNS cắt thận được thực hiện đầu tiên bởi Clayman R. V. vào năm 1990 (2) và nổi lên như một phương pháp lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật cắt thận của các nhà tiết niệu. Chỉ định cắt thận ngày càng được mở rộng từ cắt thận đơn thuần trong các bệnh lý lành tính cho đến cắt thận tận gốc và cắt thận niệu quản tận gốc trong các bệnh lý ác tính(6). 223 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiều nghiên cứu với số lượng lớn đã cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cắt thận có nhiều ưu điểm nổi trội hơn so với phẫu thuật mở: giảm đau sau mổ, giảm lượng máu mất,giảm biến chứng trong mổ, thẩm mỹ và nhanh chóng hồi phục sức khỏe hơn qua đó nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật hơn. Thời gian nằm viện trong PTNS giảm đến 50% và thời gian quay hồi phục sức khỏe hoàn toàn là ngắn hơn hẳn so với phẫu thuật mở. Với trình độ chuyên môn và kinh nghiệm ngày càng tăng thì thời gian phẫu thuật ngày càng được rút ngắn một cách đáng kể. Chính vì vậy, ngày nay cắt thận qua PTNS trở thành một lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh lý thận mất chức năng(5,1,3). Lựa chọn phương pháp xuyên phúc mạc hay sau phúc mạc? Hiện nay vẫn còn sự tranh cãi về sự lựa chọn đường tiếp cận xuyên phúc mạc hay sau phúc mạc trong cắt thận. Sự lựa chọn thường phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng như thói quen của phẫu thuật viên. Theo một số tác giả thì sử dụng đường xuyên phúc mạc có ưu điểm là phẫu trường rộng, dễ thao tác trong trong mổ. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất là dễ gây tổn thương ruột và nước tiểu có thể dò vào trong ổ bụng(4,2). Theo nhiều tác giả thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn so với xuyên phúc mạc. Ưu điểm của đường tiếp cận sau phúc mạc là giảm biến chứng tổn thương các tạng trong ổ bụng, liệt ruột, dính ruột về sau cũng như giảm nguy cơ dò nước tiểu và nhiễm trùng lan rộng vào khoang phúc mạc. Thêm nữa đường tiếp cận này giúp dễ dàng bộc lộ rốn thận và bể thận ngay từ đầu, rất thuận lợi trong những trường hợp thận viêm mạn. Hạn chế của đường tiếp cận này là phẫu trường hẹp, thao tác mổ khó khăn, thiếu các mốc giải phẫu và đòi hỏi phẫu thuật viên phải có đường cong tri thức sâu hơn(10,1,7,11,13). Theo kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có thể thực hiện đối với những những trường hợp thận lớn ứ nước cũng như thận teo, viêm nhiều. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận thành công Bảng 1. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả Thành công (%) Nghiên cứu Nguyễn P. C. (10) Hoàng (5) Đỗ Trường Thành (4) Dương Văn Trung (6) Gupta N. P. (1) Cheema I. A. (8) Hemal A. K. Chúng tôi 91,6% 97,7% 85,7% 93,7% 95,0% 90,3% 93,9 Chuyển mổ mở và nguyên nhân (%) 8,4% (4,2% viêm dính nhiều; 4,2% chảy máu). 2,3% do chảy máu 14,3% do rách phúc mạc 6,3% 5,0% (2,5% do chảy máu, 2,5% do viêm dính nhiều) 9,7% 6,1% (đều do viêm dính nhiều) Từ bảng 1 cho thấy tỷ lệ thành công của chúng tôi là tương tự với các tác giả khác. Qua đó cho thấy PTNS sau phúc mạc cắt thận là một phẫu thuật an toàn, tỷ lệ thành công cao và nguyên nhân chuyển mổ mở hay gặp nhất là do tình trạng viêm dính tại rốn thận cũng như quanh thận(10,7,9). Thời gian phẫu thuật Bảng 2. So sánh thời gian phẫu thuật với các tác giả Nghiên cứu (10) Nguyễn P. C. Hoàng (5) Đỗ Trường Thành (4) Dương Văn Trung (6) Gupta N. P. (1) Cheema I. A (8) Hemal A. K. Chúng tôi n 24 86 7 120 351 185 31 Năm 2006 2010 2008 2010 2005 2001 2015 Qua bảng 2 cho thấy thời gian phẫu thuật của chúng tôi là tương tự với các tác giả khác. 224 TG phẫu thuật TB (phút) 127,1 ± 42,6 phút (30–230) 124,6 ± 36 phút 93 phút (75 – 150 phút) 125 phút (70 – 310 phút) 129,3 (65 – 255 phút) 100 phút (45 – 240 phút) 125,8 ± 42,5 (70 – 215 phút)